第11章-休克09980-课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,（Shock）,第,十一,章 休 克,病理教研室,陈 玮,（Shock）第十一章 休 克 病理教研室,1,主要内容,第一节 病因与分类,第二节 发展过程和发病机制,微循环障碍机制：,各期微循环改变及机制、,代偿意义及失代偿原因、主要临床表现,细胞分子机制（略讲）,第四节 各器官系统功能的变化,第五节,MODS,（略讲）,第六节,防治的病理生理基础,主要内容第一节 病因与分类,2,休克的概念,是指机体在严重失血失液、感 染、创伤等强烈致病因素作用下，,有效循环血量急剧减少、组织血液灌流量严重不足，,以致各重要生命器官和细胞功能代谢障碍及结构损害的,全身性病理过程,。,休克的概念 是指机体在严重失血失液、感 染、创,3,临床表现：,烦躁,神志淡漠或昏迷,皮肤苍白或发绀,四肢湿冷,尿量减少或无尿,脉搏细速,脉压变小和/或血压降低,临床表现：,4,2.,急性循环衰竭的认识,阶段,3.微循环灌流障碍学说的创立阶段,4.细胞分子水平研究阶段,休克的认识发展过程,1.,症状描述阶段,2.急性循环衰竭的认识阶段3.微循环灌流障碍学说的创立阶段4,5,休克综合征,（,Shock syndrome),面色苍白或发绀,四肢湿冷，出冷汗,脉搏细速，脉压变小,尿量减少、甚至无尿,神志淡漠、昏迷,BP 后阻力,血液经动-静脉短路和直捷通路迅速流入微静脉,微循环小血管持续收缩,真毛细血管开放数,(2) 组织灌流特点 少灌少流，灌少于流,23,失血、创伤等,交感-肾上腺髓质系统强烈兴奋,微血管显著收缩,皮肤、骨骼肌、腹腔内脏微血管的受体,动-静脉短路,的受体,动-静脉短路开放,CA,大量释放,(3) 机制,失血、创伤等交感-肾上腺髓质系统强烈兴奋微血管显著收缩皮肤、,24,B.,自身输液,“,第二道防线,”,(4),代偿意义,A.,自身输血,“,第一道防线”,有利于维持动脉血压,回心,血量,D. CO,E. 外周阻力,C. ADS、ADH,F.,血液重分布,有利于心脑血液供应,B. 自身输液(4) 代偿意义A. 自身输血有利于维持动脉血,25,致休克病因,交感-肾上腺髓质系统兴奋,儿茶酚胺分泌,心率,心肌收缩力,外周阻力,腹腔内脏,小血管收缩,肾缺血,汗腺分泌增加,皮肤缺血,中枢神经系统兴奋,BP(-),脉搏细速,脉压,尿量,肛温,出冷汗,面色苍白,四肢冰冷,烦躁不安,(5) 临床表现,致休克病因交感-肾上腺髓质系统兴奋心率腹腔内脏汗腺分泌增加,26,可逆，,尽早消除休克的动因，补充血容量，防止向失代偿期发展。,(,6),治疗原则,可逆，尽早消除休克的动因，补充血容量，防止向失代偿期发展。,27,(1),微循环改变：,淤滞,2. 淤血缺氧期,(可逆性失代偿期),(1) 微循环改变：淤滞2. 淤血缺氧期(可逆性失代偿期),28,(2),组织灌流特点,前阻力血管扩张,真毛细血管开放数,灌而少流，灌大于流,淤血缺氧,(2) 组织灌流特点 灌而少流，灌大于流淤血缺氧,29,C.,内毒素的作用,D.,血液流变学改变,B.,局部扩血管代谢产物增多,(3),机制,A.,酸中毒,交感-肾上腺髓质持续过度兴奋,组织持续缺血缺氧,C.内毒素的作用 D. 血液流变学改变B. 局部扩血管代谢产,30,失血、创伤等,肥大细胞,肠黏膜屏障,内毒素入血,革兰阴性菌感染,组胺,巨噬细胞、白细胞,TNF-、IL-1,等,激肽系统,激肽,血管扩张，通透性,失血、创伤等肥大细胞肠黏膜屏障内毒素入血革兰阴性菌感染组,31,有效循环血量,外周阻力,A.,BP,进行性,B. 重要器官供血、功能障碍,心肌舒缩功能障碍，心输出量,心脑血液灌流量 (BP50 mmHg),(4),失代偿原因, 有效循环血量 外周阻力A. BP进行性B. 重,32,血管扩张，,血液淤滞：自身输血停止,微血管通透性,：,血浆外渗,毛细血管流体静压：自身输液停止,回心血量,血管扩张，血液淤滞：自身输血停止微血管通透性：血浆外,33,(5),临床表现,(5) 临床表现,34,(6),治疗原则,针对微循环淤滞，对症治疗,a.,纠酸,b.,扩容,“,需多少，补多少”,c.,合理使用血管活性药,(6) 治疗原则针对微循环淤滞，对症治疗a. 纠酸b.,35,(1),微循环改变,3.,微循环衰竭期（休克难治期）,(1) 微循环改变3. 微循环衰竭期（休克难治期）,36,(2),组织灌流特点,不灌不流,(2) 组织灌流特点不灌不流,37,(3),机制,A. 发生DIC,B. 血管反应性进行性下降,a. 血液流变学改变,：血液浓缩，血细胞聚集，,血粘度,，血液呈高凝状态,b. 凝血系统激活,：内、外凝血途径激活,(3) 机制A. 发生DICB. 血管反应性进行性下降a.,38,(4),临床表现, 循环衰竭, 并发DIC,重要器官功能衰竭,(4) 临床表现 重要器官功能衰竭,39,A.,肾功能不全,B.,肺功能不全,C.,心功能不全,D.,胃肠道功能障碍,A. 肾功能不全 B. 肺功能不全C. 心功能不全 D. 胃,40,正常,缺血性缺氧期,淤血性缺氧期,微循环衰竭期,正常缺血性缺氧期淤血性缺氧期微循环衰竭期,41,病 例,主诉：,某男，45岁，车祸致左大腿撕裂伤,腹痛急诊入院。,入院检查：,患者面色苍白，精神淡漠，意识尚清。全身多处软组织挫伤。左腹股沟处简单包扎，并有大量渗血。血压105/85mmHg，心率96次/分。B超示脾破裂，腹腔积血约600ml。,病 例,42,病 例,治疗情况：,手术探查左腹股沟处长约7cm撕裂伤口，股动、静脉部分离断，脾破裂，遂行血管修补术和脾摘除术。术中输血400ml。术后持续输注5葡萄糖溶液。,术后2h血压80/50mmHg，给予肾上腺素、左旋多巴，血压维持在85/60mmHg。术后患者神志模糊，持续无尿，皮肤发凉。,次日7时血压降至70/40mmHg，静推肾上腺素血压不能回升，患者昏迷，7时30分血压测不到，呼吸、心跳微弱。7时50分抢救无效，宣告死亡。,病 例,43,3,、溶酶体酶释放,（一）细胞损伤,1,、细胞膜结构和功能受损：最早,2,、线粒体受损,4,、细胞坏死和凋亡,三、细胞分子机制,防治细胞损伤：糖皮质激素,3、溶酶体酶释放（一）细胞损伤1、细胞膜结构和功能受损：最,44,第11章-休克09980-课件,45,（二）体液因子,儿茶酚胺、组胺、5-HT、ET、Ang、ADH、ANP等,收缩或扩张血管,增加微血管通透性,拮抗体液因子的治疗,（二）体液因子拮抗体液因子的治疗,46,第四节 各器官系统功能的变化,一、物质代谢紊乱,供氧不足，无氧酵解,二、水、电解质与酸碱平衡紊乱,细胞水肿，高钾血症，代酸，呼碱，呼酸,三、器官功能受损,心、脑、肺、肝、肾、胃肠,、MODS,第四节 各器官系统功能的变化一、物质代谢紊乱,47,(,一,),肾功能障碍,早期,肾血流灌注,GFR,少尿,急性功能性肾衰,早期肾血流灌注急性功能性肾衰,48,急性器质性肾衰,持续肾缺血,及微血栓形成,少尿,晚期,急性,肾小管坏死,急性器质性肾衰持续肾缺血少尿晚期急性,49,(,二,),肺功能障碍,急性呼吸窘迫综合征（ARDS）,病理变化：肺水肿、出血、充血、血栓形成、肺不张、肺泡内透明膜形成。,急性呼吸窘迫综合征（ARDS）,50,肺泡-毛细血管上皮通透性增高,肺泡表面活性物质减少,肺内DIC,肺水肿,肺不张,肺泡-毛细血管上皮通透性增高肺水肿肺不张,51,(,三,),心功能障碍,冠脉血流量,心肌耗氧量,酸中毒及高钾血症心肌收缩力,心肌内,DIC,多种毒性因子抑制心功能,冠脉血流量 心肌耗氧量 酸中毒及高钾血症心肌收缩,52,（四）脑功能障碍,（五）胃肠功能障碍,（四）脑功能障碍,53,（六）,MODS,在严重创伤、感染或休克时，原无器官功能障碍的患者同时或在短时间内相继出现,两个或两个以上,器官系统的功能障碍。,在严重创伤、感染或休克时，原无器官功能障碍的患者同时或在短时,54,1.,病因,感染性,非感染性,2. 发病经过,速发单相型（原发型）,迟发双相型（继发型）,1. 病因,55,第六节 防治原则,第六节 防治原则,56,一、病因学防治,去除原发病,止血、补液、抗感染、镇痛,一、病因学防治 去除原发病,57,二、发病学防治,二、发病学防治,58,（一）改善微循环,中心环节,1、扩容,2、纠酸,3、合理使用血管活性药物,4、防治DIC,（一）改善微循环 中心环节,59,（二）保护细胞功能，防止细胞损伤,（三）阻止炎症介质的作用,（四）防治器官功能障碍与衰竭,（二）保护细胞功能，防止细胞损伤,60,Case Study ,某女，29岁，因车祸头部及肢体多处创伤，并伴有大量出血(估计1200ml)，经清创手术及输血(500ml)、输液(生理盐水1000ml)处理后血压一直不能恢复，处于半昏迷状态，采用人工呼吸、心电监护，同时用2mg去甲肾上腺素静脉缓慢滴注，最高浓度达8mg。最终因抢救无效而死亡。,Case Study 某女，29岁，因车祸头部及肢体多处创,61,Questions,1、该患者应属何种休克？,2、你认为该患者处理措施是否,合理？为什么？,Questions1、该患者应属何种休克？,62,患者，男，40岁，有多年胃溃疡病史。入院前一天解黑便2次。,入院查体,：神志淡漠，血压60/40mmHg,脉搏130次/min，脉细而弱，皮肤冰冷。入院后病人又解黑便1次。以往血常规检查在正常范围。给予止血治疗，输液和输血共500ml。病人24h尿量约50ml。,实验室检查,：Hb 90 g/L, pH 7.3，PaCO,2,30mmHg ,HCO,3,_,16mmol/L, 红细胞压积25%。,Case Study ,患者，男，40岁，有多年胃溃疡病史。入院前一天解黑便,63,1.该患者发生休克了吗？属于哪种类型？处于哪一期？,2.该患者血压为何降低？,3.患者尿量为什么减少？,4.该患者应如何治疗？,Questions,1.该患者发生休克了吗？属于哪种类型？处于哪一期？Quest,64,Thanks !,Thanks !,65,