第二节-心律失常-课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第二节 心律失常,（Arrhythmia）,第二节 心律失常,1,心脏传导系统由特殊的心肌细胞组成，包括窦房结，结间束与房间束、房室结、希氏束、左、右束支以及末鞘浦肯野纤维网,心脏传导系统,心脏传导系统由特殊的心肌细胞组成，包括窦房结，结间束与,2,第二节-心律失常-课件,3,第二节-心律失常-课件,4,心脏的冲动有固定的起源点和特殊的传导系统。所谓心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动顺序的异常，几乎见于所有人。有心脏疾病者更易出现,一、心律失常的定义,心脏的冲动有固定的起源点和特殊的传导系统。所谓心律失,5,传导系统神经支配与血供,传导系统受交感神经和迷走神经支配,窦房结由窦房结动脉供血，60%来源于右冠状动脉，40%来源于左冠回旋支,房室结动脉80%来于右冠状动脉，20%来源于左冠状动脉,传导系统神经支配与血供传导系统受交感神经和迷走神经支配,6,二、心律失常发生机制,冲动形成异常,1、自律性增高,2、触发活动,冲动传导异常,1、传导阻滞,2、折返（reentry）,二、心律失常发生机制冲动形成异常,7,折返机制（reentry）,发生折返的条件：,存在折返环,其中一条通道发生单向传导阻滞,另一条通道传导缓慢，先前阻滞,的通道再次激动,折返机制（reentry）发生折返的条件：,8,三、心律失常的分类,按照冲动的形成异常：,（一）窦房结心律失常窦性心动过速、过缓、心律不齐、停搏,（二）异位心律,1. 被动性异位心律：逸搏（房性、交界区性、室性）； 逸搏心律（房性、交界区性、室性）,2. 主动性异位心律：期前收缩（房性、交界区性、室性）；阵发性心动过速（房性、交界区性、室性）；心房扑动、颤动；心室扑动、颤动,三、心律失常的分类按照冲动的形成异常：,9,按照冲动传导异常：,（一）生理性 干扰及房室分离,（二）病理性 窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻滞、室内传导阻滞（左、右束支及左前、左后分支传导阻滞）,（三）房室间传导途径异常 预激综合征,按照冲动传导异常：,10,按发生时心率快慢分类,快速心律失常,缓慢性心律失常,按心律失常发生原理分类,冲动形成异常,冲动传导异常,按发生时心率快慢分类,11,快速性心律失常,期前收缩,心动过速,扑动,颤动,快速性心律失常期前收缩,12,期前收缩（premature contraction）,房性期前收缩,交界性期前收缩,室性期前收缩,期前收缩（premature contraction）房性,13,心动过速（tachycardia）,窦性心动过速,房性心动过速,交界性心动过速（AVNRT， AVRT）,室性心动过速,心动过速（tachycardia）窦性心动过速,14,扑动与颤动,心房扑动,心房颤动,心室扑动,心室颤动,扑动与颤动心房扑动,15,缓慢性心律失常,窦性缓慢性心律失常:,窦性心动过缓,窦性心律不齐,窦性停搏,传导阻滞：,窦房阻滞，房内阻滞，房室传导阻滞及室内传导阻滞,逸搏心律：房性、交界性和室性逸搏心律,缓慢性心律失常窦性缓慢性心律失常:,16,四、心律失常的原因,器质性心脏病,电解质紊乱,药物中毒,心脏以外的疾病,自主神经异常,四、心律失常的原因器质性心脏病,17,五、心律失常的症状,主要取决于：,心率,心律,基础心脏病,心律失常类型,五、心律失常的症状主要取决于：,18,六、心律失常的诊断方法,病史,体格检查,心电图,动态心电图,食道心房调搏,心内电生理检查,六、心律失常的诊断方法病史,19,八、心律失常的治疗,病因、病理治疗,药物治疗,电复律、除颤,手术,RFCA,起搏器,八、心律失常的治疗病因、病理治疗,20,抗心律失常药物（1）,类：阻滞Na,+,通道,a：奎尼丁（APD,）,b：利多卡因、慢心律（APD,）,c：心律平（APD,）,类：,-B,类：K,+,通道阻滞剂,类：CCB,抗心律失常药物（1）类：阻滞Na+通道,21,其它有抗心律失常作用的药物,洋地黄,ATP,MgSO,4,KCl,其它有抗心律失常作用的药物洋地黄,22,快速性心律失常,快速性心律失常,23,期前收缩（premature beats）,是最常见的心律失常，可以起源于窦房结以外的任何部位。分为房性、交界性和室性期前收缩。以室性期前收缩最常见。可见于正常人和心脏病患者。病因包括心脏外疾病及各种原因的心脏病，临床表现有心悸不适,期前收缩（premature beats） 是最常见的,24,特征：,1.于导联可见一提前出现的P波,P-R间期0.12秒,2.P后QRS波群正常,3.其后代偿间歇不完全,房性前期收缩,（,atrial premature beats,）,房性前期收缩,25,特征：,1.提前出现的正常的QRS波群,其前面有逆行P波,P-R,间期100次/分,多为100180次/分,一般针对原发病及诱因治疗,窦性心动过速窦性心律的频率超过100次/分称窦速。可见于生理,32,特征：,窦性P波规律出现，,频率为101160次/分,窦性心动过速,（,sinus tachycardia,）,窦性心动过速 （sinus tachycardia）,33,房性心动过速（atrial tachycardia）,心房内折返性心动过速和自律性增高性房性心动过速，可呈阵发性或持续性,常见于心肌梗死、心肌炎、心肌病、慢性肺部疾病及各种代谢障碍,自律性增高性房性心动过速常见于洋地黄中毒,心电图上P波与窦性P波形态不同，心房率为150200次/分，可伴有房室传导阻滞,房性心动过速（atrial tachycardia）心房内折,34,房性心动过速,特征：,短阵房性心动过速,发作前或发作结束后可见窦性P波。提早出现的P波，连续三次以上。,P-P不等，部分未不下传,房性心动过速特征：,35,房速的治疗,洋地黄中毒者：停用洋地黄；补充钾盐；应用受体阻滞剂及IA、IC和类抗心律失常药物,非洋地黄中毒：洋地黄、受体阻滞剂，钙拮抗剂可控制心室率。抗心律失常药可转复为窦性心律。药物无效可选用导管射频消融治疗,房速的治疗洋地黄中毒者：停用洋地黄；补充钾盐；应用受体阻滞,36,阵发性室上性心动过速（paroxysmal supraventricular tachycardia）,是一类以折返为发生机制的心律失常的总称,根据折返的部位分为4种，其中后二者占90%以上,窦房结折返性心动过速,心房内折返性心动过速,房室结内折返性心动过速（AVNRT）,房室折返性内心动过速（AVRT）,阵发性室上性心动过速（paroxysmal suprave,37,房室结内折返性心动过速（AVN reentry tachycardia）,本型心动过速的发生机制是房室结双径路折返,多数患者无器质性心脏病,房室结内折返性心动过速（AVN reentry tachy,38,房室结双径理象及折返,房室结双径理象及折返,39,心脏电生理检查,存在跳跃现象，且随之发生心动过速,程控刺激可诱发和终止,前传心室激动顺序和逆传心房激动顺序为向心性,I,II,V,His d,CS3,4 p,CS2,3 m,CS1,2 d,RV,心脏电生理检查存在跳跃现象，且随之发生心动过速I,40,房室折返性心动过速（AV reentry tachycardia）,发生机制为房室旁路折返,房室旁路分显性旁路（前传、逆传功能）和隐匿性旁路（仅具有逆传功能）。可分为顺向性房室折返性心动过速（90%）和逆向性房室折返性心动过速,房室折返性心动过速（AV reentry tachycar,41,房室旁路折返示意图,房室旁路折返示意图,42,预激综合征示意图,预激综合征示意图,43,预激综合征心电图,预激综合征右侧显性旁路,预激综合征心电图预激综合征右侧显性旁路,44,程控刺激可诱发和终止,显性旁路，窦性心律有预激图形,逆行心房激动顺序异常（偏心性）,电生理特点,I,II,V,His d,CS3,4 p,CS2,3 m,CS1,2 d,ABL d,RV,程控刺激可诱发和终止电生理特点I,45,室上性心动过速的治疗,1. 兴奋迷走神经的手法,2. 药物：ATP、心律平、异搏定、洋地黄,3. 超速抑制,4. 电复律,5. 药物预防发作,6. 治愈：RFCA,室上性心动过速的治疗1. 兴奋迷走神经的手法,46,阵发性室上性心动过速的心电图,特征：,1.P波不能明视,2.快速整齐的QRS波群为室上性，频率160220次/分,阵发性室上性心动过速的心电图特征：,47,房扑和房颤病因,阵发性：可见于无器质性心脏病,持续性：风湿性心脏病、冠心病、高血压心脏病、心肌病、心包炎、酒精中毒、甲亢、肺栓塞、心衰、心脏手术,房扑和房颤病因阵发性：可见于无器质性心脏病,48,心房扑动（atrial flutter）,特征：,1.P波消失,代之以大小、间隔相等的F波(或称锯齿波).频率为250400次/分,2.房室比例为2:14:1，心室律不整齐,心房扑动（atrial flutter）特征：,49,心房纤颤（atrial fibrillation）,特征：,1. P波消失,代之以大小不一,形态不同,间隔不等的f波,频率为350 600次/分,2. R-R间期绝对不等,心房纤颤（atrial fibrillation）特征：,50,心房纤颤（atrial fibrillation）,心房纤颤伴室内传导差异,特征：,1.P波消失,代之以大小不一、形态不同、间隔不等的F波，频率为350600次/分,2.R-R间期绝对不等，心室率快,3.部分短R-RQRS有变形，无类代偿期,心房纤颤（atrial fibrillation）心房纤颤伴,51,心房扑动的治疗,为右心房内大折返环所致,控制心室率：洋地黄、类药物,终止：超速抑制、电转复、奎尼丁、心律平,预防：奎尼丁、心律平、胺碘酮,治愈：RFCA,心房扑动的治疗为右心房内大折返环所致,52,房颤的分类,持续时间：,1. 阵发性（paroxysmal）（48h）,3. 永久性（permanent） （6个月）,发生原因：器质性心脏病、心脏以外的疾病、特发性（孤立性）,心室率快慢：快速性房颤（心室率110次/分）,房颤的分类持续时间：,53,房颤的发生机制,折返机制,主导环学说,异位局灶自律性增高,预激合并房颤,房颤的发生机制折返机制,54,房颤的治疗,病因治疗,控制心室率：洋地黄、类,预防复发,复律：奎尼丁、心律平、胺碘酮、电复律,抗凝：预防栓塞,治愈：RFCA,房颤的治疗病因治疗,55,房颤的抗凝治疗,房颤患者有较高的栓塞发生率，应长期抗凝治疗,一般主张口服华法令，使凝血酶原时间国际标准化比值（INR）维持在 2.03.0之间,不宜用华法令者改用阿斯匹林，每日300mg,警惕抗凝药物的出血并发症,房颤的抗凝治疗房颤患者有较高的栓塞发生率，应长期抗凝治疗,56,预激合并房颤,房颤经旁路前传,容易出现室颤,QRS波形态多样,禁用：洋地黄、类,减慢心室率：心律平、胺碘酮,首选（终止）：电复律,治愈：RFCA,预激合并房颤房颤经旁路前传,57,预激合并房颤,切忌应用阻断房室结的药物（洋地黄、,受体阻滞剂、异搏定等）,预激合并房颤 切忌应用阻断房室结的药物（,58,室性心动过速（ventricular tachycardia）,自发的连续三个室性期前收缩称为室速,分非持续室速（发作时间30秒）和持续性室速,室速属恶性心律失常，常引起血液动力学障碍或致死，需处理,室性心动过速（ventricular tachycardi,59,室速病因,各种器质性心脏病，最常见于冠心病、心肌病,电解质紊乱、药物中毒、QT间期延长综合征,少数为特发性室速，见于无器质性心脏病患者,室速病因各种器质性心脏病，最常见于冠心病、心肌病,60,室速心电图特征,连续三个以上的室早,QRS宽大畸形，常超过0.12秒,心室率为100250次/分，节律规则,P波与QRS无关系（室房分离）,心室夺获与室性融合波（确诊室速的重要依据）,室速心电图特征连续三个以上的室早,61,室性心动过速（ventricular tachycardia）,特征：,1.为一系列快速、基本整齐的QRS波群（频率150200次/分）,QRS波群时间0.12秒,2.如见到与QRS波群无关的P波、或心室夺获或,室性融合波，则诊断明确,图中箭头所示为心室夺获,室性心动过速（ventricular tachycardi,62,室性心动过速（ventricular tachycardia）,图示一例扩张型心肌病患者发作室性心动过速时的心电图，,ORS波宽大畸形,室性心动过速（ventricular tachycardi,63,室性心动过速的治疗,补钾，补MgSO,4,利多卡因、胺碘酮、异搏定、,-B,电复律,手术,RFCA,ICD,室性心动过速的治疗补钾，补MgSO4,64,室扑室颤（ventricular flutter and ventricular fibrillation）,为致命性心律失常,临床表现为突然意识丧失，抽搐，呼吸停止甚至死亡，无血压、脉搏，无心音,病因同室速,除颤，ICD置入,室扑室颤（ventricular flutter and,65,缓慢性心律失常,缓慢性心律失常,66,窦性心动过缓病因,常见于健康的青年人，运动员及睡眠状态,心外因素：颅内病变、严重缺氧、低温、甲减，阻塞性黄疸,心脏因素：窦房结病变，急性下壁心肌梗死,药物因素：受体阻滞剂，钙通道拮抗剂，胺碘酮及心律平,窦性心动过缓病因常见于健康的青年人，运动员及睡眠状态,67,特征：,窦性P波频率2秒)，长的P-P与短的P-P不成倍数,关系,窦性停搏,窦性停搏,70,病态窦房结综合征,病态窦房结综合征（sick sinus syndrome,SSS）是由窦房结及其周围组织病变所导致的窦房结功能减退，产生多种心律失常的综合病症。临床上可出现一系列与心动过缓有关的心、脑等重要脏器供血不足的症状,病态窦房结综合征 病态窦房结综合征（sic,71,SSS 原因,冠心病、心肌病及窦房结退行性变及其周围组织发生缺血、纤维化、退行性变及炎症,迷走神经张力增高、甲减及抗心律失常药物,SSS 原因冠心病、心肌病及窦房结退行性变及其周围组织发生,72,SSS心电图特征,持续而显著的窦性心动过缓（50次/分）,窦性停搏、窦房阻滞,常同时合并房室传导阻滞,心动过缓心动过速综合征：慢快综合征,SSS心电图特征持续而显著的窦性心动过缓（50次/分）,73,SSS 诊断,典型心电图结合临床症状,Holter,阿托品试验（2mg iv, 15min2000ms,SSS 诊断典型心电图结合临床症状,74,房室传导阻滞（A-V block）,房室传导阻滞（AVB）是指房室之间的传导障碍。可发生于房室结、希氏束或左右束支,按严重程度分：度AVB：房室传导延缓但无脱落；度AVB:有部分心房激动不能传入心室；度AVB:又称完全性房室传导阻滞，所有心房激动均不以传入心室,房室传导阻滞（A-V block）房室传导阻滞（AVB）是指,75,房室传导阻滞病因,AMI、严重心肌缺血、心肌炎、心肌病、急性风湿热、先天性心脏病、心脏手术、药物中毒、电解质紊乱,房室传导阻滞病因 AMI、严重心肌缺血、心肌炎、,76,特征:,P-R间期超过正常最高值(正常P-R间期的长短与心率年龄有关),一般0.20秒,度AVB,特征:度AVB,77,型房室传导阻滞,特征:,P-R间期逐渐延长，直至脱落一个QRS波群后，,P-R间期缩短，继之又延长，周而复始,型房室传导阻滞特征:,78,型房室传导阻滞,特征:,P-R间期固定，P波呈比例脱落，下传的QRS波群正常,型房室传导阻滞特征:,79,特征：,1.P-P间期相等,R-R间期相等,2.P波与QRS波群无固定时间关系(P-R间期不等),3.心房率快于心室率(P-P间期R-R间期),4.QRS波群正常(提示心室起搏点在房室交界区),房室传导阻滞（交界性心律）,特征：房室传导阻滞（交界性心律）,80,缓慢性心律失常的治疗,病因治疗,药物治疗,1. 阿托品,2. 异丙肾,3. 氨茶碱,4. 糖皮质激素,起搏器,缓慢性心律失常的治疗病因治疗,81,起搏器治疗指征,SSS,2度2型以上AVB,长RR间期,伴有血流动力学异常的表现,起搏器治疗指征SSS,82,起搏器类型,临时起搏器,永久起搏器,起搏器类型临时起搏器,83,