头痛的诊断策略课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,头痛的诊治策略,神经内科教授,头痛的诊治策略,1,人类可以忍受饥饿,也可以忍受严寒暑热,但难以忍受庝痛,也不易从庝痛中解脱,让患者无痛,是21世纪每位医生的奋斗目标和神圣职责,人类可以忍受饥饿,也可以忍受严寒暑热,但难以忍受庝痛,也不易,2,病人头痛,医生也头痛,-,话说头痛,头痛是门诊及急诊,最常见的症状和多,见的主诉,是许多疾病或某些致死性疾病的主要症状之一,病人头痛,医生也头痛头痛是门诊及急诊,3,女性,49,岁，主诉“间断性 左侧搏动性头痛,30,余年， 加重半年余”，,4-72h/,次。发作前无任何先兆。近半年来，自觉头痛症状加重，表现为发作次数明显增多，发作持续时间可长达,7-10d,。每遇发作时，均有心烦意乱、恶心呕吐、畏光怕声，甚或有轻生念头。神经系统检查无异常发现。,Case1,e1,女性,49岁，主诉“间断性 左侧搏动,4,Case2,男性，,41,岁， 主诉“右侧憋胀 性头痛,1,+,月， 加重伴恶心呕 吐,2,+,d”,。神经 系统检查无异 常发现。,Case2 男性，41岁，,5,Case3,女性,58岁,主因“间断头痛半月余,加重伴,恶心2天”来诊。既往有高血压病史3年，系统服用降压药（施惠达），血压控制尚可。,患者诉：近半月来，时有头痛，以前头部为剧，呈闷胀样，未用药治疗，近2天头痛加重，表现为持续时间延长，并伴恶心感。,查体：神清语利，神经系统仅见右侧下肢力略弱，余无异常。,Case3女性,58岁,主因“间断头痛半月余,加重伴恶心2天,6,头痛诊断的困惑,完全是临床诊断,依赖于医生对临床症状和病史的了解与分析(,头痛常缺乏体症或无体异性,病史可能是诊断的唯一基础,),头痛的强度不一定与引发疾病的严重性一致,医生与患者的沟通能力和技巧的缺乏,医生对头痛分类及其诊断标准掌握与理解的差异,缺乏可靠的神经影像学和实验室证据,头痛诊断的困惑完全是临床诊断,7,头痛诊断中存在的问题,问询病史不仔细，漏诊,/,误诊现象严重,对头痛的,时程关系,及,类型特点,了解不够,过分依赖影像学的检查结果,诊断不准确、不科学，大多数医生还在沿用国际上早已取消的“血管性头痛”、“血管神经性头痛”,、“混合性头痛” 等诊断,大多数医生缺乏头痛诊断相关知识,头痛诊断中存在的问题问询病史不仔细，漏诊/误诊现象严重,8,Case2,男性，,41,岁， 主诉“右侧憋胀 性头痛,1,+,月， 加重伴恶心呕 吐,2,+,d”,。神经 系统检查无异 常发现。,追问病史,患者,1,月前曾有醉酒史,行头部,CT,检查示：右侧顶枕部硬膜下血肿，中线结构移位。,Case2 男性，41岁，,9,头痛诊断的步骤,详细询问病史,和患者的配合是诊断的关键,关注头痛的程度、部位、性质、持续时间和频次,有无伴随症状,。如：恶心、呕吐、意识丧失、视力障碍等,诱发及加重因素,缓解因素/精神状态,诊疗经过及服药情况,家族史/职业史,体格检查完全无神经系统阳性体征,头痛诊断的步骤详细询问病史和患者的配合是诊断的关键,10,智者箴言,在病史采集过程中，追随每一条思路，不要抢先提问，绝不给予提示。让患者用自己的话去讲述,William Osles,如果你用,30,分钟接诊一位患者，花,28,分钟询问病史，,2,分钟体格检查，不要在头颅,CT,、,MRI,或,EEG,上花费时间,Adolph,Sahs,洗耳恭听！多听听你患者的心声！他在为你提供诊断！,Rene,Laennee,智者箴言在病史采集过程中，追随每一条思路，不要抢先提问，绝不,11,头痛的诊断思路,是否为单一的头痛？是何种头痛？导致头痛的病因是什么？,判断患者头痛背后是否存在危及生命的症状和体征 （,SAH,、脑炎、卒中、夹层,A,瘤、静脉窦血栓形成等）,准确把握头痛的演变过程,既往有无类似的发作和（或）用药史,有无基础疾病,鉴别诊断的必要性,头痛的诊断思路是否为单一的头痛？是何种头痛？导致头痛的病因是,12,头痛的分类,（,最新国际头痛分类，,ICHD-,）,原发性头痛,(,功能性头痛,慢性头痛,),偏头痛（,1,） 紧张性头痛（,2,）,丛集性头痛（,3,） 其他原发性头痛（,4,）,继发性头痛,(,症状性头痛,),（,5-11,）,颜面神经痛,颅神经痛、中枢神经痛（,13,）,其他头痛、颅神经痛、中枢性或原发性面痛 （,14,）,头痛的分类（最新国际头痛分类，ICHD-）原发性头痛(功能,13,ICHD-,偏头痛分型,1.1,无先兆偏头痛,1.2,有先兆偏头痛,1.2.1,伴典型先兆偏头痛性头痛,1.2.2,伴典型先兆伴非偏头痛性头痛,1.2.3,典型先兆不伴头痛,1.2.4,家族性偏瘫性偏头痛,1.2.5,散发性偏瘫性偏头痛,1.2.6,基底动脉型偏头痛,）,1.3,常为偏头痛前驱的儿童周期综合症,1.3.1,周期性呕吐,1.3.2,腹型偏头痛,1.3.3,儿童良性阵发性眩晕,ICHD-偏头痛分型1.1 无先兆偏头痛,14,ICHD-,偏头痛分型,1.4,视网膜偏头痛,1.5,偏头痛并发症,1.5.1,慢性偏头痛,1.5.2,偏头痛持续状态,1.5.3,无梗死的持续性先兆,1.5.4,偏头痛性脑梗死,1.5.5,偏头痛触发癫痫发作,1.6,很可能偏头痛,1.6.1,很可能无先兆偏头痛,1.6.2,很可能先兆偏头痛,1.6.5,很可能慢性偏头痛,ICHD-偏头痛分型1.4 视网膜偏头痛,15,无先兆性偏头痛的诊断标准,A,、符合,B-D,项特征的至少,5,次发作,B,、头痛发作持续时间,4-72h,（未经治疗或者治疗无效）,C,、至少有下列中的,2,项头痛特征：,（,1,）单侧性； （,2,）博动性；,（,3,）中度或重度疼痛；,（,4,）日常活动会加重头痛或头痛时需安静,D.,在头痛期间至少具备以下中的,1,条：,1.,恶心和,/,或呕吐,2.,畏光和畏声,E.,不归因于其他疾患,无先兆性偏头痛的诊断标准A、符合B-D项特征的至少5次发作,16,女性,49,岁，主诉“间断性,左侧搏动性头痛,30,余年， 加重半年余”，,4-72h/,次,。,发作前无任何先兆,。近半年来，自觉头痛症状加重，表现为发作次数明显增多，发作持续时间可长达,7-10d,。每遇发作时，均有,心烦意乱,、,恶心呕吐,、,畏光怕声,，,甚或有轻生念头,。,神经系统检查无异常发现,。,Case1,e1,女性,49岁，主诉“间断性 左侧搏动,17,有先兆偏头痛的诊断标准,A.,至少,2,次发作符合标准,B-D,B.,先兆包括至少以下一条，但是没有运动障碍：,(1),完全可恢复的视觉症状,，包括阳性症状（如点状、色斑或线形闪光幻觉等）和,/,或阴性症状（如视野缺损等）,;(2),完全可恢复的感觉症状,，包括阳性症状（如针刺感）和,/,或阴性症状（如麻木）,;(3),完全可恢复的言语困难,C.,至少符合以下,2,条：,1.,双侧（视交叉之前）视觉症状和,/,或单侧感觉症状,2.,至少一个先兆症状逐渐发展时间,5,分钟和,/,或不同的先兆症状接连出现,5,分钟,3.,每个症状,5,分钟并且,60,分钟,D.,在先兆期或先兆症状随后,60,分钟之内出现符合无先兆性偏头痛的,B-D,标准的头痛,E.,不归因于其他疾患,有先兆偏头痛的诊断标准A.至少2次发作符合标准B-D,18,治疗方案及原则,1.首先要确立正确的诊断,，排除继发性头痛。,2.认识和处理偏头痛的共存疾患,，偏头痛患者的共存疾患很少，常见的有抑郁症、癫痫、哮喘、过敏性疾病、胃肠道疾病、高血压和妇科疾病如子宫内膜异位症等。,3.教育患者认识偏头痛的疾病性质,，特别应认识到该病是病因不明的反复发作性疾病，,目前无根治手段,，现有的处理手段包括药物只能减轻和减少头痛发作；应鼓励患者正视现实，任何不切实际和过高的期望都将导致治疗失败。,治疗方案及原则 1.首先要确立正确的诊断，排除继发性头痛。,19,4.,偏头痛发作受很多内在和外在因素的影响,，发现和避免这些促发因素能减少和避免发作，常见的促发因素有：,内分泌：,月经、排卵、口服避孕药、激素替代治疗。,饮食,，各种酒类、含亚硝酸盐肉制品、谷氨酸单钠盐、门冬酰苯丙酸氨甲酯、食品色素、巧克力、奶酪、饥饿；,精神因素：,心理、生理和情绪压力与紧张、紧张后、焦虑、烦恼和抑郁；,外界的物理因素：,炫目的光、闪光、视觉刺激、荧光、某些气味、气候变化、高纬度；,睡眠相关因素,：睡眠过少、睡眠过多；,颅脑外伤、劳累、疲劳,；,药物，,特别是血管活性药物如硝酸甘油、组胺、利血平、肼苯达嗪、雷尼替丁、雌激素等。此外还有免疫球蛋白注射、溴隐亭和5-,HT,受体拮抗剂如枢复宁,，,以及选择性5-,HT,再摄取抑制剂类抗抑郁药物。,4.偏头痛发作受很多内在和外在因素的影响，发现和避免这些促发,20,药物治疗,发作期治疗,(1)特异性,麦角胺类(于先兆期或头痛开始时即口服1片,日量,4,片,周量,10,片);曲普坦类,(2)非特异性镇痛药,(3)其他,止咳,激素,预防性治疗,阿米替林 钙离子拮抗剂 普萘洛尔,抗惊厥药,高压氧治疗或吸入混合气体治疗,药物治疗 发作期治疗,21,常为偏头痛前驱的儿童周期综合症,1.,周期性呕吐,A.,至少,5,次发作符合标准,B,和,C,B.,周期性发作，个别患者呈刻板性，强烈恶 心和呕吐持续,1,小时至,5,天,C.,发作期间呕吐至少,4,次,/,小时,至少发作,1,小时,D.2,次发作间期症状完全缓解,E.,不归因于其他疾患,常为偏头痛前驱的儿童周期综合症1.周期性呕吐,22,2.,腹型偏头痛,A.,至少,5,次发作符合标准,B,D,B.,腹部疼痛发作持续,1,72,小时,（未治疗或治疗不成功）,C.,腹部疼痛具备以下所有特点：,1.,位于中线、脐周或难以定位,2.,性质为钝痛或“微痛”,(just sore ),3.,程度为中度或重度,D.,腹痛期间有以下至少,2,项,:,1.,食欲减退,2.,恶心,3.,呕吐,4.,苍白,E.,不能归因于另一种疾病,2. 腹型偏头痛 A.至少5次发作符合标准BD B.腹,23,3.,儿童良性阵发性眩晕,A.,至少发作,5,次以上,B.,无先兆多次严重眩晕 发作，数分钟到数 小时后自行缓解。,C.,发作间期,NS,检查和听 力、前庭功能正常,D.,EEG,正常,3. 儿童良性阵发性眩晕A.至少发作5次以上B.无先兆多,24,紧张型头痛,(TTH),分类和诊断标准,紧张型头痛分类,（紧张性头痛、肌紧张性头痛）,（,1,）少发性发作性紧张型头痛,（,2,）频发性发作性紧张型头痛,（,3,）慢性紧张型头痛,紧张型头痛 (TTH)分类和诊断标准紧张型头痛分类,25,ICHD-,紧张型头痛 诊断标准,A.,发作频率,1,、平均每月发作,1,日（每年,12,日），共发作,10,次以上,2,、,1,日平均每月发作,15,日（每年,12,日并,180,日）,共发作,10,次以上,3,、平均每月发作 ,15,日（每年,180,日）,B.,头痛持续,30,分钟到,7,天,C.,头痛至少有以下特点中的,2,个,:1.,双侧头痛,2.,性质为压迫性或紧箍样,(,非搏动性,) 3.,轻到中度头痛,4.,日常活动如行走或爬楼梯不加重头痛,D.,符合以下两条,:1.,无恶心和呕吐,(,可以有厌食,)2.,畏光或畏声中不超过一项,E.,除外其他原因的头痛,ICHD-紧张型头痛 诊断标准A.发作频率,26,紧张型头痛的治疗,心理治疗,除外器质性病变消除患者疑虑,、,焦虑或精神压力,药物,一般非麻醉药物,肌松药物,乙哌立松 安定类,伴抑郁者,可用抗抑郁药,阿米替林、多塞平（多虑平）、黛立新（二盐酸氟哌噻吨和盐酸四甲蒽丙胺合剂），以及新一代的选择性5-,HT,重摄取抑制剂，如氟西汀、舍曲林和左洛复等,生物反馈疗法,针刺、理疗、按摩,紧张型头痛的治疗心理治疗 除外器质性病变消除患者疑虑、,27,丛集性头痛和三叉神经、自主神经性头痛,【,分类,】,3,、丛集性头痛和三叉神经、自主神经性头痛,3.1,丛集性头痛,3.1.1,反复丛集性头痛,3.1.2,慢性丛集性头痛,3.2,发作性偏头痛,3.2.1,反复性偏头痛,3.2.2,慢性发作性偏头痛,3.3,伴结膜充血、流泪的短暂偏侧神经痛样头痛发作（,SUNCT),3.4,可能的三叉神经、自主神经性头痛,3.4.1,可能的丛集性头痛,3.4.2,可能的发作性偏头痛,3.4.3,可能的,SUNCT,丛集性头痛和三叉神经、自主神经性头痛【分类】,28,丛集性头痛(,CH),的诊断标准,A,有,5,次以上头痛发作符合下列,B-D,的条件,B,未治疗时为单侧性的重,-,极重度头痛。存在于眶、眶上或颞部中的至少一处，发作持续,l5180,分钟,C,在头痛的一侧，至少伴有下列特征的一项,:,1,结膜充血和或流泪,2,鼻塞和或流涕,3,眼睑浮肿,4,额部和面部出汗,5,瞳孔缩小和或眼睑下垂,6,无法冷静或兴奋的样子,D,发作频率为隔日,1,次,8,次,/,日,E,排除其它疾病,丛集性头痛(CH)的诊断标准A有5次以上头痛发作符合下列B,29,CH,的治疗与预防新推荐,CH,的急性期治疗,可使用舒马普坦6,mg(,皮下),、佐米曲,普坦5,mg,和10,mg(,鼻腔噴雾)及吸纯氧6-12,L/min(A,级),舒马普坦20,mg (,鼻腔噴雾),、佐米曲,普坦5,mg,和10,mg(,口服)(,B,级),CH,预防的预防性治疗 :,Civamide 100ug/d(,鼻内给药)和枕骨下类固醇注射 (,B,级),或维拉帕米360,mg,、碳酸锂900,mg,和褪黑激素10,mg,(,C,级),Neurology 2010,75(5):463,加拿大,CH的治疗与预防新推荐CH的急性期治疗,可使用舒马普坦6mg,30,发作性偏头痛的诊断标准,A,至少有,20,次发作符台下列,BD,项的条件,B,单侧性重度头痛。于眶、眶上或颞部，发作持续,2-30,分钟,C,在头痛的一侧。至少伴有下列特征的一项：,1,结膜充血和或流泪,2,鼻塞和或流涕,3,眼睑浮肿,4,额部和面部出汗,5,臆孔缩小和或眼睑下垂,D,发作频率大多超过,5,次日，有些时段可以低于此频率,E,治疗剂量的吲噪美辛可以完全预防发作,F,排除其它疾病,发作性偏头痛的诊断标准A至少有20次发作符台下列BD项的,31,伴缩膜充血、流泪的短暂持续性偏侧神经痛样头痛发作的诊断标准,A,至少有,20,次发作符合下列,B-D,项的条件,B,单侧性的针刺样或者搏动性头痛，于眶、眶上或颞部,发作持续,5240,秒,C,在头痛的同侧可见结膜充血和流泪,D,发作频率为,3-200,次,/,日,E,排除其它病因,伴缩膜充血、流泪的短暂持续性偏侧神经痛样头痛发作的诊断标准A,32,有下列情况之一要考虑继发性头痛,应行,MRI,检查,:,与既往不同的头痛,迄今未经历过的头痛,突发头痛,神经系统检查有异常发现,40,岁后首发的典型偏头痛,头痛的频率和程度持续加重,发作的伴随症状改变,新出现与发作有关的精神神症状,有下列情况之一要考虑继发性头痛,应行MRI检查:与既往不同的,33,Case3,女性,58岁,主因“间断头痛半月余,加重伴,恶心2天”来诊。既往有高血压病史3年，系统服用降压药（施惠达），血压控制尚可。,患者诉：近半月来，时有头痛，以前头部为剧，呈闷胀样，未用药治疗，近2天头痛加重，表现为持续时间延长，并伴恶心感。,查体：神清语利，神经系统仅见右侧下肢力略弱，余无异常。,头部,MRI,检查示:左侧顶部大脑廉旁脑膜瘤,10,X7cm,中线结构略移位,Case3女性,58岁,主因“间断头痛半月余,加重伴恶心2天,34,偏头痛的治疗策略,1,、急性发作期治疗（对比阶梯法,/,分层法）,目的：迅速缓解疼痛消除伴随症状并恢复日常功能,（,1,）非特异性治疗：非甾体抗炎药、镇静剂、阿片类药物,（,2,）特异性治疗药物：麦角类制剂（,）、曲坦类（,）,2,、预防性用药,（,1,）钙离子拮抗剂（,）,（,2,）,肾上腺能受体组织剂 普萘洛尔、噻吗洛尔（,）,（,3,）三环抗抑郁药（,）,（,4,）抗癫痫药：丙戊酸和托吡酯（,）,（,5,）,5-HT,拮抗剂：苯噻啶,（,6,）其他： 大剂量,vit-B2,、镁剂、肉毒素,A,局部注射及,中药,偏头痛的治疗策略1、急性发作期治疗（对比阶梯法/分层法）,35,脑中气锤,过去只有用所谓的麦角胺治疗。这种药的作用，不是很可靠。而且，患者使用后感觉非常不适的情况也常常发生。,90,年代中，曲坦的问世，大大改善了偏头痛的疗效。和麦角胺相比，曲坦的药效更为可靠，副作用也明显减少。,德国海德堡出版的,2003,年第,4,期,大脑与精神,杂志上，发表了名为,“,脑中气锤,”,的文章,-,德国北部基尔市的神经行为医学疼痛医院的主任医师格贝尔教授和该院的主治医师海茵策。,脑中气锤过去只有用所谓的麦角胺治疗。这种药的作用，不是很可靠,36,谢 谢,2010-9-8,谢 谢2010-9-8,37,