妊娠期高血压疾病指南解读课件

,妊娠期高血压疾病诊治指南解读,妊娠期高血压疾病诊治指南解读,1,循证级别,证据等级,推荐建议,I,：,证据来自至少一个高质,量,的随,机,对照,试,验,A,：证据适合推荐应用,于,临床,预,防,II-1,：,证据来自设计良好的,非,随机,对,照试验,B,：证据较适合推荐应,用,于临,床,预防,II-2,：,证据来自设计良好的,队,列（,前,瞻性,或,者回顾 性）或者病例对照研究,，,最好,是,多中心,C,：现有的证据间不一致，不,适,合推,荐,或者,反,对应 用于临床；但其它因素,可,能影,响,最终,的,决策,II-3,：,证据来自比较不同时,间,或者,地,点干,预,措施应 用与否的异同。一些无,对,照的,显,著结,果,也可归 入此类，如,1940,年代青霉素治疗效果的,结,论。,D,：有一定证据不推荐用,于,临床,预,防,E,：有相当证据建议不推荐,用,于临,床,预防,III,：,基于临床经验、描述性研,究,或者,专,家委,员,会报,告等的专家意见,I,：没有足够的证据（可能,是,因为,数,量或,者,质量）,形成推荐；但其它因素,可,能影,响,最终,的,决策,循证级别证据等级推荐建议I：证据来自至少一个高质量的随机对照,2,分,类,分类,:,妊娠期高血压,子痫前期,(,轻度,重,度,),子痫,慢性高血压并发子痫前期,妊娠合并慢性高血压,参考,Journal,of Obstetrics,and,Gynaecology,Canada,。,2008,Volume 30, Number,3,Diagnosis, Evaluation, and Management of the,Hypertensive Disorders of,Pregnancy,分 类分类:,3,妊娠期高血,压,的诊断,妊娠,20,周后首次出现高血压，,BP140/90mmHg,，并于产,后,12,周恢复正常,尿蛋白阴性,BP160/110mmHg,为重度妊娠期高血压,较基础血压升高,30/15mmHg,但,低于,149/90mmHg,不,作为,诊,断标准,妊娠期高血压的诊断妊娠20周后首次出现高血压，BP140/,4,子痫前期：,孕,20,周以后出现,收缩,压,140mmHg,和（或）,舒张压,90mmHg,同时伴尿蛋白,0.3g/24h,或随,机,尿蛋,白,（）,无蛋白尿但伴有以下任何一种器官,或,系统,受,累：,心,、 肺、肝、肾等重要器官，或血液系,统,、消,化,系统、,神经系统的异常改变，胎盘、胎儿,受,到累,及,等。,子痫前期：孕20周以后出现,5,重度子痫前期,血压和尿蛋白持续升高，发,生,母体,脏,器功,能,不全或,胎,儿并,发,症。,子痫前期患者出现下述任一,不,良情,况,可诊,断,为重度,子,痫前,期：,血压持续升高：收缩,压,160mmHg,和,（或,）,舒张,压,110mmHg,；,蛋白尿,2.0g/24,小,时或,随,机蛋,白,尿,（,+,）；,持续性头痛或视觉障,碍,或其,它,脑神,经,症状；,持续性上腹部疼痛等,肝,包膜,下,血肿,或,肝破,裂,症状；,肝酶异常：血,ALT,或,AST,升高；,肾脏功能异常：少尿,（,24,小,时尿,量,400ml,或每,小,时尿,量,106mol/L,；,低蛋白血症伴腹水或,胸,水；,血液,系,统,异,常：血,小,板,呈,持续性,下,降,并,低,于,100,109/L,；,血,管,内,溶血、 贫血、黄疸或血,LDH,升,高,；,心力衰竭、肺水肿；,胎儿生长受限或羊水,过,少；,孕,34,周前发病,(II-2B),。,重度子痫前期血压和尿蛋白持续升高，发生母体脏器功能不全或胎儿,6,子痫：,子痫前期基础上发生抽,搐,，不,能,用其,他,原,因解释,子痫前可有不断加重的,子,痫前期,部分子痫者没有血压升,高,无蛋白尿,产前子,痫,71%,产时产后子,痫,29%,子痫：,7,妊娠合并慢性高血压：,妊,娠,20,周前,BP140/90,m,mH,g,（除外滋 养细胞疾病），妊娠期无明显加重；,或妊,娠,20,周,后,首次诊断高血压且持续到 产,后,12,周后仍未恢复,妊娠合并慢性高血压：或妊娠20周后首次诊断高血压且持续到 产,8,慢性高血压并发子痫前,期,：,慢性高血压孕妇妊,娠,20,周,前,无蛋,白,尿,，,20,周后出现尿蛋白,0.3g/24h,或,随,机尿,蛋,白,（）,；,孕,20,周前有蛋白尿者,，,20,周,后尿,蛋,白明显 增加或血压进一步升高,等,上述,重,度子,痫,前 期的任何一项表现,慢性高血压并发子痫前期：,9,诊断,病史,高血压、肾病、糖尿病过去史,和,家属史,本次妊娠高血压，蛋白尿出现,时,间,高血压的诊断,蛋白尿的诊断,辅助检查,诊断病史,10,血压的测量,测定血压时，孕妇应取坐位或卧位、,上,臂平心,脏,水,平,(II-2A),休,息,5,分钟，血压计袖带尺寸应适当,（,如长度,为,上臂,周,径,的,1.5,倍,）,(II-,2A),同一手臂二次复测血压,以,明,确,(III-B),首次发现血压升高者，,应,间,隔,4,小时或,以,上复,测,血压，,如,2,次,测,量均,为,收缩压,140mmHg,和（或）,舒,张,压,90mmHg,诊断为,高,血压,。,如果一侧上臂血压高，所有的血压测量应以该侧为准,(IIIB),孤立性门诊,(,白大衣,),高血压定义为门诊舒张压,90,mmHg,但在家测量血压,5,杜冷丁,50mg,，,肌注,杜冷丁,50mg+,非那根,25mg,，,肌注（半量）,，,冬眠合剂半量（杜冷,丁,50mg+,非那根,25mg+,氯丙 嗪,25mg,），,+5%GS250ml,vgtt,注意：,氯丙嗪可以不用，降压明显，胎盘灌注降低,新生儿呼吸抑制问题,治疗（镇静）镇静：安定 2.5-5mg，2-3次/d，或者睡,33,利,尿,子痫前期患者不主张常规应用利尿剂,指证：,全身性水肿、,肺水肿、 脑水肿、,肾功能不全、,急性心力衰竭时，,剂量,速尿,20-40-80mg/V(,80mg/6h,，,200mg/24h,),双克,25mg,b.i.d,*,血液凝缩者、低钾者不用,利 尿子痫前期患者不主张常规应用利尿剂,34,治疗（低蛋白血症,）,补充,严重低蛋白血症有腹水者应补充白蛋白后再应用利尿剂效果,较好。,白蛋白应用指征,严重低蛋白血症伴胸腹水,严重低蛋白血症,伴,FGR,仅蛋白尿，慎补白蛋白,方法,白蛋白,10-12.5g/d,Vgtt,利尿剂随后,或利尿剂,白蛋白,利尿剂,治疗（低蛋白血症）补充严重低蛋白血症有腹水者应补充白蛋白后再,35,促胎肺成熟,用法：,地塞米松,5mg,，,肌内注射，每,12,小时,1,次连续,2,天，,或倍他米松,12mg,，,肌内注射，每天,1,次连续,2,天，,或羊膜腔内注射地塞米松,10mg,1,次,建议：,孕周,34,周的子痫前期患者预,计,1,周内可能分娩的均应接受糖皮质激素促胎肺,成熟治疗,(I-A),。间隔二周后仍然小于,34,周可重复一个疗程,目前尚无足够证据证明地塞米松、倍他米松，以及不同给药方式促胎肺成熟 治疗的优劣。,不推荐反复、多疗程产前给药,临床已有宫内感染证据者禁忌使用糖皮质激素。,促胎肺成熟用法：,36,治疗,（,其他补充,）,纠正贫血,预防感染,促胎儿生长,保护心、肝、肾、脑功能,维持电解质平衡,防止凝血状态,治疗（其他补充）纠正贫血,37,终止妊娠时机,妊娠期高血压,、,未达重度子痫前期的孕妇可期待至,孕,37,周,以后,重度子痫前期患者：,小于孕,26,周的经治疗病情危重者建议终止妊娠。,孕,26,28,周根据母胎情况及当地围生期母儿诊治能力决定,是否可以行期待治疗。,孕,28,34,周，如病情不稳定，经积极治,疗,24,48,小时病情 仍加重，应终止妊娠；如病情稳定，可以考虑期待治疗，并 建议转至具备早产儿救治能力的医疗机,构,(I-C),。,孕,34,周患者可考虑终止妊娠。,子痫：控制病情即后可考虑终止妊娠。,终止妊娠时机妊娠期高血压、未达重度子痫前期的孕妇可期待至孕3,38,终止妊,娠,（根据疾病程度）,疾病加重（子痫,、,HELL,P,、急性肾,功,能减,退、心衰、低蛋白血症,伴,胸腹,水,、恶,性,高,血压难以控制）,胎,窘,NST,异常（,有,VD,）、严,重,S/D,异常,（舒张末期,为,0,）,估计胎儿能够成活,（,NICU,水平、费,用,）,终止妊娠（根据疾病程度）疾病加重（子痫、HELLP、急性肾功,39,终止妊娠方式,妊娠期高血压疾病患者,，,如无,产,科剖,宫,产,指征，原则上考虑阴道,试,产,(,-2B),。,但如果不能短时间内阴,道,分娩,、,病情,有,可 能加重，可考虑放宽剖,宫,产指,征,。,终止妊娠方式妊娠期高血压疾病患者，如无产科剖宫产 指征，原则,40,分娩期间注意事项,注意观察自觉症状变化；,检测血压并继续降压治,疗,，应,将,血压,控,制,在,160/110,mmHg(,-2B),检测胎心变化；,积极预防产后出,血,(,-A),产,时,产,后,不可使用,任,何麦角新,碱,类药,物,(,-3D),子痫前期，子痫者产后,继,续解,痉,降压,镇,静 治疗,分娩期间注意事项注意观察自觉症状变化；,41,麻醉,如无禁忌，建议早期置入硬膜外导管镇,痛,(,I,-,A,),。剖宫产可,采用以下麻醉方法：硬膜外、腰麻、腰硬联合麻醉或者全,麻,(I-A),。,对围手术期接受抗凝治疗的患者谨慎使用椎管内阻滞麻 醉，以防椎管内血肿形成。,低分子肝素预防剂,量,12,小时后或治疗剂量,24,小时后，,服用小剂量阿司匹林，而血小板计,数,75,10,9,/L,且无凝血 障碍，可选择区域麻醉,(,-B),。,在区域阻滞,/,麻醉前不需静脉补充固定的容量负荷,(,-,3D),。,麻醉如无禁忌，建议早期置入硬膜外导管镇痛(I-A)。剖宫产可,42,产褥期处,理,(,产,后,6,周,内,),重度子痫前期产后应继续使用硫酸,镁,24,4,8,小时预防产后,子痫。,子痫前期患者产,后,3,6,天是产褥期血压高峰期，高血压、 蛋白尿等症状仍可能反复出现甚至加重，因此这期间仍应 每天监测血压及尿蛋,白,(,-B),。,如血压,150/100mmHg,应继续给予降压治,疗,(,-2B),。,哺乳期可继续应用产前使用的降压药物，仍禁,用,ACEI,和,ARB,类（卡托普利、依那普利除外）,(,-B),。,产褥期处理(产后6周内)重度子痫前期产后应继续使用硫酸镁24,43,远期随,访,(,产,后,6,周,后,),患者产,后,6,周血压仍未恢复正常应,于,产,后,1,2,周再 次复查血压排除慢性高血压。,妊娠期高血压疾病特别是重度子痫,前,期患,者,，远 期罹患高血,压,(,-2B),、肾,病,(,-2B),、血,栓,形成,(,-2C),的风险增大。,计划再生育者，如距本次妊娠间隔,时,间小,于,2,年或 大,于,10,年，子痫前期复发风险增,大,(,-2D),。,建议进行如下检查：尿液分析、血,电,解质,、,血肌 酐、空腹血糖、血脂以及标,准,12,导,联,心电,图,(,-,I),。,远期随访(产后6周后)患者产后6周血压仍未恢复正常应于产后1,44,HELLP,诊断标准,血管内溶血：外周血涂片见破碎红细胞、球形红细胞，胆,红素,20.5,mol/L,或,1.2mg/dL,，,血清结合珠蛋白,25mg/dL,；,肝酶升高,：,ALT40U/L,或,AST70U/L,，,LDH600U/L,；,血小板减少：血小板计,数,7,5,10,9,/L,，如无凝血功能紊乱和 进行性血小板下降，首选区域麻醉,(,-B),）,适时终止妊娠时机：绝大多数HELLP综合征患者应在积极治疗后,47,预测,项目,较强的预测指标,一般的预测指标,人口学特征,孕妇年龄,40,岁,社会经济地位低,既往史,子痫前期病史,抗磷脂抗体阳性,高血压病史，肾脏病史，糖尿病史,初次产检时,BMI28g/m,2,子痫前期家族史（母亲或姐妹）,易栓症,孕前血甘油三酯升高,心血管疾病家族史,药物滥用（可卡因,/,甲基苯丙胺）,本次妊娠,多胎妊娠,本次妊娠为首次怀孕,妊娠间隔时间,10,年,孕早期收缩压,130mmHg,或,舒,张压,80mmHg,妊娠间隔时间,2,年,辅助生殖技术后妊娠,妊娠滋养细胞疾病,孕期体重过度增加,孕中期血压升高,(,平均动脉压,85mmHg,或收缩压,120mmHg),孕妇血清学筛查异常 子宫动脉血流速度异常,孕妇心输出量,7.4L/,分,孕妇血尿酸升高,其他实验室预测指标异常,预测项目较强的预测指标一般的预测指标人口学特征孕妇年龄40,48,预防,目前尚无证据表明能在一般人群中预防妊娠期高血压疾病,的发生。,以下措施对高危人群的预防可能有效：,适度锻炼：孕期应适度锻炼以保持孕期身体健康,(I-A),。,合理饮食：孕期推荐适当限制盐的摄入,(I-D),，,保证摄,入充足的蛋白质，对于存在糖脂代谢紊乱者给予饮食环境,因素的调整。,补钙：低钙饮,食,(,摄入量,600mg/,天,),的孕妇建议补钙。 正常钙摄入的高危孕妇推荐预防性补钙，口服至,少,1g/,天,(I-A),。,预防性抗凝治疗：存在子痫前期复发风险孕妇,孕,12,-,16,周开始每天睡前口,服,(I-B),低剂量阿司匹林,(50,100mg/,天,)(,-B),可维持到,28,周,(I-A),。,预防目前尚无证据表明能在一般人群中预防妊娠期高血压疾病 的发,49,谢,谢！,谢 谢！,50,