多器官功能障碍详解课件

*,可编辑,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/9/14,#,多器官功能不全（障碍）综合征,第一节,概,述,一、多器官功能不全综合征概念产生的历史背景,第一次世界大战时，大量战士因战伤大失血，最终都因,急性失血性休克,导致死亡。后经研究发现可用输血输液的方法耒抢救急性失血性休克患者。,第二次世界大战时，虽用输血输液抢救急性失血性休克患者，取得了一些成效，但由于抗生素匮乏，严重创伤后导致的,感染性休克,又成为二战时死亡的主要原因。,多器官功能不全（障碍）综合征,后来随着抗生素不断被发现，感染得到了控制，单器官功能衰竭又逐渐上升为休克的主要死亡原因,。,50,年代初期，朝鲜战争中，由于当时认为休克的本质是血压下降，故休克复苏常采用缩血管药物，结果血压虽然回升，但还是不能挽回病人的生命。最后都死于,急性肾功能衰竭,。即,休克肾,。随着血液透析或人工肾的应用，休克导致,急性肾功能衰竭,引起病人死亡的病例逐渐减少。,然后到了,60,年代后期，越南战场上，休克复苏的过程中又出现了一个新问题，即,休克肺，,也称,“,急性呼吸窘迫综合征,”,（,ARDS,）,，开始重新取代休克肾，成为休克复苏成功后最重要的死因。,后来随着抗生素不断被发现，感染,随着单器官支持疗法的发展，如人工呼吸器及体外循环机应用。,60,年代末和,70,年代初，一种新的临床综合征在外科领域却悄然引起人们注意，即当全身或某一器官遭受严重创伤、应激打击后，能导致其他器官功能相继受损，甚至衰竭。,1973,年,Tilney,等首先报道一组（,18,例）患腹主动脉瘤破裂的病人被成功地实施了手术，并指望能得到顺利恢复。虽然病人开始表现很理想，但不久却相继出现肾衰、脓毒症、胃肠道出血、心力衰竭和尿毒症等多个器官和系统的衰竭，尽管给予全力抢救，终未能挽回大部分病人的生命,死亡率高达,90%,，使他疑惑不解，于是，把此种情况作为重点监护病房中一个未解决的问题提出来，并称之为,相继发生的系统衰竭,（,sequential system failure,）。,随着单器官支持疗法的发展，如人工呼吸器及体外循环机应,到了,1975,年美国耶鲁大学,Baue,教授总结了自己历年来的医学实践后，在,Arch.Surg,上发表了一篇著名论文，题为,“,70,年代综合征,进行性序贯性多系统器官衰竭,”,，从此为多器官功能不全综合征,MODS,概念的确立奠定了基础。,1976,年,Eiseman,和,Border,分别将其作为一种新的综合征，正式命名为,多器官衰竭,（,multiple organ failure,MOF,）和,多系统器官衰竭,（,multiple system organ failure,MSOF,）,。,为了能更加准确地反映该综合征具有,进行性,和,可逆性,的特点，美国胸科医师学会（,ACCP,）和危重病急救医学学会（,SCCM,）于,1991,年在芝加哥联合召开讨论会，共同倡议将,MOF,更名为,“,多器官功能不全,（,障碍,）,综合征,”,（,multiple organ dysfunction syndrome,MODS,）。,我国是于,1995,年全国危重病学术会议上，引入该概念。,到了1975年美国耶鲁大学Baue教授总结了,MODS,概念形成大事记（历史概况）,年,代,作,者,命,名,1973 Tilney,等,序贯性系统衰竭,1975 Baue,多发、进行性或序贯性系统或器官衰竭,1976 Eiseman,等,多器官衰竭（,MOF,）,1976 Border,等,多系统器官衰竭,（,MSOF,）,1986 Schieppati,等,多器官系统不全综合征,1988 Demling,等,创伤后多系统器官衰竭,1991 ACCP/SCCM,多器官功能障碍综合征,（,MODS,）,1995,全国危重病学术会议,多器官功能失常综合征,MODS概念形成大事记（历史概况）年 代 作,二、概念,多器官功能障碍综合征,（,MODS,）：,多器官功能障碍综合征主要指在各种,急性危重疾,病,时，某些器官不能维持其自身正常功能，从而出现,器官功能障碍,，此时机体内环境的稳定必须,依靠,临床干预,才能维持的状况。,该概念存在,3,要素：,（一）病因为,急性危重疾病,；,（二）某些器官不能维持其自身功能，出现各种,功能障碍,；,（三）必须靠,临床干预,（如血液透析、人工呼吸器和体外循环机应用）才能维持内环境稳定。,二、概念 多器官功能障碍综合征（MODS）,多,（,系统,）,器官衰竭,（,MSOF,或,MOF,）：,主要是指患者在,严重创伤,、,感染,、,休克,或,复苏后,，短时间内出现,两个,或,两个以上系统器官衰竭,。,该概念存在,4,要素：,（一）病因是严重创伤、感染、休克或复苏后等；,（二）短时间内发生，发病经过属急性；,（三）,二个或二个以上系统器官同时出现,衰竭,；,（四）,MSOF,或,MOF,是一种危重的临床综合征，死亡率高。,多（系统）器官衰竭（MSOF或MOF）：,多器官功能障碍详解课件,为什么肺脏容易受累,？,肺是,全身静脉回流,的,主要滤器,，全身组织中回流的许多,代谢产物,和,毒物,在这里被,吞噬,、,灭活,、和,转化,，清除不了，大量,积聚，,就会造成肺组织严重受损，尤其是肺泡,-,毛细血管膜。,创伤或感染时的大量坏死组织、内毒素等可,激活,肺巨噬细胞,、,中性粒细胞,及,补体系统,等，一方面，这些,炎细胞,可以通过在肺血管内,淤积阻塞,、黏附于内皮细胞等对肺造成,直接损害,；另一方面，它们释放出多种,血管活性物质,和,炎症介质,，损伤肺组织，明显削弱肺防御功能，更利于细菌从呼吸道入侵。,为什么肺脏容易受累？,MOF,在,高危人群,中的,发病率,约,6%7%,，发病急，进展快，,死亡率高,，从,30%100%,不等，,平均,约,70%,，死亡率随衰竭器官的数量增加而增加。,单个器官衰竭的死亡率为,15%30%,2,个器官衰竭的死亡率为,45%55%,3,个器官衰竭的死亡率为,80%,4,个以上器官衰竭很少存活。,其中，,呼衰,和,肾衰,对,死亡率,的,影响较大。,MOF在高危人群中的发病率约6%7%，发病,MOF,是监护病房，外科和创伤病人死亡的重要原因，占外科,ICU,死亡病例的,50%80%,。,553,例,MODS,衰竭器官的数目与死亡率的关系,MOF是监护病房，外科和创伤病人死亡的重要,第二节,病因、分型和分期,一、病因,MODS,的,高危因素,：多发伤,大手术,多处骨折,体内有大量坏死组织,大面积烧伤,低血量性休克延迟复苏,全身性感染,急性胰腺炎,长时间低血压,多次输血,第二节 病因、分型和分期,病因,：,外因,：,1,.,感染,：,老年,-,以肺部感染为主,青年,-,以腹腔感染为主，部分为肺。,2.,创伤,：,战伤、大面积烧伤、大失血、大手术、多发性肋骨骨折、创伤性休克延迟复苏等。,内因,：,1,.,屏障功能减弱,2,.,防御机制下降,3.,免疫功能低下,4.,器官储备功能降低,代偿能力下降,医源性,:1.,诊疗错误,2.,大量快速输血输液,3.,药物使用不当,4.,麻醉意外,其他,: 1.,长期低氧血症,2.,器官持续缺血缺氧,3.,营养不足所致代谢障碍,病因：,二、分型和分期,（一）,分型,1.,原发,性和,继发,性,MODS,原发性,MODS,是,由原始病因直接作用的结果,，故出现早。例如胸部受撞击发生肺挫伤，横纹肌溶解引起急性肾功能衰竭，多次输血引起凝血机能障碍等。在此过程中全身性炎症反应不甚显著。,继发性,MODS,是,因原始损伤引起全身炎症反应综合征（,systemic inflammatory response syndrome, SIRS,）,，,再由,过度,的全身性炎症反应造成,远隔器官功能不全,。,二、分型和分期,多器官功能障碍详解课件,2.,单相速,发型与,双相迟,发型,一类病人由创伤、失血和休克所引起，患者多在休克复苏以后,12,36h,内发生呼吸衰竭，继之发生肝、肾功能衰竭和凝血功能障碍，即,器官衰竭只有一个高峰,，称之为,单相速发型,。另一类病人的,MOF,起初也是由,创伤,、,失血,和,休克,等因素,引起,，,1,2d,内,经处理,可,缓解,，但,3,4d,后,发生全身性感染，病情急剧恶化，,发生第,2,个器官衰竭高峰,，称为,双相迟发型,MOF,。,2.单相速发型与双相迟发型,3.,一次打击,型与,二次打击,型,一部分,MOF,病人表现为一次打击型，即,广泛创伤,合并,休克,广泛性,MODS,早期,MOF,。另一部分表现为,中度创伤,中度,SIRS,对,第二次打击,（,炎症、感染,）的,反应逐级放大,，易伤性增强,晚期,MOF,。,3.一次打击型与二次打击型,多器官功能障碍详解课件,（二）,分期,：,为了各自研究和治疗目的不同，有不同的分期方法，现代表性介绍两种。,1,以,创伤性休克,导致,MSOF,为例，从,代谢,障碍的,角度,一般可将其分为四个时相：,（,1,）,休克期,（,Shock phase,）,( 2,）,休克适应期,（,shock adaptive phase,）,（,3,）,创伤适应期,（,Trauma Adaptive phase,）,（,4,）,败血症期,（,Septic phase,）,（二）分期：,2. 1995,年，在日本召开的第,3,届国际休克大会上，把从,败血症,发展到,MOF,分为以下四期：,（,1,）,败血症及败血性休克,；,（,2,）,全身炎症反应综合征,（,SIRS,）,（,3,）,多器官障碍综合征,（,MODS,）,（,4,）,多系统器官功能衰竭,（,MSOF,或,MOF,）,最近,Bone,提出，典型的,SIRS,按其发生发展过程又可分以下五期：,第一期，局部反应期,内环境稳定维持,第二期，全身炎症反应始动期,内环境稳定维持,第三期，,SIRS,期,促炎介质大量持续释放,第四期，代偿性抗炎反应综合征期（,CARS,期）,抗炎介质大量持续释放,第五期，免疫不协调期,二类介质均大量释放，,平衡无法恢复。,2. 1995年，在日本召开的第3届国际休,第三节,MODS,的诊断,一、,MODS,的,诊断依据,完整的,MODS,诊断依据：,1.,诱发因素,：,如,严重创伤,、,休克,、,感染,、,延迟复苏,、,凝血障碍,等。这可通过询问病史及调查后获得。,2.,全身炎症反应失常,：表现为,SIRS,或,CARS,或,MARS,。,3.,多器官,功能,障碍,或,衰竭,：存在,两个以上,系统,或,器官功能障碍,或,衰,竭,。,第三节 MODS 的诊断,二、,SIRS,的,诊断标准,：,全身炎症反应综合征（,SIRS,）的临床诊断标准,体,温,38 ,心率,90,次,/,分,呼吸频率,20,次,/,分,或,PaCO,2,4.3 KPa,(32mmHg),血象,1210,/,或,4.010,/,或不成熟,10,具备以上四项中的项即可判断患者发生了,SIRS,。,二、SIRS 的诊断标准：,SIRS,的其他,临床,和,实验室诊断依据,高代谢,:,DO,2, VO,2,，,VO,2,对,DO,2,依赖，高血糖，高乳酸，低蛋白血症，负氮平衡，酮体比率,，,BCAA / AAA,高动力循环,:,高排低阻（高心输出量，低外周阻力。）,全身炎症反应,:,急性期蛋白,，内毒素,，,TNF,、,ILs,、,PGs,、,PAF,、,PLA,、,C,5a,、,NO,等,。,SIRS 的其他临床和实验室诊断依据,三、,器官衰竭诊断标准：,肺衰竭,发生,ARDS,。有明显进行性呼吸困难与紫绀，肺顺应性显著降低，,PaO,2,6.65 KPa,（,50mmHg,）或需要吸入,50%,以上,O,2,才能维持,PaO,2,在,6.65 KPa,（,50mmHg,）以上，为纠正低氧血症，必须借助人工呼吸器维持通气天以上。,三、 器官衰竭诊断标准：,肝衰竭,出现黄疸，或和肝功能不全。血清总胆红素,34.2 mol/L,（,2mg/dl,）,血清谷丙转氨（,GPT,）、谷草转氨酶（,GOT,）、乳酸脱氢酶（,LDH,）或硷性磷酸酶（,AKP,）在正常值上限的,2,倍以上，有或无肝性脑病。,肝衰竭,肾衰竭,尿量可多可少,但血清肌酐持续高于,176.8 mol /L,（,2 mg / dl,），尿素氮大于,17.85 mmol/L,（,50mg / dl,），严重时需人工肾维持生命,。,肾衰竭,胃肠衰竭,发生胃肠粘膜应激性溃疡。内窥镜证实胃肠粘膜有浅表溃疡或出血,患者可突然呕血, 24,小时内失血大于,600 ml,需输血,1000 ml,以上才能维持心肺功能。甚至可以发生缺血梗死,急性穿孔。,胃肠衰竭,凝血系统衰竭,血小板计数进行性下降,可小于,5010,/,凝血时间和部分凝血活酶时间延长达对照的,2,倍以上。纤维蛋白原小于,200mg/dl,有纤维蛋白降介产物存在,可用,3P,试验检出。临床上有或无出血。部分患者有的证据。,凝血系统衰竭,心功能衰竭,:,突然发生低血压。心脏指数小于,1.5L/min.m,2,对正性肌力药物不起反应。,内分泌衰竭,:,糖尿病,肾上腺皮质功能减退。,免疫防御系统衰竭,:,主要表现为菌血症或败血症。,心功能衰竭:,Left leg open trauma,Day 2:,Shortness of breath, Oliguria,Day 4:,T 39.5 WBC (1810,9,/L),R 35 /min, cyanosis, PaO,2,60mmHg,Urine 100ml/d,Creatinine BUN ,Renal failure,Respiratory failure,Day 6:,Death,Case report,Left leg open traumaDay 2: Day,第四节,发病机制,一、,器官微循环灌注障碍及缺血,-,再灌注损伤,第四节 发病机制,感染,创伤,交感肾上腺,炎症介质释放,有效循环血量,内外源凝血启动, ,腹内脏器缺血,血液流变学改变,器官低灌流,微循环衰竭,组织细胞缺血缺氧、酸中毒、代谢障碍、,ATP,生成不足,器官功能障碍,（,缺血,后果）,再灌注,复苏,钙超载,、,氧自由基,作用、,炎症介质,和,细胞因子,失控、,能量代谢障碍,器官功能衰竭,(,单,器官功能衰竭,多,器官功能衰竭,),感染 创伤,多器官功能障碍详解课件,二、,全身性炎症反应失控（失控性炎症）,全身性炎症反应失控导致,MODS,或,MOF,的发展过程大致可分为,3,个阶段：,局部性炎症反应,、,有限的全身炎症反应,和,失控性全身炎症反应,。,（一）,中性粒细胞,内皮细胞相互作用,，首先引起,局部性炎症,。,（二）,单核,吞噬细胞系统激活,，进一步发展成,有限的全身炎症,反应。,（三）,播散性炎细胞激活,和,炎症介质超常释放,相互作用，最后导致,失控性全身炎症反应,。,二、全身性炎症反应失控（失控性炎症）,感染、创伤、休克,内毒素、激活补体,中性、单核、巨噬,C,激活,炎症介质大量释放,器官组织细胞广泛损伤,发,生,的,大,致,过,程,感染、创伤、休克内毒素、激活补体中性、单核、巨噬C激活炎症介,多器官功能障碍详解课件,PMN,C,3a,C,5a,内毒素,内皮细胞,靶细胞,单核吞噬细胞,TNF,IL-1,氧自由基,溶酶体酶,PAF,LT,S,PG,S,PMN,及单核吞噬细胞激活并释放炎症介质示意图,PMNC3a C5a内毒素内皮细胞单核吞噬细胞TNFIL-1,病,单核吞,TNF,、,C5a,内皮,C,表达,促进,WBC,粘附,因,嗜细胞,IL-1,、,IL-6,、,PAF ICAM-1,聚集、激活,激活,血管内皮受损、,释放炎症介质、,通透性,、,C,因子、自由基、,微血栓形成,溶酶体酶,器官功能障碍,病 单核吞 TNF 、C5a,多器官功能障碍详解课件,多器官功能障碍详解课件,多器官功能障碍详解课件,多器官功能障碍详解课件,多器官功能障碍详解课件,多器官功能障碍详解课件,多器官功能障碍详解课件,多器官功能障碍详解课件,多器官功能障碍详解课件,多器官功能障碍详解课件,细胞因子促进炎症介质释放和自由基产生的机制,细胞因子促进炎症介质释放和自由基产生的机制,1996,年，,Bone,针对机体在感染或创伤刺激下，不仅能释放,促炎介质,(TNF -,、,IL - 1,、,IL - 6,、,IL - 8,、前列腺素、白细胞颗粒产物等,),引起,SIRS,，同时也大量释放,内源性抗炎介质,( IL - 4,、,IL - 10,、,IL - 11,、可溶性,TNF -,受体、转化生长因子,等,),，提出了,CARS,的概念。即机体在引发,SIRS,的同时，也必将发生代偿性抗炎反应，释放内源性抗炎介质以对抗炎性介质，当机体内,SIRS,和,CARS,保持平衡，不会引起器官功能损害，但当,炎症反应占优势,时，表现为,SIRS,；当,抗炎反应占优势,时，表现为,CARS,。但无论,SIRS,或,CARS,何者占优，均反映了炎症反应的失控。,过度,的,SIRS,是,导致,MODS,的重要原因。,过度,的,CARS,是,导致免疫功能,广泛,抑制，,易感性增强，引起,菌血症,和,毒血症,的重要机制。在机体内抗炎反应和促炎反应几乎同时存在,有人将,明显,存在,CARS,及,SIRS,的阶段称为,混合性拮抗反应综合征,（,Mixed antagenists response syndrome,MARS,）。,1996 年，Bone针对机体在感染或创伤刺,THANK YOU,SUCCESS,2024/8/25,51,可编辑,THANK YOUSUCCESS2023/9/151,多器官功能障碍详解课件,多器官功能障碍详解课件,促炎因子：,1,促炎介质,（,1,）血管活性,胺类,介质：组胺、,5-,羟色胺。,（,2,）,脂类,介质：,PLA,2,PGsTXA,2,膜磷脂,花生四烯酸,LTsLTB,4,、,LTC,4,、,LTD,4,。,（,3,）,肽类,介质：,激肽,神经肽,细胞因子：是由多种细胞产生的激素样调节分子，或信息分子，通过自分泌和旁分泌发挥作用。如,IL-1,、,IL-6,、,IL-8,、,TNF,、,PAF,、,C,5a,。,2,蛋白质及酶类,：溶酶体成分释放，包括酶和非酶成分。,3,氧自由基和钙超载,：白细胞呼吸爆发,氧自由基,脂质过氧化,脂膜通透性增加或裂介；钙超载,激活,Ca,2+,依赖性蛋白酶（如,PLA,2,及,XO,）,促发炎症）。,4,促炎激素,：甲状腺素、胰高血糖素等可促进分解代谢，促进高代谢。,5,炎细胞过度激活,：炎症介质超常释放；氧化应缴损伤。,促炎因子：,抗炎因子：,1,抗炎介质,：,（,1,）血管活性,胺类,介质：,组胺,H,2,受体,CAMP,抑制炎症反应,( 2,）,脂类,介质,: PGsPGE,2,LTs,脂氧素（,Lipoxin, LX,）,抑制,LTB,4,（,3,）,肽类,介质：细胞因子：,ILs - IL-4,、,IL-10,、,IL-11,可溶性,TNF,受体,转化生长因子（,TGF-,）,抑制,PLA,2,合成和巨噬细胞分泌,TNF,抗炎因子：,2.,蛋白质及酶类,：,应激蛋白中的蛋白酶抑止物；,或,应激蛋白,通过与磷脂底物,结合膜联蛋白,-1,（,annexin-1,），可,抑制,PLA,2,活性,，从而减少,AA,、,PGs,、,TXA,2,、,LTs,、,PAF,生成。,3.,NO,：（,1,）,NOONOO,（过氧亚硝酸阴离子，,减轻氧化损伤,）。,(2,）,NO,降低,微血管壁,通透性,，,抑制,血小板和内皮细胞,粘附,和血小板,聚集,，抑制白细胞粘附及,游出,。,(3) NO,能强烈,抑制,IL-1,、,IL-6,、,IL-8,等,促炎介质的释放,。,4.,抗炎激素,：皮质激素和儿茶酚胺是参与,CARS,的主要抗炎性内分泌素。,5.,特异和非特异的防御功能紊乱,：,PMN,、单核吞噬细胞功能低下，障碍，封闭。,免疫功能抑制或低下，包括体液免疫和细胞免疫。,免疫抑制，易感性增强,2. 蛋白质及酶类：应激蛋白中的,创伤,感染,补体激活,中性粒细胞与血管内皮细胞相互作用单核,-,吞噬细胞系统激活,播散性炎细胞激活,炎症介质超常释放,炎症瀑布,失控性炎症,促炎抗炎失衡,促炎,抗炎,促炎抗炎,促炎,抗炎,SIRS,CARS,MARS,创伤,*,全身炎症反应综合征,（,systemic inflammatory response syndrome, SIRS,）：,指因感染或非感染病因作用于机体而引起的一种失控性炎症反应临床综合征。,*,代偿性抗炎反应综合征,（,compensatory anti-inflammatory response syndrome, CARS,）：,指感染或创伤时机体产生可引起免疫功能降低和对感染易感性增加失控性炎症的内源性抗炎反应。,*,混合性拮抗反应综合征,（,Mixed antagenists response syndrome, MARS,）：,系指,CARS,与,SIRS,并存时，如被此间作用相互加强，则最终形成对机体损伤更强的免疫失衡现象。,*全身炎症反应综合征（systemic inflammato,多器官功能障碍详解课件,因此，机体遭受,创伤,或,感染,时，既可以由于机体对外来打击反应过于强烈，通过,SIRS,，损伤自身细胞，导致,MSOF,；又可以因为内源性抗炎反应（即,代偿性抗炎反应综合征,，,CARS,）加剧。导致,免疫功能降低,，使机体对外来打击反应低下，,易感性增加,，从而加剧脓毒血症，导致,MSOF,。,因此，机体遭受创伤或感染时，既可以由于机体,多器官功能障碍详解课件,三、,肠道细菌移位和内毒素血症,(,肠道细菌和内毒素移位,),（一）,肠道细菌移位,和,肠源性感染,早在,50,年代末,，,Fine,等首先观察到,失血性休克打击后,，,肠道,作为体内,内毒素,和革兰,阴性菌,的,储存库,，在,网状内皮系统功能障碍,时，可能成为,全身性感染来源,。,生理情况下，由于宿主有完整的肠粘膜,机械屏障,，肠道菌群微生态平衡构成的,生态屏障,，以及健全的免疫防御系统造就的,免疫屏障,，肠道细菌一般不会发生易位。,但在,某些情况下,，,肠内细菌,和,内毒素,可从肠内,逸出,，进入肠淋巴管和肠系膜淋巴结，继而进入门静脉系统和体循环，引起,全身性感染,和,内毒素血症,。这种,肠内细菌侵入肠外组织,的,过程,称为,细菌移位,（,bacterial translocation,）。许多死于全身性感染和,MOF,的病人血中可培养出肠道细菌，而临床和尸检均未发现感染病灶，遂令人设想这些感染源于肠道，称为,肠源性感染。,（二）细菌移位的条件,大量广谱抗菌素应用，正常,肠道菌群生态平衡破坏,，革兰氏阴性细菌过度生长；,机体,防御,和,免疫,机制,受损,；,肠,缺血缺氧,和,再灌流损伤,，及肠的,营养障碍,所致肠,粘膜,屏障结构,或,功能障碍,。,三、肠道细菌移位和内毒素血症 (肠道细菌和内毒素移位),多器官功能障碍详解课件,MODS,患者,临床上出现发热，白细胞增高等炎症表现，为什么血液细菌培养为阴性,?,有时血液细菌培养虽为阳性，却又不是原发病灶的细菌，哪又是为什么？,烧伤或大手术创伤所致的失控性,（,无菌性,）,炎症,;,感染所致者,，,由于广谱抗菌素大量应用,，,原发病灶细菌被杀灭,内毒素大量释放入血,;,非特异和特异性免疫功能减退所致的内毒素血症,。,由于广谱抗菌素大量应用,，,原发病灶细菌被杀灭,。,(,不是原发病灶细菌,),由于,广谱抗菌素大量应用,肠道菌群失调,，,微生态环境破坏,，,肠道细菌移位,。（血液培养出肠道细菌）,非特异和特异性免疫功能减退所致的菌血症。,MODS 患者, 临床上出现发热，白细胞,四、,终末器官氧,（,能量,）,代谢障碍,高代谢与氧的摄取和利用障碍间矛盾激化,（一）,高代谢,（,Hypermetabolism,）,1,应激激素分泌增多,严重创伤、大手术和感染时，机体产生,强烈应激反应,。在神经内分泌的调节下，儿茶酚胺、肾上腺皮质激素、高血糖素、生长激素和甲状腺素等分泌增多，这些激素统称为,应激激素,。应激激素使分解代谢增强，细胞耗氧增加，极大地,提高了基础代谢率,。,2,发热,及,创面热量丧失,炎症发热；烧伤和创伤的创面水分蒸发增多，带走大量体热，机体为维持体温恒定而加强产热，致使代谢率升高；创面皮肤破损使隔热保温作用丧失，致使,大量体热,从创面,丧失,。,3,细胞因子,的,作用,TNF,、,IL-1,、,IL-6,、,IL-8,、血小板激活因子和干扰素等都能诱导产生,急性期蛋白,，引起,发热,和,高代谢,，大量分解自身蛋白质,尤其是肌肉蛋白，造成恶病质状态，损害器官组织结构和功能。,四、终末器官氧（能量）代谢障碍高代谢与氧的摄取和利用障碍,（二）,氧的摄取和利用障碍,正常人，基础条件下的,DO,2,为,450ml/minm,2,，,VO,2,为,100ml/minm,2,，,VO,2,不受,DO,2,的影响，说明,DO,2,有储备，当,DO,2,减少时，则通过增加氧摄取率而维持,VO,2,不变。但在麻醉的成年人，如果,DO,2,降低到,330ml/minm,2,这一,临界点以下,，则情况不同，,VO,2,随着,DO,2,的减少而减少,这现象称为,DO,2,依赖性,VO,2,（,flow-dependent oxygen consumption,），反映组织对氧的摄取能力已达到极限，不可能再增加，这时，,DO,2,越少,，组织的氧分压也就越低，,缺氧越严重,。,严重创伤或感染病人的,VO,2,DO,2,关系与正常人有三点不同（见图）：,由于,高代谢,和,心输出量增加,，,VO,2,和,DO,2,都增加,。一个原来健康的创伤病人，,VO,2,和,DO,2,可分别增加到,150ml/minm,2,和,600ml/minm,2,；,VO,2,对,DO,2,直线的,斜率,，,VO,2,/DO,2,，即氧摄取率,小于正常,。说明,氧摄取率降低,；,由于,、,两个原因，,出现,DO,2,依赖性,VO,2,的,DO,2,临界值明显高于正常。,（二）氧的摄取和利用障碍,多器官功能障碍详解课件,五,.,活性氧的作用,活性氧增多机理,：,（一）,线粒体氧自由基泄漏,e,-,e,-,+ 2H,+,e,-,+ H,+,e,-,+ H,+,O,2,O,2, H,2,O,2,OH,H,2,O,H,2,O,生物氧化酶活性下降,氧通过单价还原,导致,活性氧生成过多,2H,2,O,2,CAT,2H,2,O + O,2,活性氧,2O,2,+ 2H,+,SOD,H,2,O,2,+ O,2,活性氧清除不足,H,2,O,2,+ 2GSH,GSH-PX,GSSG + 2H,2,O,H,2,O,2,+Fe,2+,+H,+,OH,+H,2,O,Fe,3+,(Fenton reaction),H,2,O,2,+ O,2, +H,+,OH,+H,2,O+,1,O,2,(Haber-weiss reaction),五. 活性氧的作用,Generation of ROS by Mitochondria,Complex I NADH-ubiquinone oxidoreductase,Complex III Ubiquinol-cytochrome c oxidoreductase Complex IV Cytochrome c oxidase,Complex V H1-translocating ATP synthetase,Generation of ROS by Mitochond,Cellular Reactions leading to Oxidative Damage of DNA via the Fenton Reaction,Cellular Reactions leading to,（二）,缺血再灌注损伤,黄嘌呤脱氢酶转化为,黄嘌呤氧化酶,（二）缺血再灌注损伤黄嘌呤脱氢酶转化为黄嘌呤氧化酶,多器官功能障碍详解课件,（三）,白细胞的呼吸爆发,MPO,Cl,-,+ H,2,O,2,H,2,O + ClO,-,ClO,-,+ H,2,O,2,1,O,2,+ Cl,-,+ H,2,O,NADH,氧化酶,NAD,+,+ 2 O,2,+ H,+,+,2O,2,NADPH NADP,+,（三）白细胞的呼吸爆发,多器官功能障碍详解课件,（四）,应激反应,中，,肾上腺素,的,自氧化,；,炎症反应时，,炎症介质产生过程中,，都可生成大量氧自由基。,（四）应激反应中，肾上腺素的自氧化；炎症反应时，炎症介质产生,活性氧,损伤,作用的,机制,：,（一）膜脂质过氧化,钙超载,（二）蛋白质交联、变性、酶失活,（三）,DNA,链交联、断裂和染色体畸变,(,四）促进炎症介质释放,活性氧损伤作用的机制：,活性氧导致,细胞凋亡,机制,：,1,、损伤,DNA,，激活,P53,基因，引发细胞凋亡。,2,、激活,Ca,2+,/Mg,2+,依赖的核酸内切酶导致膜发泡现象,3,、活化聚,ADP,核糖转移酶，使,NAD,耗竭，,ATP,减少,启动凋亡级联反应,4,、膜脂质过氧化产物及膜受损导致, 5,、氧化应激活化转录因子,NF-KB,和,AP-1,加速凋亡相关基因表达，诱发细胞凋亡,6,、导致钙超载，引发细胞凋亡。,活性氧导致细胞凋亡机制：1、损伤DNA，激活P53基因，引,六,.,细,胞,凋,亡,六. 细 胞 凋 亡,细胞凋亡的概念,细胞凋亡,（,apoptosis,）是在体内外因素诱导下，由基因严格调控而发生的一种细胞自杀过程，又称,程序性细胞死亡,（,programmd cell death,，,PCD,）。它是一个,主动的,，,高度有序的,，,基因控制,的，一系列,酶参与,的过程。它是一个不同于细胞坏死的一种细胞死亡形式。,细胞凋亡的概念,半胱天冬酶级联反应,半胱天冬酶级联反应,多器官功能障碍详解课件,发生细胞凋亡的主要信号转导通路有两条,死亡受体途径,线粒体介导途径,发生细胞凋亡的主要信号转导通路有两条,死亡受体途径, 死亡受体途径,death factor death receptor,TNF,Fas L/CD95 L,TRAIL/Apo 2 L (,广,),Apo 3 L,Fas L: TNF,相关的,40ku II,型膜蛋白，活化淋巴细胞,/,肿瘤细胞等表达。,TRAIL,：,TNF-related apoptosis inducing ligand,TNF R1/CD120a(,广,),Fas (,广,/,肿瘤,),DR4 & DR5,DR 3/Apo 3 (,广,),death factor death rec,3 Fas L+ Fas,Fas,三聚化,Fas,胞内区的,DD(death domain),与具有,DD,的接头蛋白,FADD(,F,as-,a,ssociated protein with,d,eath,d,omain),结合,FADD,有,DED(death effector domain),和,Caspase 8(,也有,DED),相互作用, Caspase 8,激活,激活效应子,Caspase 3,细胞凋亡,3 Fas L+ Fas,TNF FasL(CD95L) TRAIL(Apo2L) Apo3L TNFR1 Fas/Apo1/CD95 Apo2 DR3/Apo3,三聚化,DD TRADD FADD DED,caspase-8,caspase-3,apoptosis,死亡因子介导的细胞凋亡简图,三聚体,TNF FasL(CD95L),Apoptosis signaling by CD95 (Left),TNFR1(Middle) and DR3(Right),Apoptosis signaling by CD95 (L,线粒体损伤启动的细胞凋亡, 线粒体损伤启动的细胞凋亡,Ca,2+,NO,缺血,缺氧,活性氧,线粒体,m,下降,PTP,开放,无活性核酸内切酶,核酸内切酶激活,细胞凋亡,蛋白质水解,DNA,断裂,AIF,Bcl-2,Caspase-9,Caspase-3,Caspase-3,酶原,Caspase-9,酶原,Caspase,抑制剂,Apaf,+Cyt.C,(+),(+),(+),(+),(-),(-),(-),(-),Cyt.C,：细胞色素,C,IAP,(-),IAP,(-),线粒体,m,下降与细胞凋亡,Ca2+ NO 缺血缺氧活性氧线粒体m下降PTP开,多器官功能障碍详解课件,多器官功能障碍详解课件,器官,微循环灌注障碍,及,缺血再灌注损伤,是,MOF,的,始动机制,。（见休克）,肺,是,MOF,首先受累器官,，能量代谢障碍的始因。,SIRS,、,CARS,、,MARS,是,MOF,的发病基础或,失控性全身炎症,反应是,MOF,的关键（,中心环节,）。（见感染、创伤）,肠,是,内源性感染,的,中心器官,，是,恶性循环,的,源头,。,肝功能衰竭是,恶性循环,形成的,关键,。,肠道细菌移位,和内毒素血症是,恶性循环,表现,。,终末器官,氧（能量）代谢障碍,是,MOF,的,本质,。,多器官功能障碍详解课件,第五节,常见器官功能障碍,肺脏,（一）肺功能障碍,机制,1,、肺是全身静脉血液的滤器,2,、肺富含巨噬细胞，在促炎介质的作用下释放细胞因子（,TNF,，,IL-1,）引起级联放大。,（二）主要,病理变化,肺部急性炎症导致呼吸膜损伤。,肺泡微萎缩、透明膜形成、肺泡内,毛细血管,DIC,、肺水肿。,第五节 常见器官功能障碍,（三）,临床表现,（,ARDS,）,进行性呼吸困难、低氧血症、,紫绀、肺水肿和肺顺应性降低,（三）临床表现（ARDS）,肾脏,（一）肾功能障碍的发生机制和病理变化,1,、为保血容量，,肾灌注量,最先被,牺牲,2,、持续缺血缺氧和内外源性毒物作用导致的,急性肾小管坏死,（,ATN,）,（二）临床表现,少尿无尿、氮质血症、水电解质和酸碱电,解质平衡紊乱。,肾脏（一）肾功能障碍的发生机制和病理变化,肝脏,（一）肝功能障碍的,发生机制,1,、肠道细菌移位,2,、肝脏的枯否氏细胞吞噬毒物功能,3,、自由基损伤（肝富含黄嘌呤氧化酶）,（二）,临床表现,黄疸，,ALT,，,AST,，,LDH ,肝脏（一）肝功能障碍的发生机制,胃肠道,（一）胃肠道功能障碍的,发生机制,1.,应激反应引起胃肠道出血,2.,自由基作用，因胃肠富含黄嘌呤氧化酶,3.,长期静脉营养，胃肠道粘膜细胞再生能力下降，胃肠道粘膜萎缩，屏障功能降低。,（二）,病理变化,与,临床表现,溃疡与出血，腹痛、消化不良、呕,血和黑便。,胃肠道（一）胃肠道功能障碍的发生机制,心,脏,（一）心脏功能障碍的,发生机制,.,冠脉血流量减少，心率加快，心肌耗氧增加，缺氧加重。,.,水、电解质和酸碱平衡紊乱,.,心肌抑制因子使心肌收缩性减弱,.,心肌内,DIC,对心肌的影响,.,细菌毒素引起心功能的抑制,（二）,病理变化,与,临床表现,心肌坏死、凋亡，心指数下降,(,2.5L/min,2,),心 脏（一）心脏功能障碍的发生机制,第六节,防,治,原,则,防治感染和创伤等以去除,MODS,的病因；,及时补足血容量，防治休克和缺血再灌注损伤；,阻断炎症介质的有害作用；,尽可能由胃肠道进食；,提高氧供，增加组织对氧的摄取；,代谢支持正氮平衡，提高蛋白质及氨基酸的摄入。,第六节 防 治 原 则,病例,男，,24,岁，三天前,腹部剧疼,，随后少尿,2,日，胸闷气促,1,日，急诊入院。,既往健康,。,体检：体温,38.5,，呼吸,38,次,/min,，心率,98,次,/min,，血压,130/70mmHg,，气急，唇紫，双肺大量痰鸣音，,X,胸片右下肺见絮状阴影。,血检,:,白细胞,17.410,6,/L,，中性粒,94%,，尿素氮,47.4mmol/L(,正常,3.2-7.1),，肌酐,655umol/L(,正常,88-177),。,PaO,2,45mmHg,，,PaCO,2,36mmHg,，,HCO,3,-,14mmol/L,。,经剖腹探查术发现腹腔内有肠内容物，经抢救病情无好转，次日,R70,次,/min, HR140,次,/min,吸入,70%O,2,时,PaO,2,42mmHg, PaCO,2,48mmHg,呕吐大量咖啡色液体,尿量,80ml/d, BUN 59.7 mmol/L, Cr 951umol/L,病人由烦躁进入昏迷状态。,病例 男，24岁，三天前腹部剧疼，随后少尿2日，胸闷气促,讨论,诊断？,何谓,MODS?,MODS,的病因？,局部损伤为何引起全身其他远隔器官损伤和功能衰竭？,炎症反应为何失控，本例有何证据说明出现了全身炎症反应综合征？,机体抗炎是否一定有利？,有的,MSOF,患者，临床及尸检均无感染灶，但血培养（,+,），为什么？,为何肺易受累？,肾衰的发生机制是什么？,讨论,经常,不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有,力量,Study Constantly, And You Will Know Everything. The More You Know, The More Powerful You Will,Be,写,在最后,经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量写,102,感谢聆听,不足之处请大家批评指导,Please Criticize And Guide The,Shortcomings,结束语,讲师,：,XXXXXX,XX,年,XX,月,XX,日,感谢聆听结束语讲师：XXXXXX,103,