妊娠晚期出血性疾病课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,前置胎盘,胎盘早剥,课程内容,课程内容,1,前置胎盘,(,placenta previa,),定 义,妊娠,28,周后，胎盘附着于子宫下段、下缘达到或覆盖宫颈内口,胎盘位置低于胎先露部,前置胎盘( placenta previa ),2,前置胎盘,(,placenta previa,),病 因,子宫内膜病变,(多次宫内手术史),胎盘异常,(副胎盘),受精卵滋养层发育迟缓,前置胎盘( placenta previa ),3,前置胎盘,(,placenta previa,),分 类,完全性前置胎盘,（,中央性,）,宫颈内口全部被胎盘组织覆盖,前置胎盘( placenta previa ),4,前置胎盘,(,placenta previa,),分 类,部分性前置胎盘,胎盘组织,部分,覆盖,宫颈内口,前置胎盘( placenta previa ),5,前置胎盘,(,placenta previa,),分 类,边缘性前置胎盘,胎盘下缘附着于子宫下段，下缘达到但不超越宫颈内口,前置胎盘( placenta previa ),6,必须指出,胎盘组织下缘与宫颈内口的关 系，可因宫颈管消失、,宫口扩张而改变，分类也可随之改变。,临产前的完全性前置胎盘，于临产后因宫口扩,张可变为部分性前置胎盘。,因此，目前均以处理前的最后一次检查来决定其分类。,必须指出,7,前置胎盘,(,placenta previa,),临 床 表 现,妊娠晚期或临产时,发生无诱因、无痛性反复阴道流血,前置胎盘( placenta previa ) 临 床,8,前置胎盘,(,placenta previa,),临 床 表 现,出血原因：,妊娠晚期或临产后,子宫下段渐伸展、颈管消失、颈口扩张,胎盘不能相应地伸展，前置部分的胎盘,自其附着处剥离，使血窦破裂造成出血,前置胎盘( placenta previa) 临 床,9,？,？,？,Marginal,Placenta Previa,Complete,Placenta Previa,Partial,Placenta Previa,？MarginalCompletePartial,10,前置胎盘,(,placenta previa,),临 床 表 现：,完全性前置胎盘,初次出血时间较早,约在妊娠,28周左右,反复出血,出血量多,部分性前置胎盘,出血时间及出血量介于完全性前置胎盘和边缘性前置胎盘之间,边缘性前置胎盘,出血时间较晚,多在妊娠,晚期,或临产后,出血量较少,出血量,前置胎盘( placenta previa ) 临 床,11,前置胎盘,(,placenta previa,),体 征,贫血貌或休克,腹软，子宫形态清楚，无压痛，常无宫缩,子宫大小与停经周数相符、胎先露高浮, 严禁肛查及阴道检查,前置胎盘( placenta previa) 体 征,12,前置胎盘,(,placenta previa,),诊 断：,要点,病史:,多次人流,双胎,等,症状:,无痛性阴道出血,体征:,子宫与孕周一致,无压痛,胎头高浮等,辅助检查:,B超、生化,胎盘和胎膜:,产后检查,两无一多看得见,前置胎盘( placenta previa ) 诊 断,13,前置胎盘( placenta previa ),辅 助 检 查,MRI,产后检查胎盘和胎膜,前置胎盘( placenta previa )辅 助 检,14,前置胎盘,(,placenta previa,),鉴 别 诊 断,胎盘早剥,脐带帆状附着、前置,血管,破裂,胎盘边缘血窦破裂,宫颈病变出血,前置胎盘( placenta previa) 鉴 别,15,前置胎盘,(,placenta previa,),对母儿影响,产时、产后出血,植入性胎盘,产褥感染,围产儿死亡率高,前置胎盘( placenta previa ) 对母儿影,16,前置胎盘,(,placenta previa,),治 疗 原 则,抑制宫缩,止血,纠正贫血,预防感染,前置胎盘( placenta previa ),17,前置胎盘,(,placenta previa,),治 疗 原 则,根据前置胎盘分类,有无休克、孕周、产次、胎位、胎儿是否存活、是否临产等等来决定选择期待治疗或终止妊娠.,前置胎盘( placenta previa ),18,前置胎盘,(,placenta previa,),治 疗 方法：,1、期待疗法:妊娠 34周; 胎儿存活; 胎重2000g,阴道出血不多; 孕妇一般情况好,前置胎盘( placenta previa) 治 疗 方,19,前置胎盘,(,placenta previa,),治 疗 方法：,2、一般处理：侧卧位、绝对卧床;禁止性生活， 禁肛查或阴道检查;治疗贫血等,3、药物治疗：必要时镇静剂，抑制宫缩预防感染，,34周促胎肺成熟,等,4、紧急转运：,前置胎盘( placenta previa) 治 疗 方,20,前置胎盘,(,placenta previa,),治 疗 方法：,终止妊娠,适应证：,1）,孕妇反复多量出血甚至休克者，无论胎儿成熟与否，为了母亲安全而终止妊娠；,2)胎龄达36周以后；胎儿成熟度检查提示胎儿肺成熟者。,3)胎龄34-36周，出现胎儿窘迫或胎心异常者，促胎肺成熟,出血量多，危及胎儿；胎儿已死亡或出现难以存活的畸形如无脑儿等,前置胎盘( placenta previa ) 治 疗,21,前置胎盘,(,placenta previa,),治 疗 方法：,终止妊娠,方 法：,剖宫产：完全性前置胎盘; 边缘性或,部分性前置胎盘 ，出血量多；先露高浮，胎龄达妊娠36周以上，短时间不能结束分娩，胎心胎位异常,阴道分娩：边缘性前置胎盘、枕先露、阴道流血少, 无头盆不称和胎位异常,估计短期内可结束分娩者,前置胎盘( placenta previa ) 治 疗,22,前置胎盘,(,placenta previa,),治 疗 方法,：,术前积极纠正贫血,预防感染,预防产后出血,抢救新生儿,前置胎盘( placenta previa ) 治 疗,23,前置胎盘,(,placenta previa,),社区保健与宣传(计划生育,避孕,戒烟等),孕期保健与产科管理,早诊断,及时正确处理,预防,前置胎盘( placenta previa )社区保健与宣,24,思考题,前置胎盘的分类及诊断?,思考题,25,胎盘早剥,前置胎盘,课程内容, 胎盘早剥课程内容,26,胎盘早剥,(,placental abruption,),妊娠,20,周后或分娩期,正常位置的胎盘,在胎儿娩出前,部分或全部从子宫壁剥离,定 义,胎盘早剥 ( placental abruption )妊,27,孕妇血管病变,(妊娠高血压疾病,慢性肾病,等) ,子宫静脉压力骤升 (长时间仰卧位,等),子宫腔内压力骤减,(双胎分娩, 羊水流出过快,等),机械性因素,(外伤,宫内治疗,等),其他高危因素,胎盘早剥,(,placental abruption,),病 因, 孕妇血管病变(妊娠高血压疾病,慢性肾病,等) ,子宫,28,底蜕膜出血形成血肿使胎盘从附着处分离,胎盘早剥,(,placental abruption,),病 理,底蜕膜出血形成血肿使胎盘从附着处分离胎盘早剥 ( plac,29,显性出血,(,revealed abruption,),胎盘早剥,(,placental abruption,),出 血 类 型,显性出血 胎盘早剥 ( placental abrupti,30,显性剥离,revealed abruption,底蜕膜继续出血，形成胎盘后血肿，使胎盘剥离部分不断扩大，当血液经胎盘边缘，沿胎膜与子宫壁之间经宫颈管向外流出,显性剥离 revealed abruption,31,隐性出血,(,concealed abruption,),胎盘早剥,(,placental abruption,),出 血 类 型,隐性出血胎盘早剥 ( placental abruptio,32,隐性剥离,concealed abruption,胎盘边缘附着与子宫壁或胎先露固定于骨盆入口,隐性剥离 concealed abruption胎,33,混合性出血,(,mixed bleeding,),胎盘早剥,(,placental abruption,),出 血 类 型,混合性出血胎盘早剥 ( placental abrupti,34,混合出血,mixed hemorrhage,当血液达到一定程度仍可由胎盘边缘和胎膜经宫颈管流出,混合出血 mixed hemorrhage当血液达到,35,严重内出血时，血液可渗入子宫肌层,使肌纤维分离、断裂、变性,当血液浸及子宫浆膜层时，子宫表面出现,紫蓝色瘀斑，,胎盘早剥,(,placental abruption,),出 血 类 型,子宫胎盘卒中,(,uteroplacental,apoplexy,),胎盘早剥 ( placental abruption ),36,子宫胎盘卒中,胎盘后血肿,血液侵入子宫肌层,局部压力,肌纤维分离，甚至断裂、变性,浸及子宫浆膜层时,子宫表面呈蓝紫色瘀斑,子宫胎盘卒中 胎盘后,37,严重的胎盘早剥可能发生凝血功能障碍,从剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中释放组织凝血活酶,激活母体凝血系统,DIC,激活纤溶系统，产生大量FDP,消耗大量的凝血因子,凝血功能障碍,严重的胎盘早剥可能发生凝血功能障碍,38,出血增多,底蜕膜,出血,胎盘后,血肿,胎盘自附着处剥离,血肿冲开胎盘边缘,剥离面释放大量组织凝血活酶,组织凝血活酶,进入母体循环,激活凝血系统,DIC,肺、肾等器官内Cap微血栓,纤溶系统激活,纤维蛋白原分解,继发性纤溶亢进,FDP增加,凝血因子耗竭,剥离面小，出血止,临床无症状,纤微蛋白原耗竭,病理生理变化,子宫胎盘卒中,子宫胎盘卒中,出血增多底蜕膜胎盘后胎盘自附着处剥离血肿冲开胎盘边缘剥离面释,39,产后检查:,胎盘母体面有血块压迹,胎盘早剥,(,placental abruption,),临 床 表 现,度：以外出血为主，,多发生于分娩期，,胎盘剥离面积小,主要症状：,阴道出血，贫血体征不明显,常无腹痛或轻微腹痛,腹部检查,子宫软，,子宫大小与孕周相符,胎位、胎心音正常,产后检查: 胎盘母体面有血块压迹胎盘早剥 ( place,40,胎盘早剥,(,placental abruption,),临 床 表 现,度：,胎盘剥离面积占胎盘的1/3左右,主要症状：,突发持续性腹痛、疼痛的程度与胎盘后积血多少成正比,无/少量阴道出血，重者休克,贫血程度与阴道出血量不符,腹部检查：,子宫,大于孕周、宫底可不断升高,宫缩有间歇、胎位可及、胎儿存活,胎盘早剥 ( placental abruption ),41,胎盘早剥,(,placental abruption,),临 床 表 现,度,(,重型,),：,胎盘剥离面积超过胎盘的1/2,根据凝血功能分为a和b,主要症状：,较度加重，恶心呕吐、,血压下降，伴有休克表现,贫血程度与阴道出血量不符,腹部检查：,子宫硬如板状、压痛、比孕周大,随血肿增大，宫缩间歇时不能松弛，胎位扪不清，胎心音多消失,胎盘早剥 ( placental abruption ),42,血常规,(血红蛋白,血小板),凝血功能,(PT,TT,INR,APTT,纤维蛋白原,3P),肾功能，,二氧化碳结合力,血气分析等,胎盘早剥,(,placental abruption,),辅 助 检 查：,实验室检查,血常规凝血功能胎盘早剥 ( placental abrup,43,病史:,有血管病变、外伤等相关诱因,症状:,腹痛、出血,体征:,子宫、胎心,辅检:,B超,血化:,Hb、肾功、凝血功能,胎盘早剥,(,placental abruption,),诊 断：,要点, 病史: 有血管病变、外伤等相关诱因胎盘早剥 (,44,前置胎盘,(placenta previa),先兆子宫破裂,(threatened uterus rupture),胎盘早剥,(,placental abruption,),鉴别诊断,胎盘早剥 ( placental abruption ),45,鉴别诊断,前置胎盘 胎盘早剥 先兆子宫破裂,-,诱因 无 血管病变or外伤 头盆不称or子宫手术史,腹痛 无 有，剧痛 子宫强直收缩，剧痛,阴道出血 外出血，与 内or外出血，出血 少,血尿,全身状况吻合 量与全身状况不符,子宫 软，与孕周符合 硬，与孕周不符 病理缩复环,胎儿 胎位清，胎心好 胎位不清，胎心弱or无 胎位不清，胎心变慢,阴道检查 胎先露与手指间 胎先露与手指间无软 胎先露与手指间无织感,有软组织感 组织感,胎盘检查 无血块压迹，胎 有血块压迹 无特殊变化,膜破口距胎盘边缘,7cm,并发症 产后出血，感染 DIC，产后出血，急性 产后出血，感染,肾功能衰竭,-,鉴别诊断,46,胎儿宫内死亡,DIC,产后出血,急性肾衰,羊水栓塞,胎盘早剥,(,placental abruption,),并发症：,胎盘早剥 ( placental abruption ),47,胎盘早剥,(,placental abruption,),对母亲的影响,剖宫产率增加,产后出血率增加,DIC,贫血,胎儿急性缺氧,新生儿窒息,早产,围产儿死亡率增加,对胎儿的影响,胎盘早剥 ( placental abruption ),48,胎盘早剥,(,placental abruption,),治疗原则:,早期识别、积极处理休克、,及时终止妊娠、控制DIC、减少并发症,胎盘早剥 ( placental abruption ),49,治疗,1、纠正休克,2、及时终止妊娠,原则：一旦确诊，,、度,应及时终止妊娠,方法：根据孕妇病情轻重、胎儿宫内状况及产程进展、胎产式等情况而定,方式：1) 经阴道分娩,2) 剖宫产,治疗1、纠正休克,50,（1）经阴道分娩：,经产妇一般情况较好,出血以显性为主,宫口已开大，估计短时间内能迅速分,娩者等,如有异常征象，应行剖宫产术,（1）经阴道分娩：,51,（2）剖宫产：,度,胎盘早剥，尤其是初产妇不能,在短时间内分娩者；, 胎盘早剥虽,度，但有胎儿窘迫；,度,胎盘早剥，胎儿已死，产妇病,恶化，但不能立即分娩者；, 破膜后，产程无进展者,（2）剖宫产：,52,胎盘早剥,(,placental abruption,),并发症治疗,胎盘早剥 ( placental abruption ),53,1.,防止产后出血,2,凝血功能障碍的处理,（1）补充血容量及凝血因子,输新鲜血：及时、足量,输纤维蛋白原或新鲜冰冻血浆：,输血小板,（2）肝素：肝素有较强的抗凝作用，适用于DIC高凝阶段及不能直接去除病因者,（3）抗纤溶剂：若病因已去除，DIC处于纤溶亢进阶段，出血不止时则可应用,3.,预防肾功能衰竭,1.防止产后出血,54,防治妊娠期高血压疾病等高危孕妇,避免腹部外伤,避免长时间仰卧等等,胎盘早剥,(,placental abruption,),预 防,防治妊娠期高血压疾病等高危孕妇胎盘早剥 ( placent,55,思考题,如何鉴别胎盘早剥与前置胎盘?,胎盘早剥的处理原则?,思考题,56,