慢性肾衰竭治疗课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2002年11月01日,专业参考,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2002年11月01日,慢性肾衰竭,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2002年11月01日,慢性肾衰竭,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2002年11月01日,慢性肾衰竭,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2002年11月01日,慢性肾衰竭,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2002年11月01日,慢性肾衰竭,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2002年11月01日,慢性肾衰竭,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2002年11月01日,慢性肾衰竭,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2002年11月01日,慢性肾衰竭,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2002年11月01日,慢性肾衰竭,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2002年11月01日,慢性肾衰竭,*,2002年11月01日,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版标题样式,2002年11月01日,*,单击此处编辑母版标题样式,2002年11月01日,慢性肾衰竭,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,2002年11月01日,慢性肾衰竭,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,L/O/G/O,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,2002年11月01日,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,2002年11月01日,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,2002年11月01日,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,2002年11月01日,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,2002年11月01日,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,2002年11月01日,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,2002年11月01日,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,2002年11月01日,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,2002年11月01日,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,2002年11月01日,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,2002年11月01日,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,2002年11月01日,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,2002年11月01日,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,2002年11月01日,*,慢性肾衰竭,Chronic Renal Failure,1,专业参考,慢性肾衰竭Chronic Renal Failure,英文缩写,CRF: chronic renal failure,Ccr,：,creatinine clearance rate,GFR,：,glomerular filtration rate,Scr,：,serum creatinine,CKD: chronic kidney disease,HD: hemodialysis,PD: peritoneal dialysis,2,专业参考,英文缩写CRF: chronic renal failure,CKD定义,各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍,包括肾,GFR,正常和不正常的病理损伤,血液或尿液成分异常,影像学检查异常,或不明原因,GFR,下降（,60ml/min1.73m,2,）,超过,3,个月,，即为,CKD,3,专业参考,CKD定义 各种原因引起的慢性,CRF概念,CKD进展引起肾单位和肾功能不可逆丧失，导致以,代谢产物和毒物潴留、水电解质和酸碱平衡紊乱以及内分泌失调为特征,临床综合征,4,专业参考,CRF概念4专业参考,CRF,分期,分期,Ccr,(ml/min),Scr,(umol/L),常见症状,肾功代偿期,50,80,133-177,无或夜尿,氮质血症期,25,50,177-442,恶心、乏力、夜尿、轻度贫血,肾衰竭期,10,25,442,707,以上症状加重水电酸碱紊乱,尿毒症期,707,全身各种症状继续加重,5,专业参考,CRF分期 分期CcrScr 常见症状肾功代偿期50,5,期,15,4,期,15,29,3,期,30,59,2,期,60,89,1,期,90,肾小球滤过率,ml / min / 1.73 m2,ESRD,慢性肾脏病（,CKD,）分期,6,专业参考,5期154期 1529 3期 305,CRF,病因,任何导致肾脏结构和功能破坏的疾病,原发和继发性肾小球疾病,梗阻性肾病和慢性肾盂肾炎,慢性间质性肾炎,肾脏血管疾病,先天和遗传性肾脏病,7,专业参考,CRF病因任何导致肾脏结构和功能破坏的疾病7专业参考,病因谱,西方,中国,糖尿病肾病,高血压肾病,肾小球肾炎,糖尿病肾病,高血压肾病,肾小球肾炎,8,专业参考,病因谱西方中国 糖尿病,发病机制,肾功能进行性下降,尿毒症各种症状,9,专业参考,发病机制尿毒症各种症状9专业参考,肾脏的功能,排泄：排水，排毒,调节：水、电解质、酸碱平衡,内分泌：产生和分解某些激素（肾素、促红素、Vit,D3,等）,一部动力强大的多功能机器！,10,专业参考,肾脏的功能排泄：排水，排毒调节：水、电解质、酸碱平衡 内分泌,肾功能进行性下降,01,02,03,健存肾单位,矫往失衡,肾小球高滤过,肾小管高代谢,11,专业参考,肾功能进行性下降010203健存肾单位肾小球高滤过肾小管高代,尿毒症症状,01,02,03,水电解质和酸碱失衡,尿毒症 毒素,肾脏内分泌功能障碍,12,专业参考,尿毒症症状010203水电解质和酸碱失衡尿毒症 毒素肾脏,临床表现,水电解质和酸碱失衡,心血管系统表现,呼吸系统表现,血液系统表现,神经肌肉症状,胃肠道症状,皮肤,肾性骨营养不良症,内分泌失调,抵抗力低下,代谢失调,13,专业参考,临床表现水电解质和酸碱失衡胃肠道症状13专业参考,水、电解质和酸碱平衡失调,钠、水平衡失调,钾平衡失调,代谢性酸中毒,钙和磷平衡失调,高镁血症,水潴留,稀释性低钠,脱水,14,专业参考,水、电解质和酸碱平衡失调钠、水平衡失调水潴留14专业参考,水、电解质和酸碱平衡失调,钠、水平衡失调,钾平衡失调,代谢性酸中毒,钙和磷平衡失调,高镁血症,高钾血症,低钾血症,15,专业参考,水、电解质和酸碱平衡失调钠、水平衡失调高钾血症15专业参考,水、电解质和酸碱平衡失调,钠、水平衡失调,钾平衡失调,代谢性酸中毒,钙和磷平衡失调,高镁血症,泌氢功能下降,NH4,+,排出减少,HCO3,重吸收减少,16,专业参考,水、电解质和酸碱平衡失调钠、水平衡失调泌氢功能下降16专业,水、电解质和酸碱平衡失调,钠、水平衡失调,钾平衡失调,代谢性酸中毒,钙和磷平衡失调,高镁血症,高磷血症,低钙血症,PTH,17,专业参考,水、电解质和酸碱平衡失调钠、水平衡失调高磷血症17专业参考,心血管系统,高血压,心力衰竭,心包炎,动脉粥样硬化,CRF最常见死亡原因!,18,专业参考,心血管系统高血压CRF最常见死亡原因!18专业参考,呼吸系统,呼吸深而长,肺水肿,尿毒症肺：“蝴蝶翼”征,胸腔积液,19,专业参考,呼吸系统呼吸深而长19专业参考,血液系统,肾性贫血,出血倾向,白细胞异常,肾脏,EPO,合成减少,铁和叶酸缺乏,慢性失血,红细胞生存时间缩短,体内缺乏蛋白质,尿毒症毒素对骨髓抑制,20,专业参考,血液系统肾性贫血肾脏EPO合成减少20专业参考,神经肌肉系统,疲乏、失眠、,不宁腿综合征,性格改变，精神异常,神经肌肉兴奋性增高：肌痉挛、呃逆,周围神经病变,透析失衡综合征,21,专业参考,神经肌肉系统疲乏、失眠、不宁腿综合征21专业参考,消化系统,纳差、恶心、呕吐,口中氨味,消化道出血,病毒性肝炎和肝硬化,体重下降,22,专业参考,消化系统纳差、恶心、呕吐体重下降22专业参考,皮肤表现,皮肤干燥、瘙痒，尿素霜,尿毒症面容,贫血、色素、浮肿,皮肤和血管钙化,23,专业参考,皮肤表现皮肤干燥、瘙痒，尿素霜23专业参考,24,专业参考,24专业参考,骨骼系统,骨质疏松症,骨软化、骨硬化,纤维囊性骨炎,代谢性酸中毒,1,25(,OH),2,D,3,缺乏,继发性甲旁亢,25,专业参考,骨骼系统骨质疏松症代谢性酸中毒25专业参考,内分泌系统,肾脏产生减少,肾脏降解减少,性功能障碍,胰岛素,胰高糖素,活性维生素,D,减少,红细胞生成素不足,26,专业参考,内分泌系统胰岛素活性维生素D减少26专业参考,并发感染,免疫功能低下，白细胞功能异常,肺部感染（最常见）,泌尿系感染,病毒性肝炎和艾滋病,感染是CRF第二死亡原因,27,专业参考,并发感染 免疫功能低下，白细胞功能异常27专业参考,诊断,明确CKD的存在,除外急性病变,寻找可逆因素,诊断原发病,评估进展速度分期,明确有无并发症,28,专业参考,诊断明确CKD的存在除外急,鉴别诊断,急性,肾衰,慢性肾衰,无基础肾脏病,有基础肾脏病,少尿,肾脏增大,/,正常,正常/轻度贫血,指甲肌酐正常,夜尿增多,肾脏缩小,中/重度贫血,指甲肌酐升高,有时存在慢性肾衰基础上急性加重,29,专业参考,鉴别诊断急性慢性肾衰无基础肾脏病有基础,治疗原则,治疗基础病和恶化因素,延缓肾功能不全的进展,治疗并发症,肾脏替代治疗,药物用量的调整,随诊,30,专业参考,治疗原则治疗基础病和恶化因素30专业参考,(一),营养治疗,蛋白摄入,优质低蛋白饮食,： 0.6-0.8g/kg.day,a-酮酸（必需氨基酸）,热量摄入：30-35,kcal/kg/d,其他营养素摄入：不饱和脂肪酸/饱和脂肪酸2:1，低磷饮食（1.0g/d,BP125/75mmHg,TP1.0g/d,BP130/80mmHg,CKDV期, BP5.0mmol/L,停用高钾食物,药物,降低血钾,缓慢静推葡萄糖酸钙10-20ml,补充碱液纠正酸中毒,速尿静推,葡萄糖液+胰岛素（,6-8g:1U,),输血、感染,外伤,透析治疗,血钾,6.5,mmol/L,口服降钾树脂等,去除病因,36,专业参考,高钾血症血钾5.0mmol/,治疗时机,ESRD/CKD5期,替代治疗的方式,血液透析(,HD),腹膜透析(,PD),肾移植,肾脏替代治疗,不能,完全替代,肾功能,肾脏替代治疗,疾病状况,生活习惯,经济状况,37,专业参考,治疗时机 ESRD/CKD5期 肾脏替代治疗,血液透析,透析器,透析液流出管路,透析液流入管路,透析机,空气监测,静脉管,动脉管,血泵,压力监测,报警灯,38,专业参考,血液透析透析器透析液流出管路透析,血液透析示意图,BVM,39,专业参考,血液透析示意图BVM39专业参考,40,专业参考,40专业参考,41,专业参考,41专业参考,42,专业参考,42专业参考,腹膜透析,43,专业参考,腹膜透析43专业参考,肾移植,最满意的肾脏替代治疗,供受者的选择,组织配型：,ABO,血型系统、人类白细胞抗原（,HLA,）,免疫抑制药的应用,排异反应,44,专业参考,肾移植最满意的肾脏替代治疗44专业参考,临床病例分析,45,专业参考,临床病例分析45专业参考,患者王*，男，37岁，“乏力、纳差2月，呕吐3天”,2月前无诱因开始出现,纳差、乏力、体力下降,，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无浮肿，感腰酸，无尿频、尿急、尿痛，伴,夜尿,3-4次/晚,尿泡沫,增多，予当地诊所诊为“肾虚”，口服中药治疗（用药不详）。3天前上述症状加重，出现,恶心、呕吐,，呕吐物为胃内容物，无腹痛，感头晕、心悸，至我院查血压170/100mmHg,尿常规PRO3+，BLD2+,RBC20-30/HP。,患病以来精神差，食欲不佳,大便正常，尿量减少，约600ml/日，体重减轻3kg。病程中无关节疼痛、脱发、口腔溃疡、皮疹等病史。,46,专业参考,患者王*，男，37岁，“乏力、纳,既往有高血压病史3年，未作降压治疗,未做规律体检,否认肝炎、结核传染病史,家族史无特殊,47,专业参考,既往有高血压病史3年，未作降压治疗47专业参考,体格检查,T36.5,BP,170/98mmHg,慢性病容，贫血貌,，甲床、睑结膜苍白，颜面轻度,浮肿,双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率98次,腹软，肝脾肋下未触及，全腹无压痛、无反跳痛，双肾区无叩痛,双,下肢明显浮肿,48,专业参考,体格检查 T36.5,实验室检查,血常规,WBC6.7109/L,N72.5%,HgB 78g/L,PLT：127109/L,尿常规：,PRO3+,BLD3+,RBC25-35/HP,红细胞位相示畸形,血生化：GLU,5.3mmol/L,BUN,27.8mmol/L,，,Cr,480.4umol/L,，,eGFR 22.2ml/min,，,ALT20U/L, ALB40g/L,，Ca,1.8mmol/L,P,2.5 mmol/L,K,5.9mmol/L,TCO,2,13.5 mmol/L,PTH,30.5pmol/L,24小时尿蛋白定量：,2.8g,49,专业参考,实验室检查 血常规WBC6.7109/L,辅助检查,乙肝二对半：全阴,自身抗体（-）补体C3,1.05g/L,IgA,1.5g/L,hs-CRP,15.7mg/l,ANCA(-),肿瘤标志物（-）,胸片：心影增大，双下肺纹理增粗,心电图,示窦性心动过速、左室高电压,泌尿系B超示,双肾体积偏小,，左肾8637mm,右肾8239mm,50,专业参考,辅助检查乙肝二对半：全阴5,诊断,慢性肾炎,慢性肾衰竭（衰竭期）,CKD5,期,高钾血症,代谢性酸中毒,肾性高血压,肾性贫血,继发性甲状旁腺功能亢进,51,专业参考,诊断慢性肾炎51专业参考,治疗,去除加重因素,优质低蛋白饮食，促肠道排毒,控制高血压,降低蛋白尿？,纠正代谢性酸中毒，降低血钾（急需）,纠正肾性贫血,控制钙磷失调,52,专业参考,治疗去除加重因素52专业参考,思考题,中国引起,CRF,的主要病因是什么？,CKD,的概念及分期？,CRF,高钾血症的处理？,肾脏替代方式有哪几种？,53,专业参考,思考题中国引起CRF的主要病因是什么？53专业参考,谢谢,!,54,专业参考,谢谢 !54专业参考,