宽QRS波心动过速诊断与鉴别诊断课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/9/14,#,1,宽QRS,波心动过速诊断与鉴别诊断,1宽QRS波心动过速诊断与鉴别诊断,1,一般将QRS波间期0.12s、频率100bpm的心动过速称之为宽QRS波心动过速（wide QRS wave tachycardia）,它是临床上最常见的心血管急症，可由不同原因引起：,1.器质性心脏病：冠心病、心肌病、心肌炎；,2.药物中毒、电解质紊乱等；,3.也可见于正常人。,WRT可以是室性或室上性，二者的处理和预后完全不,同，诊断和鉴别诊断繁琐。WRT中约10%是室上性。,一般将QRS波间期0.12s、频率100bpm的心动过,2,诊断与鉴别诊断步骤和方法,（一）病史及临床表现,1.既往无器质性心脏病史而反复发作的WRT，特别是,年轻人多提示为SVT或预激；有器质性心脏病史，特,别是OMI患者应首先考虑VT。值得提出的是VT可见,于正常人。,2.WRT发作时临床表现好对血流动力学影响小者支持,SVT；个别SVT也可有严重血流动力学障碍，但极少,引起意识丧失。反之若发作时有严重血流动力学障,碍、血压下降明显、甚至发生意识障碍者多为VT。,3.SVT听诊心音常是恒定的，而VT第一、第二心音强,度均可有变化，并可有心音分裂。系房室分离所致。,诊断与鉴别诊断步骤和方法,3,（二）药物实验,WRT对药物反应的不同也具有鉴别诊断价值，其中腺苷是十分有效的鉴别诊断药物，因腺苷对SVT有效，其敏感性达90%，特异性和阳性预测值分别为93%和92%。而对VT无效。方法：腺苷6mg快速静注，12min后无效者再静注12mg，必要时可在重复一次，其半衰期为10sec，在WRT不会发生象异搏定那样的负性肌力和降压作用。异搏定可促使CA释放致VT恶化，甚至出现心脏停搏见图一：,（二）药物实验,4,图一 腺苷或ATP对WQRST的鉴别,WQRST,腺苷或ATP静注,暂时性房室阻滞,心动过速终止 无反应,AVRT AF Af VT,AVNRT 自律性房速,SNRT IART,自律性房速,运动诱发的非器质性VT,图一 腺苷或ATP对WQRST的鉴别,5,6,（三）心电图诊断和鉴别,Brugada四步法,Antunes三步法,新四步法 (Vereckei 四步法),#,Vereckei A, Duray G, Sznsi G, et al.,Application of a new algorithm in the differential,diagnosis of wide QRS complex tachycardia,. Eur Heart J. 2007;28:589-600.,6（三）心电图诊断和鉴别# Vereckei A, Dura,6,7,Brugada,四步法,7Brugada 四步法,7,8,第一步:,观察全部胸前导联的QRS 波图形，若无一个导联呈RS 型,判断为室速,否则进行下一步,室速的诊断和鉴别诊断,-,Brugada,四步法,8第一步:观察全部胸前导联的QRS 波图形，若无一个导联呈R,8,9,第二步:,任一胸导RS 间距(R 波的起,点至S 波波谷) 100 ms 者，判为,室速，否则进行下一步,室速的诊断和鉴别诊断,-,Brugada,四步法,9 第二步:任一胸导RS 间距(R 波的起室速的诊断和鉴别诊,9,10,第三步:,有无房室分离，有房室分离者为室速，否则进行下一步,室速的诊断和鉴别诊断,-,Brugada,四步法,10第三步:有无房室分离，有房室分离者为室速，否则进行下一步,10,11,第四步:,V1 、V6 导QRS 形态支持室速，其特征为:,-,如呈RBBB，V1 呈R, QR, RS,型；前耳较大的左兔耳征；,V6呈QS、QR 或RS 型，R/S30 ms；S 波前支钝挫，RS,间期60ms; V6呈RS或QR 型，,R/S100ms,(110 ms),诊为VT。,然而，,按新四步法，前,三步均步支持VT,第四步Vi/Vt1，诊为,SVT,心内电生理,证实为SVT,新四步法的实际运用,19按Brugada法,胸导有RS, 第二步，V3可见RS,19,20,新四步法和,Brugada,四步法比较,20新四步法和Brugada四步法比较,20,宽QRS波心动过速诊断与鉴别诊断课件,21,宽QRS波心动过速诊断与鉴别诊断课件,22,23,室性早搏的定位诊断,第一步：定左右,第二步：定上下,23室性早搏的定位诊断 第一步：定左右,23,24,室性早搏的定位诊断,-,定左右,右室导联(V1-V3),QRS (RBBB) 左室,QRS (LBBB) 右室,24室性早搏的定位诊断-定左右 右室导联(V1-V3),24,25,下壁导联(II、III、AVF),QRS 流出道,I 心尖部,QRS,I 基底部,QRS 流出道与心尖部之间,室性早搏的定位诊断-定上下,25 下壁导联(II、III、AVF)室性早搏的定位诊断-,25,26,右室流出道室速体表图示例,26右室流出道室速体表图示例,26,27,室速的临床分类,分类依据,指标,命名,器质性心脏病,频率,QRS波群变化,QRS波群的形态,持续时间,有,无,100 bpm,100 bpm,固定不变,不断变化,V1正向,V1负向,下壁正向,下壁负向,30s,3个并30s,24h,病理性室速,特发性室速,室速,加速性室性自主节律,单形性,多形性,右束支阻滞型,左束支阻滞型,电轴向上,电轴向下,持续性,非持续性,无休止性,27室速的临床分类分类依据指标命名器质性心脏病有病理性室速,27,治疗,一、,持续性单形性室速,血流动力学稳定 血流动力学不稳定,胺碘酮或利多卡因 直流电转复,200J,无效,200J,直流电转复 360J,配合药物,治疗一、 持续性单形性室速,28,二、特发性室速或短联律间期多形性室速：前者对腺,苷、ATP、异搏定有效；后者对异搏定有效。,三、双向性室速：多为低钾、洋地黄中毒引起，补,钾、纠正洋地黄中毒，可用利多卡因。,四、尖端扭转室速（Tdp）：,1.间歇依赖性Tdp：补钾、补镁，静点异丙肾上腺,素（2-10ug/min），使心室率维持在100-120,次/分。,2.肾上腺素依赖性Tdp：首选心得安（1-3mg）或,倍他乐克（5-15mg）静推。,二、特发性室速或短联律间期多形性室速：前者对腺,29,血流动力学稳定的规则心动过速的处理,窄QRS波 宽QRS 波,经分析为室上速,室上速 旁道前传 型AF 室速或诊断不肯定,刺激迷走神经 无器质性心脏病 有器质性心脏病,静注腺苷 EF正常 EF减低,静注异搏定或地尔硫卓 利多卡因 利多卡因,静注受体阻滞剂 普罗帕酮 胺碘酮,静注普罗帕酮 普鲁卡因胺,静注胺碘酮,心动过速终止 心动过速终止,是 否 电转复 否 是,血流动力学稳定的规则心动过速的处理 窄QRS波,30,强调,1.对无器质性心脏病和血流动力学稳定的WRT可选用,普罗帕酮、普鲁卡因胺、索他洛尔。,2.对左室功能损害或有心衰征象者，胺碘酮最安全。,3.对血流动力学稳定、诊断为室上速者，则按窄QRS,波心动过速处理。,4.经旁道前传的WRT可按室上速处理，但不能使用影,响房室结传导的药物。,5.对不规则的WRT（AF合并预激）建议电转复。,6.无论是室速还是室上速，若血流动力学不稳定，最有,效的治疗方法是电转复。,7.钙拮抗剂尤其异搏定较易引起症状性低血压。,强调,31,经常,不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有,力量,Study Constantly, And You Will Know Everything. The More You Know, The More Powerful You Will,Be,写,在最后,经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量写,32,Thank,You,在别人的演说中思考,，,在自己的故事里成长,Thinking,In Other,PeopleS Speeches,，,Growing,Up In Your Own,Story,讲师,：,XXXXXX,XX,年,XX,月,XX,日,Thank You,33,