失眠症的药物治疗课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,失眠症的药物治疗,失眠症的药物治疗,1,一定义,1、失眠的正常心理反响：,失眠是一种常见病理、生理现象，人们在不同场合例如大赛前夕或考试前夕可能会有不同程度的失眠并试图减轻或防止失眠，这是一种正常心理反响,因为这种失眠与现实环境相符，并不显著影响功能，失眠者意识到这是一种合理的生理、心理反响，因此不会感到十分痛苦。,一定义 1、失眠的正常心理反响：,2,2、失眠症：,这是失眠疾病状态。当失眠的严重程度或持续时间过长或与客观的事件或处境不相称，并且损害躯体、心理、社会功能时，那么为失眠病症。,此时如果病症符合失眠疾病诊断标准的病症标准、病情严重性符合诊断标准的严重程度标准，病程长度和频度符合病程标准，那么为失眠症。,2、失眠症：,3,如果失眠症继发于躯体疾病或其他精神障碍等原发病，称为继发性失眠症。 例如高血压病所致继发性失眠症也称高血压病所致失眠症，抑郁发作所致继发性失眠症也称抑郁发作所致失眠症。,如果失眠症继发于躯体疾病或其他精神障碍,4,这类继发性失眠与原发病的关系可以疏密不等，例如失眠在抑郁发作时可以是抑郁综合征的核心病症之一；又如高血压病时临床表现的焦虑、失眠，即可以是高血压病所致的继发性焦虑、失眠，也可以由于长期焦虑、失眠引起高血压，甚至原发性高血压病因此原发性高血压病被认为是心身疾病或加重原来的高血压。,这类继发性失眠与原发病的关系可以疏密,5,发现失眠与原发病没有直接或间接的病因学关系，而是同一患者在同一时间罹患了两种性质不同的病症。,发现失眠与原发病没有直接或间接的病因学关系,6,如果失眠症仅仅由某些心理,社会因素诱发，无明显的原因作为直接致病原因，称为原发性失眠症。,中国精神障碍分类与诊断标准第,3,版,(CCMD-3),将原发性失眠症称为失眠症，将各种精神障碍和躯体疾病导致的失眠症称为继发性失眠症或失眠综合征。【中华医学会精神病学分会，,2001,】,如果失眠症仅仅由某些心理社会因素诱发，,7,二、失眠的流行病学,失眠症和失眠问题是人群中最常见的精神障碍，由于研究采用的诊断标准、研究样本和研究方法的不同，结果差异较大。对全民的原发性失眠症的患病率调查很少报道。对成人最近一年失眠主诉调查的患病报告为,30%-45%,。其中，原发性失眠症的患病率约为,1%-10%,，而老年人高达,25%,。在睡眠障碍诊所中诊断原发性失眠症的者约占慢性失眠患者的,15%-25%,。中国睡眠研究会对成人最近一年失眠主诉调查的患病报告为,38.2%,。,二、失眠的流行病学 失眠症和失眠问题是人群,8,精神障碍所致失眠症和失眠问题率很高。全美共病调查说明有3/4的失眠者在一生中至少会共病其它一种精神障碍。例如失眠与情感障碍两者往往相互共病，或者失眠直接作为抑郁症的病症组成。,精神障碍所致失眠症和失眠问题率很高。,9,三,.,失眠的临床评估及诊断,1、临床评估,失眠的临床评估主要为了确认失眠病症特点，失眠类型和严重程度(失眠程度和痛苦程度)，持续时间(病程)和波动情况(病程类型)，及躯体、心理、社会功能受损程度。同时要了解就诊者的人格特征，导致失眠的直接原因、诱发因素及其他危险因素，以便提供诊断根底和制定适宜的治疗方案，以及为判断预后提供依据。,三.失眠的临床评估及诊断 1、临床评估,10,2、失眠的临床类型：,(1)初段失眠：是指在房间里的灯熄灭后超过30分钟才能入睡。,(2)中段失眠：是指在入睡后频繁醒来或夜间醒来时间超过30分钟，或晚上睡眠缺乏5小时。,(3)末段失眠：早上提前醒来至少1小时。,2、失眠的临床类型：,11,(4),混合性失眠：,是合并有入睡障碍、保持睡眠障碍或提前醒来。,(5),主观性失眠：,有的人主观上感觉失眠很严重，也感到很痛苦。但是客观的实验室检查如多导睡眠图监测无明显异常，称为主观性失眠。,(4)混合性失眠：是合并有入睡障碍、保持睡眠障碍或提前,12,3、精神障碍相关失眠,不少精神障碍的早期表现有失眠病症，因此在诊断失眠症和失眠问题时，必须先考虑其他精神障碍存在的可能性，特别要注意并存焦虑症、抑郁症、物质滥用或精神病性障碍等的可能性。,3、精神障碍相关失眠,13,精神障碍相关失眠：,物质滥用,失眠者同时并存焦虑或抑郁病症,精神分裂症相关失眠,躯体化障碍,精神障碍相关失眠：物质滥用 失眠者同时并存焦虑或抑郁病症,14,1物质滥用：,研究显示，失眠者中有很高的酒精滥用率，反之亦然。人们常以为酒精可帮助减轻失眠，但酒和成瘾物质也可产生失眠。如果有以下情况时，应高度疑心同时存在物质使用障碍的可能：大量摄入酒或大麻或其他成瘾物质；用这类物质来缓解失眠的不当方式；有苯二氮卓类滥用史；有酒或药物使用问题的个人史或家庭史；对失眠治疗的依从性不好；失眠、焦虑或抑郁的治疗效果不好。,1物质滥用：,15,2失眠者同时并存焦虑或抑郁病症：,共病率可达XX.X%。因此当就诊者有失眠病症时，应常规评估是否同时存在焦虑、抑郁病症，是否足以诊断为焦虑症或抑郁症；同样，在焦虑或抑郁的就诊者中，也应该常规评估是否有失眠病症。就诊者通常更愿意解释为失眠和其他躯体病症，而不太愿意成认是焦虑、抑郁等病理、生理现象。,2失眠者同时并存焦虑或抑郁病症：,16,3精神分裂症相关失眠：,早在出现明显的精神病性病症之前，已先有失眠、注意集中困难，难以行动起来开场做一件事情，思考效率降低与人交谈减少等精神病症。这就是精神分裂症患者早期的类神经症表现，如能早发现、早诊断、早治疗，对精神分裂症及其相关失眠、注意集中困难等类神经症表现均有较好疗效。,3精神分裂症相关失眠：,17,4躯体化障碍：,就诊者有多种躯体形式病症，即出现的躯体病症，缺少躯体疾病根底或不能由躯体疾病完全解释。病症损害就诊者的躯体、心理、社会功能，其与失眠症的不同之处在于变化众多的躯体形式病症就是最根本的主诉病症【ref】。,4躯体化障碍：,18,4、睡眠卫生不良导致睡眠障碍：,是由于每日所进展的日常活动与保持良好睡眠和白天充分警觉不一致导致睡眠障碍。在睡眠行为中，受自身行为控制的习惯对睡眠不良的影响是常见现象。例如，日常生活中的一些常用物质，如咖啡因、茶和香烟，可引起觉醒。又如睡前剧烈运动、参加冲动难忘的晚宴、深夜紧张的脑力劳动等行为都容易引起失眠。,4、睡眠卫生不良导致睡眠障碍：,19,由环境因素所致的失眠可来源于某些疏忽。例如，没有将室温调节在一个舒服的范围内，凌晨光线过早射入卧室等。由于睡眠和觉醒具有互补性和相互依赖性，一些干扰睡眠和觉醒周期的睡眠有规律的行为都可影响正常的睡眠,觉醒节律，例如失眠可因卧床时间过长，每日变化很大的上床、起床时间，及白天午睡过多等导致失眠。,由环境因素所致的失眠可来源于某些疏忽。例,20,四、 失眠的治疗,1、治疗目标,失眠症是慢性病程，复发率高，躯体、心理、社会功能明显受损的疾病。提高临床治疗率，使病情完全缓解Remission，恢复躯体、心理和社会功能，即到达临床痊愈标准是治疗目标。,四、 失眠的治疗 1、治疗目标,21,2、治疗原那么,1明确诊断：根据失眠症和失眠问题不同亚型，及其临床特点选择用药。,2履行告知义务：治疗前向就诊者及其家人告知药物性质、作用、可能发生的不良反响及对策。,3尽量单一用药：用足量、足疗程治疗。如果用两种不同作用机制镇静催眠药物，一定要注意配伍合理性和药物相互作用。,2、治疗原那么,22,4密切观察病情变化和药物不良反响：,尤其苯二氮卓类药物应用时注意导致依赖、反跳性失眠、记忆受损和撤药综合征。老年人由于神经运动功能受损，容易摔跤，更要高度警觉。,5妊娠和哺乳期用药的特殊关注：,如果妊娠或哺乳期间妇女承受药物治疗，必须权衡药物对胎儿和婴儿的潜在风险。,4密切观察病情变化和药物不良反响：,23,6抗精神病药的合理使用：,抗精神病药用于失眠治疗时最好和一线具有抗焦虑作用的催眠药联合使用，尤其注意氯氮平、奥氮平和喹硫平等仅被推荐作为二线或三线药物使用。,7考虑共病状况：,不管是严格意义的共病或是广义的共病情况，均会产生联合用药的问题，因此必须关注药物平安性、药物相互作用、不良反响、耐受性和合并症等，因人而异地个规划个性化用药方案。,6抗精神病药的合理使用：,24,3、治疗策略,1选择适宜的治疗：失眠症和失眠问题治疗有躯体治疗如药物治疗、物理治疗等，心理治疗或躯体治疗常用药物治疗或物理治疗加心理治疗等。医生应根据失眠者不同情况，选择相应治疗。例如，有的慢性顽固性失眠患者就需要专科医生为患者制定全程综合治医生疗程序，进展长期系统治疗；而失眠亚临床患者给予针对性心理治疗加药物治疗的短程综合治疗便可。而失眠亚安康者可以在专科医生或专科心理医生指导下，以养生自助为主，尽快恢复安康。,3、治疗策略,25,疗 程：,严重失眠常为慢性病程，系统的药物治疗或心理治疗，应有充分监控和疗程，目前常用量表来评估相关疾病及其临床病症改变。有关失眠治疗至今无官方组织具体治疗准那么。英国、美国、加拿大、国际精神药物标准，只是根据各国临床经历，推荐最正确治疗方案。临床上对失眠者，在明显影响功能时，才考虑用药，也是在药物治疗使失眠及其伴随病症消失时。即可考虑停用药物。如果病情发生波动，在必要时可以重新开场用药。,疗 程：,26,应当指出，不管是原发性失眠症还是继发性失眠症，尤其是继发于慢性躯体疾病或精神障碍者，治疗需严格按照两维度五分期的全程综合治疗程序进展治疗，方能减少复发。一般主张失眠症根据病程和复发次数治疗12-24月，个别失眠症需终身治疗。,应当指出，不管是原发性失眠症还是继发性,27,3用药剂量：,失眠者药物治疗应该从低剂量开场，1-2周后药物加量至预定治疗剂量。年老体弱，孕期妇女，以及躯体疾病或精神障碍所致继发性失眠者更应从小剂量开场。加量要慢，以减少药物不良反响，尤其在治疗第一周，更应注意评价就诊者对药物的耐受性和不良反响，并及时调整治疗程序，4周后可确定治疗剂量，而此时如果正在应用有依赖性的催眠药者如BZ类催眠药，应逐渐进入减药和停药程序。在到达药物治疗剂量后，经过4-8周，病症应明显减轻。,3用药剂量：,28,在此期间可用相关量表如安康和疾病定量测试法群众版RTHD-P和皮次堡睡眠量表(PSQI)评价疗效，一般每2周评估一次。就诊者应记录心理日记，其中睡眠局部可自评四个条目，即对一夜的睡眠感到满意，感到头脑清醒，感到体力恢复，精力充分。面对一天的工作、学习感到充满信心。,在此期间可用相关量表如安康和疾病定量测试,29,4加强随访：,为了减少失眠症的复发率，要到达最正确疗效，失眠者需要长期治疗，尤其严重的慢性失眠者，治疗应至少持续12个月。,4加强随访：,30,5改善预后：,为了减少躯体、心理、社会功能缺损，应对失眠患者进展治疗性安康教育及合并症的检查。需告药物治疗的常见不良反响，预计的疗程、疗效、费用及自行停药的不良后果。尤其要注意在心理治疗中帮助就诊者合理选择治疗，有助于增加治疗依从性。对于躯体疾病或精神障碍所致的继发性失眠，重视原发疾病或病症改善，也是改善失眠疾病的必要条件，同样对早期失眠症和失眠问题识别，及时进展干预，有利改善预后。,5改善预后：,31,五、西药治疗：,目前使用最多的镇静催眠药物有苯二氮卓类药物(BZ)、其次为非苯二氮卓类药物(NBZ)。由于局部抗焦虑药和抗抑郁药具有镇静安眠的作用,被广泛用于失眠谱系障碍的治疗。但应注意失眠症和失眠问题的临床特点各不一样，在具体选择用药时需要注意其有效性不尽一致。,五、西药治疗： 目前使用最多的镇静催眠药物,32,文献报告具有镇静催眠作用的新型抗焦虑药和抗抑郁药包括,:,选择性,5-HT,再摄取抑制剂,(SSRIs),、,5-HT,和去甲肾上腺素再摄取抑制剂,(SNRIs),、去甲肾上腺素及特异性,5-HT,能抗焦虑,/,抑郁药,(NaSSAs),和三环类和杂环类药,(TCAs),在治疗不同类型失眠症和失眠问题中，程度疗效有所差异。,文献报告具有镇静催眠作用的新型抗焦虑药和,33,临床上常用的SSRIs，SNRIs和NaSSAs药物较TCAs更为平安和耐受性好。,苯二氮卓类药物可作为较早期的辅助用药，尤对于急性失眠或激惹时，可用于急性治疗。由于BZ的依赖、过度镇静和认知损害等，这类药物应限于短期应用，在严密监控下用药，BZ是平安、有效的。,临床上常用的SSRIs，SNRIs和Na,34,1,、苯二氮卓类药,(BZ),1、苯二氮卓类药(BZ),35,1药效动力学：,因具有镇静安眠作用强、起效块、疗效好、副作用轻、平安可靠等特点而被目前临床应用最广泛的药物。其药理作用机制与加强-氨基丁酸GABA和GABA受体作用及激活特异性BZ受体作用有关。苯二氮卓类药物的作用与主要的抑制性神经递质-氨基丁酸系统GABA密切相关。苯二氮卓类本身没有直接作用，主要是通过增强内源性GABA的作用。苯二氮卓类药物和GABA均能增加彼此与受体部位结合的倾向。翻开氯离子载体，氯离子内流。增加氯离子通道开放的频率和数量，因而降低细胞的兴奋性。,1药效动力学：,36,另苯二氮卓类药物通过增强小脑GABA神经元的作用，使个体表现出共济失调；通过对网状构造神经元的作用，发挥其镇静效应；通过对海马神经元的作用，影响记忆；通过对脊髓内神经元的作用，表现出肌肉松弛的作用。临床上可有过度镇静催眠作用，长期使用引起记忆减退。,另苯二氮卓类药物通过增强小脑GABA神经,37,药物不良反响：这类药物的最大缺点是容易产生耐受性，多种药物之间具有穿插耐受现象。长期应用往往会产生依赖性，包括精神依赖和躯体依赖，估计连续用药6个月者为5XX.X%，一般短半衰期的药物较容易发生，因而不宜单一长期使用。,药物不良反响：这类药物的最大缺点是容易产,38,但在下述情况下可短期内优先使用:,1短期应激所致失眠反响；,2伴有严重的失眠；,3存在躯体医疗情况需要尽快控制失眠症和失眠问题状。,但在下述情况下可短期内优先使用:,39,最常见和最突出的不良反响是中枢性不良反响，镇静、白天困倦、药物过量时出现共济失调或言语不清。尤其对于老年人具有重要意义，随着年龄的增长，药物的代谢率降低，更容易出现用药过量的危险。年轻人在操作重型机械时也应当慎重对认知的影响。长期治疗可能会影响对新事物的注意和记忆。在罕见的情况下，出现大小便失禁和性功能障碍。,最常见和最突出的不良反响是中枢,40,有的患者会出现戒断病症，大多数病症为轻中度，可耐受，但是突然停用较大剂量的苯二氮卓类药物时，可能会发生癫痫发作，应当缓慢减药。对于躯体疾病相关失眠患者，减药需要8-24周。短期治疗或小剂量苯二氮卓类药物并不需要这么长的停药时间。,有的患者会出现戒断病症，大多数病症为轻中,41,药物相互作用：当苯二氮卓类药物合用其它中枢神经系统抑制剂时，如酒精、巴比妥类药物、阿片类物质和抗组胺药物，可能会增强药物的中枢抑制作用。一些制酸剂,可能会影响药物的吸收。氟伏沙明和其它细胞色素,P450,酶,CYP3A4,抑制剂也可抑制苯二氮卓类药物代谢，明显增强其作用效果。地高辛的半衰期可被苯二氮卓类药物延长，机制未明。,药物相互作用：当苯二氮卓类药物合用其它,42,2药代动力学(表1.1),表几种苯二氮卓类药物的药代动力学特点,2药代动力学(表1.1)表几种苯二氮卓类药物的药代动力学,43,失眠症的药物治疗课件,44,(3),苯二氮卓类药治疗中需要考虑的问题,i药物治疗中的撤药反响：,撤药反响常发生于长期治疗根底上突然停药甚至药物减量后1-2周内，病症持续时间较短，可能在1天和3周内消失，常会引起就诊者的担忧，因此需要处理。处理前首先要与疾病潜在的病症鉴别，如果确定是撤药反响，尽快恢复原来的治疗，并建议减慢减药速度或逐渐停药，甚至需要2-3个月的停药过程。,(3)苯二氮卓类药治疗中需要考虑的问题 i药物治疗中的撤,45,ii苯二氮卓类药物的依赖风险,苯二氮卓类药长期使用，存在着依赖的风险，这是医生和就诊者担忧的主要问题。可能存在两种依赖问题，第一种情况类似于对巴比妥类药的依赖，极其罕见。表现为治疗剂量需要不断增加，才能取得当初的效果。停药后出现撤药反响，对药物有使用的需求和愿望，对服药无法控制。第二种为苯二氮卓类依赖，没有出现需要不断增加剂量，特别是镇静作用。没有特别的对服药的渴求。但是一旦想停药或减药，就会出现失眠症和失眠问题状的反跳。,ii苯二氮卓类药物的依赖风险,46,目前对这种情况还存在着争议，是否失眠比治疗前更严重，但是就诊者会主诉停用苯二氮卓类药很快就会出现惊慌发作。这种苯二氮卓类药物依赖只发生于少数就诊者。戒断病症可能会发生于所有的苯二氮卓类药，但是作用时间短的药物更容易发生这种反响，作用时间长的药物可能些戒断反响发生在停药后3周，而作用时间短的药，可能停药后很快就发生这种情况。,目前对这种情况还存在着争议，是否失眠比治,47,2,、非苯二氮卓类药物,-Z,类催眠药,2、非苯二氮卓类药物-Z类催眠药,48,1唑吡坦(zolpidem)：,是咪唑吡啶类衍生物，有很强的睡眠诱导作用。作用快，服药后30分钟起作用。在血中的半衰期大约小时，是短效镇静安眠药物。主要作用于睡眠周期的NREM第2睡眠时相，对快速眼动相的作用轻微。在较大剂量时，非快眼动期睡眠第2期和第3、4期时间延长，快眼动睡眠期睡眠时间缩短，停药引起的睡眠紊乱较轻。对呼吸有轻度抑制作用。不引起肌肉松弛，对白天活动影响较轻。,1唑吡坦(zolpidem)：,49,最常见的不良反响是胃肠道和神经系统不良反响，如腹泻、恶心、消化不良、嗜睡和头晕等。老年人由于药物的半衰期延长，故开场使用药物剂量应比较小5毫克。,最常见的不良反响是胃肠道和神经系统不良反,50,2佐匹克隆zopiclone:,为短效镇静催眠药。适用于缓解GAD相关失眠症患者的入睡困难，夜间易醒或早醒等病症。通常服用710天，最大处方量不应超过1个月。一般成人：睡前服用一片，每次不应超过此剂量。老年人：老年人和/或体弱者、肝功能不良或慢性呼吸功能不良的患者建议起始量，如疗效不佳可曾至。,2佐匹克隆zopiclone:,51,3右佐匹克隆eszopiclone：,可以增加GAD相关失眠者的睡眠时间，减少夜间觉醒和早醒次数。本药起效较快；并能维持整晚的睡眠，服药后获效者可长期使用。睡前服用在高脂餐/快餐后不要服用，增加剂量过快、过大，容易发生与剂量相关的知觉紊乱。,3右佐匹克隆eszopiclone：,52,主要副作用为短暂的不愉快味觉、镇静、头晕、宿醉。服药期间忌酒。右旋左匹克隆合并草酸艾司西酞普兰治疗广泛性焦虑障碍相关失眠症有很好的耐受性，能有效改善失眠病症、日间功能和焦虑情绪，对于发动和维持睡眠都有效。,主要副作用为短暂的不愉快味觉、镇静、头晕、,53,4扎来普隆：,GAD相关失眠症患者的主要表现为入睡困难，而扎来普隆半衰期短，起效快，能缩短入睡时间，适用于GAD相关失眠症患者入眠困难的短期治疗。成人口服一次5mg-10mg(1-2片)，睡前服用或入睡困难时服用。老年病人、糖尿病人和轻、中度肝功能不全的病人，推荐剂量为一次5mg(1片)。每晚只服用一次。持续用药时间限制在7-10天。,4扎来普隆：,54,失眠症的药物治疗课件,55,3、非苯二氮卓类药物的5-HT1受体局部冲动剂,3、非苯二氮卓类药物的5-HT1受体局部冲动剂,56,1药效动力学：,以阿扎哌隆类(azapirone)药物为代表的新型镇静催眠药属于非抗惊药，因无耐受性、依赖性，停药后无戒断反响，与其它BZ无穿插耐受现象而收到关注。这类药物的镇静安眠作用主要与5-HT1具有较强的亲和力，能够激活突触前5-HT1受体抑制神经元放电，减少5-HT的合成与释放，但对抑制突触后5-HT1受体具有拮抗作用。,1药效动力学：,57,2药代动力学：,目前临床常用的药物有丁螺环酮(buspirone)和坦度螺酮(tandospirone)。其药代动力学特点见表。,2药代动力学：,58,表,1.2,阿扎哌隆类镇静催眠药物的临床特点,表1.2 阿扎哌隆类镇静催眠药物的临床特点,59,这类镇静催眠药物的优点是镇静作用轻，不易引起运动障碍，无呼吸抑制，对认知功能影响小，无明显穿插耐受现象和依赖性；但起效相对较慢，约24周，个别需要67周方起效，持续治疗可增加疗效。常见的不良反响有头晕、头痛、恶心、不安等，孕妇及哺乳期妇女不宜使用，心、肝、肾功能不全者慎用，制止与单胺氧化酶抑制剂合用。,这类镇静催眠药物的优点是镇静作用轻，不易,60,4,、抗 抑 郁 药,4、抗 抑 郁 药,61,很多抗抑郁药物同时具有抗焦虑，改善睡眠作用。而且GAD相关的失眠者常伴发抑郁病症，尤其在慢性病程中并发抑郁的概率较高，因此在治疗时应充分评估病情，如存在抑郁病症，可考虑抗抑郁治疗。,很多抗抑郁药物同时具有抗焦虑，改善睡眠作,62,在临床上常用的抗抑郁药有：,1选择性五羟色胺重吸收抑制剂(SSRI)：,我国常用 5 种药物，分别是氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明和西酞普兰、左旋西酞普兰。,不良反响主要为胃肠道反响、头疼、失眠和性功能障碍。,在临床上常用的抗抑郁药有：1选择性五羟色胺重吸收抑制剂(,63,禁与MAOI并用。例如帕罗西汀是强力、高度选择性的五羟色胺(5-HT)再摄取抑制剂。是一种已被证明抗抑郁疗效确切，且广泛应用于控制焦虑的药物，可以改善焦虑、失眠病症。,禁与MAOI并用。例如帕罗西汀是强力、高,64,2去甲肾上腺素能和特异性五羟色胺能抗抑郁药物NaSSA：,代表药物为米氮平，具有镇静作用，对伴焦虑的失眠患者有效。米氮平对改善GAD患者的睡眠障碍与帕罗西汀疗效相当，尤其对入睡困难改善明显，而且起效较快。,胃肠道反响、口干、嗜睡等不良反响较轻，对性功能几乎没有影响，但引起肥胖。,2去甲肾上腺素能和特异性五羟色胺能抗抑郁药物NaSSA,65,35-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRI)：,盐酸文拉法新的活性代谢物是神经系统5-HT和去甲肾上腺素的再摄取的强抑制剂，能使突触间隙中这两种单胺递质浓度增高而发挥其抗抑郁及抗焦虑作用，可用于治疗GAD相关失眠症。起效较快，但高血压者慎用。,35-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRI)：,66,45-羟色胺2受体拮抗和再摄取抑制剂(SARIs)：,代表药物为曲唑酮，是有效的抗抑郁、抗焦虑、催眠药。长期使用无潜在的依赖性。可有效改善GAD相关失眠患者的焦虑和失眠等病症。,45-羟色胺2受体拮抗和再摄取抑制剂(SARIs)：,67,治疗从50-100mg/日开场，增加剂量的间隔时间最少为3天。快速加药常导致明显镇静，影响治疗依从性。通常在开场治疗2周内到达最正确治疗剂量。大多数病人在治疗4周后会出现肯定的疗效。每日一次在晚上服药是最正确方案，不良反响发生较少。,治疗从50-100mg/日开场，增加剂量,68,(5)三环类抗抑郁药物和单胺氧化酶抑制剂：,某些三环类抗抑郁药物和单胺氧化酶抑制剂既有抗抑郁作用，也有抗焦虑作用、镇静作用，如多塞平，阿米替林等，但因其副反响较重，临床上慎用。,(5)三环类抗抑郁药物和单胺氧化酶抑制剂：,69,谢 谢！,谢 谢！,70,