糖皮质激素在肾病中的应用ppt课件

,标题,内容,幻灯片,1,第一级,第二级,第三级,第四级,南京总医院儿科,1936,年美国普强公司推出其第一个临床可使用的肾上腺皮质提出物,20,世纪,50,年代将激素应用于临床。,激素的使用和研究至今已有,80,多年的历史。,前 言,1936年美国普强公司推出其第一个临床可使用,肾上腺皮质激素,盐皮质激素,（,mineralocorticoids,）,球状带,去氧皮质酮（,desoxycorticosterone,）,醛固酮（,aldosterone,）等,在体内有较强的排钾潴钠作用,糖皮质激素,（,glucocorticoids,）,束状带,氢化可的松,（,hydrocortisone,）等,受促肾上腺皮质激素（,ACTH,）的调节,对糖代谢的作用强，对钠钾作用相对较弱,性激素（,sex hormone,）,网状,带,分泌雄激素,肾上腺皮质激素盐皮质激素（mineralocorticoid,胆固醇,裂解酶和羟化酶,孕烯醇酮,孕酮,皮质酮,醛固酮,17,-,羟孕烯醇酮,17,-,羟孕酮,11,-,脱氧皮质醇,皮质醇,脱氢异雄酮,雄烯二酮,雌酮,雄烷二醇,睾酮,雌二醇,肾上腺皮质激素合成的主要步骤,胆固醇 裂解酶和羟化酶,肾上腺皮质激素,通常所指的肾上腺皮质激素为：,糖、盐皮质激素,不包括性激素,临床常用的肾上腺皮质激素：,糖皮质激素,肾上腺皮质激素 通常所指的肾上腺皮质激素为：,短效,（,48h,）,：,地塞米松、倍他米松,根据对下丘脑,-,垂体,-,肾上腺皮质轴,（,HPA,）抑制时间：,短效（12h）： 可的松、氢化可的松 根据对下丘脑-,糖皮质激素抗炎作用比较,糖皮质激素,受体亲和力,抗炎强度,等效剂量,氢化考的松,100,1,20,强的松,5,4,5,强的松龙,220,4,5,甲泼尼龙,1190,5,4,倍他米松,710,25,0.75,地塞米松,540,25,0.75,糖皮质激素抗炎作用比较糖皮质激素受体亲和力抗炎强度等效剂量氢,糖皮质激素潴钠和排钾作用的比较,糖皮质激素,盐皮质激素活性,氢化考的松,2,强的松,2,强的松龙,1,甲泼尼龙,0,倍他米松,0,地塞米松,0,潴钠,高血压,水肿,心衰,排钾,肌无力,代谢性碱中毒,糖皮质激素潴钠和排钾作用的比较糖皮质激素盐皮质激素活性氢化考,糖皮质激素对,HPA,轴的抑制,皮质激素,对,HPA,轴的 抑制作用,HPA,轴抑制,时间,(,d,),氢化考的松,1,1.25 1.50,强的松,4,1.25 1.50,强的松龙,4,1.25 1.50,甲泼尼龙,5,1.25 1.50,倍他米松,50,3.25,地塞米松,50,2.75,糖皮质激素对HPA轴的抑制皮质激素对HPA 轴的,糖皮质激素的蛋白结合作用,糖皮质激素,转运蛋白,白蛋白,氢化可的松,100,100,强的松,6 68,强的松龙,58,61,甲泼尼龙,1,74,去炎松,1,-,倍他米松,100,地塞米松,100,糖皮质激素的蛋白结合作用糖皮质激素转运蛋白,通常大剂量激素使用8周后，必须减量，每周减量为原先每日剂量的510%，当剂量减至20mg/d左右时症状易复发，更应缓慢减药，剂量愈小，减量宜愈慢，临床上常将2日的药量相加，改为隔日凌晨顿服，目的是减轻激素的不良反应。,20世纪50年代将激素应用于临床。,组织渗透 , 靶器官浓度高,盐皮质激素活性减弱,冲击治疗可以迅速提升血中的药物浓度,去炎松 1 -,地塞米松 60(磷酸盐) 180 540,疗程为 6 个月为中疗程，多适用于初治患者或激素治疗4周内尿蛋白转阴者；,强的松龙 58 61,(4)防止各种感染的发生，特别是防止多重感染的发生。,体即饱和，增加剂量不会增加作用,使用糖皮质激素应注意以下事项,睡前单一剂量用药；,5 1mg/kg时维持3月(指频复发与激素依赖)，以后每2 4周减量2.,51年或更长，在持续治疗阶段也常采用隔日凌晨服药法，其好处是减少类似肾上腺皮质功能亢进症的表现，而与每日使用激素的疗效相同。,皮质醇波动曲线,中效激素,生物半衰期,12 - 36 h,长效激素,生物半衰期,36,-,54 h,通常大剂量激素使用8周后，必须减量，每周减量为原先每日剂量的,甲泼尼龙,对,HPA,轴的抑制作用弱，服药,24,小时后即恢复正常,中效激素：甲泼尼龙,甲泼尼龙对HPA轴的抑制作用弱，服药24小时后即恢复正常中效,长效激素：地塞米松,等效的地塞米松对,HPA,轴抑制强烈，且作用时间达,48,小时之久,正是由于它的抑制作用，使之成为抑制试验所首选的药物,长效激素：地塞米松等效的地塞米松对HPA轴抑制强烈，且作用时,糖皮质激素的剂量范围,分 类,剂 量,GR,占有率,小剂量,强的松：,0.15mg/kg,或, 2 mg/kg,或, 100mg/d,100%,冲击量,强的松：, 250mg/d,甲泼尼龙：,15,30mg/kg,或,1000mg/d,100%,糖皮质激素的剂量范围分 类剂 量GR占有率小,达峰时间,起效时间 组织检测 受体,(m) (h),到时间,(m),结合率,甲泼尼龙,15 1-2 6 120,地塞米松,60(,磷酸盐,) 180 540,480(,醋酸盐,),达峰时间 起效时间,影响糖皮质激素作用和使用的主要因素,体外的抗炎强度,受体的亲和力,蛋白的游离度,对,HPA,轴的抑制强度,制剂的形式,影响糖皮质激素作用和使用的主要因素体外的抗炎强度,冲击疗法,口服疗法,冲击治疗可以迅速提升血中的药物浓度,冲击疗法口服疗法冲击治疗可以迅速提升血中的药物浓度,糖皮质激素作用途径,经典基因组效应,经典非基因组效应,非经典非基因组效应,糖皮质激素作用途径 经典基因组效应,糖皮质激素转运蛋白 白蛋白,糖皮质激素对HPA轴的抑制,肾脏病对糖皮质激素药代动力学的影响,甲泼尼龙对HPA轴的抑制作用弱，服药24小时后即恢复正常,稳定肥大细胞膜 致炎物释放 过敏反应,任意长的时间内每天接受小于0.,剂 量1、诱导缓解阶段：足量泼尼松1.,C11羟基化 使其无需肝脏转化，,提高血管对某些缩血管活性物质的敏感性，使,强的松： 2 mg/kg 或 100mg/d,对于频复发与激素依赖的NS可考虑在泼尼松0.,强的松龙的清除率降低，半衰期延长，且半,糖皮质激素潴钠和排钾作用的比较,强的松口服后，经肝内代谢而转变为强的松龙发挥药理作用，故肝功能不全的患者，不应使用强的松，而应使用强的松龙。,非核受体依赖，通过类固醇选择性膜受体介,经典基因组效应,（基因效应）,核受体依赖（,受体）,直接转录调控,GRE,间接转录调控,NF-kB,，,AP-1,转录后水平调控,主要通过受体起作用，小剂量即有效（强的松,剂量,10,-12,分子数,/,L,），当达到,250mg/d,时，受,体即饱和，增加剂量不会增加作用,起效慢，数小时数天,糖皮质激素转运蛋白 白蛋白经典基因组效应（基,经典非基因组效应,（非基因的生化效应）,主要通过膜受体起作用，较大激素剂量下才可产,生作用（强的松剂量,10,-9,分子数,/,L,而,10,-6,分,子数,/,L,），当达到,30,250mg/d,时受体即饱和，,增加剂量不会增加作用,受体功能不全和功能低下时,经典非基因组效应（非基因的生化效应） 主要通过膜受体起作,非经典非基因组效应,（非基因的受体介导效应）,非核受体依赖，通过类固醇选择性膜受体介,导产生作用（强的松剂量,10,-4,分子数,/,L,）,大剂量起效（强的松,200mg/d,）,起效快，数秒至数分钟,冲击治疗的可能机制,非经典非基因组效应（非基因的受体介导效应） 非核受体依赖，,糖皮质激素作用机制的新进展,受体介导,的基因转录,调控作用,GC-GR,复合物,与,激素应答基因反,应区的皮质激素,反映元件,(GRE),结合而参与调控,受体介导,的间接,基因机制,GC-GR,复合物,和转录因子如,NF-KB,相互作用,抑制炎性基因,表达而间接调控,受体介导,的非基因,作用,GC,与,GR,结合,可能启动一系列,细胞内抗炎信号,传导过程发生,级联反应,糖皮质激素作用机制的新进展受体介导GC-GR复合物与受体介,糖皮质激素的结构,O,6,16,HO,OH,C=O,CH,2,OH,强的松龙,9,O,CH,3,3,6,19,11,16,17,HO,OH,C=O,CH,2,OH,20,21,甲强龙,O,2,6,9,O,OH,C=O,CH,2,OH,强的松,O,HO,OH,C=O,CH,2,OH,氢化,可的松,O,9,HO,OH,C=O,CH,2,OH,地塞米松,CH,F,16,糖皮质激素的结构O616HOOHC=OCH2OH强的松龙9O,C1=C2,双键结构：,糖皮质激素作用,盐皮质激素作用,加强抗炎活性,C6,甲基化：,亲脂性, 快速到达作用靶位,组织渗透, 靶器官浓度高,迅速起效、增加抗炎活性,C9,位氟化：,抗炎活性,对,HPA,轴的抑制,肌肉毒性,同时增加疗效和副作用,HO,11,20,O,3,6,19,16,17,OH,C=O,CH,2,OH,21,9,CH,3,CH,3,F,C11,位羟基化：,才具有抗炎作用,若为酮基则需在肝脏内转化,肝功能不全时则不能转化,无需经肝脏转化直接起效,CH,3,C1=C2双键结构：C6甲基化：C9位氟化：HO1120O3,甲泼尼龙的分子结构特点及优势,HO,11,20,O,3,6,19,16,17,OH,C=O,CH,2,OH,21,9,CH,3,CH,3,CH,3,F,C1=C2,双键,增加抗炎活性,盐皮质激素活性减弱,C6,甲基化,迅速起效,，,糖皮质激素活性增加,C9,未氟化,HPA,轴抑制弱,肌肉毒性少,C11,羟基化,使其无需肝脏转化，,减轻肝脏负担,甲泼尼龙的分子结构特点及优势HO1120O36191617O,不同的糖皮质激素,对抗炎作用来说是必须的,增加抗炎活性,迅速起效、增加抗炎活性,盐皮质激素的活性被完全抑制,同时增加疗效和副作用, ,不同的糖皮质激素对抗炎作用来说是必须的增加抗炎活性 迅速起,肾脏病对糖皮质激素药代动力学的影响,肾功能衰竭：,强的松龙,的清除率降低，半衰期延长，且半,衰期的延长与血肌酐浓度相关；,血液透析：,在,5,小时的血透治疗中，,强的松龙,丢失为,7-,17.5%,；,甲泼尼龙,丢失,男性,强的松龙,的清除率：女性,男性,年龄：,在老年患者,甲泼尼龙,的清除率减少为,66,%,，半衰期增加,至,130,%,（年龄：,69,82,岁）,强的松龙,的清除率减少为,62,%,（年龄：,65,89,岁）,性别和年龄对糖皮质激素药代动力学的影响 性别：,5 1mg/kg时维持3月(指频复发与激素依赖)，以后每2 4周减量2.,若为酮基则需在肝脏内转化,一般足量不少于4周，最长8周。,长期以来，我们遵循“三要”的给药原则，即起始剂量要足，减药要慢，维持时间要长。,糖皮质激素转运蛋白 白蛋白,稳定肥大细胞膜：组胺等致炎物质释放，炎症,在体内有较强的排钾潴钠作用,糖皮质激素的分类和特性比较,受促肾上腺皮质激素（ACTH）的调节,导产生作用（强的松剂量10-4分子数/L）,近年研究还认为激素可抑制某些与慢性炎症有关的细胞因子（IL-2，IL-6和TNF-等）的基因表达。,化的皮质激素（低剂量依赖，低剂量有效）,Use Pre UP-继用 Pre开始减,肾上腺轴被抑制与否的判断,原2天量1/2 2-4周减 中剂量 拖尾疗法,强的松口服后，经肝内代谢而转变为强的松龙发挥药理作用，故肝功能不全的患者，不应使用强的松，而应使用强的松龙。,糖皮质激素机制可能是通过抑制炎症反应，抑制免疫反应，抑制醛固酮和抗利尿激素分泌，影响肾小球基底膜通透性等综合作用而发挥其利尿消除蛋白尿的疗效。 糖皮质激素抗炎作用与免疫抑制作用是相辅相成并密切相关的，不能完全分割。在肾科临床中常见的免疫复合物型肾炎、,SLE,、全身性坏死性血管炎性肾损害等均属,型超敏反应（免疫复合物型），在此型中，其糖皮质激素的治疗作用主要为抗炎作用，而免疫抑制作用是次要的。,5 1mg/kg时维持3月(指频复发与激素依赖)，以后每2,1998,年,Frank,Buttgereit,提出假说阐述：大剂量糖皮质激素冲击治疗时，短期内即产生显著疗效的机制为：,大量的糖皮质激素溶解于细胞膜、线粒体膜等双层脂质膜中,影响膜的理化性质及膜内离子通道蛋白的功能,抑制,Ca,2+,离子的跨膜转运，降低胞浆中,Ca,2+,浓度,阻断免疫细胞的活化和功能的维持。,这种假说已为许多后续研究所证实,1998年Frank Buttgereit 提,H:,激素,R:,受体,GP:,G,蛋白,AC:,腺苷酸环化酶,PDE:,磷酸二酯酶,PKr:,双链,RNA,依赖性蛋白激酶,PKc:,蛋白激酶催化亚单位,ATP:,三磷酸腺苷,cAMP:,环磷酸腺苷,H:激素 R:受体 GP:G蛋白 AC:腺,糖皮质激素的治疗作用,抗炎作用,免疫抑制作用,抗休克作用,抗毒素作用,其他作用,糖皮质激素的治疗作用 抗炎作用,稳定溶酶体膜：蛋白水解酶类释放,，炎症反应,稳定肥大细胞膜：组胺等致炎物质释放,，炎症,反应,抑制化学趋化作用：使中性粒、单核和巨噬细胞,移行至炎症区,炎症浸润,增强血管对儿茶酚胺的敏感性,:,血管收缩，渗出,抗炎作用,稳定溶酶体膜：蛋白水解酶类释放，炎症反应,但必须注意的是，炎症反应是机体的一种防御功能，炎症后期的反应也是组织修复的重要过程，故糖皮质激素在抑制炎症、减轻症状的同时，也降低了机体的防御和修复功能，可导致感染扩散和延缓创口愈合。,但必须注意的是，炎症反应是机体的一种防御功能，,免疫抑制作用,抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理,破坏淋巴细胞,干扰淋巴细胞的识别能力和阻止免疫活性细胞增殖,大剂量可抑制,B,细胞转化为浆细胞,抗体生成,稳定肥大细胞膜,致炎物释放,过敏反应,免疫抑制作用 抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理,动物实验表明，,小剂量激素,主要抑制细胞免疫；,大剂量激素,可干扰体液免疫，可能与大剂量激素抑制了,B,细胞转化成浆细胞的过程，使抗体生成减少有关。近年研究还认为激素可抑制某些与慢性炎症有关的细胞因子（,IL-2,，,IL-6,和,TNF-,等）的基因表达。,动物实验表明，小剂量激素主要抑制细胞免疫；,抗休克作用,扩张痉挛收缩的血管和加强心脏收缩,提高血管对某些缩血管活性物质的敏感性，使,微循环血流动力学恢复正常，改善休克状态,稳定溶酶体膜，减少心肌抑制因子的形成,提高机体对细菌内毒素的耐受力,抗休克作用 扩张痉挛收缩的血管和加强心脏收缩,超大剂量的激素已广泛用于各种严重休克，特别是中毒性休克的治疗。其作用可能与激素的下列机制有关：稳定溶酶体膜，阻止或减少蛋白水解酶的释放，减少心肌抑制因子,(myocardial-depressant factor,，,MDF),的形成，避免或减轻了由,MDF,引起的心肌收缩力下降、内脏血管收缩和网状内皮细胞吞噬功能降低等病理变化，阻断了休克的恶性循环。,超大剂量的激素已广泛用于各种严重休克，特别是中,抗毒素作用,稳定溶酶体膜减少内源性致热原释放、降,低体温调节中枢对致热原的敏感性,与内毒素主要成分脂多糖结合，阻止其所,致的一系列病理变化,抗毒素作用 稳定溶酶体膜减少内源性致热原释放、降,糖皮质激素有迅速而良好的退热作用，可用于严重中毒性感染如肝炎、伤寒、脑膜炎、急性血吸虫病、败血症及晚期癌症的发热。糖皮质激素的退热作用可能与其能抑制体温中枢对致热原的反应、稳定溶酶体膜、减少内源性致热原的释放有关。但是在发热诊断末明确前，不可滥用糖皮质激素，以免掩盖症状延误诊断。,糖皮质激素有迅速而良好的退热作用，可用于严重, 强的松龙的清除率：女性 2 mg/kg 或 100mg/d,在体内有较强的排钾潴钠作用,受促肾上腺皮质激素（ACTH）的调节,若为酮基则需在肝脏内转化,通常大剂量激素使用8周后，必须减量，每周减量为原先每日剂量的510%，当剂量减至20mg/d左右时症状易复发，更应缓慢减药，剂量愈小，减量宜愈慢，临床上常将2日的药量相加，改为隔日凌晨顿服，目的是减轻激素的不良反应。,1w 3w 5w,盐皮质激素活性减弱,这种假说已为许多后续研究所证实,肾上腺轴被抑制与否的判断,强的松龙 58 61,糖皮质激素的副作用,青光眼,白内障,骨质疏松, 强的松龙的清除率：女性48h）： 地塞米松、倍他米松,甲泼尼龙：1530mg/kg 或200mg/d,）,起效快，数秒至数分钟,冲击治疗的可能机制,对HPA 轴的 抑制作用非经,强的松口服后，经肝内代谢而转变为强的松龙发挥药理作用，故肝功能不全的患者，不应使用强的松，而应使用强的松龙。,糖皮质激素机制可能是通过抑制炎症反应，抑制免疫反应，抑制醛固酮和抗利尿激素分泌，影响肾小球基底膜通透性等综合作用而发挥其利尿消除蛋白尿的疗效。 糖皮质激素抗炎作用与免疫抑制作用是相辅相成并密切相关的，不能完全分割。在肾科临床中常见的免疫复合物型肾炎、,SLE,、全身性坏死性血管炎性肾损害等均属,型超敏反应（免疫复合物型），在此型中，其糖皮质激素的治疗作用主要为抗炎作用，而免疫抑制作用是次要的。,强的松口服后，经肝内代谢而转变为强的松龙,厌食，剧烈的恶心，体重减轻，关节痛，肌痛，嗜睡，严重的体位性低血压和心动过速。,撤药综合征,厌食，剧烈的恶心，体重减轻，关节痛，肌痛，嗜睡，严重,疗 程,疗程为,6,个月为中疗程，多适用于初治患者或激素治疗,4,周内尿蛋白转阴者；,疗程为,9,个月为长疗程，多适用于复发者或激素治疗,4,8,周内尿蛋白转阴者。,剂 量,1,、诱导缓解阶段：足量泼尼松,1.5,2mg/kg/d,（按身高的标准体重），最大剂量,60mg/d,，分次口服，尿蛋白转阴后巩固,2,周。一般足量不少于,4,周，最长,8,周。,剂 量1、诱导缓解阶段：,