儿科肠外营养支持ppt课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,儿科肠外营养支持临床应用,儿科肠外营养支持临床应用,儿科临床营养应用指南制定背景,影响营养摄入的危险因素临床常见,发育不成熟（尤其消化道、肾脏）,肠道功能障碍（先天性、后天性）,伴发疾病所致代谢紊乱和多脏器功能不全,药物治疗及其他临床操作带来的额外负担,合理营养支持和管理仍非常缺乏,缺乏相关的临床经验和体会,许多临床医生仍不会合理选择营养途径和制剂,2,儿科临床营养应用指南制定背景影响营养摄入的危险因素临床常见2,中国儿科肠内肠外营养支持临床应用指南（,2010,年）,3,中国儿科肠内肠外营养支持临床应用指南（2010年）3,中国儿科肠内肠外营养支持临床应用指南,中华医学会肠外肠内营养学分会儿科协作组,（汤庆娅 王莹,冯一,陶晔璇 吴江,蔡威,）,中华儿科杂志，,2010,48,（,6,）：,436-441,4,中国儿科肠内肠外营养支持临床应用指南中华医学会肠外肠内营养,肠外营养支持,1.,适应证,2.,禁忌证,3.,输注途径与方法,4.,能量,5.,氨基酸,6.,脂肪乳剂,7.,碳水化合物,8.,液体和电解质,9.,维生素,10.,微量元素,11.,并发症及监测,5,肠外营养支持1.适应证7.碳水化合物5,1.,适应证,（,B,）,如因营养状况、疾病以及手术或药物等治疗，,经肠内未能获得所需足够营养,5d,以上的患儿,，则应考虑肠外营养支持,6,1.适应证（B）6,2.,禁忌证,（,C,）,休克，严重水电解质和酸碱平衡失调,未纠治时禁用,以营养支持为目的的,PN,补液,7,2.禁忌证7,2.,禁忌证,推荐意见,（,C,）,（,1,）严重感染，严重出血倾向，出凝血指标异常者慎用脂肪乳剂,（,2,）停止输注含有脂肪乳剂的肠外营养液,46 h,后测定,血清甘油三酯浓度，若,2.5mmol/L (227mg/dL),，应暂停使用脂肪乳剂,（,3,）严重肝肾功能不全者慎用脂肪乳剂，以及非肝,肾病专用氨基酸配方,8,2.禁忌证推荐意见（C）8,3.,输注途径与方法,只有接受过相关培训的专业人员才能进行置管并对其进行维护,根据营养液输注天数与营养液配方渗透压浓度，选择合适的静脉置管途径,9,3.输注途径与方法只有接受过相关培训的专业人员才能进行置管并,3.,输注途径与方法,推荐意见,（,1,）,周围静脉,能耐受缓慢均匀输注常规能量与蛋白质密度的全合一,PN,配方，但不建议连续输注时间超过,1014,天,（,C,）,（,2,）当,PN,配方,渗透压超过,900mOsm/L,时,，建议采用中心静脉置管途径（,B,）,（,3,）,中心静脉导管,应由经验丰富团队在严格无菌条件下放置，麻醉下实施效果更好（,B,）,10,3.输注途径与方法推荐意见10,3.,输注途径与方法,推荐意见,（,4,）中心静脉置管后（包括,PICC,）应常规行影像学检查，,确定导管尖端部位，并排除气胸；超声导引穿刺例外（,A,）,(5),婴儿颈内或锁骨下静脉放置导管，尖端应在心脏轮廓外,0.5cm,；幼儿与儿童至少应在轮廓外,1cm,；经腹股沟穿刺,的导管尖端应位于肾静脉上,（,D,）,(6),不建议,Y,型输注管同时输注,PN,液和其他药物。,推荐使用“全合一”,配制和输注,PN,，建议在层流室超净台内严格按无菌操作技术配制,（,D,）,11,3.输注途径与方法推荐意见11,3.,输注途径与方法,推荐意见,(7)PN,液中,不推荐,添加肝素 ，但采用小剂量肝素进行冲,洗可有效预防导管堵塞,（,A,）,(8),中心静脉导管应每,2 d,更换纱布敷料，至少,7 d,更换透,明敷料,（,B,）,(9),不推荐,穿刺部位使用抗菌素药膏,避免增加耐药发生,和真菌感染，及破坏亚聚胺酯敷料,（,A,）,12,3.输注途径与方法推荐意见12,婴幼儿中心静脉置管,婴幼儿中心静脉置管难度较大,Finck,锁骨下静脉成功率,6,个月,96%,6,个月,79%,Iovino 229,例小儿的经验,气胸 锁骨下静脉,vs,颈内静脉,2.7%vs,与,1%,推荐首选颈内静脉,13,婴幼儿中心静脉置管13,婴幼儿中心静脉置管,脐静脉,颈内静脉,锁骨下静脉,股静脉,外周导入中心静脉置管,经胸直接心腔内置管,14,婴幼儿中心静脉置管14,15,15,Audio Doppler-guided puncture of the internal jugular vein in an infant.,16,Audio Doppler-guided puncture,17,Two-dimensional ultrasound view of the internal jugular vein,(larger circle, above and to the right of the smaller carotid artery).,17Two-dimensional ultrasound v,The tip of the right internal jugular catheter is in the SVC, 6 mm above the RA.,18,The tip of the right internal,经食道超声,:,导管尖端位于上腔静脉内,食道超声心动图技术有助于术中即刻观察到中心静脉导管的位置,Andropoulos: J Cardiothoracic & Vascular Anesthesia 1999,13:320-321.,19,经食道超声:19,最佳置管深度,颈内静脉和锁骨下静脉,尖端位于上腔静脉的上半部份,上腔静脉位于心包反摺线之上,即使静脉壁穿孔，也无心包填塞危险,20,最佳置管深度颈内静脉和锁骨下静脉 尖端位于上腔静脉的上半部份,21,21,Postoperative chest radiograph with the tip of a right internal jugular vein catheter in the mid-superior vena cava.,22,Postoperative chest radiograph,23,23,4.,能量供给需要,旨在补充患儿的基本需求（基础代谢、活动、,生长发育）和支持合成代谢,过多,可能引起高血糖症，脂肪储积，脂肪肝以,及其他并发症,不足,可能导致营养不良，免疫低下及生长受限,24,4.能量供给需要旨在补充患儿的基本需求（基础代谢、活动、24,4.,能量供给需要,推荐意见,（,1,）传统能量估算公式可能会低估或高估实际能量需求,如有条件可进行,个体化静息能量测量（,REE,）,，用,以估算能量需要量,（,D,）,（,2,）简单手术后不需增加能量,（,B,）,（,3,）,营养不良患儿可给,130%150%,的,REE,（,D,）,（,4,）应从低剂量开始，逐步增加，直至达到目标值,（,D,）,（,5,）病情稳定的患儿总肠外能量需要（包括蛋白质）可,用下表粗略估计,（,D,）,25,4.能量供给需要推荐意见25,PN,：,能量、氨基酸和脂肪推荐用量,26,PN：能量、氨基酸和脂肪推荐用量26,静息能量消耗计算（,REE,）,女性：,REE,（,Kcal/d,）,=655+9.6W+1.7H-4.7A,男性：,REE,（,Kcal/d,）,=66+13.7W+5.0H-6.8A,W=,体重（,Kg,）；,H=,身高（,cm,）；,A=,年龄（岁）,27,静息能量消耗计算（REE）27,5.,氨基酸供给需要,婴幼儿比成人需要更多的必需氨基酸,小婴儿的,必需氨基酸,还应包括组氨酸、牛磺酸、胱氨酸,/,半胱氨酸、酪氨酸、脯氨酸和甘氨酸,推荐意见,（,D,）,3,岁的儿童和青少年可选用成人配方,28,5.氨基酸供给需要婴幼儿比成人需要更多的必需氨基酸28,6.,脂肪供给需要,脂肪乳剂对静脉无刺激，能量密度高，而且可,提供必需脂肪酸,非蛋白能量以碳水化合物和脂肪共同提供，可,促进蛋白质利用，改善氮平衡，并减少,CO,2,生成,29,6.脂肪供给需要脂肪乳剂对静脉无刺激，能量密度高，而且可29,6.,脂肪供给需要,推荐意见,（,1,）应常规监测血甘油三酯浓度，,若婴儿,TG,227mg/dl,或较大儿童,400mg/dl,，应考虑,减少脂肪用量（,D,）,（,2,）血,总胆红素,170umol/L,（,10mg/dL,）时慎用脂肪乳剂（,C,）；,PN,时有高胆红素风险的婴儿应,监测,血脂、血胆红素,和白蛋白水平，必要时调整脂肪用量（,D,）,30,6.脂肪供给需要推荐意见30,6.,脂肪供给需要,推荐意见,（,3,）严重,呼衰,时不推荐使用高剂量（,2g/kg.d,）脂肪乳,剂，但应保证必需脂肪酸摄入量（,D,）,（,4,）严重,血小板减少,患者应慎用脂肪乳剂（,D,）,（,5,）建议使用,20%,脂肪乳剂（,A,）；肝功能异常、及需长,期使用脂肪乳剂的患儿，建议选择,中长链脂肪乳剂,，,如有条件，也可选择,橄榄油,/,大豆油,混合制剂（,D,）,31,6.脂肪供给需要推荐意见31,7.,碳水化合物供给需要,碳水化合物是能量的主要来源,葡萄糖通常是构成,PN,溶液渗透压的主要物质,葡萄糖耐量可能受年龄、,PN,输注周期、代谢状态和疾病的影响，需要仔细监测,32,7.碳水化合物供给需要碳水化合物是能量的主要来源32,PN,：,碳水化合物供给需要,静脉输注葡萄糖推荐量（,g/kg.d,）,33,PN：碳水化合物供给需要静脉输注葡萄糖推荐量（g/kg.d）,7.,碳水化合物供给需要,推荐意见,（,1,）,婴儿,GS,摄入不,18g/kg.d,(B),（,2,）可能发生应激性高血糖的重症患儿,GS,摄取须限制在,5mg/kg.min (7.2g/kg.d),（,D,）,（,3,）,GS,摄入通常应占非蛋白热卡的,60%75%,（,C,）,（,4,）间歇,PN,时，最大,GS,输注率不,20 mg/kg.min,（,1.2g/kg.h,）（,周围静脉输注,GS,浓度应,12.5%,，而,中心静脉输注,GS,浓度可达,25%,）（,C,）,34,7.碳水化合物供给需要推荐意见34,7.,碳水化合物供给需要,推荐意见,（,5,）在开始和停止,PN,时，,GS,输注速率必须逐步增加和降低,以避免高糖血症和低糖血症,必须监测血糖浓度（,D,）,（,6,）,当出现,GS,合理输注仍不能控制高血糖时，应考虑用胰,岛素,（,D,）,（,7,）,使用生长激素和生长抑素等药物会影响,GS,代谢，应监,测血糖变化,（,C,）,35,7.碳水化合物供给需要推荐意见35,8.,水、电解质,推荐意见,（,1,）液体量应根据儿童年龄和体重变化而变化，并相应地,调整（,B,）,（,2,）手术后或有瘘及其它部位体液丢失的儿科病人，其水,电解质的需要量应作调整（,B,）,36,8.水、电解质推荐意见36,8.,水、电解质,儿童的推荐剂量通常基于新生儿和成人的数据,37,8.水、电解质儿童的推荐剂量通常基于新生儿和成人的数据37,8.,水、电解质,儿童的推荐剂量通常基于新生儿和成人的数据,38,8.水、电解质儿童的推荐剂量通常基于新生儿和成人的数据38,9.,维生素,PN,时需补充,13,种维生素，包括,4,种脂溶性维生素和,9,种水溶性维生素。,推荐意见,（,1,）水,/,脂溶性维生素应加入脂肪乳剂中或含有脂肪的,PN,混合剂中，可增加维生素稳定性（,D,）,（,2,）有条件应使用血清维生素,E/,总血清脂肪比值来正确评,估维生素,E,状态（,A,）,39,9.维生素PN时需补充13种维生素，包括4种脂溶性维生素和9,9.,维生素,40,9.维生素40,10.,微量元素,临床一般采用混合制剂：,铁、铬、铜、碘、锰、钼、硒、锌,胆汁瘀积患儿的微量元素水平应严密监测，防止,铜,中毒,肾功能损害的患儿无法排泄,钼、硒和锌,，应慎用,41,10.微量元素临床一般采用混合制剂：41,10.,微量元素,推荐意见,（,1,）,长期,PN,时，应补充微量元素，并定期监测,(D),（,2,）接受长期,PN,（大于,3,周）的患者应补充,铁,(C),（,3,）长期接受静脉铁剂患儿需监测铁蛋白和血清铁，避免过量,(B),（,4,）婴儿和儿童每天补充铁,50100g/L(D),42,10.微量元素推荐意见42,10.,微量元素,推荐意见,（,5,）,PN,的婴儿和儿童每天应补充,铜,20 mg/L(D),（,6,）烧伤或胆汁淤积症病人长期接受,PN,时应监测,血浆铜和铜蓝蛋白浓度,，并根据检测结果相应调整铜供应量,(D).,（,7,）肠外锌推荐量是,=3,个月婴儿,100g/L,，儿童,50g/L,（最大剂量,5mg/d,）,(D),（,8,）经皮肤或消化道过量流失时，锌需要额外补充,(D),43,10.微量元素推荐意见43,11.,并发症及监测,PN,并发症包含,3,种：,与,中心静脉导管,相关的并发症 ：,感染、阻塞、中心静脉血栓、肺栓塞和意外损伤,代谢性,并发症 ：,电解质、无机盐、葡萄糖、必需脂肪酸、维生素和微,量元素失调,其他组织系统,并发症：,肝胆疾病、代谢性骨病、生长障碍,44,11.并发症及监测PN并发症包含3种：44,11.,并发症及监测,推荐意见,（,1,）严格遵循,PICC,置管与护理原则，由经过培训、有资质的医护人员进行操作，避免导管相关并发症（,A,）,（,2,）有原因不明的发热或疑似导管相关感染症状时，血培养之后迅速通过静脉应用广谱抗生素，明确病原后换成敏感抗生素治疗。治疗时间应根据血培养结果来定（,D,）,（,3,）经中心静脉导管输液后应常规用,生理盐水,冲管，不使用时应用,肝素,冲洗至少每周,1,次（,D,）,45,11.并发症及监测 推荐意见45,11.,并发症及监测,推荐意见,（,4,）对患儿、家属以及护理人员（照护人员）都应该进行中心静脉导管安全教育（,D,）,（,5,）,避免药物和,PN,营养液在输液管里混合，除非有研究证实两者可以混合,（,D,）,（,6,）如结合胆红素逐渐升高，考虑暂时减少或停输脂肪乳剂（,D,）,（,7,）长期,PN,患儿需要常规监测生长和机体组份（,D,）,46,11.并发症及监测 推荐意见46,11.,并发症及监测,47,11.并发症及监测47,小结,中国儿科肠内肠外营养支持临床应用指南（,2010,年）,1.,适应证：,经肠内未能获得所需足够营养,5d,以上的患儿,2.,禁忌证：,休克，严重水电解质和酸碱平衡失调,未纠治时,3.,输注途径与方法：专业人员置管与维护，,根据营养液输注天数与营养液配方渗透压浓度，选择合适的静脉置管途径,4.,能量：,个体化静息能量测量、营养不良患儿可给,130%150%,的,REE,5.,氨基酸：必需氨基酸,6.,脂肪乳剂：,监测,血脂、血胆红素和白蛋白水平；呼衰、血小板减少时慎用；,20%,脂肪乳剂,48,小结 中国儿科肠内肠外营养,小结,7.,碳水化合物,:,周围静脉输注,GS,浓度应,12.5%,，而中心静脉输注,GS,浓度可达,25%,8.,液体和电解质,:,液体量应根据儿童年龄和体重变化调整,9.,维生素：,补充,13,种维生素,10.,微量元素：,一般采用混合制剂（,铁、铬、铜、碘、锰、钼、硒、锌）,11.,并发症及监测,:,中心静脉导管,相关、,代谢性、其他组织系统,49,小结7.碳水化合物:周围静,50,50,9,、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。,25-8月-24,25-8月-24,Sunday, August 25, 2024,10,、低头要有勇气，抬头要有低气。,*,*,*,8/25/2024 7:31:52 PM,11,、人总是珍惜为得到。,25-8月-24,*,*,Aug-24,25-Aug-24,12,、人乱于心，不宽余请。,*,*,*,Sunday, August 25, 2024,13,、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。,25-8月-24,25-8月-24,*,*,25 August 2024,14,、抱最大的希望，作最大的努力。,25 八月 2024,*,*,25-8月-24,15,、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。,八月 24,*,25-8月-24,*,25 August 2024,16,、业余生活要有意义，不要越轨。,*,*,8/25/2024,17,、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。,*,*,*,25-8月-24,谢谢大家,51,9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。01-9月-230,9,、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。,25-8月-24,25-8月-24,Sunday, August 25, 2024,10,、低头要有勇气，抬头要有低气。,*,*,*,8/25/2024 7:31:52 PM,11,、人总是珍惜为得到。,25-8月-24,*,*,Aug-24,25-Aug-24,12,、人乱于心，不宽余请。,*,*,*,Sunday, August 25, 2024,13,、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。,25-8月-24,25-8月-24,*,*,25 August 2024,14,、抱最大的希望，作最大的努力。,25 八月 2024,*,*,25-8月-24,15,、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。,八月 24,*,25-8月-24,*,25 August 2024,16,、业余生活要有意义，不要越轨。,*,*,8/25/2024,17,、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。,*,*,*,25-8月-24,谢谢大家,52,9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。01-9月-230,9,、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。,25-8月-24,25-8月-24,Sunday, August 25, 2024,10,、低头要有勇气，抬头要有低气。,*,*,*,8/25/2024 7:31:52 PM,11,、人总是珍惜为得到。,25-8月-24,*,*,Aug-24,25-Aug-24,12,、人乱于心，不宽余请。,*,*,*,Sunday, August 25, 2024,13,、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。,25-8月-24,25-8月-24,*,*,25 August 2024,14,、抱最大的希望，作最大的努力。,25 八月 2024,*,*,25-8月-24,15,、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。,八月 24,*,25-8月-24,*,25 August 2024,16,、业余生活要有意义，不要越轨。,*,*,8/25/2024,17,、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。,*,*,*,25-8月-24,谢谢大家,53,9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。01-9月-230,