糖尿病酮症酸中毒诊疗-课件

,*,单击此处编辑母版标题样式,PPT课件,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,单击此处编辑标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,内分泌代谢性疾病科,糖尿病酮症酸中毒,1,PPT课件,内分泌代谢性疾病科1PPT课件,病例：,1.,病史：患者于,8,年前发现血糖高，空腹血糖,12mmol/L,，口服“二甲双胍、格列齐特”治疗，,3,年前因血糖控制差应用胰岛素治疗，,1,周后停用，口服降糖药物治疗，饮食控制差，未规律监测血糖。,2017.08.03,门诊查空腹血糖,18.03mmol/L,，尿酮体,2+,，收入院。,2,PPT课件,病例：2PPT课件,入院查尿微量白蛋白,52.10mg/L,，糖化血红蛋白,12%,，空腹,C,钛,0.580ng/mL,。,入院后给予补液、小剂量胰岛素维持控制血糖，第二天尿酮体阴性，改为胰岛素泵控制血糖。,给予加大基础量，同时加大餐前大剂量，继续监测血糖。,3,PPT课件,入院查尿微量白蛋白52.10mg/L，糖化血红蛋白12%，空,4,PPT课件,4PPT课件,糖尿病酮症酸中毒,(DKA),DKA,由于糖尿病患者在各种诱发因素作用下，胰岛素缺乏以及拮抗激素升高，导致高血糖、高酮血症和酮尿症以及蛋白质、脂肪、水和电解质代谢紊乱，同时发生代谢性酸中毒为主要表现的临床综合征,临床表现为烦渴、多饮、多尿、无力等症状加重，但食欲锐减、嗜睡、呼吸深大且有酮味、神志不清、失水、休克、昏迷等。,5,PPT课件,糖尿病酮症酸中毒(DKA)DKA由于糖尿病患者在各种诱发因素,糖尿病酮症酸中毒的诱因,各种急性感染：以呼吸道、泌尿道、皮肤、消化道等感染,不合理的治疗：未使用降糖药物、中断降糖药物、药物剂量不足、使用相对禁忌的药物、药物抗药性的产生等,饮食失调,应激状况，如外伤、手术、妊娠或分娩时、精神刺激等。,并发或合并严重疾病,6,PPT课件,糖尿病酮症酸中毒的诱因各种急性感染：以呼吸道、泌尿道、皮肤、,糖尿病酮症酸中毒发病机理,胰岛素不足,(,相对或绝对,),升,糖激素增加,胰升糖素,肾上腺素,皮质醇等,血糖升高,FFA,增加,细胞外液高渗,大量酮体产生,细胞内脱水,电解质紊乱,代谢性酸中毒,DKA,临床表现,7,PPT课件,糖尿病酮症酸中毒发病机理胰岛素不足升糖激素增加,DKA,高血糖的病理生理,高血糖原因,胰岛素的缺乏,升血糖激素分泌增多,脱水等,高血糖导致高渗性利尿产生脱水、口干、脉快而细、肢体厥冷，进一步发展为血压下降、尿少、休克及意识障碍,由于代谢紊乱可出现恶心、呕吐、腹痛等胃肠道症状,8,PPT课件,DKA高血糖的病理生理高血糖原因8PPT课件,DKA,高酮血症的病理生理,原因：胰岛素缺乏促使糖的利用障碍及拮抗激素的增加以及细胞因子等因素参与,脂肪分解加速及儿茶酚胺促使,LPL,活性增强造成大量的,FFA,堆积，进而通过肝脏,氧化及高糖利尿促使乙酰乙酸和,-,羟丁酸增多,产生酮体，由于酸性代谢产物的产生增多而出现酮症酸中毒。此时为代偿出现呼吸加快、加大、加深而呼出过多的二氧化碳，同时气体有烂苹果味,9,PPT课件,DKA高酮血症的病理生理原因：胰岛素缺乏促使糖的利用障碍及拮,DKA,酸碱平衡失代偿的病理生理,酸中毒：,酸性代谢产物的堆积,碳酸氢根的大量丢失,急性肾功能衰竭等,脱水,渗透性利尿,酸性代谢产物的排出,入量不足等,电解质紊乱,以低钾为主,血磷也降低,10,PPT课件,DKA酸碱平衡失代偿的病理生理酸中毒：10PPT课件,糖尿病酮症酸中毒的分级,按程度可分为三级,轻度：仅有酮症而无酸中毒,中度：有酮症及轻、中度酸中毒,重度：有酮症酸中毒伴有昏迷者,11,PPT课件,糖尿病酮症酸中毒的分级按程度可分为三级11PPT课件,DKA,的临床症状,烦渴、多尿、夜尿增多,体重下降,疲乏无力,视力模糊,酸中毒呼吸,(Kussmaul,呼吸,),腹痛,(,特别是儿童,),、恶心、呕吐,小腿肌肉痉挛,精神混乱以及嗜睡,昏迷,(,发生率为,10%),12,PPT课件,DKA的临床症状烦渴、多尿、夜尿增多12PPT课件,血糖的实验室检查,血糖明显升高,一般在,16.7-33.3mmol/L,左右,33.3mmol/L,多伴有高渗状态或肾功能障碍,极少数病人可达,55.5mmol/L,以上,13,PPT课件,血糖的实验室检查血糖明显升高13PPT课件,血酮体的实验室检查,血酮体定性强阳性，定量,5mmol/L,酮体成分包括丙酮,(,中性,),、乙酰乙酸和,-,羟丁酸（后两者为酸性）,现使用的测定方法对乙酰乙酸最敏感,在缺氧时，产生乙酰乙酸较,-,羟丁酸少，故酮体可阴性，酮症酸中毒纠正后缺氧状态好转，酮体可反而呈阳性,血酮体,正常,0.5mmol/L,0.5-1.5mmol/L,轻度升高,需要多饮水,1.5-3mmol/L,为中度升高,应补充液体,3.0mmol/L,为重度升高,应积极治疗,14,PPT课件,血酮体的实验室检查血酮体定性强阳性，定量5mmol/L14,血糖与血酮体的关系,血酮体（,-,） 血酮（,+,） 血酮明显升高,血糖升高 非酮症昏迷 早期,DKA DKA,糖尿病 血糖控制不良,碳水化合物摄入,血糖正常 空腹状态时可,DKA,纠正后乙,能夜间低血糖 酰乙酸升高,DKA,时胰岛素,用量过多,血糖偏低 高胰岛素血症 早期酮症 糖原储存缺陷,非酮症 饥饿性酮症 非糖尿病,15,PPT课件,血糖与血酮体的关系,其他实验室检查,CO,2,-CP,和,PH,下降,酸中毒分度,轻度,:CO,2,-CP,20mmol/L,pH,7.35,中度,:CO,2,-CP,15mmol/L,pH,7.20,重度,:CO,2,-CP,10mmol/L,pH,7.05,HCO,3,-,下降（失代偿期可降至,15-10mmol/L,以下）,尿糖、尿酮体阳性（当肾功能严重损害时，肾阈升高，可出现尿糖及尿酮体下降）,电解质紊乱,以低血钾为主,16,PPT课件,其他实验室检查CO2-CP和PH 下降16PPT课件,糖尿病酮症酸中毒的诊断要点,DKA,的临床症状,血糖,13.9mmol/L,（,250mg/dl,）,血,pH,7.35,阴离子间隙,增大：提示为酸中毒,减低：可能为酸性代谢产物增多,血酮体阳性,尿糖、酮体阳性,17,PPT课件,糖尿病酮症酸中毒的诊断要点DKA的临床症状17PPT课件,糖尿病酮症酸中毒的治疗原则,积极补充液体,胰岛素的应用,见尿补钾,补充镁,热量的补充,适当和有必要时补充碱性药物,及时处理诱发因素,对症处理,18,PPT课件,糖尿病酮症酸中毒的治疗原则积极补充液体18PPT课件,补充液体,充分的液体补充可使血糖下降,25,50%,输液量及速度：按体重的,10%,为第一天的补液量，一般为,4000,5000ml,；严重失水者可达,6000ml,8000ml,，头,2h,补充,1000ml,2000ml,，第,3,6h,补充,1000,2000ml,；,液体种类：开始输入生理盐水，当血糖下降至,250mg/dl,（,13.9mmol/L,）左右时，开始输入,5%,葡萄糖液或葡萄糖盐水,注意个体化原则,19,PPT课件,补充液体充分的液体补充可使血糖下降2550%19PPT课件,胰岛素的应用,静脉滴注法,当血糖,600mg/dl,（,33.3mmol/L,）时，先静脉用冲击量，成人,12,20u,，儿童,0.25u/kg,静脉输入小剂量胰岛素成人剂量为,0.1u/kg/h,，约降低血糖,2.8,4.2mmol/h,如第,1h,内血糖下降,2.8mmol/L,，且脱水已基本纠正，可将胰岛素的剂量加倍,当血糖浓度降至,250mg/dl,（,13.9mmol/L,）左右时，可在葡萄糖液体中按比例加入胰岛素，如胰岛素：葡萄糖,=1,：,2,4u,保持血糖在,180mg/dl,左右,20,PPT课件,胰岛素的应用静脉滴注法当血糖600mg/dl（33.3m,使用小剂量胰岛素的理论基础,正常人进餐或葡萄糖刺激后胰岛素分泌高峰浓度约为,50-100uU/ml,左右，半衰期为,4-8min,静脉滴注外源性胰岛素,5u/h,，其半衰期为,20min,，血浓度可达,100uU/ml,DKA,病人抑制酮体生成所需最高胰岛素浓度为,120uU/ml,，其半衰期为,24min,静脉滴注胰岛素,5u/h,或,0.05-0.1u/h,既能有效的抑制酮体产生，又能避免血糖、血钾和血浆渗透压降低过快带来的各种危险。,21,PPT课件,使用小剂量胰岛素的理论基础正常人进餐或葡萄糖刺激后胰岛素分泌,钾的补充,当血钾,6.0mmol/L,或尿量,30ml/h,，血钾,5.5mmol/L,输注胰岛素的同时即可开始补钾,补钾为,13,20mmol/h,（相当于,1.0-1.5g,的氯化钾溶液）,24,小时总量,3,6g,。,若以后仍,5.5mmol/L,每增加,1000ml,液体加,1,1.5,克钾,使血钾维持在,3.5mmol/L,以上,监测血钾（心电图监测、血钾测定）,必要时考虑胃肠道补钾,22,PPT课件,钾的补充当血钾6.0mmol/L或尿量 30ml/h时，,葡萄糖的补充,补充葡萄糖的目的,促进酮体的消除,补充热量,补充葡萄糖的量,最低需要量为,800Kcal/d,20Kcal/kg/d,葡萄糖或碳水化合物,150-200g/d,静脉补充葡萄糖的速度：,8g/h,23,PPT课件,葡萄糖的补充补充葡萄糖的目的23PPT课件,补充镁离子,无低血钾出现或经治疗低血钾已纠正后，发生室性心律紊乱的患者，可能有镁的不足,补充镁疗法,可在,100ml,液体中加入,2.5,5ml,的,50%,的硫酸镁静脉滴注,观察心率紊乱是否得以纠正,24,PPT课件,补充镁离子24PPT课件,补充碱性药物的指证,血气分析,pH,7.0,时，适当和有必要时补充碱性药物，否则加重昏迷、缺氧、低血钾。,常用的碱性药物为,5%,的碳酸氢钠,250,500ml,，以后根据病情，再决定是否需要补充,25,PPT课件,补充碱性药物的指证25PPT课件,对症处理,控制感染,伴高热的患者要降低过高的体温,注意水和电解质的平衡,保持呼吸道的通畅,注意心脏的功能，有必要时可适当使用利尿剂,每天所需要热量的平衡,26,PPT课件,对症处理26PPT课件,DKA,的预防,血糖长期控制在允许的范围内,日常生活中尽量避免诱发,DKA,的因素发生,发生感染性疾病要及时处理,应激情况要妥善控制好血糖,不要随意停用抗糖尿病的药物治疗,糖尿病治疗中要处理好饮食、运动、情绪及抗糖尿病药物使用之间的关系,27,PPT课件,DKA的预防血糖长期控制在允许的范围内27PPT课件,