CCB肾科共识ppt课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,CCB肾科共识,*,CCB,在肾性高血压中,的治疗应用,CCB肾科共识,CCB在肾性高血压中CCB肾科共识,1,肾性高血压的流行病学调查,CCB,的基础研究,CCB,保护肾脏的临床证据,CCB,联合,ACEI,或者,ARB,控制血压达目标值,CCB,在慢性肾脏病高血压中应用的共识,内 容,CCB肾科共识,肾性高血压的流行病学调查内 容 CCB肾科共识,2,慢性肾脏病,(CKD),的定义,肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）,3,个月，有或无,GFR,下降，可表现为下面任何一条：,GFR60ml/(min/1.73m2)3,个月，有或无肾脏损伤证据,病理学检查异常；,肾损伤的指标：包括血、尿成分异常或影像学检查异常。,CCB肾科共识,慢性肾脏病(CKD)的定义 肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）,3,分期,描述,GFRml/(min/1.73m,2,),1,肾损伤,GFR,正常或增加,90,2,肾损伤,GFR,轻度下降,60-89,3,GFR,中度下降,30-59,4,GFR,严重下降,15-29,5,肾衰竭,15,（或透析）,慢 性 肾 脏 病 的 分 期,CCB肾科共识,分期描述GFRml/(min/1.73m2)1肾损伤9,4,MDRD,（,Modification of Diet in Renal disease),研究：,1996,年美国对,1795,例慢性肾疾病高血压发生的流行病学调查。,CRF,的黑人人群中，高血压发病率为,93%,；,CRF,的白人人群中，高血压发病率为,81%,；,由肾小球疾病引起的,CRF,人群中，高血压,发病率为,85%,；,由小管间质性疾病引起的,CRF,人群，高血压,发病率,63%,；,GFR5080ml/min/1.73m,2,CRF,人群，高血,压发病率为,65%,；,GFR1020ml/min/1.73m,2,CRF,的人群，高血,压发病率为,90%,；,肾性高血压的流行病学调查,CCB肾科共识,MDRD（Modification of Diet in R,5,50,75,的慢性肾病患者同时患有高血压,高血压也是肾病进展和心血管疾病的危险因素,K/DOQI. American Journal of Kidney Diseases.2004;43(5suppl1):S1-290.,高血压：肾脏损伤的关键因素之一,Damage,Hypertension,Proteinuria,Other,GFR,Hypertension,Proteinuria,Other,Kidney,Failure,CCB肾科共识,5075的慢性肾病患者同时患有高血压K/DOQI. A,6,IgAN,中高血压发生率并不低，高达,39.62%,；,随着年龄增大,其发生率也逐步上升；随着病程的延长,其发生率也有一定的增加,超过,5,年者高血压高达,67.7%,一旦,Scr133mol/L,则高血压发生率高达,80%,以上。,因此,IgAN,高血压问题应引起临床医师高度重视，早期监测,IgAN,患者的血压，及时发现高血压并予恰当有效的治疗是,IgAN,治疗的重要方面,解放军总医院,540,例,IgA,肾病高血压发生率的分析,庄永泽、陈香美等 中华内科杂志,2000,；,16,：,363,肾性高血压的流行病学调查,CCB肾科共识,IgAN中高血压发生率并不低，高达39.62%；因此,IgA,7,病因,人数,构成比（）,原发性肾小球肾炎,982,49.07,高血压肾损害,343,17.14,糖尿病肾病,238,12.04,多囊肾,103,5.14,药物性肾损害,78,3.90,慢性肾盂肾炎,75,3.75,梗阻性肾病,35,1.75,狼疮肾炎,34,1.70,痛风肾损害,24,1.15,缺血性肾损害,22,1.05,2001,例透析病人病因分布,肾性高血压的流行病学调查,解放军肾脏病专业委员会,2004,年,CCB肾科共识,病因人数构成比（）原发性肾小球肾炎98249.07高血压肾,8,收缩压降幅（,mmHg,）,慢性肾衰竭发生减少的比例,2,15,35,16,20,40,20,以上,60,结论,：,对患有肾脏疾病且伴高血压的个体而言，收缩压降低的幅度与慢性肾功能衰竭发生危险的减少呈正比。,控制肾性高血压减少慢性肾功能不全的发生,CCB肾科共识,收缩压降幅（mmHg）慢性肾衰竭发生减少的比例21535,9,肾功能损伤导致,CVD,发生危险升高,Ruilope LM, etal. J Am Soc Nephrol 2001; 12: 218-25,事件,/1000,病人年,P,0.001,P,=0.32,P,=0.13,P,1.5mg/dl,主要,心血管事件,所有,心肌梗死,所有,中风,心血管,死亡,HOT,肾脏研究,CCB肾科共识,肾功能损伤导致CVD发生危险升高Ruilope LM, et,10,积极降压能够有效延缓肾功能的衰退,Bakris GL. Diabetes Res 1998;39(suppl):S35-42.,平均动脉压,(mm Hg),GFR,下降,(ml/min/year),-10,-8,-6,-4,-2,0,98,100,102,104,106,108,110,r = 0.66; p 0.05,对,2,型糖尿病肾病超过,3,年的研究结果,CCB肾科共识,积极降压能够有效延缓肾功能的衰退Bakris GL. Di,11,肾性高血压的流行病学调查,CCB,的基础研究,CCB,保护肾脏的临床证据,CCB,联合,ACEI,或者,ARB,控制血压达目标值,CCB,在慢性肾脏病高血压中应用的共识,内 容,CCB肾科共识,肾性高血压的流行病学调查内 容 CCB肾科共识,12,肾性高血压的发病机理,肾排钠障碍 细胞外液容量扩张,肾素,-,血管紧张素,-,醛固酮系统的激活,交感神经兴奋性增高,内源性洋地黄样物质,前列腺素,/,缓激肽异常,内皮源性收缩与舒张因子改变,肾髓素合成减少,肾单位数目少,内皮与血管,CCB,的基础研究,CCB肾科共识,肾性高血压的发病机理肾排钠障碍 细胞外液容量扩张CCB的,13,L,型钙通道,（,Nicardipine,阻断）,内质网,线粒体,Ca,2+,InsP,3,R,(2-APB,阻断,),RyR,(Ryanodine,阻断,),SERCA,(TG,阻断,),PTP,Ca,2+,Ca,2+,单转运蛋白,Ca,2+,Ca,2+,Na,+,Na,、,Ca,交换蛋白,细胞外,细胞内,配体依赖型钙通道,钙激活型钙通道,Ca,2+,Ca,2+,Ca,2+,细胞膜上钙泵,Na,H,Ca,2+,Ca,2+, (1.3M),Ca,2+, (100NM),细胞外，细胞内与细胞器之间存在钙离子的动态平衡,CCB肾科共识,L型钙通道内质网线粒体Ca2+InsP3RRyRSERCAP,14,CCB,的基础研究,钙通道及钙信号,细胞胞浆内钙池变化的调节：,与钙敏感性感受器动态结合,与细胞器内钙库钙交换,胞浆钙与内质网钙库内钙的交换：,内质网膜的钙泵（,SEACA pump,）把胞浆钙泵入内质网,内质网膜上钙通道介导钙库钙进入胞浆（,IP3,敏感型钙通道、,Ryanodine,敏感型钙通道）,Nature Review Molecular Cell Biology.JULY,2003,三种门控通道介导钙离子,进入细胞：,配体依赖型钙通道,电压依赖型钙通道,钙激活型钙通道,两种通道介导钙离子移出细胞：,细胞膜上钙泵（,PMCA,）,Na/Ca,交换体（,NCX,）,CCB肾科共识,CCB的基础研究 钙通道及钙信号细胞胞浆内钙池变化的调节：胞,15,CCB,的基础研究,钙通道及钙信号,胞浆钙与线粒体内钙离子的交换：,内质网膜上钙通道释放钙使胞浆局部钙离子增高（,hotspots,）激活线粒体膜上单项转运通道胞浆钙进入线粒体,线粒体膜上,Na/Ca,交换体（,MNCX,）负责将线粒体内钙移入胞浆中,胞浆钙与核内钙的交换：,核膜与内质网共用质膜上的转运子和受体，其具体的机制不明。,Nature Review Molecular Cell Biology.JULY,2003,CCB肾科共识,CCB的基础研究 钙通道及钙信号胞浆钙与线粒体内钙离子的交换,16,CCB,的基础研究,钙通道及钙信号,在激活反应过程（”,on reactions”,）中,外界刺激,外钙内流,内钙释放形成,Second Messengers,胞浆钙增高,大部分钙与“,Buffers”,结合,少部分钙激活效应器,出胞作用、代谢反映、收缩反映、转录、生殖、增殖反应,无生物学效应,细胞钙信号动态与稳态的变化,CCB,CCB肾科共识,CCB的基础研究 钙通道及钙信号在激活反应过程（”on re,17,抑制心肌,Ca,2+,跨膜内流，降低心肌收缩，减少耗能及耗氧；,抑制窦房结自律性和房室传导；,抑制兴奋,-,收缩耦联，扩张外周血管；,抑制支气管、泌尿、生殖、肠胃道平滑肌的收缩；,抑制多种腺体分泌；,抑制血小板聚集；,长期作用减少血管,Ca,沉积。,CCB,的基础研究,作用机制,共同机制,CCB肾科共识,抑制心肌Ca2+跨膜内流，降低心肌收缩，减少耗能及耗氧；CC,18,A,、,B,、,C,受损,SHR,颈动脉最大截面（,40,）,A,：模型,0,周；,B,：模型,7,周；,C,：,硝苯地平治疗,7,周。,D,、,E TUNEL,染色结果,（,400,）,D,、模型,5,周；,E,、硝苯地平治疗,5,周。,CCBs,对,SHR,颈动脉斑块和细胞凋亡的影响,SHR,颈动脉损伤后,7,周,新生内膜面积比,0,周时增加,50%,，伴,SMC,数量的增加；,硝苯地平能显著抑制血管损伤的进展，,SMC,数量比相应模型组减少,83%,。,硝苯地平干预后，,SMC,的数量比干预开始（,0,周）时减少,70%,。,J Vasc Res. 2001;38:462-470,CCB,的基础研究,作 用 机 制,非血流动力学,CCB肾科共识,A、B、C受损SHR颈动脉最大截面（40）A：模型0周；B,19,CCB,、,ARB,单独和联合用药对,动脉损伤的,p22,PHOX,superoxide,影响,动脉损伤,p22,PHOX,免疫组化染色,动脉损伤,superoxide,免疫组化染色,联合用药组与插管组比较,P0.01,联合用药组与插管组比较,P0.01,CCB,的基础研究,Toyohisa Jinno, etal,Hypertension.2004;43;263-269,作 用 机 制,非血流动力学,CCB肾科共识,CCB、ARB单独和联合用药对动脉损伤的p22PHOX su,20,对肾脏保护作用的机制,改善肾血流动力学,非血流动力学作用,减轻由肾小球肥大所致的损伤,抑制系膜细胞对大分子物质的捕获,抑制促有丝分裂细胞因子的作用,清除氧自由基,抑制血小板聚集,Epstein M. Cardiovascular Drug Reviews, 1994, 12: 344-356,CCB肾科共识,对肾脏保护作用的机制改善肾血流动力学Epstein M. C,21,AngII,通过调节系膜细胞内钙离子调节肾脏血流的功能,系膜细胞调节肾脏血流的功能两种机制：,GMC,通过改变毛细血管的表面积调节肾小球的滤过率,GMC,通过系膜袢（,mesangial loops,）的活化调节肾小球毛细血管内的血流，使其重新分布。,GMC,动态调节肾小球的滤过率（,GFR,）收缩与舒张,系膜细胞内钙离子浓度的高低在调节细胞的收缩、舒张的信号转导过程中是上游信使。,胞内钙离子浓度,胞内钙离子浓度,AngII,刺激,RMCs,钙拮抗剂阻断,细胞收缩,细胞舒张,GFR,GFR,CCB肾科共识,AngII通过调节系膜细胞内钙离子调节肾脏血流的功能系膜细胞,22,AngII,刺激,用不同钙离子阻断剂阐明钙振荡的产生机制,激活,PLC,InsP,3,途径,内质网,InsP,3,受体开放,RyRs,受体开放,激活,胞浆内钙离子浓度变化,2006. Kidney Int.,激活胞膜,L,型钙通道,细胞膜,AngII,刺激，不同钙离子阻断剂对细胞内钙离子浓度影响,AngII,刺激，不同钙离子阻断剂阻断对系膜细胞收缩功能的影响,CCB肾科共识,AngII刺激用不同钙离子阻断剂阐明钙振荡的产生机制激活PL,23,Jens Kristian Madson JK ;Nephrol Dial Transplant 1998,；,13: 2327-34,对照组,非洛地平组,RPF,：肾血浆流量,GFR,：肾小球滤过率,6,周,12,周,6,周,12,周,300,250,150,200,RPF (ml/min ),100,300,250,150,200,100,N=31,N=30,P,0.05,N=27,N=24,P,0.01,N=24,P,=0.05,GFR (ml/min,）,50,40,30,20,50,40,30,20,N=31,N=30,N=27,NS,原因,：,C,s,A,肾,EC,直接毒性,ET,为主的缩血管物质释放,Ca,+,内流,细胞内,Ca,+,高血压,肾损伤,内皮,细胞,CCB,CCB,对肾脏保护作用,环孢霉素,A,肾毒性,CCB肾科共识,Jens Kristian Madson JK ;Nephr,24,CCB,对肾脏保护作用,造影剂肾毒性,对,造影剂导致的,ARF,的保护作用,原因,：,造影剂,肾血管强烈收缩,对肾小管上皮直接毒性,肾灌注,ARF,CCB,：可以使肾血管扩张,抑制,Ca,+,内流后，对肾小管,EC,有保护作用,CCB肾科共识,CCB对肾脏保护作用造影剂肾毒性对造影剂导致的ARF的保护作,25,CCB,对肾脏保护作用,急性肾小管坏死,缺血,-,毒素,肾小管上皮细胞损伤,旁分泌,（,TGF-,，,HGF,，,IGF-1,）,内分泌,（,HGF,）,自分泌,（,IGF-1,，,EGF,，,HGF,，）,肾小管上皮细胞再生,细胞分化和形态发生,肾功能恢复,CCB,急性肾衰肾小管上皮细胞增殖修复途径,CCB肾科共识,CCB对肾脏保护作用急性肾小管坏死 缺血-毒素肾小管上皮细胞,26,肾性高血压的流行病学调查,CCB,的基础研究,CCB,保护肾脏的临床证据,CCB,联合,ACEI,或者,ARB,控制血压达目标值,CCB,在慢性肾脏病高血压中应用的共识,内 容,CCB肾科共识,肾性高血压的流行病学调查内 容 CCB肾科共识,27,1544,例透析患者降压药使用情况,降压药类别,使用人数,百分比,(%),利尿剂,94,6.09,钙拮抗剂,1383,89.57,转换酶抑制剂,722,46.76,血管紧张素,受体拮抗剂,336,21.76,受体阻滞剂,483,31.28,受体阻滞剂,96,6.22,受体阻滞解,29,1.88,解放军肾脏病专业委员会,2004,年,CCB肾科共识,1544例透析患者降压药使用情况 降压药类别,28,降压迅速、有效,耐受性好,不影响血钾、尿酸、脂质及糖代谢,不受肾功能状态限制,无心动过缓,对肾脏保护作用特点,CCB,保护肾脏的临床证据,CCB肾科共识,降压迅速、有效对肾脏保护作用特点CCB保护肾脏的临床证据CC,29,钙拮抗剂对肾脏病患者降压的优缺点,优势：,起效迅速,不受摄盐影响,无咳嗽副作用,通常不降低,GFR,，适用于肾动脉狭窄、老人等高危人群,缺点：,反射性兴奋交感神经、,RAS,，长期使用疗效降低,CCB,保护肾脏的临床证据,CCB肾科共识,钙拮抗剂对肾脏病患者降压的优缺点优势：CCB保护肾脏的临床证,30,A,C,oronary disease,T,rial,I,nvestigating,O,utcome with,N,ifedipine GITS,ACTION,试验,肾病,亚组分析,CCB肾科共识,A Coronary disease Trial Inves,31,1.8,4.6,P, 0.0001,6,5,4,3,2,1,0,拜新同,利尿剂联合用药,肾功能损害,*,的发生率,患者百分数,(%),*,两次,测量结果，肾小球滤过率与基线值相比降低均超过,25%,拜新同,对,肾功能的,保护,CCB肾科共识,1.84.6P 0.00016543210拜新同利尿剂,32,拜新同,对肾脏的保护作用,INSIGHT:,对,肾小球滤过率（,GFR,）的,影响,拜新同,利尿剂联合用药,80,毫升/分钟,基线期,第1年,75,70,65,60,p 0.05,第2年,第3年,最后一次随访,肾小球滤过率,CCB肾科共识,拜新同对肾脏的保护作用INSIGHT: 对肾小球滤过率（G,33,0.9,0.8,0.7,0.6,血肌酐,(mg/dl),拜新同,依那普利,Shigeaki Baba, The J-MIND Study Group. Diabetes research and clinical practice 54 (2001) 191-201,0,6,12,18,24,月,*,P40%,）,需要使用-阻滞剂和/或,硝酸盐治疗,符合下列条件之一,有心肌梗死病史,有,CAD,血管造影证据（或,PTCA/CABG,病史,）,运动试验阳性或心肌灌注缺损,Poole-Wilson PA, et al. Lancet 2004-08-31,代表了临床实践中,最常见的冠心病患者,CCB肾科共识,ACTION：患者入选标准有症状的稳定性心绞痛患者（LVEF,36,拜新同,(n,3 825),对照组,(n,3 840),肌酐（,mg/dl,）：均值（,SD,）,1.09(0.22),1.09(0.21),1.5mg/dl(,男,)1.4 mg/dl(,女,)(%),153(4.1),130(3.4),肌酐清除（,ml/min,）：均值（,SD,）,78.3(23.6),78.7(24.3),60mg/min(%),811(22),837(22),尿酸（,mg/dl,）：均值（,SD,）,5.9(1.42),5.92(1.43),7 mg/dl(%),773(21),803(22),以上任何一项异常（,%,）,1 398(37),1 443(38),ACTION,试验：患者肾功能基线参数,ESH Congress 2005,40%,的冠心病患者,伴有肾功能异常,CCB肾科共识,拜新同对照组肌酐（mg/dl）：均值（SD）1.09(0,37,拜新同,改善冠心病患者尿酸代谢,0,2,4,最后随访,（,4.5-6,年）,尿酸,(mg/dL),3 710,3 840,3 240,3 455,2 974,3 191,2 997,3 210,随访（年）,5.70,5.80,5.90,6.00,6.10,6.30,3 458,3 672,对照组,6.20,拜新同,ESH Congress 2005,CCB肾科共识,拜新同改善冠心病患者尿酸代谢024最后随访（4.5-6年）,38,拜新同,改善冠心病患者钾离子浓度,0,2,4,最后随访,（,4.5-6,年）,钾离子,(mmol/L),随访（年）,4.46,4.44,4.42,4.40,4.38,4.36,4.34,3 825 3 493,3 840 3 672,3 236,3 455,2 985,3 191,2 998,3 210,拜新同,对照组,ESH Congress 2005,CCB肾科共识,拜新同改善冠心病患者钾离子浓度024最后随访（4.5-6年,39,拜新同,显著减少冠心病伴肾功能异常患者临床事件发生,50,100,150,200,250,300,任何原因引起的卒中和,TIA,确诊心力衰竭,拜新同,组,对照组,P,0.05,P,0.05,256,186,86,120,临床事件发生例数,CCB肾科共识,拜新同显著减少冠心病伴肾功能异常患者临床事件发生50100,40,两组基础降压药物使用状况,拜新同,组,(n,3 822),对照组,(n,3 839),ACEI,或,ARBs,（,%,）,30,39,利尿剂（,%,）,20,24,-,受体阻滞剂（,%,）,78,79,J Hypertension 2005;23:641-648,.,对照组更多地使用,ACEI,或,ARB,CCB肾科共识,两组基础降压药物使用状况拜新同组 对照组ACEI或ARBs,41,ACTION,肾病亚组结论,拜新同,对伴有肾病的冠心病患者：,改善肌酐、尿酸、血钾等多项肾功能指标,显著减少脑卒中、,TIA,和心力衰竭,安全用于肾功能异常患者,显著改善冠心病伴肾病患者的临床预后,CCB肾科共识,ACTION肾病亚组结论拜新同对伴有肾病的冠心病患者：改,42,A,C,oronary disease,T,rial,I,nvestigating,O,utcome with,N,ifedipine GITS,ACTION,试验最新亚组结果揭晓,糖尿病亚组,CCB肾科共识,A Coronary disease Trial Inves,43,ACTION:,两组患者的基线状况,48.2 (6.4),48.3 (6.4),平均射血分数 （标准差）,14 (545),15 (565),糖尿病 (%,n),92 (3,526),93 (3,544),心绞痛发作 (%,n),50 (1,924),52 (1,974),心肌梗死病史 (%,n),对照组,拜新同,组,52 (2,002),52 (1,975),高血压 (%,n),14.5%,患者有糖尿病,（,n=1 113,）,CCB肾科共识,ACTION: 两组患者的基线状况48.2 (6.4)48.,44,拜新同,对照组,糖尿病人群,平均收缩压（,mmHg,）,145,140,135,130,125,0.0,6.0,5.0,3.0,2.0,1.0,4.0,时间（年）,拜新同,改善糖尿病患者血压控制情况,CCB肾科共识,拜新同对照组糖尿病人群平均收缩压（mmHg）1451401,45,拜新同,对照组,糖尿病患者,时间（年）,0.0 0.0 0.1 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0 5.5,35,30,25,20,15,10,5,0,BP130/80 mmHg,的患者百分数,整个治疗过程中，拜新同,组患者血压达标,（,130/80 mmHg,）比例更高,CCB肾科共识,拜新同对照组糖尿病患者时间（年）0.0 0.0 0,46,对照组使用了更多其它降压药物,拜新同,对照组,P,值,-,受体阻滞剂,89,90,NS,ACEI / ARB,65,72,0.01,利尿剂,45,52,0.01,CCB肾科共识,对照组使用了更多其它降压药物拜新同对照组P 值-受体阻滞,47,拜新同,对照组,15,10,5,0,-5,0,1,2,3,4,时间（年）,平均血糖（,mg/dl,）变化（,se,）,将高血糖作为不良反应报告,3.5 /100,患者年,Vs,2.6 /100,患者年,代谢情况：两组血糖进展情况,ESH Congress 2005,CCB肾科共识,拜新同对照组151050-501234时间（年）平均血糖（,48,拜新同,显著减少需要胰岛素治疗的糖尿病患者数量,拜新同,对照组,P,值,胰岛素,32,38,0.02,二甲双胍,53,55,NS,磺脲类,66,68,NS,CCB肾科共识,拜新同显著减少需要胰岛素治疗的糖尿病患者数量拜新同对照组,49,213,（,9.94,）,199,（,8.80,）,血管事件或血管重建术,288,（,15.12,）,258,（,12.22,）,死亡，心血管事件或介入操作,158,（,6.89,）,148,（,6.12,）,心血管事件,112,（,4.48,）,113,（,4.37,）,一级安全性终点,171,（,7.46,）,164,（,6.78,）,一级有效性终点,对照组,拜新同,0.6,1.6,1.4,1.2,1.0,0.8,拜新同,组更优,对照组更优,风险比（,95,CI,）,ACTION,试验主要终点：糖尿病患者受益更多,ESH Congress 2005,CCB肾科共识,213（9.94）199（8.80）血管事件或血管重建术28,50,ACTION,糖尿病亚组结论,拜新同,对伴有糖尿病的冠心病患者：,显著改善患者血压控制情况,减少使用胰岛素患者的数量,显著减少心血管病联合终点事件（死亡、心血管病事件和介入操作）,安全用于合并糖尿病的冠心病患者,CCB肾科共识,ACTION糖尿病亚组结论拜新同对伴有糖尿病的冠心病患者,51,肾性高血压的流行病学调查,CCB,的基础研究,CCB,保护肾脏的临床证据,CCB,联合,ACEI,或者,ARB,控制血压达目标值,CCB,在慢性肾脏病高血压中应用的共识,内 容,CCB肾科共识,肾性高血压的流行病学调查内 容 CCB肾科共识,52,美国,JNC 7/2003ESH/ESC,临床医师高血压实用指南,/,中国高血压防治指南,2004,修订版,合并糖尿病的高血压个体 ,130/80mmHg,2003ESH/ESC,临床医师高血压实用指南,/,中国高血压防治指南,2004,修订版,合并肾病的高血压个体 ,130/80mmHg,WHO/ISH,高血压防治指南,蛋白尿少于,1g/d,的个体 ,130/80mmHg,蛋白尿等于或超过,1g/d,的个体 ,125/75mmHg,JAMA 21,2003 Vol 289,No.2560-72,Journal of Hypertension 2003, Vol 21 No 1011-53,Hebert LA. Curr Hypertens Rep 1999 Oct; 1(5): 454-60,Rossert J, Ronco P. Rev Prat 2001 Feb 28; 51(4):378-84,保护肾脏需要更严格的血压控制目标,CCB肾科共识,美国JNC 7/2003ESH/ESC临床医师高血压实用指南,53,肾性高血压降压药物的应用情况,1 2 3 4,UKPDS,(85mm Hg-Diastolic),ABCD,(75mm Hg-Diastolic),MDRD (92mm Hg MAP),HOT (80mm Hg-Diastolic),AASK (92mm Hg MAP),Number of BP Meds,肾性高血压需要,3,种以上降压药物联合用药,CCB肾科共识,肾性高血压降压药物的应用情况1,54,利尿剂,受体阻断剂,受体阻断剂,AT1,受体阻断剂,ACEI,钙离子拮抗剂,ESH/ESC,指南,CCB肾科共识,利尿剂 受体阻断剂 受体阻断剂 AT1,55,Siegel D, et al. JAMA, 1997, 287: 1745-1748,结论：,小剂量合用优于单药加量,CCB,与,ACEI,联合应用的临床试验结果,降压效力相加或加强，即使在应用亚降压剂量时也可出现降压反应,更好地发挥各自的优点，抵消彼此的缺点，减少用量，加强疗效,CCB肾科共识,Siegel D, et al. JAMA, 1997, 2,56,最为推荐的组合,耐受性最好,安全性高,明确减缓肾功能进展,明确减少心血管事件,明确减少蛋白尿,CCB,联合,ACEI,或,ARB,控制血压达目标值,CCB肾科共识,最为推荐的组合CCB联合ACEI或ARB控制血压达目标值CC,57,CCB,联合,ACEI,治疗非糖尿病肾病高血压,（前瞻、随机、开放、多中心研究，,158,例慢性肾脏病高血压患者）,Herlitz H, et al. Nephro Dial Transplant 2001; 16: 2158-65,CCB,联合,ACEI,或,ARB,控制血压达目标值,CCB肾科共识,CCB联合ACEI治疗非糖尿病肾病高血压（前瞻、随机、开放、,58,-3.2,-4.7,-4.8,-6,-4,-2,0,非洛地平雷米普利,雷米普利,非洛地平,(ml/min/y),GFR,下降,(N=45),(N=41),(N=50),*,*,*,Herlitz H, et al. Nephro Dial Transplant 2001; 16: 2158-65,*,与基线,(0),相比,p,0.001,y=1,年,CCB,联合,ACEI,更有效延缓肾病进展,雷米普利（,2.5-20mg,）、非洛地平（,2.5-20mg,）、非洛地平雷米普利组（两种药物剂量均为,1.25-10mg,）,CCB肾科共识,-3.2-4.7-4.8-6-4-20非洛地平雷米普利,59,CCB,联合,ACEI,治疗慢性肾病高血压,Herlitz H, et al. Nephro Dial Transplant 2001; 16: 2158-65,结论：,ACEI,和,CCB,小剂量联合治疗非糖尿病肾病患者更有效控制血压,ACEI,和,CCB,小剂量联合治疗有效延缓肾病的进展,ACEI,和,CCB,小剂量联合治疗：非糖尿病肾病患者的有效治疗策略,CCB肾科共识,CCB联合ACEI治疗慢性肾病高血压Herlitz H, e,60,众多证明,ACEI/ARB,优于对照组的试验中，多联用,CCB,：,RENNAL,：,77.9%,MICROHOPE,：,46.3%,CCB,是,ACEI,和,ARB,的常用配伍药物,Juliana CN, et al. Diabetes Care. 2004;27:874-9.,N Engl J Med. 2000;342:145-53.,CCB,联合,ACEI,或,ARB,控制血压达目标值,CCB肾科共识,众多证明ACEI/ARB优于对照组的试验中，多联用CCB：C,61,肾性高血压的流行病学调查,CCB,的基础研究,CCB,保护肾脏的临床证据,CCB,联合,ACEI,或者,ARB,控制血压达目标值,CCB,在慢性肾脏病高血压中应用的共识,内 容,CCB肾科共识,肾性高血压的流行病学调查内 容 CCB肾科共识,62,2006,年,1,月,22,日 北京,中华医学会肾脏病学分会,长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂在慢性肾脏病高血压中应用的,专 家 共 识,CCB肾科共识,2006年1月22日 北京中华医学会肾脏病学分会 长效,63,前 言,钙通道阻滞剂（,CCB,）是临床上治疗高血压的常用药物之一，迄今使用历史已近,30,年。,根据其化学结构和药理作用可分为二氢吡啶（,DHP,）与非二氢吡啶两大类。,近年国内外大型临床试验及高血压防治指南均建议，合理选择长效控释（缓释）二氢吡啶类,CCB,，由于能产生相对平稳和持久的降压效果，可有效降低因高血压引发的各种并发症的发生。,CCB肾科共识,前 言钙通道阻滞剂（CCB）是临床上治疗高血压的常,64,高血压是促进慢性肾脏病进行性发展的关键因素之一，大量循证医学证据表明，严格的控制血压对于延缓慢性肾脏病的进展、减少心脑血管并发症方面具有重要作用。将血压降压达目标值是有效保护靶器官的基础。,目前国际上公认慢性肾脏病的血压应该控制在,130/80mmHg,（,MAP97mmHg,）,以下。如果尿蛋白,1,克,/,日时，血压应该控制在,125/75mmHg,（,MAP92mmHg,）,以下。,控制血压在慢性肾脏病治疗中的意义,CCB肾科共识,高血压是促进慢性肾脏病进行性发展的关键因素之一，大量循证医学,65,为了使慢性肾脏病患者达到理想的血压控制，常常需要,3,至,4,种降压药物联合应用。由于肾实质性高血压病人常需终身服药，要尽量选用对糖、脂及嘌呤代谢影响较小的药物。当合并高脂血症、高尿酸血症或糖代谢紊乱时，对降压药的选择尤其需要注意。,控制血压在慢性肾脏病治疗中的意义,CCB肾科共识,为了使慢性肾脏病患者达到理想的血压控制，常常需要3至4种降压,66,配伍血管紧张素转化酶抑制剂（,ACEI,）或者血管紧张素受体拮抗剂（,ARB,）使用，使血压控制达目标值。,CCB,是联合用药治疗慢性肾脏病合并高血压最常用的选择之一。,如果存在,ACEI,或者,ARB,使用禁忌时，应该选用,CCB,。,CCB,在慢性肾脏病高血压治疗中的地位,CCB肾科共识,配伍血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或者血管紧张素受体拮抗,67,CCB,在慢性肾脏病高血压治疗中的优势,CCB,可以与各类抗高血压药（包括,ACEI,、,ARB,、,-,受体阻滞剂、利尿剂等）联合使用而增强降压疗效，临床上具有较广的应用范围。,降压效果明确，迅速、有效，无种族、年龄差别，个体差异较小。疗效不受食盐摄入量的影响，尤其适用于治疗难达标的老年人收缩期高血压。,CCB肾科共识,CCB在慢性肾脏病高血压治疗中的优势 CCB可以与各类抗高,68,适用于肾动脉狭窄、老年人等高危人群。其耐受性好，对钾、尿酸、脂质及糖的代谢无不良影响。可以用于合并糖尿病、呼吸系统疾病、外周血管疾病以及脂质紊乱的慢性肾脏病病人。,CCB,在慢性肾脏病高血压治疗中的优势,CCB肾科共识,适用于肾动脉狭窄、老年人等高危人群。其耐受性好，对钾、尿酸、,69,CCB,在慢性肾脏病高血压治疗中的优势,CCB,在终末期肾衰治疗中有重要的作用。,在肾功能受损时,长效钙通道阻滞剂无需减低剂量。,具有减轻血管钙化、抗动脉粥样硬化作用，在减少心脑血管并发症方面有一定优势。,可纠正因使用促红细胞生成素引发的高血压。,CCB肾科共识,CCB在慢性肾脏病高血压治疗中的优势 CCB在终末期肾衰,70,CCB,在慢性肾脏病高血压治疗中的优势,实验研究显示，,CCB,可能具有非血液动力学的肾脏保护作用。具有拮抗或预防肾脏缺血再灌注损伤及环孢素,A,导致的肾损害等作用。,CCB肾科共识,CCB在慢性肾脏病高血压治疗中的优势 实验研究显示，CCB,71,使 用 方 法,长效,CCB,的降压作用是缓慢渐进出现的，用药剂量应从小剂量开始，逐渐加量，服药,1,周左右开始出现明显的降压作用,最大降压效果多在用药,4,6,周之后。,若非血压极高而需要迅速降压，应逐渐将血压降至目标水平以下，以便充分评估患者对药物的反应，依据个体情况进行调整。老年人尤其如此，避免降压过度。,CCB肾科共识,使 用 方 法长效CCB的降压作用是缓慢渐进出现的，用药剂量,72,谢谢！,CCB肾科共识,谢谢！CCB肾科共识,73,