去铁治疗病例分享课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,去铁治疗,1,例,MDS,使用地拉罗司去铁,病例分享,马鞍山市人民医院血液科,邓娜,去铁治疗 1例MDS使用地拉罗司去铁 病例分享 马鞍山市人民,病例简介,?,患者,XX,女性,51,岁,?,2014,年,5,月血常规：,N 1.17X10,9,/L Hb 53g/L,PLT 20X10,9,/L,。铁蛋白正常。,?,2014.6,骨髓细胞学见红系病态造血,(10%),。,?,骨髓活检：增生活跃，未见原始细胞增多。,?,染色体核型分析：未见异常。,?,FISH,（,MDS,）,:20q12,扩增,16%,病例简介 ?患者 XX 女性 51岁 ?2014年5月血常规,?,染色体、全基因芯片：共检出,5,处染色体异常,，,3,处扩增【,Gain,（,7q,、,14q,、,17q,）】、,1,处,缺失【,Loss,（,16p,）】、,1,处单亲二倍体【,UPD,（,Xq,）】。,?,以上结果，依据,WHO2016MDS,新分型标准,该患者诊断为,MDS-RS,?染色体、全基因芯片：共检出5处染色体异常，3处扩增【Gai,治疗概况,2014,年,6,月,-2015,年,4,月,?,输注去白红细胞,2,并血小板,1,治疗量,?,安雄,40mg Tid,?,反应停,100mg QN,治疗概况 2014年6月-2015年4月 ?输注去白红细胞2,2015,年,4,月至今,?,平均输注去白红细胞,3.5,/,月,?,安雄,40mg po Tid,?,反应停,100mg po QN,?,期间服用环孢素治疗,7,月，因疗效不佳停用,患者血常规变化,2015年4月至今 ?平均输注去白红细胞3.5/月 ?安雄,去铁治疗病例分享课件,患者铁过载,?,患者,2015.12.1,、,2016.4.23,、,2016.5.19,测铁,蛋白均提示,2000ng/ml,?,铁过载诊断标准,?,引起铁过载的主要原因,?,铁过载的危害,患者铁过载 ?患者 2015.12.1、2016.4.23、,铁过载诊断标准,?,国际上对铁过载的诊断标准尚未统一。欧美国,家多采用,SF1000,g/L,；日本标准定位,SF500,g/L,。,?,在铁过载的诊断和治疗中国专家共识中采用欧,美标准，在排除活动性炎症，肝病，肿瘤，溶,血和酗酒等因素的影响后，,SF1000,g/L,诊断,为铁过载。,铁过载诊断标准 ?国际上对铁过载的诊断标准尚未统一。欧美国家,患者铁过载,?,患者,2015.12.1,、,2016.4.23,、,2016.5.19,测铁,蛋白均提示,2000ng/ml,?,铁过载诊断标准,?,引起铁过载的主要原因,?,铁过载的危害,患者铁过载 ?患者 2015.12.1、2016.4.23、,MDS,中铁过载（,IOL,）的主要原因：,长期输血治疗,一个全血细胞,单位含,200-,250 mg,铁,改善,贫血,IOL,MDS中铁过载（IOL）的主要原因： 长期输血治疗 一个全,MDS,中无效的红细胞生成也可引起铁过载,幼红细胞,失血（例如，月,经失血）,每日正,常铁摄,入量,约为,1,mg,转铁蛋白,身体中其他,细胞,每日流失约,1 mg,尿、便、指甲、,毛发、皮肤,十二指肠,无效红细胞,生成,巨噬细胞,（,0.5-1.5 g,）,血红蛋白,（,1.7-2.4 g,）,肝,过量的肠道铁吸收,血清中,Erythroferrone,增加,1,肝脏中铁调素的表达受,抑制,?,MDS中无效的红细胞生成也可引起铁过载 幼红细胞 失血（例如,患者铁过载,?,患者,2015.12.1,、,2016.4.23,、,2016.5.19,测铁,蛋白均提示,2000ng/ml,（即,g/L,）,?,铁过载诊断标准,?,该患者诊断继发性铁过载,?,引起铁过载的主要原因,?,铁过载的危害,患者铁过载 ?患者 2015.12.1、2016.4.23、,长期铁过载产生的影响,Pullarkat V. Blood.2009;114:5251-5,心脏,肝脏,内分泌组织,MDS,?,心衰、心律失常,?,纤维化、肝硬化、肝癌,?,糖尿病,?,感染风险增加？,?,异基因造血干细胞移植预后不良,?,加快白血病转化（？）,?,生存率降低,长期铁过载产生的影响 Pullarkat V. Blood.,在SF 1000 g/L的基础上每增加500 g/L，死亡风,险增加,30%,Malcovati L, et al.Haematologica.2006;91:1588-90,1.0,0.9,0.8,0.7,0.6,0.5,0.4,0.3,0.2,0.1,0,0,20,40,60,80,100,120,140,160,180,生存时间（月）,累,积,生,存,率,SF 1000 ,g/L,SF 1500 ,g/L,SF 2000 ,g/L,SF 2500 ,g/L,在SF 1000 g/L的基础上每增加500 g/L，,Leukemia Net,前瞻性注册研究：,SF,对,OS,有独立影响,de Swart L, et al.Blood.2011;118:abstract 2775,基线,SF,状态不同的输血依赖性患者,的,OS (n=1000),0.5,0.75,1.00,0,6,12,18,SF,水平,300,g/L,300,1000,g/L,1000,g/L,P,0.0001,总,生,存,期,时间（月）,Leukemia Net前瞻性注册研究： SF对OS有独立,MDS,中与铁过载相关的非白血病性死亡原因,1.Takatoku M, et al.Eur J Hematol.2007;78:487-94,2.Malcovati L, et al.J Clin Oncol.2005;23:7594-603,n=75,输,血,总,计,p,R,B,C,单,位,心衰,/,肝衰,引起的死亡,其他原因,引起的死亡,0,100,200,300,P,=0.0033,37/38,例患者死于心衰,/,肝衰=SF1000,g/L,低危,MDS,患者中非白血病性死亡的概率,n = 467,51,31,8,8,0,25,50,75,100,心衰,感染,出血,肝硬化,百,分,比,在输血患者中，心衰更常见,(,P=,0.01),MDS中与铁过载相关的非白血病性死亡原因 1.Takatok,去铁治疗的选择,?,去铁胺,?,去铁酮,?,地拉罗司,去铁治疗的选择 ?去铁胺 ?去铁酮 ?地拉罗司,去铁胺,?,是三价铁离子螯合剂，能与三价铁离子结合成,铁胺复合物，半衰期,20-30min,。,?,给药途径：,10%,的浓度，采用静脉或输液泵持,续皮下注射，每次输注时间,8-12h,。,去铁胺 ?是三价铁离子螯合剂，能与三价铁离子结合成铁胺复合物,去铁酮,?,二齿状突起的口服铁螯合剂。口服给药于上消,化道快速吸收。半衰期：,3-4h,。,?,给药途径：,75mg/kg/d,，分,3,次口服，每日最,大剂量不超过,100mg/kg,。,去铁酮 ?二齿状突起的口服铁螯合剂。口服给药于上消化道快速吸,地拉罗司,?,新型的三价铁螯合剂，口服吸收率高，药物代,谢半衰期：,8-16h,。,?,给药途径：推荐剂量,20-40mg/kg/d,，每天同一,时间顿服，每,3-6,个月依据,SF,趋势和安全性指,标调整用药。,地拉罗司 ?新型的三价铁螯合剂，口服吸收率高，药物代谢半衰期,地拉罗司使,MDS,患者异常的血浆铁含量降至正,常,*,基线,LPI,和每个治疗时间点的对比,LPI,，异常血浆铁,1.List AF, et al.J Clin Oncol 2012;30:2134,9 2.Gattermann N, et al.Leuk Res.2010;34:1143-50.,给药前,给药后,0,0.2,0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,平,均,L,P,I,?,S,D,(,m,o,l,/,L,),基线,12,28,52,时间（周）,正常阈值,患者，,n,55,38,39,37,34,基线LPI 0.5,mol/L,的患者比例,= 41%,正常,LPI,的阈值,(,0.5 mol/L),平,均,L,P,I,(,m,o,l,/,L,),0,0.2,0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,基线,3,6,9,12,距离基线的月数,P,?,0.00001*,US03,研究,1,EPIC,研究,-MDS,队列,2,研究,US02,地拉罗司使MDS患者异常的血浆铁含量降至正常 *基线LPI和,EPIC,研究：地拉罗司可诱导机体铁存量（以,SF,表示）发生,剂量相关性降低,Bl,，基线；,SF,，血清铁蛋白,Gattermann N, et al. Leuk Res.2010;34:1143-50.,-2,100,-1,800,-1,500,-1,200,-900,-600,-300,0,300,600,基线,3,6,9,12,0,20,40,50,10,30,S,F,与,基,线,比,的,中,位,变,化,，,g,/,L,地拉罗司的平均剂量，,mg/kg/,天,-2,100,-1,800,-1,500,-1,200,-900,-600,-300,0,300,600,基线,3,6,9,12,0,20,40,50,10,30,SF,地拉罗司剂量,n =,335,259,225,192,171,-2,100,-1,800,-1,500,-1,200,-900,-600,-300,0,300,600,基线,3,6,9,12,0,20,40,50,10,30,20,30 mg/kg/,天,平均铁摄入量：,0.47 mg/kg/,天,n =,134,112,94,83,70,n =,192,141,126,107,98,-2,100,-1,800,-1,500,-1,200,-900,-600,-300,0,300,600,BL,3,6,9,12,0,20,40,50,10,30,30 mg/kg/天,n =,9,6,5,2,3,所有患者,平均铁摄入量：,0.42 mg/kg/,天,20 mg/kg/,天,平均铁摄入量：,0.38 mg/kg/,天,平均铁摄入量：,0.64 mg/kg/,天,EPIC研究：地拉罗司可诱导机体铁存量（以SF表示）发生剂量,去铁药物的选择,?,2016.7.22,开始口服地拉罗司去铁治疗,?,用药方法：,每日晚间,6:00,定时,溶于水中一次性服用,每日,1250mg,（,10,片）,(,患者,60kg,，按,20mg/kg/d,计算,),去铁药物的选择 ?2016.7.22开始口服地拉罗司去铁治疗,恩瑞格治疗后患者铁蛋白变化,恩瑞格治疗后患者铁蛋白变化,去铁治疗相关副反应,?,转氨酶升高,?,肌酐升高,去铁治疗相关副反应 ?转氨酶升高 ?肌酐升高,不良事件,*,数量（,%,）,腹泻,111 (32.6),恶心,45 (13.2),呕吐,26 (7.6),腹痛,26 (7.6),上腹痛,25 (7.3),皮疹,23 (6.7),便秘,21 (6.2),总计,341,*,研究者评估的药物相关不良事件。,消化系统紊乱通常是停用地拉罗司的主要原因,GI,，胃肠道,Gattermann N, et al.Leuk Res.2010;34:1143-50.,Nolte F, et al.Leuk Res.2011;35:1131-5,这些胃肠道紊乱均为一过性，且随着治疗时间增加，其发生的频,率降低,不良事件* 数量（%） 腹泻 111 (32.6) 恶心 4,改变饮食时间安排可能有助于避免或控制胃肠道紊乱症状,?,解释地拉罗司可能会导致胃,肠道紊乱,?,避免患者自行调整（或暂停,）用药,?,用水崩解地拉罗司,?,不应使用果汁,?,DFX,可以在,?,晚间服用（而非上午），晚,餐前,30,分钟或晚餐后,2,小时,?,随食物服用,?,如果随高脂饮食服用，药物,暴露量可能加倍,Arrizabalaga B, et al.Haematologica.2008;3 Suppl 1:3-10,Galanello R, et al. J Clin Pharmacol. 2008;48:428-35,0,20,40,60,80,100,120,140,0,8,16,24,32,40,48,时间（小时）,平,均,D,F,X,浓,度,（,m,o,l,/,L,）,高脂早餐前,0.5,小时,随标准早餐服用,空腹状态,标准早餐前,0.5,小时,改变饮食时间安排可能有助于避免或控制胃肠道紊乱症状 ?解释,小结,?,MDS,患者因输血依赖和无效造血易出现铁过载,?,地拉罗司去铁治疗的疗效肯定，能显著提高,MDS,患者的生存率,小结 ?MDS患者因输血依赖和无效造血易出现铁过载 ?地拉罗,谢谢！,谢谢！,?,EPIC,是一项前瞻性全球多中心、开放性临床试验,1115,例重型地贫患者,(117,例中国患者及,998,例非,中国患者,),进入核心试验,应用地拉罗司治疗。,?,美国加利福尼亚大学洛杉矶分校的研究人员发现,了一种新的激素,“erythroferrone”,，据称其作用是,调节铁元素的供应，可影响红细胞的数量。,?EPIC是一项前瞻性全球多中心、开放性临床试验,1115例,