生儿肾功能衰竭的诊治ppt课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,新生儿肾功能衰竭的诊治,新生儿肾功能衰竭的诊治,1,（优选）新生儿肾功能衰竭的诊治,（优选）新生儿肾功能衰竭的诊治,2,泌尿系统的功能,排泄功能,:,尿素、有机酸,内环境的调节功能：酸、碱、水、电解质,内分泌功能,促红细胞生成素,EPO,1，25,二羟骨化醇,肾素、前列腺素、激肽释放酶等,泌尿系统的功能排泄功能: 尿素、有机酸内环境的调节功能：,3,生儿肾功能衰竭的诊治ppt课件,4,尿液形成,滤过,(,肾小球功能,),重吸收和分泌,(,小管功能,),98%,的超滤液是被重吸收,尿液形成 滤过 ( 肾小球功能 ),5,K,+,K+,6,生儿肾功能衰竭的诊治ppt课件,7,肾脏的发育,35,37d,肾脏的发育 3537d,8,胎龄,36,周,数量完全,功能具备,调节力弱,贮备力差,胎龄36周,9,2molL，特别是高分解代谢的患儿,新生儿急性肾衰竭的定义,肾小球毛细血管通透性低,约70%病人合并感染，可促组织分解，加重氮质血症、高钾、酸中毒。,透析液混浊、有凝块、白细胞增多,输入液体过多、过快、过冷、过热,以5%葡萄糖为主，不含钾、钠，体重不增或每日下降1020g，血钠维持130mmol/L，临床无脱水征或水肿,透析管所致的会阴部、肝、脾区,肾前性肾血流灌注不足,测量体温、脉搏、血压及体重，并记录,G+ 60%， G- 40%，真菌3%，化学2%,101107 mmol/L,5%碳酸氢钠 、高渗葡萄糖+胰岛素 （4g:1u）, urine Na/serum Na,3mg/kg，在2030分钟内推注，2小时尿量增加至610ml/kg为有效，需继续补液改善循环,生理特点,GFR,与成人相比,新生儿,1/4,36,月,1/2,612,月,3/4,2,周岁与成人相当,2molL，特别是高分解代谢的患儿生理特点GFR 与成人,10,新生儿皮质肾小球发育不良，有效滤过面积小,心博出量小，动脉血压低，肾灌注不足,入球、出球小动脉阻力高,肾小球毛细血管通透性低,不能有效清除过多水分和溶质,水肿,Glomerular Filter Rate-GFR,新生儿皮质肾小球发育不良，有效滤过面积小不能有效清除过多水分,11,肾小管重吸收与排泄功能,肾糖阈低易发生糖尿,新生儿对钠的调节幅度有限，保钠好，排钠差。在应激状态下，容易发生钠贮留和水肿,低体重儿排钠较多，如输入不足，可出现负钠平衡而致低钠血症,生后,10,天以内的新生儿，钾排泄能力较差，故有高钾血症倾向,肾小管重吸收与排泄功能肾糖阈低易发生糖尿,12,浓缩和稀释功能,新生儿及幼婴由于髓袢短，尿素形成量少以及,ADH,分泌不足，浓缩功能差，应激和入量不足时易发生,脱水,甚至诱发,急性肾功能不全,新生儿及幼婴尿稀释功能接近成人，但利尿速度慢，大量水负荷或输液过快时易出现,水肿,浓缩和稀释功能新生儿及幼婴由于髓袢短，尿素形成量少以及ADH,13,酸碱平衡,新生儿及婴幼儿碳酸氢盐的肾阈低，虽能重吸收但易丢失,新生儿及婴幼儿泌,NH3,和泌,H+,的能力低，排出可滴定酸的能力有限,调节能力已达上限，病理状态下易发生酸中毒,酸碱平衡新生儿及婴幼儿碳酸氢盐的肾阈低，虽能重吸收但易丢失调,14,排尿及尿液特点,93%,新生儿在生后,24,小时内排尿,99%,新生儿在生后,48,小时内排尿,正常尿量：一般每小时,1,3ml,kg,少尿,:,每小时,1.0ml,kg,无尿,:,每小时,0.5ml,kg,排尿及尿液特点 93%新生儿在生后24小时内排尿正常尿量：一,15,肾小球滤过功能的指标,血尿素氮（,BUN）,受多种因素影响，组织分解代谢旺盛（创伤、胃肠出血、发热、服用皮质激素）以及尿量减少等,血肌酐（,Scr）,取决于骨胳肌中肌酸转化为肌酐的速度，正常人,Scr,值较恒定，是较好的肾功能指标,内生肌酐清除率（,Ccr）,是反映肾小球滤过功能的经典指标，对评价早期肾功能受损远比,Scr,灵敏,肾小球滤过功能的指标血尿素氮（BUN）受多种因素影响，组织分,16,内生肌酐清除率推算公式,Schwartz,公式,GFRK,身长（,cm）/Scr（mg/dl）,K,为单位体重排尿肌酐的常数,1岁的低体重儿，,K,值0.33,1岁足月产婴儿0.45,212岁小儿0.55,内生肌酐清除率推算公式Schwartz公式,17,透析液混浊、有凝块、白细胞增多,透析液混浊、有凝块、白细胞增多,urine creatinine/serum creatinine,渗透压不应低于血浆渗透压,肾后性肾衰：尽快解除梗阻症状,观察并记录透出液性状，定期检量、培养,渗透压不应低于血浆渗透压,测量体温、脉搏、血压及体重，并记录,5mmol/L应进行急诊处理并做好透析准备,肾性肾衰：积极治疗原发病,电解质的成分和浓度与正常血浆相似,G+ 60%， G- 40%，真菌3%，化学2%,透析液中有纤维素条或血块或血性透出液者,Glomerular Filter Rate-GFR,肾性肾衰：积极治疗原发病,足月和极低出生体重新生儿,血清肌酐平均值,体重,生后时间（天）,12,89,1516,2223,10011500,95,64,49,35,15012000,90,58,50,30,20012500,83,47,38,27,足月,66,40,30,27,Avner ED et al.Peaditric nephrology 5th Edition,透析液混浊、有凝块、白细胞增多足月和极低出生体重新生儿体重生,18,新生儿由于不同病因,(,血容量低下、休克、缺氧、低体温、药物中毒等,),使肾功能在短时间内受到损害，表现少尿或无尿、体液紊乱、酸碱失调以及血浆中经肾排出的代谢产物,(,尿素、肌酐等,),浓度升高的一种临床危重综合征,新生儿急性肾衰竭的定义,新生儿由于不同病因(血容量低下、休克、缺氧、低体温、药物中毒,19,新生儿急性肾衰竭分类,肾前性肾血流灌注不足,肾性肾实质损害引起,肾后性梗阻、压迫,新生儿急性肾衰竭分类肾前性肾血流灌注不足,20,肾前性,最常发生在生后,48h,以内,严重脱水、大量出血，心力衰竭低血压 ；窒息缺氧、呼吸窘迫综合征、败血症、低体温等引起的血流重新分布,正压通气压力过高可影响血液回流使心搏出量减少,应用大剂量血管扩张药致血压降低,大剂量血管收缩药,(,如去甲基肾上腺素,),可致肾血管痉挛,肾前性 最常发生在生后48h以内严重脱水、大量出血，,21,肾性,肾实质的损伤,肾缺血缺氧：窒息、硬肿面积,50%,、酸中毒、肾血管畸形,肾中毒：肾毒性抗生素、肾损害药物如吲哚美辛、肾毒害产物如血红蛋白尿等,其他：双肾不发育、双侧肾囊性病变、新生儿型多囊肾、先天梅毒病、弓形体病、先天性肾病综合征,肾性 肾实质的损伤肾缺血缺氧：窒息、硬肿面积50%,22,肾后性,肾盂输尿管连接畸形,输尿管受压梗阻,尿道畸形：严重后尿道瓣膜等,肾后性肾盂输尿管连接畸形,23,儿童急性肾衰竭的发病情况,社区获得性：,1/100,万，占住院病人的,1%,医院获得性：占住院病人的,4%,占,ICU,病人的,20%,男女机会相等,儿童急性肾衰竭的发病情况社区获得性：1/100万，占住院病,24,急性肾衰的临床表现,GFR,下降后的系列表现 ：代谢性酸中毒、电解质紊乱（拒食、呕吐）,水钠潴留症状：高血压、浮肿、肺水肿,少尿或无尿,急性肾衰的临床表现GFR下降后的系列表现 ：代谢性酸中毒、电,25,正常尿量,少尿,无尿,新生儿,13ml/kg,1.0ml/kg,0.5ml/kg,婴儿,400500,m1,200,ml,250,ml/m,2,50ml,幼儿,500600,m1,学龄前,600800,m1,300ml,学龄儿,8001400,m1,400ml,尿量标准,正常尿量少尿无尿新生儿13ml/kg1.0ml/kg ,26,诊断标准,小儿,新生儿,尿量,250ml/m,2,d,50ml/m,2,d,1ml/kg,h, 7.511mmol/L, 3.57mmol/L /d,肌酐,176,mol/L,44,mol/L /d,88142umol/L 44umol/L /d,临床表现,酸中毒,水电解质紊乱,酸中毒,水电解质紊乱,诊断标准小儿新生儿尿量250ml/m2d1ml/kg,27,在应激状态下，容易发生钠贮留和水肿,透析液混浊、有凝块、白细胞增多,冲洗透析，36次，停留30min,urine creatinine/serum creatinine,观察并记录透出液性状，定期检量、培养,低体重儿排钠较多，如输入不足，可出现负钠平衡而致低钠血症,Glomerular Filter Rate-GFR,按医嘱配好腹透液（肝素、抗生素、葡萄糖、胰岛素），称量并记录,水钠潴留症状：高血压、浮肿、肺水肿,脂肪：占30%，脂肪乳剂0.,按医嘱配好腹透液（肝素、抗生素、葡萄糖、胰岛素），称量并记录,严重酸中毒，血浆HCO3-12mmolL或动脉血pH500mOsm/L,1.020,20,40,20(,常,5),尿 钠,40mmol/L,肾衰指数,1,滤过钠排泄分数,1%,肾前性肾性肾衰竭的鉴别,指 标肾前性肾性脱水征有无尿渗透压500mOsm/L ,33,滤,过钠排泌分数,（,Fractional Excretion of Na,FENa), urine Na/serum Na,urine creatinine/serum creatinine,FENa,=,x 100 %,肾衰指数,(RFI),urine Na,urine creatinine / serum creatinine,RFI,=,肾前性肾性肾衰竭的鉴别,FENa=x 100 %肾衰指数 (RFI)RFI=肾前性肾,34,急性肾衰竭的治疗,解除诱因,对症治疗,透析治疗,急性肾衰竭的治疗 解除诱因,35,解除诱因,肾前性肾衰：补充有效循环血容量,注意在败血症、休克时,防止向肾性肾衰转变,肾性肾衰：积极治疗原发病,避免使用肾毒性物质：第一代头孢、氨基甙类抗生素、非甾体抗炎药、消炎痛等,肾后性肾衰：尽快解除梗阻症状,解除诱因 肾前性肾衰：补充有效循环血容量 肾性肾衰：积极,36,对症治疗,利尿消肿,速尿：,12mg/(,kg.,次,),，,q68h,（最大量,10mg/kg,）,多巴胺,13,g,/(kg,min),，酚妥拉明,25,g(kg,min),纠正酸中毒、控制氮质血症,水电解质平衡：高钾、低钠血症的处理,控制感染,对症治疗 利尿消肿速尿：12mg/(kg.次)，q68h,37,处方原则,：,每天的液体量如何？,量出为入,入量,=,前一天尿量,+,异常丢失量,+,不显性失水量,-,内生水量,不显性失水量：,2030ml/(kg,d),内生水量：,1020ml/(kg,d),异常丢失量：吐、泻、胃肠引流、炎性渗出液,以,5%,葡萄糖为主，不含钾、钠，体重不增或每日下降,1020g,，血钠维持,130mmol/L,，临床无脱水征或水肿,处方原则：每天的液体量如何？量出为入入量=前一天尿量+异常丢,38,热卡：,100kcal/(kg,d),热卡组成：,葡萄糖：,3g/(kg,d),，一般不推荐,3g/(kg,d),以上,脂肪：占,30%,，脂肪乳剂,0.52.0g/(kg,d),蛋白质：,肾必胺：,0.2 g/(kg,d),，,利用尿素氮中的氮源合成新的非必需氨基酸，改善尿毒症症状，改善氮平衡,处方原则：,每天的热卡需要量？,热卡：100kcal/(kgd)处方原则：每天的热卡需要量,39,新生儿肾功能衰竭的诊治,输入液体过多、过快、过冷、过热, 176mol/L,渗透压不应低于血浆渗透压,透析液中有纤维素条或血块或血性透出液者,透析液混浊、有凝块、白细胞增多,1岁足月产婴儿0.,正压通气压力过高可影响血液回流使心搏出量减少,窒息缺氧、呼吸窘迫综合征、败血症、低体温等引起的血流重新分布,给药量 =正常人量病人CCr正常人CCr,肾前性：尿量增加至610ml/kg；,在应激状态下，容易发生钠贮留和水肿,次)，q68h（最大量10mg/kg）,透析液混浊、有凝块、白细胞增多,透析管所致的会阴部、肝、脾区,处方原则：,在输液的配方时还要注意哪些？,纠正酸中毒（,PH7.25,，,血,HCO,3,-,6.5mmol/L,应进行急诊处理并做好透析准备,5%,碳酸氢钠,、,高渗葡萄糖,+,胰岛素,（,4g:1u,）,聚磺苯乙烯钠,1g/kg,、,透析治疗,低钠血症,新生儿肾功能衰竭的诊治处方原则：在输液的配方时还要注意哪些？,40,处方原则：,积极控制感染,约,70%,病人合并感染，可促组织分解，加重氮质血症、高钾、酸中毒。其中,1/3,死于感染,选择有效无肾毒性抗生素，根据,GFR,调整剂量、给药间隔,CCr4060ml/min,药量为正常量,75100%,CCr1040ml/min,为正常量,5075%,CCr10ml/min,为正常量,2550%,给药量,=,正常人量,病人,CCr,正常人,CCr,给药间隔,=,正常用药间隔,正常,CCr,病人,CCr,处方原则：积极控制感染约70%病人合并感染，可促组织分解，加,41,透析指征,严重水潴留，有肺水肿、脑水肿的倾向,血钾,6.5mmol,L,或心电图有高钾表现,严重酸中毒，血浆,HCO,3,-,12mmol,L,或动脉血,pH28.6mmol,L,，,或血肌酐,707.2,mol,L,，特别是高分解代谢的患儿,透析指征严重水潴留，有肺水肿、脑水肿的倾向,42,腹膜透析,腹膜透析,43,腹膜透析的优点,设备简单,操作方便,费用低廉,安全适用,腹膜透析的优点设备简单,44,禁忌证,腹腔内有不明原因的急性炎症或疑有腹内脏器外伤,广泛腹膜粘连或肠麻痹,腹壁广泛感染或蜂窝织炎,腹部手术不足,3,天，腹部术后留置引流管或活动性局限性腹膜炎患者,心肺疾患不能增加腹压者,禁忌证腹腔内有不明原因的急性炎症或疑有腹内脏器外伤广泛腹膜粘,45,腹透液配制基本原则,电解质的成分和浓度与正常血浆相似,渗透压不应低于血浆渗透压,根据患儿具体情况加入适当药物如抗生素、肝素,腹透液配制基本原则电解质的成分和浓度与正常血浆相似渗透压不应,46,腹透液基本成分,基本成分,基本浓度,葡萄糖,1.52.5 g/L,钠,132142 mmol/L,氯,101107 mmol/L,钙,1.51.75 mmol/L,镁,0.250.75 mmol/L,乳酸根（碳酸氢根或醋酸）,3545 mmol/L,渗透压,340490mOsm/L,pH,5.05.8,腹透液基本成分基本成分基本浓度葡萄糖1.52.5 g/L钠,47,透析液的调整,钾 根据血钾调节，无钾,、,2mmol/L,、,4mmol/L,葡萄糖 提高渗透压、供给能量,10g/L,葡萄糖，升高渗透压,55.5mOsml/L,1.5%4.5%,交替使用,提高血糖,引起腹痛和蛋白质丢失,腹膜增厚，通透率降,低,透析液的调整钾 根据血钾调节，无钾、2mmol/L、,48,透析液的调整,加入抗生素指征,导管插入初期，手术整复或重置透析管后,疑有腹膜炎,氨苄西林,50mg/L,透析液,头孢唑林钠,50mg/L,透析,液,透析液的调整加入抗生素指征导管插入初期，手术整复或重置透析管,49,透析液的调整,加入肝素指征,插管后最初,2,周,每周透析日数在,2,天以下者,有腹膜炎或其他腹膜刺激表现者,透析液中有纤维素条或血块或血性透出液者,纠正导管移位或手术整复后，为防止导管阻塞,肝素用量,46.25mg/L,透析液的调整加入肝素指征插管后最初2周每周透析日数在2天以下,50,透析管,Tenckhoff,透析管,710,cm,57,cm,10,cm,透析管Tenckhoff透析管7105710,51,透析管置入,膀胱直肠窝,透析管置入膀胱直肠窝,52,透析前准备,测量体温、脉搏、血压及体重，并记录,按医嘱配好腹透液（肝素、抗生素、葡萄糖、胰岛素），称量并记录,透析液预热,透析前准备测量体温、脉搏、血压及体重，并记录按医嘱配好腹透液,53,透析方法,透析原则,严格无菌操作,每次入量,4050ml/kg, 45,次,/,天,，夜置,810h,观察并记录透出液性状，定期检量、培养,记录每次出入量,透析方法透析原则严格无菌操作每次入量4050ml/kg,54,导管常见问题,导管堵塞,纤维蛋白块堵塞，肝素液冲洗，置管术后或腹膜炎时预防性使用肝素,导管移位,入液可、出液难，,X,线助诊，手术复位或重新置管,大网膜包裹,入液可、出液难，,X,线导管位置正常，手术,透析管扭曲,X,线助诊，变换体位、轻揉腹部,导管常见问题导管堵塞纤维蛋白块堵塞，肝素液冲洗，置管术后或腹,55, urine Na/serum Na,根据患儿具体情况加入适当药物如抗生素、肝素,3mg/kg，在2030分钟内推注，2小时尿量增加至610ml/kg为有效，需继续补液改善循环,透析管所致的会阴部、肝、脾区,2molL，特别是高分解代谢的患儿,给药量 =正常人量病人CCr正常人CCr,肾中毒：肾毒性抗生素、肾损害药物如吲哚美辛、肾毒害产物如血红蛋白尿等,5mmol/L应进行急诊处理并做好透析准备,尿道畸形：严重后尿道瓣膜等,根据患儿具体情况加入适当药物如抗生素、肝素,速尿：12mg/(kg.,urine creatinine/serum creatinine,严重水潴留，有肺水肿、脑水肿的倾向,冲洗透析，36次，停留30min,促红细胞生成素 EPO,腹透并发症,腹膜炎,危害,感染危及生命；蛋白丢失增多；纤维素堵塞导管；腹膜粘连、增厚、分隔致透析面积减少,临床表现,腹痛、发热、腹胀症状,透析液混浊、有凝块、白细胞增多,G+ 60%,，,G- 40%,，,真菌,3%,，,化学,2%,治疗,冲洗透析,，,36,次，,停留,30min,透析液加肝素,4.06.25mg/L,透析液加抗生素：氨苄西林、头孢唑林, urine Na/serum Na腹透并发症腹膜炎,56,腹透并发症,腹痛,切口疼痛，术后一周内消失,透析管所致的会阴部、肝、脾区,透析液刺激腹膜,输入液体过多、过快、过冷、过热,营养不良,蛋白质丢失,腹透并发症腹痛切口疼痛，术后一周内消失营养不良蛋白质丢失,57,血液净化,血液净化,58,血液净化的原理,血液净化的原理,59,血液净化的原理,弥散,:,弥散的趋动力是浓度差,血浆,透析液,对小分子溶质如尿素氮、肌酐及尿酸等清除效果好，,而对大分子溶质如细胞因子清除效果差,浓度差,血液净化的原理弥散:弥散的趋动力是浓度差血浆透析液对小分子溶,60,