妇产科乙肝病例分析课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,病历分析,瑞安市人民医院,妇产科,病历分析,病历摘要,患者，女，34岁，已婚，孕,2,产,1,，浙江义乌人,停经9月余，恶心、呕吐4天，下腹部坠痛3小时于2003-6-7 10：30入院,患者即往无慢性肝炎病史，孕期在义乌行不正规产检，未发现异常，5天前因“上感”后咳嗽、少量咳痰，无畏寒、发热，经口服中药后无好转，4天前始出现恶心、呕吐，较剧，未重视，昨完晚坐长途车4小时由义乌到达瑞安，3小时前下腹部坠痛伴阴道少量流血，少于月经量。,病历摘要患者，女，34岁，已婚，孕2产1，浙江义乌人,体格检查,体温37,脉搏80次/分,血压120/70,mmHg,身高156,cm,体重70,Kg,发育、营养中等,神志清，全身皮肤轻度黄染，心肺听诊无殊，腹软，无压痛，肝脾肋下未及腹部膨窿如停经月份，双下肢浮肿（+）,体格检查体温37,脉搏80次/分,血压120/70mmHg,专科检查,经产妇，宫高39,cm。,腹围110,cm，,胎心130次/分，宫缩20秒/5-6分，强度弱。先露头。,NST,提示晚期减速。,B,超提示:单胎、头位,S/D3，,专科检查经产妇，宫高39cm。腹围110cm，胎心130次/,辅助检查,血常规：白细胞17.5109/,L，,血红蛋白128,g/L，,血小板147 109/,L；,凝血系列：,PT 17.4,秒（10.5-14秒），,PT,活动度41%（70-140%），,APTT 38.7,秒（25-39秒），纤维蛋白原 0.86,g/L,D-,二聚体2.4,mg/L（0.5），,凝血因子101%（75-150 % ），凝血因子31.5%（70-120 % ）,肝功能；,ALT 200IU/L，AST 177IU/L，,白蛋白17.7,g/L（35-55 ），,直胆107,umol/L（0-6 ），,间胆34.6,umol/L（1.2-16 ），,尿素氮8.08,mmol/L（1.9-7.1），,肌酐269,umol/L（40-106）。,辅助检查血常规：白细胞17.5109/L，血红蛋白128g,病情变化,入院后考虑,DIC,予肝素针10,mg,皮下注射，纤维蛋白原1,g 、,凝血酶原复合物300,u,静滴，输新鲜冰冻血浆400,ml,，急诊肝胆,B,超，未发现异常。于入院后4小时行剖宫产术，术中见胎盘帆状，表面有5,cm9cm,大小的压迹，术中出血500,ml，,术中诊断胎盘早剥、,DIC 、,急性暴发性肝功能衰竭。术后转,ICU。,病情变化入院后考虑DIC予肝素针10mg 皮下注射，纤维蛋,病情变化（术后第1天）,术后第一天神志清，精神软，诉腹部隐痛，阴道流血70,ml，,宫缩好，皮肤轻度黄染，无皮肤瘀斑。入量2400,ml，,出量209.,ml，,尿1850,ml，,腹腔引流液170,ml，,血性。,抗凝血酶-降低53.5（75-125） % ，,D-,二聚体波动于,2-3 （0.5）ng/ml,PT、APTT ,，,FiB、PLT,病情变化（术后第1天）术后第一天神志清，精神软，诉腹部隐痛，,血常规、凝血因子的动态变化（第1天）,血常规、凝血因子的动态变化（第1天）,诊治经过（术后第1天）,一般治疗：补充足够能量及维生素，维持水电解质平衡，。,护肝治疗：肝利欣、,VitK1，,白蛋白50,ml,丹参改善循环,。,抗凝：肝素针 30,mg,皮下注射（分次）,补充凝血因子（分次）：新鲜冰冻血浆600,ml，,凝血酶原复合物300,IU，,纤维蛋白原3,g。,其他：强心、利尿、抗感染，监测,CPV。,2-4小时复查1次血常规+出凝血时间，复查其他凝血指标。,诊治经过（术后第1天）一般治疗：补充足够能量及维生素，维持水,病情变化（术后第2、3天）,患者术后26小时出现烦燥不安，意识模糊、谵妄，持续24小时。,尿量少，全身浮肿,腹腔引流液共20,ml，,血性，阴道无继续出血。,AT-,降低60.6（75-125） % ，,D-,二聚体波动2-3,（0.5）ng/ml,PT、APTT ,，,Fbg、PLT,病情变化（术后第2、3天）患者术后26小时出现烦燥不安，意识,血常规、凝血因子的动态变化（第2、3天）,血常规、凝血因子的动态变化（第2、3天）,诊治经过（术后第2、3天）,继续补充足够能量及维生素，维持水电解质平衡，甘利欣、,VitK1、,白蛋白,护肝治疗,，,丹参改善循环，抗感染,。,抗凝及补充凝血因子（分次）：肝素针，新鲜冰冻血浆,，,凝血酶原复合物,，,纤维蛋白原，输血。,镇静、（安定、氟哌啶）,利尿,诊治经过（术后第2、3天）继续补充足够能量及维生素，维持水电,病情变化（术后第4-18天）,患者继续上述治疗，期间出现肺部感染，加强抗感染治疗,入院后8天患者生命体征渐趋稳定，各项化验指标趋正常，转入产科。,在产科期间出现多尿，24小时尿量达4800,ml，,经对症治疗好转。,肝炎系列阴性，,AST、ALT,正常，胆红素仍高，白蛋白仍极低：18.7（35-55）,g/L。BUN、Cr,仍高,病情变化（术后第4-18天）患者继续上述治疗，期间出现肺部感,病历特点,妊足月患者无明显诱因出现恶心、呕吐，皮肤黄染。,入院前坐长途汽车后出现腹痛，剖宫产证实胎盘早剥。,PT、APTT,延长，,Fbg,与,PLT,下降不成正比，胆酶分离，白蛋白极低，肾功能衰竭，,D-,二聚体生高。,手术后出现肝性昏迷症状。,经多次肝素抗凝及补充凝血因子后，,PT、APTT,，,Fbg,与,PLT,恢复正常缓慢。,病历特点妊足月患者无明显诱因出现恶心、呕吐，皮肤黄染。,讨论,1.诊断：胎盘早剥、,DIC、,急性暴发性肝功能衰竭，肝性昏迷、急性肾衰竭、肺部感染、新生儿重度窒息基本明确。,单用,DIC,或急性暴发性肝功能衰竭均无法解释病情进展。,讨论1.诊断：胎盘早剥、DIC、急性暴发性肝功能衰竭，肝性昏,暴发性肝功能衰竭（,FHF）,暴发性肝功能衰竭：是指病前患者无肝病而短期内出现大量肝细胞坏死或肝功能严重损害，病死率达80%，临床表现：,妊娠晚期无明显诱因出现黄疸并进行性加重，绝大多数有胆酶分离，总胆红素显著升高，而,ALT、AST,轻中度升高；,严重的低蛋白血症，通常低于,25,g /L,；,凝血因子减少致凝血功能障碍，包括凝血酶原时间延长，,纤维蛋白原,明显减少，,PLT,减少；,黄疸发生,2,周以内出现肝性脑病，性格改变，嗜睡，扑翼样震颤，进行性神志不清，甚至昏迷；,常并发肝肾综合征、上消化道出血、脑水肿或感染等。,暴发性肝功能衰竭（FHF）,经验总结,处理及时：无论胎盘早剥致,DIC,或,FHF,均需尽早结束妊娠,术前应用肝素并补充凝血因子（早期、及时）,术后转,ICU，,监护严密，全身综合治疗（补充足够能量及维生素，护肝、防治出血、治疗肾衰、,DIC,治疗。）,及时根据各期的特点对因、对症治疗。,经验总结处理及时：无论胎盘早剥致DIC或FHF均需尽早结束妊,不足之处（1）,肝素应用低分子肝素（速避凝）更安全，引起继发性出血少。一般可首剂10-25,mg,。,暴发性肝功能衰竭容易致肝性昏迷，宜用口服抗生素、乳果糖导泻或谷胺酸、精氨酸降血氨，必要时可血浆置换。,对暴发性肝功能衰竭认识不够深刻,不足之处（1）肝素应用低分子肝素（速避凝）更安全，引起继发性,谢谢,谢谢,11,醉翁亭记,1,反复朗读并背诵课文，培养文言语感。,2,结合注释疏通文义，了解文本内容，掌握文本写作思路。,3,把握文章的艺术特色，理解虚词在文中的作用。,4,体会作者的思想感情，理解作者的政治理想。一、导入新课范仲淹因参与改革被贬，于庆历六年写下岳阳楼记，寄托自己“先天下之忧而忧，后天下之乐而乐”的政治理想。实际上，这次改革，受到贬谪的除了范仲淹和滕子京之外，还有范仲淹改革的另一位支持者北宋大文学家、史学家欧阳修。他于庆历五年被贬谪到滁州，也就是今天的安徽省滁州市。也是在此期间，欧阳修在滁州留下了不逊于岳阳楼记的千古名篇醉翁亭记。接下来就让我们一起来学习这篇课文吧！【教学提示】结合前文教学，有利于学生把握本文写作背景，进而加深学生对作品含义的理解。二、教学新课目标导学一：认识作者，了解作品背景作者简介：欧阳修,(1007,1072),，字永叔，自号醉翁，晚年又号“六一居士”。吉州永丰,(,今属江西,),人，因吉州原属庐陵郡，因此他又以“庐陵欧阳修”自居。谥号文忠，世称欧阳文忠公。北宋政治家、文学家、史学家，与韩愈、柳宗元、王安石、苏洵、苏轼、苏辙、曾巩合称“唐宋八大家”。后人又将其与韩愈、柳宗元和苏轼合称“千古文章四大家”。关于“醉翁”与“六一居士”：初谪滁山，自号醉翁。既老而衰且病，将退休于颍水之上，则又更号六一居士。客有问曰：“六一何谓也？”居士曰：“吾家藏书一万卷，集录三代以来金石遗文一千卷，有琴一张，有棋一局，而常置酒一壶。”客曰：“是为五一尔，奈何？”居士曰：“以吾一翁，老于此五物之间，岂不为六一乎？”写作背景：宋仁宗庆历五年,(1045,年,),，参知政事范仲淹等人遭谗离职，欧阳修上书替他们分辩，被贬到滁州做了两年知州。到任以后，他内心抑郁，但还能发挥“宽简而不扰”的作风，取得了某些政绩。醉翁亭记就是在这个时期写就的。目标导学二：朗读文章，通文顺字,1,初读文章，结合工具书梳理文章字词。,2,朗读文章，划分文章节奏，标出节奏划分有疑难的语句。节奏划分示例环滁,/,皆山也。其,/,西南诸峰，林壑,/,尤美，望之,/,蔚然而深秀者，琅琊也。山行,/,六七里，渐闻,/,水声潺潺，而泻出于,/,两峰之间者，酿泉也。峰回,/,路转，有亭,/,翼然临于泉上者，醉翁亭也。作亭者,/,谁？山之僧,/,曰,/,智仙也。名之者,/,谁？太守,/,自谓也。太守与客来饮,/,于此，饮少,/,辄醉，而,/,年又最高，故,/,自号曰,/,醉翁也。醉翁之意,/,不在酒，在乎,/,山水之间也。山水之乐，得之心,/,而寓之酒也。节奏划分思考“山行,/,六七里”为什么不能划分为“山,/,行六七里”？明确：“山行”意指“沿着山路走”，“山行”是个状中短语，不能将其割裂。“望之,/,蔚然而深秀者”为什么不能划分为“望之蔚然,/,而深秀者”？明确：“蔚然而深秀”是两个并列的词，不宜割裂，“望之”是总起词语，故应从其后断句。【教学提示】引导学生在反复朗读的过程中划分朗读节奏，在划分节奏的过程中感知文意。对于部分结构复杂的句子，教师可做适当的讲解引导。目标导学三：结合注释，翻译训练,1,学生结合课下注释和工具书自行疏通文义，并画出不解之处。【教学提示】节奏划分与明确文意相辅相成，若能以节奏划分引导学生明确文意最好；若学生理解有限，亦可在解读文意后把握节奏划分。,2,以四人小组为单位，组内互助解疑，并尝试用“直译”与“意译”两种方法译读文章。,3,教师选择疑难句或值得翻译的句子，请学生用两种翻译方法进行翻译。翻译示例：若夫日出而林霏开，云归而岩穴暝，晦明变化者，山间之朝暮也。野芳发而幽香，佳木秀而繁阴，风霜高洁，水落而石出者，山间之四时也。直译法：那太阳一出来，树林里的雾气散开，云雾聚拢，山谷就显得昏暗了，朝则自暗而明，暮则自明而暗，或暗或明，变化不一，这是山间早晚的景色。野花开放，有一股清幽的香味，好的树木枝叶繁茂，形成浓郁的绿荫。天高气爽，霜色洁白，泉水浅了，石底露出水面，这是山中四季的景色。意译法：太阳升起，山林里雾气开始消散，烟云聚拢，山谷又开始显得昏暗，清晨自暗而明，薄暮又自明而暗，如此暗明变化的，就是山中的朝暮。春天野花绽开并散发出阵阵幽香，夏日佳树繁茂并形成一片浓荫，秋天风高气爽，霜色洁白，冬日水枯而石底上露，如此，就是山中的四季。【教学提示】翻译有直译与意译两种方式，直译锻炼学生用语的准确性，但可能会降低译文的美感；意译可加强译文的美感，培养学生的翻译兴趣，但可能会降低译文的准确性。因此，需两种翻译方式都做必要引导。全文直译内容见我的积累本。目标导学四：解读文段，把握文本内容,1,赏析第一段，说说本文是如何引出“醉翁亭”的位置的，作者在此运用了怎样的艺术手法。明确：首先以“环滁皆山也”五字领起，将滁州的地理环境一笔勾出，点出醉翁亭坐落在群山之中，并纵观滁州全貌，鸟瞰群山环抱之景。接着作者将“镜头”全景移向局部，先写“西南诸峰，林壑尤美”，醉翁亭坐落在有最美的林壑的西南诸峰之中，视野集中到最佳处。再写琅琊山“蔚然而深秀”，点山“秀”，照应上文的“美”。又写酿泉，其名字透出了泉与酒的关系，好泉酿好酒，好酒叫人醉。“醉翁亭”的名字便暗中透出，然后引出“醉翁亭”来。作者利用空间变幻的手法，移步换景，由远及近，为我们描绘了一幅幅山水特写。,2,第二段主要写了什么？它和第一段有什么联系？明确：第二段利用时间推移，抓住朝暮及四季特点，描绘了对比鲜明的晦明变化图及四季风光图，写出了其中的“乐亦无穷”。第二段是第一段“山水之乐”的具体化。,3,第三段同样是写“乐”，但却是写的游人之乐，作者是如何写游人之乐的？明确：“滁人游”，前呼后应，扶老携幼，自由自在，热闹非凡；“太守宴”，溪深鱼肥，泉香酒洌，美味佳肴，应有尽有；“众宾欢”，投壶下棋，觥筹交错，说说笑笑，无拘无束。如此勾画了游人之乐。,4,作者为什么要在第三段写游人之乐？明确：写滁人之游，描绘出一幅太平祥和的百姓游乐图。游乐场景映在太守的眼里，便多了一层政治清明的意味。太守在游人之乐中酒酣而醉，此醉是为山水之乐而醉，更是为能与百姓同乐而醉。体现太守与百姓关系融洽，“政通人和”才能有这样的乐。,5,第四段主要写了什么？明确：写宴会散、众人归的情景。目标导学五：深入解读，把握作者思想感情思考探究：作者以一个“乐”字贯穿全篇，却有两个句子别出深意，不单单是在写乐，而是另有所指，表达出另外一种情绪，请你找出这两个句子，说说这种情绪是什么。明确：醉翁之意不在酒，在乎山水之间也。醉能同其乐，醒能述以文者，太守也。这种情绪是作者遭贬谪后的抑郁，作者并未在文中袒露胸怀，只含蓄地说：“醉能同其乐，醒能述以文者，太守也。”此句与醉翁亭的名称、“醉翁之意不在酒，在乎山水之间也”前后呼应，并与“滁人游”“太守宴”“众宾欢”“太守醉”连成一条抒情的线索，曲折地表达了作者内心复杂的思想感情。目标导学六：赏析文本，感受文本艺术特色,1,在把握作者复杂感情的基础上朗读文本。,2,反复朗读，请同学说说本文读来有哪些特点，为什么会有这些特点。,(1),句法上大量运用骈偶句，并夹有散句，既整齐又富有变化，使文章越发显得音调铿锵，形成一种骈散结合的独特风格。如“野芳发而幽香，佳木秀而繁阴”“朝而往，暮而归，四时之景不同，而乐亦无穷也”。,(2),文章多用判断句，层次极其分明，抒情淋漓尽致，“也”“而”的反复运用，形成回环往复的韵律，使读者在诵读中获得美的享受。,(3),文章写景优美，又多韵律，使人读来不仅能感受到绘画美，也能感受到韵律美。目标导学七：探索文本虚词，把握文言现象虚词“而”的用法用法,文本举例表并列,1.,蔚然而深秀者；,2.,溪深而鱼肥；,3.,泉香而酒洌；,4.,起坐而喧哗者表递进,1.,而年又最高；,2.,得之心而寓之酒也表承接,1.,渐闻水声潺潺，而泻出于两峰之间者；,2.,若夫日出而林霏开，云归而岩穴暝；,3.,野芳发而幽香，佳木秀而繁阴；,4.,水落而石出者；,5.,临溪而渔；,6.,太守归而宾客从也；,7.,人知从太守游而乐表修饰,1.,朝而往，暮而归；,2.,杂然而前陈者表转折,1.,而不知人之乐；,2.,而不知太守之乐其乐也虚词“之”的用法用法,文本举例表助词“的”,1.,泻出于两峰之间者；,2.,醉翁之意不在酒；,3.,山水之乐；,4.,山间之朝暮也；,5.,宴酣之乐位于主谓之间，取消句子独立性,而不知太守之乐其乐也表代词,1.,望之蔚然而深秀者；,2.,名之者谁,(,指醉翁亭,),；,3.,得之心而寓之酒也,(,指山水之乐,),【教学提示】更多文言现象请参见我的积累本。三、板书设计路线：环滁琅琊山酿泉醉翁亭风景：朝暮之景四时之景山水之乐,(,醉景,),风俗：滁人游太守宴众宾欢 太守醉宴游之乐,(,醉人,),心情：禽鸟乐人之乐乐其乐与民同乐,(,醉情,),可取之处,重视朗读，有利于培养学生的文言语感，并通过节奏划分引导学生理解文意，突破了仅按注释疏通文义的桎梏，有利于引导学生自主思考；不单纯关注“直译”原则，同时培养学生的“意译”能力，引导学生关注文言文的美感，在一定程度上有助于培养学生的核心素养。不足之处,文章难度相对较高，基础能力低的学生难以适应该教学。,会员免费下载,11醉翁亭记 1反复朗读并背诵课文，培养文言语感。,