妇产科-第八版-子宫颈肿瘤课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第二十九章,子宫颈肿瘤,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,1,第三十二章,妊娠滋养细胞疾病,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,妇产科学,1,妇产科学1,“十二五”普通高等教育本科国家级规划教材,卫生部“十二五”规划教材,全国高等医药教材建设研究会,“十二五”规划教材,全国高等学校教材,供基础、临床、预防、口腔医学类专业用,主编 谢幸 苟文丽,妇产科学,(,第,8,版,),配套课件,优质材料,“十二五”普通高等教育本科国家级规划教材主编 谢幸 苟文,3,第二十九章,子宫颈肿瘤,Carcinoma of Cervix Uteri,编者 林仲秋（中山大学）,3,优质材料,3第二十九章 子宫颈肿瘤编者 林仲秋（中山大学）3优质材,流行病学,占妇女恶性肿瘤第,2,位,全世界每年新诊断病例,49.3,万,83%,来自发展中国家,全世界每年死亡,27.4,万例,中国每年新发,13.15,万例,中国每年死亡,2,万例,4,优质材料,流行病学占妇女恶性肿瘤第2位4优质材料,Epidemiology,-,worldwide Incidence,5,优质材料,Epidemiology-worldwide Incide,通过筛查可降低发病率和死亡率,我国在过去,30,多年中，宫颈癌死亡率下降了,69%,（农村,63.71%,；城市,78.4%,）,在妇女恶性肿瘤的死亡排序中，宫颈癌由过去的第,2,位降至第,8,位,时间,死亡率,世界排位,70,年代初,11.34,/,10,万,高,90,年代,3.89,/,10,万,2008,年,2.87,/,10,万,中等,6,优质材料,通过筛查可降低发病率和死亡率我国在过去30多年中，宫颈癌死亡,全球子宫颈癌年轻化趋势,发病平均年龄减少了,20,岁：,1955,1964,年：,56,岁,1995,2004,年：,44,岁,年轻子宫颈癌（,35,岁）所占比例变化趋势：,1953,1986,年：,9%,1995,2004,年：,25%,7,优质材料,全球子宫颈癌年轻化趋势发病平均年龄减少了20岁：7优质材料,Etiology,性活跃,频,早（,16y),杂,8,优质材料,Etiology性活跃频早（16y) 杂 8优质材料,Mechanism of carcinogenesis,性活跃,其他,致癌因素：,配偶、性伴侣,HPV,9,优质材料,Mechanism of carcinogenesis性活跃,HPV,致子宫颈癌机理图式,HPV,感,染,持,续,HPV,感,染,细,胞,分,化,失,调,高,度,CIN,浸,润,癌,免疫因素,遗传易感性？,辅,助,-,致,癌,剂, 30,岁,10,年,10,年,10,优质材料,HPV致子宫颈癌机理图式HPV持 续 HPV 细 胞 高,组织发生和发展,重要概念：,转化区,（移行带,transformation zone,）,原始和生理鳞,-,柱状交接部之间的区域,11,优质材料,组织发生和发展重要概念：转化区11优质材料,原始鳞,-,柱状交接部,幼女、绝经,后妇女,低雌激素影响,12,优质材料,原始鳞-柱状交接部幼女、绝经12优质材料,生育年龄高雌激,素影响状态,原始鳞,-,柱状交接部外移,13,优质材料,生育年龄高雌激原始鳞-柱状交接部外移13优质材料,原始鳞,-,柱状交接部外移,鳞状上皮化生,鳞状上皮化,14,优质材料,原始鳞-柱状交接部外移鳞状上皮化生14优质材料,外移的原始鳞,-,柱状交接部,生理鳞,-,柱,状交接部,鳞状上皮化生,鳞状上皮化,15,优质材料,外移的原始鳞-柱状交接部生理鳞-柱鳞状上皮化生15优质材料,外移的原始鳞,-,柱状交接部,生理鳞,-,柱,状交接部,转化区,16,优质材料,外移的原始鳞-柱状交接部生理鳞-柱转化区16优质材料,17,优质材料,17优质材料,组织发生和发展,癌变过程,转化区,反复变动过程中受致癌因素的刺激,18,优质材料,组织发生和发展癌变过程18优质材料,Precancerosis,重要概念,CIN,C,ervical,I,ntraepithelial,N,eoplasia,宫颈上皮内瘤变,19,优质材料,Precancerosis重要概念 19优质材料,CIN,分级,CIN,I,级轻度异形,CIN,II,级中度异形,CIN,III,级重度异形和原位癌,20,优质材料,CIN分级CIN I 级轻度异形20优质材料,CIN,I,级,1/3,21,优质材料,CIN I 级 1/3,CIN,II,级,2/3,22,优质材料,CIN II 级 2,CIN,III,级,全层,23,优质材料,CIN III 级,Route of metastasis,一、直接蔓延,二、淋巴转移,三、血行转移,24,优质材料,Route of metastasis一、直接蔓延24优质材,直接蔓延,25,优质材料,直接蔓延25优质材料,直接蔓延,26,优质材料,直接蔓延26优质材料,淋巴转移,宫旁、闭孔髂内外组,髂总、腹股沟、腹主动脉旁组,27,优质材料,淋巴转移27优质材料,血行转移,晚期病例,28,优质材料,血行转移晚期病例28优质材料,Clinical stage,（,FIGO 2009,）,I,期,宫颈癌局限在子宫（扩展至宫体将被忽略）,IA,镜下浸润癌。所有肉眼可见的病灶，包括表浅浸润，均为,IB,IA1,间质浸润深度,IA,IB1,肉眼可见癌灶最大径线,4cm,IB2,肉眼可见癌灶最大径线,4cm,29,优质材料,Clinical stage （FIGO 2009）I期宫颈,II,期,肿瘤超越子宫，但未达骨盆壁或未达阴道下,1/3,IIA,IIA1,IIA2,肿瘤侵犯阴道上,2/3,，无明显宫旁浸润,癌灶最大径线,4cm,癌灶最大径线,4cm,IIB,有明显宫旁浸润，但未达到盆壁,III,期,肿瘤扩展到骨盆壁和,/,或累及阴道下,1/3,和,/,或引起肾盂积水或肾无功能,IIIA,肿瘤累及阴道下,1/3,，没有扩展到骨盆壁,IIIB,肿瘤扩展到骨盆壁和,/,或引起肾盂积水或肾无功能,IV,期,肿瘤超出了真骨盆范围，或侵犯膀胱和（或）直肠黏膜,IVA,肿瘤侵犯邻近的盆腔器官,IVB,远处转移,Clinical stage,（,FIGO 2009,）,30,优质材料,II期肿瘤超越子宫，但未达骨盆壁或未达阴道下1/3,Clinical manifestation,I A,期一般无症状,I B,期以上可出现,1.,阴道出血：,接触性出血,2.,阴道排液：肿瘤坏死、溃烂、感染,3.,疼痛及转移：晚期癌表现,体征,31,优质材料,Clinical manifestationI A期一般无症,筛查：子宫颈刮片细胞学检查,巴氏染色及分类,32,优质材料,筛查：子宫颈刮片细胞学检查巴氏染色及分类32优质材料,巴氏,V,级,33,优质材料,巴氏V级33优质材料,LCT,液基薄层细胞学,34,优质材料,LCT液基薄层细胞学34优质材料,TBS,细胞学分类,ASC :,不典型鳞状细胞,AGC :,不典型腺细胞,ASC-US:,意义未明不典型鳞状上皮细胞,ASC-H:,不能排除,HSIL,不典型鳞状上皮细胞,LSIL :,轻度鳞状上皮内病变,HSIL :,重度鳞状上皮内病变,35,优质材料,TBS细胞学分类ASC :不典型鳞状细胞35优质材料,21,岁细胞学异常的处理,ASC-US,可选择：,高危型,HPV,检测：阳性行阴道镜检查,6,、,12,个月后细胞学检查：出现异常行阴道镜检查,阴道镜检查,ASC-H,、,LSIL,、,HSIL,：阴道镜检查,AGC,：联合使用子宫内膜活检术、阴道镜和子宫颈管内刮除术和,HPV DNA,检测,2012 NCCN,子宫颈癌筛查指南,36,优质材料,21岁细胞学异常的处理ASC-US可选择：2012 N,HPV,检测,检测,16,、,18,、,31,等,13,种高危型（,hc2,）,单独检测,16,、,18,型,检测到某一具体分型（杂交导流）,37,优质材料,HPV检测检测16、18、31等13种高危型（hc2）37优,Diagnosis,根据病史和临床表现可做出初步诊断,确诊靠病理检查,38,优质材料,Diagnosis根据病史和临床表现可做出初步诊断38优质材,子宫颈活检和子宫颈管搔刮活检,*,协助活检准确取材的方法,1.,碘试验,2.,阴道镜检查,39,优质材料,子宫颈活检和子宫颈管搔刮活检*协助活检准确取材的方法39优质,阴道镜,检查,醋白试验,40,优质材料,阴道镜检查醋白试验40优质材料,宫颈锥形切除连续切片,41,优质材料,宫颈锥形切除连续切片41优质材料,其他检查,血液学检查,胸片,IVP,B,型超声,膀胱镜和乙状结肠镜,CT,、,MRI,PET-CT,42,优质材料,其他检查血液学检查膀胱镜和乙状结肠镜42优质材料,Differential Diagnosis,1.,子宫颈糜烂与子宫颈息肉,2.,子宫颈结核,3.,子宫颈乳头状瘤,4.,子宫颈肌瘤,5.,子宫内膜异位症,6.,转移性肿瘤,43,优质材料,Differential Diagnosis1. 子宫颈糜烂,Prevention,病因明确,预防,HPV,疫苗,筛查和随访阻断子宫颈癌发展过程,44,优质材料,Prevention病因明确44优质材料,关于,HPV,疫苗,四价疫苗（,6,、,11,、,16,、,18,型）接种,3,年后，既往无感染者防止,16,或,18,型感染引起,CIN,和,的有效率为,99%,，有感染者有效率为,44%,。预防效果,5,9.5,年。,FDA,批准两种,-,四价疫苗和二价疫苗（针对,16,、,18,型），前者适用于,9,26,岁女性，后者适用,10,25,岁女性。开始性生活前接种最有效。,70%,的子宫颈癌由,16,和,18,型,HPV,引起，但其他类型的,HPV,感染仍可使接种者发生子宫颈癌，疫苗接种不能取代筛查，接种者仍要接受筛查。,2012 NCCN,子宫颈癌筛查指南,45,优质材料,关于HPV疫苗四价疫苗（6、11、16、18型）接种3年后，,CIN,的治疗,可用灼烧法和锥切术。,CIN 1,的治疗需结合细胞学结果，,LSIL,随访，,HSIL,阴道镜检查不满意者锥切。,CIN 2,、,3,：阴道镜检查满意可采用锥切或灼烧，阴道镜检查不满意采用锥切。不采用子宫切除术。,AIS,：先做锥切，已生育者行子宫切除术，有生育要求可考虑子宫颈切除。,46,优质材料,CIN的治疗可用灼烧法和锥切术。46优质材料,子宫颈锥形切除术,冷刀锥切（,CKC,）,47,优质材料,子宫颈锥形切除术冷刀锥切（CKC）47优质材料,宫颈锥形切除术,Leep,（环形电圈切除）,48,优质材料,宫颈锥形切除术Leep（环形电圈切除）48优质材料,浸润癌的治疗,年轻早期患者可选择保留生育功能的手术,其他患者根据临床分期按照指南选择适当的治疗方法,NCCN 2013,宫颈癌诊疗指南,FIGO 2012,妇癌临床实践指南,49,优质材料,浸润癌的治疗年轻早期患者可选择保留生育功能的手术NCCN,保留生育功能的治疗方法,IA1,期,+LVSI,（）：锥切,IA1+LVSI,（,+,）,IB12cm,期：广泛子宫颈切除术,+,盆腔淋巴切除,主动脉旁淋巴结取样,50,优质材料,保留生育功能的治疗方法IA1期+LVSI（）：锥切50优质,广泛性子宫颈切除术,51,优质材料,广泛性子宫颈切除术51优质材料,不需保留生育功能,IA1,期：手术,IA2IIA2,期：手术,或,放疗,IIBIVA,：放疗,IVB,：个体化、支持疗法,52,优质材料,不需保留生育功能IA1期：手术52优质材料,Radiation therapy,盆腔外照射,近距离腔内放疗,53,优质材料,Radiation therapy盆腔外照射近距离腔内放疗5,Chemotherapy,化疗对延长生存期或提高生活质量有一定作用，对盆腔外转移或复发而又不适合放疗或手术者，强烈推荐临床试验性化疗。,顺铂是最有效药物，对复发或转移推荐作为一线化疗药物。卡铂、拓朴替肯和紫杉醇也有效。,对晚期子宫颈癌同时进行顺铂为基础的化放疗可以明显提高患者的生存预后。,54,优质材料,Chemotherapy化疗对延长生存期或提高生活质量有一定,子宫颈癌合并妊娠,一,、防止漏诊和误诊,：,常规窥器检查，必要时刮片、阴道镜、活检等检查,二、妊娠、分娩对子宫颈癌的影响,妊娠促进癌转移和发展,分娩加速癌扩散,三、处理,CIN,：产后复查再处理,浸润癌：按非孕期原则处理，结合胎龄决定治疗时机和方案,55,优质材料,子宫颈癌合并妊娠一、防止漏诊和误诊：常规窥器检查，必要时刮片,Thanks for Your Attention,第七版,妇产科学,配套课件,主编：乐杰 谢幸 林仲秋 苟文丽 狄 文,56,THANKS FOR YOUR ATTENTION,妇产科学,(,第,8,版,),配套课件,56,优质材料,Thanks for Your Attention第七版妇,