第三章-外科休克病人的护理课件

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,外科休克病人的护理,第一节 概述,外科休克病人的护理第一节 概述,1,定义,休克,休克是人体对有效循环血量锐减的反应。,是机体在多种病因侵袭下引起的以有效循环血容量骤减、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损为共同特点的病理生理改变的综合症。,引起休克的原因虽然很多，但都有一个共同点，即,有效循环血量的急剧减少,。,定义休克,2,有效循环血量,是指单位时间内通过心血管系统进行循环的血量，约占全身血容量的80%90%。,影响有效循环血量的因素,1.充足的血容量,2.有效的心排出量,3.良好的周围血管张力,任何因素改变过度均可引起有效循环血量锐减，进而导致休克。,有效循环血量,3,分类,临床上常根据引起休克的原因分五类：,1.低血容量性休克,包括失血性休克和创伤性休克,2.感染性休克,3.心源性休克,4.神经源性休克,5.过敏性休克,失血性休克,和,感染性休克,是外科中两个最常见的休克类型,分类临床上常根据引起休克的原因分五类：,4,微循环的改变,1、微循环收缩期,2、微循环扩张期,3、微循环衰竭期,病理生理,微循环的改变病理生理,5,微循环变化,微循环变化,6,1.痉挛期：,机制,：应激反应，非生命器官微循环灌注率先减少。,特点,：少灌少流（交感肾上腺兴奋使得毛细血管前阻力血管收缩）。,结果,：皮肤、肾脏、骨骼肌及内脏血流减少；心、脑等重要器官的血流在早期维持不变甚至有所增加。,1.痉挛期：,7,2.扩张期：,机制,：微循环缺血缺氧、产物积聚，血管前松后紧。,特点,：只灌少流（甚至只进不出）。,结果,：血液淤滞、静水压高、通透性增加、血管内液的外渗丢失、血液浓缩；血管容量扩大，回心血减少。,2.扩张期：,8,3.衰竭期：,机制：,血管内皮受损,血液酸化,血液浓缩、血细胞聚集,血流缓慢淤滞,特点：不灌不流,结果：DIC形成、继发纤溶,3.衰竭期：,9,代谢变化,内脏器官的继发性损害,若两个或两个以上的重要器官或系统同时或序贯发生功能障碍或衰竭，称为多系统器官功能障碍或衰竭（MODS或MODF），是休克病人死亡的主要因素。,休克持续时间超过10小时，容易继发内脏器官的损害，通常肺脏首先受累。,心、肺、肾功能衰竭是造成休克死亡的三大原因。,代谢变化,10,二、护理评估,（一）健康史,外科休克的高危因素评估,二、护理评估（一）健康史,11,身心状况,分期,程度,临床表现,估计失血量,神志,口渴,皮肤粘膜,脉搏,血压,周围循环,尿量,约占全身血容量的%（成人）,色泽,温度,休克代偿期,轻度,神志清楚伴有痛苦的表现，精神紧张,口渴,开始苍白,正常，发凉,100次/分以下，有力,收缩压正常或稍有升高，舒张压增高，脉压缩小,正常,正常,20%以下（800ml）以下,休克抑制期,中度,神志尚清楚，表情淡漠,很口渴,苍白,发冷,100120次/分,收缩压（9070mmHg）脉压小,表浅静脉塌陷，毛细血管充盈迟缓,尿少,20%40%（8001600ml）,重度,意识模糊甚至昏迷,非常口渴，但可能无主诉,显著苍白肢端青紫,冰冷（肢端更明显）,速而细弱或摸不清,收缩压70mmHg或测不到,毛细血管充盈非常迟缓，表浅静脉塌陷,尿少或无尿,40%以上（1600ml以上）,身心状况分期程度临床表现估计失血量神志口渴皮肤粘膜脉搏血压,12,（三）心理-社会状况,焦虑或恐惧情绪反应源于,病情危重,并发症多,监护设备及抢救措施繁多,（三）心理-社会状况焦虑或恐惧情绪反应源于,13,(四)辅助检查,1.一般实验室检查,血浓缩指标,血气分析,肾功能指标:血尿素氮、Cr、尿常规,血电解质,血凝血功能,*,(四)辅助检查1.一般实验室检查,14,关于DIC的检测,当血小板计数80X10,9,/L；,凝血酶原时间延长3s以上；,纤维蛋白原低于1.5 gL；,3P试验阳性；,纤维蛋白裂解产物(FDP)阳性。,关于DIC的检测,15,2.特殊监测,(1)中心静脉压,通过颈内、颈外静脉等处置入导管可以监测中心静脉压Pcv。,Pcv正常值为 510cmH,2,0。,低于0.49 kPa(5 cmH,2,0)提示血容量不足。,高于1.47 kPa (15cmH,2,0)则提示心功能不全或静脉血管床收缩。,2.特殊监测,16,(2)肺毛细血管楔动压,用血流导向气囊飘浮导管(Swan-Ganz管)可以监测肺动脉压（P,AP,）与肺毛细血管楔压(Ppcw)。,肺毛细血管楔压应能反映左心室舒张末压，提供左室前负荷的情况。,肺毛细血管楔压正常值为0.82kPa(615mmHg)。,Ppcw1.01.5有休克；严重休克时2.0。,4脉搏,23,5尿量,休克患者应留置导尿管监测每小时尿量，尿量反映了肾的灌注状况。,尿量少于 20mlh，反映肾脏灌注不当。,肾脏血流灌注良好，尿量超过30mlh。,5尿量,24,(三)扩容的护理,补充血容量可以选择,晶体液,、,胶体液,及,血制品,。,晶体液使用十分广泛，其扩容作用维持较短。,胶体液有全血、血浆、清蛋白等血制品以及血浆代用品，如,右旋糖酐,、羟乙基淀粉等。,在休克的最初复苏中也可用37.5高渗盐液治疗。,补充容量往往超出临床估计的丢失量。休克时间愈长，愈严重，补充量也愈大。,(三)扩容的护理 补充血容量可以选择晶体液、胶体液及血制品。,25,血容量恢复的依据：,动脉血压接近正常，平均动脉压在7090mmHg，脉压超过30mmHg。,中心静脉压为1215cmH,2,0，或P,为1518mmHg。,尿量维持在30mlh以上。,外周循环好转、组织灌注改善、面唇红润、肢端温暖、脉搏有力等。,血容量恢复的依据：,26,(四) 血管活性药物,血管收缩药增加血压却可能减少组织灌注，作为暂时应急措施，保生命器官灌注。,血管扩张药降低血管阻抗，,降低心脏后负荷,，增加微循环灌注与回心血量，必须充分扩容后用。,药物输注最好采用输液泵，以确保精确调控。,监测血压、心率、中心静脉压等，通常动脉收缩压应维持在110130mmHg以上，舒张压6080mmHg较为理想。,(四) 血管活性药物 血管收缩药增加血压却可能减少组织灌注，,27,1常用血管活性药物,缩血管药,(1)去甲肾上腺素：,血管收缩剂，兴奋受体，收缩外周血管，升高血压，扩张冠状动脉。,可激活l受体而增加心肌收缩力与心排血。,半衰期为23 min。,可以24 mg加入5葡萄糖 100ml中静脉滴注，通过调节滴速以达到预期作用。,1常用血管活性药物,28,(2)多巴胺：,最常用的血管活性药物，作用与浓度有关。,低浓度13g(kgmin)时，激活多巴胺受体，扩张肾、肠系膜及内脏血管。,浓度为310g(kgmin)时，激活2受体，增加心率、心肌收缩性与心排血量。,剂量15g(kgmin)时，主要兴奋受体，起血管收缩作用。,(2)多巴胺：,29,(3)多巴酚丁胺：,有很强的,l,受体兴奋作用，增加心肌收缩性、心率与心排血量。,降低肺动脉楔压，很少诱发心律失常。,多巴酚丁胺静脉滴注浓度通常为210g(kgmin)。,(3)多巴酚丁胺：,30,(4)异丙肾上腺素：,纯受体兴奋剂，增加心肌收缩性、心率与心排血量。,扩张肠系膜与骨骼肌血管床。,对心源性休克，异丙肾上腺素可增加异位心律的出现，应慎用。,(4)异丙肾上腺素：,31,扩血管药,(1)硝普钠(nitroprusside)：,作用开始迅速，持续约13min。,能同时扩张小动脉与静脉，降低前后负荷及心室充盈压，增加每搏容量。,持续静脉点滴，速度控制在20100gmin。,初起量宜小，每510min增加10gmin，以达到预期效果。,使用时注意避光，长时间大剂量使用可致硫氰酸中毒。,扩血管药(1)硝普钠(nitroprusside)：,32,(2)酚妥拉明：,受体阻断剂，扩张动脉与静脉，降低外周血管阻抗，可使血压下降。,主要降低后负荷，可用于低排高阻型心源性休克，肺水肿等情况。,使用时以2040mg加入葡萄糖液中缓慢滴注。,作用时间长，应注意补充血容量，以免引起血压骤降的不良反应。,(2)酚妥拉明：,33,(3)山莨菪碱(654-2)：,是抗胆碱能药物，可解除平滑肌痉挛使血管舒张，改善微循环。,用于休克治疗时，静注每次10mg，每15min 1次，或4080mgh持续静脉点滴，直到症状改善。,(3)山莨菪碱(654-2)：,34,(五)配合治疗原发病,外科疾病引起的休克很多需要手术处理。,创伤性休克应及时给予止痛、骨折固定、必要时伤口处理。,失血性休克应迅速查明原因，及时控制出血。,感染性休克需积极控制感染，除选用有效抗菌药物外，手术引流、病灶清除实属必要。,(五)配合治疗原发病,35,(六)配合进行其他护理,1.纠正酸碱失衡,休克早期阶段，因过度通气可以出现呼吸性碱中毒。,随着休克的加剧，严重的组织低灌注几乎不可避免地引致代谢性酸中毒。,酸中毒抑制心血管系统，参与弥散性血管内凝血的发生，应当纠正。,(六)配合进行其他护理,36,2.全身支持疗法的护理,（1）皮质激素以及其他药物的应用,改善毛细血管通透性、稳定溶酶体膜、增强心肌收缩、扩张外周血管、促进糖原异生、并有中和毒素作用。,使用皮质激素，一般主张早期、大剂量、短疗程、静脉给予。,（2）能量合剂、ATP-氯化镁、vitC,（3）及时处理DIC,2.全身支持疗法的护理（1）皮质激素以及其他药物的应用,37,（4）营养支持,由于严重的应激，创伤、感染及休克患者常处于高分解代谢状况。,对于重危病人而言，创口的愈合、组织修复、呼吸机解脱，甚至长期存活均可能受营养状况的影响。,一旦病情稳定、条件许可，即应尽早开展肠内或肠外营养支持。,（4）营养支持,38,3.维护重要器官功能,（1）维护心功能,洋地黄类药可用于治疗,对扩容反应差，或伴有心力衰竭的休克病人。,常用毛花苷C注射液0.20.4 mg静注。,或以地高辛(digoxin)0.5 mg首剂静注，并以 0.25mgd维持。,纠正酸中毒、高钾，使用激素、能量。,心功不全要减慢滴速。,3.维护重要器官功能（1）维护心功能,39,（2）肺功能不全的防治,休克最初复苏时，即应注意呼吸道通畅并给予吸氧。,在吸氧下仍有低氧血症者，应予气管插管及辅助通气，以维持 Pa0,2,在70mmHg以上。,对氧耗依赖于氧供的病人，增加氧供量十分重要，用呼气末正压通气(PEEP)，可以提高血氧饱和度。,控制肺部及体内其他感染病灶、减轻炎症反应及阻断炎症介质作用对防治肺功能不全有益。,（2）肺功能不全的防治,40,（3）肾功能的维护,在休克纠正后依然少尿，则可使用襻利尿剂呋塞米40mg，静注，如无反应，半小时后加倍剂量重复使用。,为维护肾功能，治疗休克时应注意避免长时间高浓度使用缩血管药物及肾毒性药物。,一旦出现急性肾功能衰竭，倾向于早期使用腹膜或血液透析治疗，限制电解质与液体的摄入，及时纠正高血钾、酸中毒及氮质血症。,（3）肾功能的维护,41,（七）护理中休克的预防,1.创伤的急救与运送,2.病弱老幼的支持,3.预防过敏性休克,（七）护理中休克的预防1.创伤的急救与运送,42,