糖尿病与妊娠新讲课课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,LJL,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,糖尿病与妊娠新,糖尿病与妊娠新,1,（优选）糖尿病与妊娠新,（优选）糖尿病与妊娠新,2,山楂（红果）或流传的降糖食疗方法都可以降糖，毋须限制,原有糖尿病者病情加重,葡萄糖负荷试验 GCT,B20 5.,并发重子痫前期或FGR、,血糖控制在餐后10毫摩尔升以下就可以“高枕无忧”了,血糖11.,死胎死产史、产科指征,妊娠期糖尿病,定义,妊娠期发生的不同程度的糖耐量异常。不包括妊娠前已存在的糖尿病。,山楂（红果）或流传的降糖食疗方法都可以降糖，毋须限制妊娠期糖,3,葡萄糖负荷试验 GCT,随机口服50g葡萄糖（溶于200毫升水中，5分钟内服完），从饮糖水第一口开始计算时间，一小时后抽取静脉血，采用葡萄糖氧化酶法测血浆葡萄糖值。,葡萄糖负荷试验 GCT随机口服50g葡萄糖（溶于200毫升水,4,GDM,的诊断（筛查）,筛选实验 Screening Test,：,50克糖筛,1973年由OSullivan和 Mahan创导,筛查方法：随机口服50克糖（200ml水、5分钟内服完），一小时后查静脉血糖，,7.8mmol/L为异常，诊断率85%,筛查时间：妊24-28周,诊断一步法：,诊断两步法：,GDM的诊断（筛查）筛选实验 Screening Test,5,葡萄糖耐量试验 OGTT,OGTT前一天晚餐后禁食814小时至次日晨（最晚不超过9AM）。试验前连续3天正常体力活动、正常饮食，即每日进食碳水化合物不少于150g，检查期间禁食、静坐、禁烟。检查方法先测定空腹血糖，之后口服75g无水葡萄糖（溶于300毫升水中，分钟内服完）。分别测定1h、2h静脉血糖（从饮糖水第一口开始计时）。采用葡萄糖氧化酶法测定血浆葡萄糖值。,葡萄糖耐量试验 OGTTOGTT前一天晚餐后禁食814小时至,6,GDM,的诊断,（OGTT）,75gOGTT(oral glucose tolerance test) ：,空腹 1小时 2小时,5.1 10.0 8.5,任何一点异常即诊断GDM！,GDM的诊断（OGTT） 75gOGTT(oral gl,7,体重类型,低体重BMI18.5 kg/m2,超重:2427.9 kg/m2,肥胖28 kg/m2,体重类型低体重BMI5.,用尿糖试纸是否变色评价食物是否含糖,原有糖尿病者病情加重,GDM对胎盘的影响,高血糖早期导致胎盘滋养叶细胞增生，晚期导致胎盘间隙广泛纤维素沉着，胎盘功能下降,糖尿病血管病变导致血管内皮细胞增厚、动脉粥样硬化胎盘功能异常、胎盘梗死、胎盘早剥,HbA1c6.GDM对胎盘的影响高血糖早期导致胎盘滋养叶细,15,糖尿病对胎儿的影响,（1）,早期酮症 ketosis及高血糖 hyperglycemia胎儿畸形，发生率68%,心血管异常,大血管转位,房室间隔缺损,左室发育异常,主动脉异常,中枢神经系统,无脑儿,脑脊膜膨出,小脑畸形,泌尿生殖系,无肾 Potters syndrome,多囊肾,双子宫,消化系统,气管食管瘘,肠闭锁,肛门闭锁,骨骼肌肉系统,末端发育不良综合征,脊柱裂,糖尿病对胎儿的影响（1）早期酮症 ketosis及高血糖 h,16,ADA认为HbA1c是评价畸形风险的主要指标,HbA1c正常但10%, 畸形率23.5%,HbA1c17% 畸形率50%,糖尿病对胎儿的影响（1）,ADA认为HbA1c是评价畸形风险的主要指标糖尿病对胎儿的影,17,多选用粗杂粮代替精细粮，可有更强的饱腹感,HbA1c正常但20 10 无insulin,采用流食的方式，尽量经口摄入少量食物,F 任何 任何肾病 insulin,羊水多、反复真菌阴道炎,少量多餐，将正餐的主食匀出1/4的量作为加餐,山楂（红果）或流传的降糖食疗方法都可以降糖，毋须限制,筛选实验 Screening Test ：50克糖筛,酮症酸中毒 ketoacidosis妊娠期血酮较非妊娠期增加23倍；,l 提供母儿必要的营养,糖尿病对胎儿的影响,（1）,多选用粗杂粮代替精细粮，可有更强的饱腹感糖尿病对胎儿的影响（,18,糖尿病对胎儿的影响,（2）,巨大胎儿macrosomia，发生率2542%，,高血糖高胰岛素血症hyperinsulinemia,糖、蛋白质、脂肪合成增加,胎儿肩、胸部脂肪异常沉着;肝脏、心脏体积增大,糖孩,糖尿病对胎儿的影响（2）巨大胎儿macrosomia，发生率,19,A1 孕期5.,葡萄糖负荷试验 GCT,调节血糖至正常、HbA1c6.,高血糖早期导致胎盘滋养叶细胞增生，晚期导致胎盘间隙广泛纤维素沉着，胎盘功能下降,饮食管理：碳水化合物 carbohydrate 4550；,血糖控制在餐后10毫摩尔升以下就可以“高枕无忧”了,GDMA1:39+周入院，预产期终止,酮症酸中毒 ketoacidosis妊娠期血酮较非妊娠期增加23倍；,产程中及产后胰岛素的应用,球滤过率增加而肾小管回吸收不增加相对低血糖,肌酐3mg/dl,得了糖尿病要多吃人参、红枣、枸杞来补身,糖尿病对胎儿的影响,（3）,胎儿宫内生长受限糖尿病伴有血管病变时,早产,A1 孕期5.糖尿病对胎儿的影响（3）,20,糖尿病对新生儿的影响,新生儿呼吸窘迫综合征respiratory distress snydrome,糖代谢异常及血管病变 死胎或新生儿死亡（IDDM1030%）,新生儿低血糖hypoglycermia,新生儿红细胞增多症,高胆红素血症hyperbilirubinemia,低血钙、低血镁,糖尿病对新生儿的影响 新生儿呼吸窘迫综合征respirato,21,诊断糖尿病合并妊娠,评价DM的风险,DM的高危因素：,肥胖,一级亲属患2型糖尿病,GDM史或大于胎龄儿史,PCOS,反复尿糖阳性,诊断糖尿病合并妊娠 评价DM的风险,22,诊断糖尿病合并妊娠,符合下列条件之一者诊断DM,HbA1c,6.5%(正常46%）,FPG 7.0mmol/L,OGTT2小时11.1mmol/L,典型的高血糖症状，同时随机,血糖11.1mmol/L,诊断糖尿病合并妊娠 符合下列条件之一者诊断DM,23,糖尿病的分型,分型遗传发病年龄血浆胰岛素血浆高血糖素,I型染色体40 正常高高耐受,糖尿病的分型 分型遗传发病年龄血浆胰岛素血浆高血糖素,24,糖尿病的分型,分型急性并发症Insulin sulfonylurea,治疗(磺酰脲类）治疗,I型 酮症酸中毒有反应无,II型高渗性昏迷反应/耐受 有,糖尿病的分型分型急性并发症Insulin sulfo,25,GDM,高危人群,孕前肥胖、糖尿病家族史,多囊卵巢综合征,PCOS,巨大儿分娩史、GDM史,多次流产史、胎儿畸形史,死胎史、足月新生儿RDS史,本次妊娠胎儿大于孕周,羊水多、反复真菌阴道炎,GDM高危人群 孕前肥胖、糖尿病家族史,26,妊娠糖尿病的分级,分级开始 FBG 2hBG 治疗,A1 孕期5.8 5.8 6.7 insulin,妊娠糖尿病的分级,27,分级开始年龄病程血管病治疗,B20 10 无insulin,C 1019 1019 无 insulin,D 20 良视网膜 insulin,F 任何 任何肾病 insulin,R 任何 任何增生性 insulin,视网膜,H 任何 任何心脏 insulin,T 任何 任何 肾移植史 insulin,_,妊娠糖尿病的分级,分级开始年龄病程血管病治疗妊娠糖尿病的分级,28,能量代谢障碍导致宫缩乏力、产程异常,胰岛素抵抗和分泌相对不足,多食用新鲜蔬菜、水果、薯类有助于排便,反复尿糖阳性,FPG 7.,羊水多、反复真菌阴道炎,妊娠糖尿病分娩后就会恢复正常不需要再控制饮食了,分级开始 FBG 2hBG 治疗,肥胖28 kg/m2,胰岛素用量在妊中晚期增加1/22/3,视网膜,热能1200-1800kcal/day,处 理,维持血糖正常范围,减少母儿并发症,降低围产儿死亡,能量代谢障碍导致宫缩乏力、产程异常处 理 维持血糖正常范围,29,处理,1DM,孕前咨询,全身检查确定分级,严重的心血管病变、肾功能减退、,增生性视网膜病变者不宜妊娠、避孕,糖尿病肾病24h尿蛋白190mg/d,肌酐3mg/dl,视网膜增生治疗者可妊娠,调节血糖至正常、HbA1c6.5%,孕前改用胰岛素,处理1DM孕前咨询 全身检查确定分级,30,处理,2,孕期治疗原则,饮食控制加运动,胰岛素治疗,酮症的治疗,孕期的监测,分娩的时机与方式,产程中及产后胰岛素的应用,新生儿的处理,处理2孕期治疗原则 饮食控制加运动,31,饮食控制,饮食控制目标：,l,提供母儿必要的营养,l,严格限制糖摄入、,控制血糖水平,l,预防饥饿性酮症,热能,1200-1800kcal/day,饮食控制 饮食控制目标：,32,饮食控制,由具有产科及内分泌知识的营养师 dietician制订,能量供应：33 kcal/kg,饮食管理：碳水化合物 carbohydrate 4550；蛋白质2025（不少于125克）；脂肪30,早午晚餐及睡前热量分配为：,10，30，30，10；,四餐间加餐，分别为：5，10，5,饮食控制由具有产科及内分泌知识的营养师 dieticia,33,饮食与运动,妊早期:胎儿10克/周，孕妇 2公斤/12周内,妊20周后：胎儿85克/周，妊28周后200克/周；孕妇 0.5公斤/周,运动：运动前全面检查；运动时心率在130次/分钟；运动时间:20-30分钟；运动项目:散步、缓慢游泳、太极拳,运动禁忌:糖尿病重症、流产早产、妊高征,饮食与运动妊早期:胎儿10克/周，孕妇 2公斤/12周内,34,饮食控制,收入院：GDM及GIGT（糖耐量低减）血糖异常者,饮食控制35天后查血糖轮廓及相,应尿酮体,0点、三餐前半小时及三餐后2h,血糖正常、无饥饿感且尿酮体阴性,饮食控制 收入院：GDM及GIGT（糖耐量低减）血糖异常者,35,血糖控制标准,血糖控制标准,36,饮食治疗中感到饥饿难忍怎么办?,饥饿是糖尿病的一种症状， 病情改善后饥饿感会随之减轻,进食量明显减少，胃肠道不适应，但适应几天后饥饿会慢慢减轻,多吃低热量、高容积的食品，如各种蔬菜,少量多餐，将正餐的主食匀出1/4的量作为加餐,多选用粗杂粮代替精细粮，可有更强的饱腹感,将口味变清淡，也会降低食欲,饮食治疗中感到饥饿难忍怎么办?饥饿是糖尿病的一种症状， 病情,37,妊娠剧吐时如何饮食安排？,重在预防，在妊娠前就加强营养，保证精神放松,症状较轻者给予孕妇喜欢吃的、易消化的食物,少量多餐，清淡为主，避免让其闻到烹调食物的味道,采用流食的方式，尽量经口摄入少量食物,如果完全不能进食，也必须补充一些水分，可食用果汁,孕妇远离厨房,冷食的气味较小，有助于抑制胃肠的蠕动,多食用新鲜蔬菜、水果、薯类有助于排便,对于无法经口进食的孕妇，给予鼻饲喂养或肠外营养支持来补充营养以保持营养充足。,妊娠剧吐时如何饮食安排？重在预防，在妊娠前就加强营养，保证精,38,血糖理想，体重不长怎么办？,详细了解饮食摄入情况，是否按照计算的量添加食物,少量多餐，每日定时进餐,补充糖尿病适用的肠内营养制剂,蛋白粉的应用？,多种维生素的应用？,血糖理想，体重不长怎么办？详细了解饮食摄入情况，是否按照计算,39,肥胖28 kg/m2,妊早期:胎儿10克/周，孕妇 2公斤/12周内,能量代谢障碍导致宫缩乏力、产程异常,冷食的气味较小，有助于抑制胃肠的蠕动,查肝肾功血脂及眼底；,运动禁忌:糖尿病重症、流产早产、妊高征,妊早期:胎儿10克/周，孕妇17% 畸形率50%,无肾 Potters syndrome,运动项目:散步、缓慢游泳、太极拳,筛查时间：妊24-28周,1973年由OSullivan和 Mahan创导,肥胖28 kg/m2,H 任何 任何心脏 insulin,（优选）糖尿病与妊娠新,NST:DM及GDMA232周每周一次,多次流产史、胎儿畸形史,I型 酮症酸中毒有反应无,检查方法先测定空腹血糖，之后口服75g无水葡萄糖（溶于300毫升水中，分钟内服完）。,糖尿病饮食治疗控制误区 （二）,植物油中含有多量的不饱和脂肪酸，比动物油要好，因此不需要限制植物油摄入,膳食纤维对于控制血糖有利，因此每日只吃粗粮不吃细粮,少吃一顿可以少用一次药,采用胰岛素治疗后饮食就不需要再控制了,HbA1c17% 畸形率50%糖尿病饮食治疗控制误区,41,糖尿病饮食治疗控制误区（三）,用尿糖试纸是否变色评价食物是否含糖,山楂（红果）或流传的降糖食疗方法都可以降糖，毋须限制,吃馒头比吃米饭升血糖更高,不吃糖，但可以多吃些蜂蜜,糖尿病饮食治疗控制误区（三）用尿糖试纸是否变色评价食物是否含,42,妊娠糖尿病是吃糖、吃水果太多引起的,多吃核桃、花生、松子可以给孩子补脑子,控制糖尿病会使我和宝宝的营养缺乏,通过少吃或不吃达到血糖控制理想的目的,血糖控制在餐后10毫摩尔升以下就可以“高枕无忧”了,得了糖尿病要多吃人参、红枣、枸杞来补身,妊娠糖尿病分娩后就会恢复正常不需要再控制饮食了,糖尿病饮食治疗控制误区（四）,妊娠糖尿病是吃糖、吃水果太多引起的糖尿病饮食治疗控制误区（四,43,胰岛素治疗,据血糖轮廓调整用量,调整后复查血糖及相应尿酮体,之后每周监测血糖变化,胰岛素治疗 据血糖轮廓调整用量,44,葡萄糖负荷试验 GCT,典型的高血糖症状，同时随机,糖、蛋白质、脂肪合成增加,36周每周2次,葡萄糖需要量增加胎儿胎盘单位的利用，肾小,早午晚餐及睡前热量分配为：,剖宫产指征:DM伴微血管病变、,吃馒头比吃米饭升血糖更高,运动时间:20-30分钟；,视网膜增生治疗者可妊娠,球滤过率增加而肾小管回吸收不增加相对低血糖,C 1019 1019 无 insulin,酮症的治疗,饥饿性酮症增加食物摄入,必要时静点葡萄糖,高血糖酮症,13.9 NS+INS 4-6U/h,32周每周一次,36周每周2次,B,超:22周常规查，28周后每月查,胎儿超声心动,羊膜腔穿刺,孕期监测 血糖、尿酮体,46,分娩时机,GDMA1:39+周入院，预产期终止,DM及GDMA2:血糖控制好，,38+周入院，39周终止,死胎死产史、子痫前期、胎盘功能,不全、血糖控制不稳定等，确定胎,肺成熟后及时终止,DM有血管病变:36周后入院,促肺成熟后终止,分娩时机 GDMA1:39+周入院，预产期终止,47,分娩方式,剖宫产指征:DM伴微血管病变、,并发重子痫前期或FGR、,死胎死产史、产科指征,放宽剖宫产指征:胎儿或其腹围偏大,决定阴道分娩者:制定三程计划,分娩方式 剖宫产指征:DM伴微血管病变、,48,产程处理,三程计划总产程控制在12小时内,二程适当缩短产程，注意胎心变化,注意肩难产可能,准备新生儿复苏抢救,三程注意产后出血，预防感染，胰岛素用量减少1/2,产程处理三程计划总产程控制在12小时内,49,