第20章-抗心律失常药课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,第二十章,抗心律失常药,1,编辑版ppt,1编辑版ppt,目标,1,掌握,利多卡因、苯妥英钠、普罗帕酮、普萘洛尔的,药理作用、临床应用,、,不良反应及用药护理要点,。,2,熟悉,奎尼丁、普鲁卡因胺、胺碘酮的作用特点、临床应用、不良反应和用药,护理要点。,3,了解,心律失常的发生机制，抗心律失常药的基本电生理作用和抗心律失常药的分类。,2,编辑版ppt,目标2编辑版ppt,3,编辑版ppt,3编辑版ppt,4,编辑版ppt,4编辑版ppt,动态,ECG,：,1957,年由美国人,Holter,首创，,1961,年应用于临床；能够连续监测,24-48 hour,的动态,ECG,变化。,动态,ECG,又称为,Holter ECG,。,5,编辑版ppt,动态ECG：5编辑版ppt,6,编辑版ppt,6编辑版ppt,抗心律失常药,:,心律失常按,频率,分两类：有快速型,;,缓慢型。,缓慢型,心律失常，常见的有窦性心动过缓、房室传导阻滞；,治疗药物有,阿托品,类。,7,编辑版ppt,抗心律失常药:7编辑版ppt,8,编辑版ppt,8编辑版ppt,阿托品,阻断窦房结,M-R,，从而解除了迷走神经对心脏的抑制作用,心率加快,。,9,编辑版ppt,阿托品阻断窦房结M-R，从而解除了迷走神经对心脏的抑制作用,本章主要讨论：,快速型,心律失常的,产生机理,；,治疗,快速,心律失常的,药物,。,10,编辑版ppt,10编辑版ppt,11,编辑版ppt,11编辑版ppt,12,编辑版ppt,12编辑版ppt,13,编辑版ppt,13编辑版ppt,心律失常,按发生原因分两类,：,冲动,起源,（形成）异常；,冲动,传导,异常。,因此，对心律失常的治疗，要,减少异位,起搏,冲动,，调节折返环路的传导性或有效不应期以,消除折返,。,14,编辑版ppt,心律失常按发生原因分两类：14编辑版ppt,抗,心律失常药的,作用特点：,1,、,药物,与,作用部位,：,(1),作用于细胞膜,离子通道,:,阻滞,Na,+,通道,-,奎尼丁,;,轻度,阻滞,Na,+,通道，主要促,k,+,外流,-,利多卡因,等,;,阻滞,Ca,+,通道,维拉帕米,(,异搏定,);,(2),拮抗心脏的交感效应,:,受体,阻滞药,普萘洛尔,(,心得安,),。,15,编辑版ppt,抗心律失常药的作用特点：15编辑版ppt,2,、要有,高度的选择性,:,要求既,治疗心律失常,又,不,影响正常的心脏起搏、传导系统,;,3,、但是,选择性是相对的,剂量过,大时,可,导致药源性心律失常,;,4,、酸中毒、低血钾、心肌缺血时，,治疗量,也可,诱发心律失常,。,因此，要,正确,、,合理,使用,抗心律失常药,，必须掌握,心脏,电生理,特征,、,心律失常,发生,机制,和,药物,作用,机制,。,16,编辑版ppt,2、要有高度的选择性:16编辑版ppt,第,一,节,心肌电生理,心律失常与,心肌电生理紊乱,密切相关，而,心肌膜电位,所反应的,电生理变化,又是,离子转运,的表现。,一、心肌膜电位,包括：静息电位；,动作电位。,静息电位,：膜外正内负约,-90mv,，其形成主要是膜内外离子浓度差，和各种离子通透性不同而产生的；此期与,k,+,离子外流，,Na,+,Ca,+,缓慢内流有密切关系。,17,编辑版ppt,第一节 心肌电生理17编辑版ppt,动作电位,：当心肌受到刺激或（自发的）发生兴奋，出现除极化，构成,动作,电位。膜电位由,-90mv,上升到 约,+20-30mv,；,动作,电位,0,相,：是由于快通道的开放，,Na,+,快速内流,而形成的；,1,相,：是由于,Cl,-,进入细胞内,为主,，,k,+,外流，所引起，此相称为快速复极初期；,18,编辑版ppt,动作电位：当心肌受到刺激或（自发的）发生兴奋，出现除,2,相,：为缓慢复极期，是由于,Ca,+,缓慢内流,为主,(,由,L,型慢通道流入细胞内而产生,),Ca,+,、,Na,+,内流，,k,+,外流相对平衡，维持,100 ms,的短暂平衡此期又称为,平台期,。,影响收缩的主要因素是,2,相,Ca,+,内流。,3,相,：为快速复极末期，由于,k,+,快速外流,而产生的；,19,编辑版ppt,2相：为缓慢复极期，是由于Ca+缓慢内流为主(由L型慢通道,4,相,：,在,非自律性细胞,（如心室肌、心房肌），为,静息期,，膜电位维持在静息水平；在,Na,+,、,k,+,泵,的作用下，恢复膜内外原来的离子分布；,自律性细胞,（如窦房结、普氏纤维），在此期,可产生自发除极,；这是由于,k,+,外流减弱,，和,Na,+,、,Ca,+,缓慢内流，互相影响的,结果,，,除极,达到了,阈电位水平时，,就能,重新激发,动作电位。,影响窦房结,自律性,的主要因素是,4,相,Ca,+,缓慢内流。,20,编辑版ppt,4相：20编辑版ppt,Na,+,K,+,K,+,Na,+,Ca,2,+,_ _ _ _,K,+,Ca,2,+,+ + + +,0,1,2,3,4,21,编辑版ppt,Na+K+K+Na+ Ca2+_ _ _ _K+Ca2+,二、,不应期,与,动作电位,:,(,一,),动作电位时程,（,APD,）：,是,除极开始,到,复极结束,的,时间,；,是动作电位,0,相,至,3,相,的,时程,合称为,APD,。,(,二,),不应期,:,1,、绝对不应期（,ARP,）：,从,0,相除极开始,到,复极,至达,-55mv,这一期内，无论给以多大的刺激，心肌细胞,均不产生反应,，也就是说，此期内,兴奋性等于零,，称为绝对不应期（,ARP,）。,22,编辑版ppt,二、不应期与动作电位:22编辑版ppt,APD,ERP(-60mv),相对不应期,超常期,23,编辑版ppt,APDERP(-60mv)相对不应期超常期23编辑版ppt,2.,有效不应期（,ERP,）：,从,0,相除极,开始到复极至,-60mv,这一段时间内，任何刺激,均不能产生动作电位,，这段时间称为,ERP,。,3.,相对,不应期（,RRP,）：,相当于从复极,-60mv,到约,-80mv,的时期,;,在此期内,用,大,于正常阈值的,强刺激,才,能产生动作电位,;,在此期内,大部分,Na,+,通道,已复活，心肌的,兴奋性,已逐渐恢复,但仍,低,于正常,;,24,编辑版ppt,2. 有效不应期（ERP）：24编辑版ppt,4,、,超常期,(SP):,相当于从复极,-80mv,到,-90mv,的时期,;,在这一时期内,用,低于,正常阈值的,刺激,就可,引发动作电位,发生,表明心肌的,兴奋性超过正常,;,在此期内,膜电位靠近阈电位,故所需的刺激阈值小于正常阈值。,在,相对不应期,和,超常期,引出的动作电位，,其,0,相,上升的,幅度,和上升,速率,均,低于正常,。这主要是由于,部分,Na,+,通道,仍处于,失活,状态之故。这样的动作电位传导速度较,慢,，是,形成,心律失常,及,折返形成,的原因之一。,25,编辑版ppt,4、 超常期(SP):25编辑版ppt,APD,ERP,26,编辑版ppt,APDERP26编辑版ppt,三、快反应,和,慢反应,电活动,:,快反应,电活动,慢反应,电活动,分布,心房肌,、,心室肌,窦房结、房室结,浦氏纤维,静息电位,大、稳定 小、不稳定,除极速度,快 慢,0,相上升快，振幅大,0,相上升慢，振幅小,传导速度,快 慢,不易传导阻滞 易传导阻滞,0,相除极离子,Na,+,内流,Ca,2+,内流,27,编辑版ppt,三、快反应和慢反应电活动:27编辑版ppt,28,编辑版ppt,28编辑版ppt,第,二,节,心律失常发生机制,一、冲动形成异常,(,一,),自律性,:,1,、,自律性增高,影响因素：,( 1),最大舒张电位水平,(2),自动除极的速度,(3),阈电位水平,29,编辑版ppt,第二节 心律失常发生机制29编辑版ppt,2,、,降低自律性,:,4,相,自律性细胞（如窦房结、普氏纤维），在此期,可产生自发除极,；这是由于,k,+,外流减弱,，和,Na,+,、,Ca,+,缓慢内流，互相影响的,结果,，,除极,达到了,阈电位水平时，,就能,重新激发,动作电位。,影响窦房结,自律性,的主要因素是,4,相,Ca,+,缓慢内流。,可见，如能,抑制,Na,+,内流,或,Ca,+,内流,则可降低自律性,;,减慢,4,相自动除极化速率,而降低自律性。,(1).,对,快,反应细胞,:,主要,抑制,Na,+,内流,或促进,4,相,K,+,外流,;,(2).,对,慢,反应细胞,:,抑制,4,相,Ca,+,内流,.,30,编辑版ppt,2、降低自律性:30编辑版ppt,(,二,),后除极,与,触发活动,1,、概念,:,后除极,:,是在一个,动作电位后,产生一个,提前的,除极电活动（早搏起源）。,触发活动,:,后除极的扩布即会触发异常节律,发生心律失常（早搏传导）。,后除极,分两型,：,（,1,）,早后除极,：,Ca,2+,内流增多 ；,2,、,3,相,（,2,）,迟后除极,：,Ca,2+,过多，诱发,Na,+,内流 ；,4,相,31,编辑版ppt,(二)后除极与触发活动31编辑版ppt,（,1,）,早后除极（,EAD,）：,是一种发生在,完全复极之前的后除极,，常发生在,2,、,3,相复极中，动作电位时程（,APD,）过度延长时易发生；例：,低血钾,；发生越早，危险性越大；,例：扭转性,室速,室扑,室颤, 直线；,减少,早后,除极,：,抑制,Ca,2+,内流,或,缩短,APD,的药物,例：,维拉帕米,或,利多卡因,；,可,减少,早后,除极,的发生。,32,编辑版ppt,（1）早后除极（EAD）：32编辑版ppt,33,编辑版ppt,33编辑版ppt,34,编辑版ppt,34编辑版ppt,35,编辑版ppt,35编辑版ppt,36,编辑版ppt,36编辑版ppt,（,2,）,迟后除极（,DAD,）,：,是细胞内,Ca,2+,超载,时，发生在动作电位完全或,接近完全复极时,的一种短暂的,震荡性除极；,细胞内,Ca,2+,超载时，,激活,Na,+,、,Ca,2+,交换电流,，其具有生理性（有双向性，当细胞内,Ca,2+,升高时，泵出,1,个,Ca,2+,，泵入,3,个,Na,+,，表现为,内向电流），,引起膜除极,；当达到,Na,+,通道,激活电位时，,引起动作电位,；,37,编辑版ppt,（2）迟后除极（DAD）：37编辑版ppt,例：,强心苷中毒,、,心肌缺血,、细胞外低,Ca,2+,等。,减少后除极,与,触发活动,:,Na,+,通道,或,Ca,2+,通道,阻滞药,例如,:,奎尼丁,或,维拉帕米,可,减少,迟后,除极,的发生。,38,编辑版ppt,例：强心苷中毒、心肌缺血、细胞外低Ca2+等。38编辑版pp,39,编辑版ppt,39编辑版ppt,二、 冲动传导,异常,:,普氏纤维的,两个分支,和,心室肌,构成,环性结构,。,1,、,正常情况下,:,冲动沿普氏纤维的两个分支,传入心肌,后,冲动,消失,在对方的,不应期,中,;,2,、如果普氏纤维的一支发生,病变,该侧的冲动,不,能下传,冲动只能,沿,另一支,传,入心肌,然后,逆行通过病变区,;,这就是,单向传导阻滞,;,3,、这时,上,一个冲动的,不应期已过,冲动,又,沿着普氏纤维,传入心肌,如此,往复,就形成了,折返,。,40,编辑版ppt,二、 冲动传导异常:40编辑版ppt,折返,是指一次冲动下传后，又可顺着另一环形通路,折回,再次兴奋,原已兴奋,的心肌。,是引发,快速型,心律失常的重要机制之一。,41,编辑版ppt,折返是指一次冲动下传后，又可顺着另一环形通路折回再次兴奋原已,12,12,42,编辑版ppt,121242编辑版ppt,(,三,),消除折返冲动,:,1,、,减慢传导,：,使单向传导阻滞变为双向传导阻滞,(,使,单,阻 ,双,阻,);,例：,奎尼丁,；,2,、,加快传导,：,消除单向传导阻滞,;,例：,利多卡因,；,3,、,延长,有效不应期,(,ERP,),终止折返：,(1),绝对,延长,ERP,：,抑制,3,相钾外流,绝对延长,APD,及,ERP;,例：,奎尼丁,、,(2),相对,延长,ERP,：,促进,3,相钾外流,缩短,APD,和,ERP,，但,缩短,APD,的比例大于,ERP,实际上相对增加,ERP,所占的比例。例：,利多卡因。,43,编辑版ppt,(三)消除折返冲动:1、减慢传导：43编辑版ppt,44,编辑版ppt,44编辑版ppt,第,三,节,抗心律失常药物,一、,药物的,分类,:,(,一,),I,类：,钠,通道阻滞药；,Ia,类：,适度,阻滞,Na,+,通道，不同程度的抑制,K,+,Ca,2+,的通透性，复极,延长,型；属此类的有,奎尼丁,等药。,Ib,类：,轻,度阻滞,Na,+,通道，促,K,+,外流,复极,缩短,型；属此类的有,利多卡因,等药。,Ic,类：,明显,阻滞,Na,+,通道，复极,不变,型；属此类的有,普罗帕酮,（心律平）等药。,45,编辑版ppt,第三节 抗心律失常药物一、药物的分类:45编辑版ppt,(,二,),II,类：,肾上腺素受体阻断,药,：,因阻断,受体而有效，代表性药物为,普萘洛尔,。,(,三,),III,类：选择地,延长复极过程,的药：,抑制多种,K,+,电流，延长,APD,及,ERP,，属此类的有,胺碘酮,。,(,四,),IV,类：,钙拮抗,药： 阻滞,L,型钙通道而,抑制,Ca,2+,内流,，,代表性药物药,维拉帕米,。,46,编辑版ppt,(二)II类：肾上腺素受体阻断药：46编辑版ppt,二、,常用,的,抗,心律失常,药,(,一,),I,类：,钠通道阻滞药,1,、,Ia,类：,阻,Na,+,内流,主要代表药,Ia,类,-one.,奎尼丁,quinidine,47,编辑版ppt,二、常用的抗心律失常药 (一)I类：钠通,药理作用,基本,作用：阻,Na,+,内流,阻,K,+,外流；,(1),主要,阻滞,激活状态,的,Na,+,通道，并使通道,复活减慢,；,(2),还能阻滞,K,+,通道和,Ca,2+,通道。,因此,显著,抑制,异位起搏活动和除极化组织的传导性、兴奋性，并延长除极化组织的不应期。,48,编辑版ppt,药理作用48编辑版ppt,钠通道,均为,电压门控,离子通道：,电压依赖性：,它在,去极化,达到一定水平开始,被激活,，通道开放产生,快速,Na,+,内流,当达到最大效应后，逐渐,失活,直到通道完全失活，闸门关闭。,激活,Na,+,通道开始除极，,0,位相；,Na,+,通道,失活状态,除极化组织，,1-3,位相；,49,编辑版ppt,钠通道均为电压门控离子通道：49编辑版ppt,作用,：,1,、,降低自律性：,对浦肯野纤维作用最强,抑制,4,相,Na,+,内流,，降低浦氏纤维，心房肌和心室肌自律性；,2,、,减慢传导,：抑制,0,相,Na,+,内流,，,使,单,阻,双,阻，取消,折返,；,用,奎尼丁,后，因阻滞,Na,+,内流 ，使得,0,相除极速度和幅度降低；,3,、,绝对延长,ERP,：又因,阻滞,3,相,K,+,外流,，,3,相复极减慢，,延长复极化,过程；,绝对延长,APD,及,ERP;,例：,奎尼丁,;,4,、降低心肌收缩力：,阻,Ca,2+,内流。,50,编辑版ppt,作用：50编辑版ppt,51,编辑版ppt,51编辑版ppt,冲动传导,异常,:,普氏纤维的,两个分支,和,心室肌,构成,环性结构,。,(1),正常情况下,:,冲动沿普氏纤维的两个分支,传入心肌,后,冲动,消失,在对方的,不应期,中,;,(2),如果普氏纤维的一支发生,病变,该侧的冲动,不,能下传,冲动只能,沿,另一支,传,入心肌,然后,逆行通过病变区,;,这就是,单向传导阻滞,;,(3),这时,上,一个冲动的,不应期已过,冲动,又,沿着普氏纤维,传入心肌,如此,往复,就形成了,折返,。,52,编辑版ppt,冲动传导异常:52编辑版ppt,53,编辑版ppt,53编辑版ppt,由于,奎尼丁,可以,减慢传导,延长,ERP,因此,使,单向,传导阻滞,变,为,双向,传导阻滞,从而,消除折返,。,反应在,ECG,上：,QRS,波群增宽,T,波低平；,ERP,、,APD,均延长。,54,编辑版ppt,由于奎尼丁可以减慢传导,延长ERP,因此,使单向传导阻滞,奎尼丁,用奎尼丁后,绝对延长,APD,及,ERP,-60,mV,Ia,类：,适度,阻滞,Na,+,通道，复极,延长,型,55,编辑版ppt,奎尼丁用奎尼丁后,绝对延长APD及ERP-60mVIa类：适,临床应用,：,1,、,广谱,抗心律失常药；,2,、适用于,快速型,心律失常的治疗,:,例,:,房颤、房扑、室上速、室速等；,（,1,）转复：已用电复律；,（,2,）,奎尼丁,一般可用于电复律后,防止复发用药。,56,编辑版ppt,临床应用：56编辑版ppt,不良反应,：,1,、口服几乎完全吸收,有胃肠道反应,恶心、呕吐、腹泻等；,2,、,金鸡钠反应,:,(1),头痛,头晕,腹泻等；,(2),耳鸣,听力减退等；,3,、,心脏毒性,较为严重,-,奎尼丁晕厥或猝死,;,病人意识丧失,抽搐,呼吸抑制,室颤等严重不良反应；,临床,已不用,，作为,抗心律失常药,经典药物。,57,编辑版ppt,不良反应：57编辑版ppt,药物互相作用,：,1,、,奎尼丁,与,地高辛,合用,:,奎尼丁,使肾对,地高辛,的,清除率降低,从而抑制地高辛的排泄,增强,地高辛,的血药浓度,;,2,、与,抗凝药,合用,:,可,竞争,与血浆蛋白的,结合率,可增加,双香豆素、华法林,的游离药物浓度,使,抗凝,作用大大增强,甚至,诱发出血,；,3,、与,苯巴比妥,合用,:,苯巴比妥类,肝药酶诱导剂,能加速,奎尼丁,在,肝,中的,代谢,。,58,编辑版ppt,药物互相作用：58编辑版ppt,Ia,类,-two.,普鲁卡因胺,Procainamide,特点,:,1,、作用,与奎尼丁相似,而减,弱；,2,、临床主要用于,室性心律失常,也可用于室上性心律失常,.,静注给药适用抢救危急病人；,3,、对急性,AMI,所致的室性心律失常不作为首选， 应,首选利多卡因；,4,、不良反应较奎尼丁少； 主要不良反应：,红斑狼疮,样综合征。,59,编辑版ppt,Ia类-two. 普鲁卡因胺59编辑版ppt,2,、,Ib,类：阻,Na,+,内流,促,K,+,外流,；,（轻度,阻滞钠通道，复极,缩短,型,）,Ib,类,-one.,利多卡因,liduocaine,60,编辑版ppt,2、 Ib类：阻Na+内流,促K+外流；60编辑版ppt,药理作用,基本,作用：轻度阻,Na,+,内流，,主要,促,K,+,外流；,阻滞,激活,和,失活,状态的,Na,+,通道；,对,除极化组织,（如,缺血区,）的,Na,+,通道（,失活,状态）阻滞作用强；,当通道,恢复,至静息状态时，阻滞作用迅速解除。,61,编辑版ppt,药理作用61编辑版ppt,心房,肌,APD,短，其,Na,+,通道处于,失活,状态的时间短，对,房性,心律失常效差；,心室,肌,APD,长，其,Na,+,通道处于,失活,状态的时间,长,；,主要作用于,心室肌和希,-,浦氏纤维,。 特别是缺血区性，例：,AMI,。,62,编辑版ppt,心房肌APD 短，其Na+通道处于失活状态的时间短，对房性,作用,：,1,、,降低自律性,：,选择性作用于浦氏纤维,促进,4,相,K,+,外流和抑制,Na,+,内流；,2,、,相对延长,ERP,：,促进,3,相,K,+,外流,缩短浦氏纤维的,APD,和,ERP,，相对延长,ERP,；,（,1,）用,利多卡因,后的心肌动作电位变化,:,利多卡因,促进,K,+,外流，使,3,相复极速度加快,；,（,2,）,APD,和,ERP,都缩短,APD,缩短的程度大于,ERP,因此，,ERP,相对延长,。,63,编辑版ppt,作用：63编辑版ppt,用利多卡因后，,APD,缩短的程度,大于,ERP, ERP,相对延长,利多卡因,Ib,类：,轻,度阻滞,Na,+,通道，促,K,+,外流,复极,缩短,型；,64,编辑版ppt,用利多卡因后，APD缩短的程度利多卡因Ib类：轻度阻滞Na+,3,、,影响传导,：,(1),治疗量,:,高,血钾,:,减慢,传导,使,单,向传导阻滞变为,双,向传导阻滞,(,使单阻,双阻,),，取消折返；,低,血钾,:,加快,传导,用,利多卡因,能够,加快,病变区的传导,使冲动通过病变区,这有利于,消除折返,运动,;,（,2,）,高浓度,:,则,抑制,传导,使单阻,双阻，取消折返。,用,利多卡因,后的,ECG,：注意观察,T,波改变,。,65,编辑版ppt,3、影响传导：65编辑版ppt,66,编辑版ppt,66编辑版ppt,67,编辑版ppt,67编辑版ppt,临床应用,：,利多卡因,的心脏毒性,低,，起效,快,，维持时间,短,，常作为,室性心律失常,的,首选药,，特别是急性病例；首关消除明显，只有,注射,剂型。,1,、,急性,AMI,引起的室性心律失常,为首选药,;,2,、室性心律失常,:,室早疗效好,可为,首选药,;,3,、强心苷中毒引起的室性心律失常有效。,不良反应,：,静注速度过快或大剂量可引起,CNS,抑制,症状。,68,编辑版ppt,临床应用：68编辑版ppt,利多卡因,用药要点,：,起效快，维持时间短，,不,能控制慢性反复发作的室性心律失常；,西咪替丁、普奈洛尔可,增加,利多卡因的,血药,浓度，合用时可酌情,减,量。,69,编辑版ppt,利多卡因用药要点：69编辑版ppt,70,编辑版ppt,70编辑版ppt,71,编辑版ppt,71编辑版ppt,72,编辑版ppt,72编辑版ppt,73,编辑版ppt,73编辑版ppt,室性心律失常的治疗：,25% GS 40 ml,利多卡因,100mg,Sig,：,iv,. St .,10 % GS 500 ml,利多卡因,500mg,Sig,：,ivgtt,.,（,1-4mg/min,）,74,编辑版ppt,室性心律失常的治疗：74编辑版ppt,75,编辑版ppt,75编辑版ppt,Ib,类,-two.,苯妥英,phenytoin sodium,特点,:,1,、作用,:,(1),与利多卡因相似,阻,Na,+,内流（抑制失活状态的,Na,+,通道），促,K,+,外流；,(2),心室,肌,APD,长，其,Na,+,处于失活状态,的时间长，主要作用于,心室,肌和希,-,浦氏纤维。,76,编辑版ppt,Ib类-two. 苯妥英 phenytoin s,2,、,应用,：主要用于室性心律失常,对,强心甙中毒,引起的快速型室性和室上性心律失常,为首选药。,(,1),降低自律性：抑制 后除极及触发活动；,(2),不减慢或加快传导；,(3),可与强心苷竞争,Na,+,，,K,+,-ATP,酶,抑制强心苷中毒所致的迟后除极。,77,编辑版ppt,2、应用：主要用于室性心律失常,对强心甙中毒引起的快速型室性,3,、,Ic,类：,明显,阻滞,钠通道,，复极,不变,型；,-,普罗帕酮（,心律平，,flecainide,）,特点：,1,、,本类药物的,钠通道阻滞作用强,，对心肌的自律性及传导性均有较强的抑制作用，明显,延长,ERP,，它们对,室上性,和,室性,心律失常,均有效,。,2,、,但临床研究表明，本类药物,致,心律失常作用明显，可明显,增加,心肌梗死后病人的,死亡率,，故除普罗帕酮在我国,仍,可用于,严重,的室性及室上性心律失常外，其它药,少用,（氟卡尼为美国为限制使用药，恩卡尼已停止生产）。,78,编辑版ppt,3、Ic类：明显阻滞钠通道，复极不变型；78编辑版ppt,(,二,),II,类：,肾上腺素受体阻断,药,：,-,普萘洛尔,（心得安）,propranolol,特点：,1,、 作用,:,(1),因阻断心脏,1,受体,心缩力心输出量,心率,降低窦房结自律性；,(2),延长,房室结,有效不应期,(ERP),减慢,房室结,传导,从而,消除折返；,(3),能减少儿茶酚胺所致的迟后除极的发生。,79,编辑版ppt,(二)II类：肾上腺素受体阻断药：79编辑版ppt,口服片剂,80,编辑版ppt,口服片剂80编辑版ppt,2,、,应用,:,(1),用于室上性快速型心律失常如,窦性心动过速,(,首选药,),；,特别是交感神经兴奋性过高,甲亢等引起的窦速效果更好；,(2),与强心甙一样,治疗室上性心动过速；,室上性阵发性心动过速：,强心甙,反射性增强迷走神经活性的作用，终止其发作。,常用药物：,25% GS 40 ml,西地兰,0.4 mg,Sig: iv,注意：,室,性心动过速,禁用,强心甙，以免引起心室纤颤。,81,编辑版ppt,2、应用:81编辑版ppt,3,、,禁忌症,：,(1),心动过缓、重度房室传导阻滞者,;,(2),心功能不全、支气管,哮喘,(,2,受体,),病人；,(3),有使用,依赖性,突然停药，可产生反跳现象；,(4),长期应用对脂质、糖代谢有不良影响，,高血脂,、,高血糖,的病人,不,能用。,82,编辑版ppt,3、禁忌症：82编辑版ppt,常用新药,:,心脏,1,受体阻断药,阿替洛尔,(,氨酰心安,),、,美托洛尔,特点,:,1,、长效,心脏选择性强：,对心脏,1,的药理作用同,普萘洛尔,；,2,、缺乏内在交感活性，对,2,受体阻断作用较弱，故增加呼吸道阻力作用轻，可慎用于,哮喘,病人；,3,、对脂质、糖代谢影响小,可用于,高血脂,、,糖尿病,患者。,83,编辑版ppt,常用新药: 心脏1受体阻断药83编辑版ppt,(,三,),III,类：,延长复极过程,药：,-,胺碘酮,（乙胺碘呋酮）,amiodarone,药理作用,1,、 降低自律性,：,(1),对心脏多种通道均有抑制作用：,阻滞,K,+,通道、,Ca,2+,通道、,Na,+,通道；,(2),降低窦房结、房室结、浦氏纤维的,自律性；,84,编辑版ppt,(三)III类：延长复极过程药：84编辑版ppt,85,编辑版ppt,85编辑版ppt,2,、,减慢传导,：延长,复极,过程的药，明显延长心肌细胞,APD,及,ERP,Q-T,间期延长；,胺碘酮,延长,APD,的作用不依赖于心率的快慢,无翻转使用依赖性；,翻转使用依赖性,:,是指心率快时,药物延长,APD,的作用不明显,而当心率慢时,却使,APD,明显延长,;,易诱发早后初极；,易诱发尖端扭转型室速；,3,、阻断,、,受体,松弛血管平滑肌；,增加,冠脉,血流量，降低心肌耗氧量。,86,编辑版ppt,2、减慢传导：延长复极过程的药，明显延长心肌细胞APD及ER,临床应用,：,1,、,广谱,;,2,、用于,室上性,和,室性,心律失常,均有效,(1),房颤、房扑、室上速,80%,以上,(2),预激综合征并室率快者,90%,以上,(3),室性心律失常,80%,以上,不良反应,：,1,Q-T,间期延长,-,停药；,2,抑制,T,3,、,T,4,与受体结合,甲状腺功能紊乱。,87,编辑版ppt,临床应用：87编辑版ppt,胺碘酮,（乙胺碘呋酮）,用药要点：,避免与,Ca,2+,通道阻滞药、,-,受体阻滞药合用，以避免心动过缓、房室传导阻滞、心脏抑制等加重；,Q-T,间期延长，定期复查,ECG,；,Q-T,间期,0.44,秒，停药；,禁用于：病窦，,Q-T,间期延长，房室传导阻滞，甲亢，碘过敏等。,88,编辑版ppt,胺碘酮（乙胺碘呋酮）用药要点： 88编辑版ppt,(,四,),IV,类：,钙拮抗,药：,它们阻滞钙通道而,抑制,Ca,2+,内流,，代表性药物,维拉帕米,。,硝苯地平（心痛定）,：使心率加快（血管扩张，血压下降，引起降压反射），所以。,不,用于心律失常。,-,维拉帕米,verapamil,（,异搏定,、,戊脉安,）,89,编辑版ppt,(四)IV类：钙拮抗药： 它们阻滞钙通道而抑制,90,编辑版ppt,90编辑版ppt,药理作用,基本,作用：,阻滞,Ca,2+,通道，对激活态和失活态的,L,型,Ca,2+,通道均有抑制作用，主要作用于激活态的,L,型,Ca,2+,通道,抑制,Ca,2+,内流；主要作用于,窦房结,、,房室结,。,作用：,1,、,降低自律性,：抑制,慢,反应细胞（窦房结、房室交界区）,4,相,Ca,+,内流,，阻碍了慢反应组织的电活动，消除后除极及触发活动；,91,编辑版ppt,药理作用91编辑版ppt,2,、,减慢房室传导,：降低心室率；消除房室结内折返；,3,、,延长房室结的,ERP,：消除房室结内折返形成 。,临床应用,：,1,、主要用于室上性心律失常；,2,、,阵发性,室上性,心动过,速,-,首选,。,92,编辑版ppt,2、减慢房室传导：降低心室率；消除房室结内折返；9,不良反应,及,用药要点,：,1,、因能选择性抑制窦房结、房室结自律性和抑制房室传导，故应,避免与,受体阻断药合用。,受体阻断药,抑制心肌收缩系统；,如,:,心缩力心输出量心率,维拉帕米,（异搏定,),抑制心肌起搏传导系统；,二者合用,全面抑制心脏。,93,编辑版ppt,不良反应及用药要点：93编辑版ppt,2,、与地高辛合用,易,升高地高辛的血药浓度,;,维拉帕米,(,异搏定、戊脉安,),与奎尼丁一样,降低肾对地高辛的清除率,抑制了地高辛的排泄；,3,、心力衰竭，,II,、,III,度房室传导阻滞，心源性休克者禁用,以免,加重心脏抑制,。,94,编辑版ppt,2、与地高辛合用,易升高地高辛的血药浓度;维拉帕米(异搏,(,五,),其他,类,-,腺苷,激活,K,+,通道，缩短,APD,，降低自律性；,抑制,Ca,2+,通道，,能迅速终止折返；,减慢房室传导：降低心室率；消除房室结内折返；,延长房室结的,ERP,：消除房室结内折返形成 。,临床主要用于：,迅速终止折返性,室上性,心律失常,;,室上性心动过速和,预激,综合征，,95,编辑版ppt,(五) 其他类 - 腺苷95编辑版ppt,小结,-1,、,主要抗心律失常,药,对,心肌电生理,特性的比较,自律性 传导速度 有效不应期,(ERP),奎尼丁,降低,减慢,延长,普鲁卡因胺,利多卡因 加快 相对延长,及苯妥英 大剂量,普萘落尔,明显延长,(,心得安,),胺碘酮,(,乙胺碘呋酮,),维拉帕米,(,异搏定,),96,编辑版ppt,小结-1、 主要抗心律失常药对心肌电生理特性的比较96,小结,-2,、,主要抗心律失常,药,临床,疗效,比较,奎尼丁 利多 苯妥英 普萘 胺碘酮 维拉,卡因 落尔 帕米,窦速,- - -,+,- +,房早,+ - + + + +,房颤预防,+,- - + - +,(,控制心室律,- - - + - +,室上速,+ - + + +,+,室早,+,+,+ + + +,室速,+ + + + + +,AMI,+,强心苷中毒,+,97,编辑版ppt,小结-2、 主要抗心律失常药临床疗效比较97编,思考：,抗心律失常药,分类？,常用,抗心律失常,药,的,药理作用,、作用机制、,临床应用,-,适应、禁用、不良反应？,98,编辑版ppt,思考：98编辑版ppt,