复合伤的护理查房课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,多发伤的护理查房,人民医院外三科,杨桃,多发伤的护理查房 人民医院外三科,课程安排,?,1,、病史汇报,?,2,、护理问题,?,3,、护理措施,课程安排 ?1、病史汇报 ?2、护理问题 ?3、护理措施,查房目标,?,1,、熟悉临床表现与治疗,?,2,、熟悉管道的护理,?,3,、了解病因,?,4,、了解疾病相关检查,查房目标 ?1、熟悉临床表现与治疗 ?2、熟悉管道的护理,入院诊断,1,、双肺挫裂伤并双侧血气胸,?,2,、急性失血性休克,?,3,、右侧多发肋骨骨折,?,4,、广泛性脑挫裂伤,?,5,、左颞部硬膜外血肿,?,6,、右肱骨骨折,?,7,、右髋关节后脱落,?,8,、右尺骨骨折,?,入院诊断 1、双肺挫裂伤并双侧血气胸 ?2、急性失血性休克,诊疗计划,?,?,?,?,?,?,1,、立即向患者家属告病危；,2,、继续加急完善相关检查，做好术前准备；,3,、暂输液消炎、护胃、护脑、止血、脱水、维持,血压、抗破等对症支持治疗，密切关注病情变化,；,4,、请骨科医生会诊，以协助诊治；,5,、必要是手术治疗；,6,、请上级医师指导治疗。,诊疗计划 ?1、立即向患者家属告病危； 2、继续加,病史简介,?,?,3,床，廖显田患者男性，,30,岁，因外伤致意识障碍伴,右侧肢体活动受限,2,小时于,2013,年,10,月,10,日,20,时,50,分入院。,既往史：既往体健，否认,“,高血压,”,、,“,糖尿病,”,、,“,冠心病,”,等慢性病史，否认,“,肝炎,”,、,“,结核,”,等传染病史，否认重大外伤手术史，否认药物及,食物过敏史，否认输血、吸毒史，预防接种不详。,病史简介 ?3床，廖显田患者男性，30岁，因外伤致意识障碍,体查,?,T 36.8,，,P 146,次,/,分，,R 26,次,/,分，,BP,104/62mmHg,，浅昏迷，明显躁动，查体欠合作。头部,未扪及包块，颅骨未扪及凹陷。左侧瞳孔约,3.5mm,，对光,反射消失，右侧瞳孔直径约,2.5mm,，对光反射迟钝，双眼,眶周无青紫，五官端正，无畸形，外耳道及鼻腔无流血、,漏液，右侧下颌部可见一长约,3cm,的斜行裂口，伴少量渗,血，口唇见渗血痕迹。颈软，右上臂畸形、肿胀，皮下未,见瘀斑，并有假关节活动，可扪及骨擦感，右上肢活动受,限。右腕关节肿胀，皮下可见瘀斑，并有多处挫裂伤，伴,有活动性渗血。右髋关节呈屈曲、内收、内旋畸形，右下,肢较左下肢缩短，活动受限，四肢均可见多处皮肤挫伤痕,迹。胸廓无畸形，右侧胸廓可见有反常呼吸，且右侧胸廓,活动度较弱，右肺腋前线以上叩诊呈鼓音，腋中线以下呈,浊音，右肺呼吸音低，未闻及干湿啰音。右侧胸腔诊断性,穿刺抽出不凝血。腹平坦，未见明显胃肠型及蠕动波，无,压痛及反跳痛，肠鸣音正常，诊断性腹腔穿刺未抽出液体,及气体。脑膜刺激征（,-,），病理反射未引出。,Glasgow,评分,E3+V3+M4=10,分。,体查 ? T 36.8，P 146次/分，R 26次,?,?,入院医嘱予告病危、吸氧、心电监护、抗炎、护胃、护脑、,补液，记,24,小时出入量，加急加急行头部,CT,考虑广泛性脑挫,裂伤，左颞部硬膜外血肿（少量），胸部,CT,见双肺挫裂伤并,双侧血气胸（右侧较多），右侧多发肋骨骨折。,CT,扫描时见,右侧肱骨多节段骨折。,10,月,10,日主治医师查房指示：目前患者右侧胸腔内有大量血,气胸，右肺明显受压，且右侧胸腔可见有反常呼吸，并出现,失血性休克表现，现患者病情积极危重，予右侧胸部固定，,请骨科医生会诊，予右上臂外固定，并将右髋关节复位处理,，拟急诊在局麻下行右侧胸腔闭塞引流术，予输液消炎、护,胃、止血、维持血压稳定等对症治疗，并联系予输血治疗，,注意预防急性肺水肿，密切关注病情变化。,?入院医嘱予告病危、吸氧、心电监护、抗炎、护胃、护脑、补液,?,10,月,11,日,05,时,10,分，患者出现呼吸困难，持,续呻吟，稍有躁动，血氧持续偏低，呼吸急促,，可闻及明显痰鸣音，从口腔内未能将痰液吸,出，,05,时,20,分患者在局麻下行气管切开术，,术后患者痰鸣音减少，但血氧仍持续偏低，患,者呼吸急促，呼吸困难症状未见明显改善，决,定行双侧胸腔闭塞引流术，术后患者呼吸困难,症状有所改善，血氧饱和度主要波动于,90,左右，予呼吸机辅助呼吸后血氧波动于,95,以上。,?10月11日05时10分，患者出现呼吸困难，持续呻吟，稍有,辅助检查,?,2013.10.10,本院加急行头部,CT,考虑广泛,性脑挫裂伤，左颞部硬膜外血肿（少量）,，胸部,CT,见双肺挫裂伤并双侧血气胸（右,侧较多），右侧多发肋骨骨折。,CT,扫描时,见右侧肱骨多节段骨折。,辅助检查 ?2013.10.10本院加急行头部CT考虑广泛性,?,10,月,12,，,13,，,14,日，患者浅昏迷，偶可自行,睁眼，予镇痛泵持续镇痛处理，无躁动，已停,呼吸机辅助呼吸，稍有低热，无呼吸困难。现,生命体征平稳。,?10月12，13，14日，患者浅昏迷，偶可自行睁眼，予镇痛,拟诊讨论,:,?,（,1,）,双肺挫裂伤并右侧血气胸：患者有明确外伤史，,?,?,因外伤致意识障碍伴右侧肢体活动受限,2,小时入院。入院时,体查：胸廓无畸形，右侧胸廓可见有反常呼吸，且右侧胸,廓活动度较弱，右肺腋前线以上叩诊呈鼓音，腋中线以下,呈浊音，右肺呼吸音低，未闻及干湿啰音。右侧胸腔诊断,性穿刺抽出不凝血。辅助检查：,2013.10.10,本院加急行胸,部,CT,见双肺挫裂伤并双侧血气胸，右侧多发肋骨骨折。,（,2,）,右侧多发肋骨骨折：患者有明确外伤史，胸部,CT,见双肺挫裂伤并双侧血气胸，右侧多发肋骨骨折。,（,3,）,广泛性脑挫裂伤：患者有明确外伤史，因外伤致,意识障碍伴右侧肢体活动受限,2,小时入院。入院时体查：浅,昏迷，明显躁动。左侧瞳孔约,3.5mm,，对光反射消失，右,侧瞳孔直径约,2.5mm,，对光反射迟钝，,2013.10.10,本院,拟诊讨论: ? （1） 双肺挫裂伤并右侧血气胸：患者有明,护理问题,?,?,?,?,?,?,?,1,、清理呼吸道无效：与昏迷、气管切开、呼吸系统感染,有关。,2,、意识障碍：与脑外伤有关,3,、疼痛：与损伤、放置引流管有关,4,、有感染的危险：与气管切开及各种管道有关。,5,、营养失调：低于机体需要量与手术创伤、禁食、昏迷,有关。,6,、有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、躯体移动障,碍有关。,7,、焦虑：与担心疾病的预后，害怕手术有关,护理问题 ?1、清理呼吸道无效：与昏迷、气管切,一、清理呼吸道无效：与昏迷、气管切开、呼,吸系统感染有关,1.,观察病人的呼吸和血氧饱和度情况。,2.,观察痰液的性状、颜色和量。,3.,每,1-2,小时翻身、拍背、吸痰一次或,prn,吸痰,。,4.,按医嘱予,Q8h,雾化吸入和使用抗生素。,5.,加强营养以增强抵抗力。,6.,微泵持续静推,%0.9,生理盐水气道湿化，,3-,5ML/,小时。,一、清理呼吸道无效：与昏迷、气管切开、呼吸系统感染有关 1.,二、障碍：与脑外意识伤有关,1.,2.,3.,4.,5.,6.,7.,严密观察生命体征、瞳孔、意识、肢体活动、颅内高压等的,变化情况。,保持病房安静，减少外界刺激。,加强床边防护：如使用护栏或约束带。,保持呼吸道通畅，如有恶心呕吐情况予头侧一边。,予,2L/,分吸氧和遵照医嘱使用催醒药物；借助收音机或近距离,的通话进行催醒。,加强心理护理：要多讲鼓励的话，不给病人压力，不讲泄气,的话，以给病人信心。,做好基础护理：如口腔护理、尿道口护理、皮肤护理,2,次,/,日,，保持床单位平整、清洁、干燥。,二、障碍：与脑外意识伤有关 1.2.3.4.5.6.7.严密,三、疼痛：与损伤，放置引流管有关,?,疼痛：绝对卧床休息，平卧位避免过度用力,屏气及上肢伸展运动，促使破裂伤口自行闭合,；给镇咳药，防止咳嗽引起气管内压增高使裂,口加大引起疼痛。疼痛较甚者，分别应用止痛,剂，如罗通定、曲马多、杜冷丁等。,三、疼痛：与损伤，放置引流管有关 ?疼痛：绝对卧床休息，平,四、有感染的危险：与气管切开及各种导管有关,1.,吸痰时严格无菌操作。,2.,保持伤口敷料清洁干燥，及时更换敷料。,3.,予口腔护理、尿道口护理、膀胱冲洗每日二次并观,察有无异常。,4.,正确掌握各种导管的操作流程和注意事项。,5.,保持病房空气新鲜，注意保暖，预防感冒。每日通,风,2-3,次，每次至少,30,分钟,。,四、有感染的危险：与气管切开及各种导管有关 1.吸痰时严格无,五、营养失调：低于机体需要量与手术创伤、,禁食、昏迷等有关,1.,鼻饲高热量高维生素高蛋白流质食物，且要保证食,物的质和量如鱼汤、肉汤、蛋汤等。可经口进食后,，鼓励进食高热量、高蛋白、高维生素饮食。,2.,观察皮下脂肪和皮肤有无水肿情况。,3.,定期监测生化情况，如果白蛋白偏低可遵嘱输白蛋,白或血浆蛋白。,4.,遵嘱予复方氨基酸、脂肪乳静脉滴注,。,五、营养失调：低于机体需要量与手术创伤、禁食、昏迷等有关 1,六、有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、躯,体移动障碍有关,1.,睡气垫床，保持床单清洁干燥平整。,2.,每,2,小时翻身一次以免骨突处受压。,3.,每天至少两次温水全身擦洗。,4.,加强肢体功能锻炼，每天,2-3,次，每次,15-20,分钟,。,5.,保持会阴部及肛周清洁干燥。,6.,加强营养，以增强皮肤抵抗力。,六、有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、躯体移动障碍有关 1,七、焦虑,?,对担心得不到及时有效的诊治而表现为恐惧、焦虑,的病人，护理人员要主动关心病人，倾听病人的述,说，适当解释病情，详细耐心向家属讲解有关肾癌,的疾病知识，稳定患者情绪争取患者的积极配合；,多与患者和家属沟通，建立良好的护患关系，给予,心里支持和疏导；鼓励病人和病人之间增加沟通，,教患者缓慢深呼吸，全身肌肉放松，减轻焦虑紧张,的心理压力。,七、焦虑 ?对担心得不到及时有效的诊治而表现为恐惧、焦虑的病,做好胸膜腔闭式引流管的护理,1.,定时挤压胸管，维持引流管通畅，防管道扭曲、折叠、堵塞；,2.,密切观察引流液的颜色、引流量，有无气泡溢出等。如果引流液大于,100ml,，如颜色较为鲜红、黏稠，待续时间,3h,以上者，应考虑有胸,腔内活动性出血，及时通知医生；,3.,保持胸腔闭式引流装置密封，密切观察负压水柱的波动，一般情况下,水柱上下波动,4-6cm,；,4.,严格执行无菌技术，并按规定及时更换引流瓶。,5.,防止肺不张及肺部感染：,按时按需拍背，鼓励患者咳嗽排痰，保持,呼吸道通畅；,6.,遵医嘱及时给消炎化痰药物治疗。,7.,严格控制输液的量及速度；,8.,伤口护理：检查伤口敷料是否干燥，如发现伤口敷料有渗血或渗液时,应报告医生及时更换。严密观察胸壁有无皮下积气。,做好胸膜腔闭式引流管的护理 1.定时挤压胸管，维持引流管通畅,