多重耐药菌医院感染预防与控制课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,多重耐药菌感染,预防与控制,感染科,陈燕,多重耐药菌感染,1,什么是多重耐药菌？,多重耐药菌（,Multidrug-Resistant Organism,，,MDRO,），主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。,常见多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（,MRSA,）、耐万古霉素肠球菌（,VRE,）、产超广谱,-,内酰胺酶（,ESBLs,）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（,CRE,）（如产,型新德里金属,-,内酰胺酶,NDM-1,或产碳青霉烯酶,KPC,的肠杆菌科细菌）、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（,CR-AB,）、多重耐药,/,泛耐药铜绿假单胞菌（,MDR/PDR-PA),和多重耐药结核分枝杆菌等。,什么是多重耐药菌？多重耐药菌（Multidrug-Resis,2,我国细菌耐药形势异常严峻,多重耐药菌的种类和数量仍在迅速增加,多重耐药菌引起的医院感染导致患者病死率明显增加，耐药菌感染病死率为,11.7%,，而一般感染病死率为,5.4%,；,医疗费用急剧上升，耐药菌感染住院病人的治疗费用较敏感者高,3,倍以上，住院总费用则高,3.75,倍；,每年由于耐药菌感染损失数百亿元，相关病死人数近,50,万。,我国细菌耐药形势异常严峻多重耐药菌的种类和数量仍在迅速增加,3,耐药菌增加的原因,耐药菌产生增加（抗生素选择性压力）：,由于医生过多地使用抗生素，造成对基因突变及耐药基因转移的耐药菌进行了筛选,耐药菌传播增加：,通过医护人员尤其手的接触，细菌在病人间交叉寄生造成耐药菌株在医院内的传播，以及随后通过宿主病人的转移，耐药菌在医院间甚至社区进行传播,耐药菌增加的原因耐药菌产生增加（抗生素选择性压力）：由于医生,4,碳青霉烯酶,是指所有能明显水解亚胺培南、美罗培南等碳青霉烯类抗生素的,-内酰胺酶：,NDM-1,（产型新德里金属-内酰胺酶）,， KPC,（产碳青霉烯酶）,产,NDM-1,细菌是一种对多种抗菌药物广泛耐药的细菌，主要为大肠埃希菌；,特点：,属于肠杆菌科细菌，致病力与普通肠杆菌科细菌没有差别；,由于产生NDM-1导致广泛耐药，为“泛耐药菌”；,主要导致医院感染；,源于南亚地区，已在全球播散。,碳青霉烯酶 是指所有能明显水解亚胺培南、美罗培南等碳青,5,肺炎克雷伯菌产生的碳青霉烯酶,KPC,KPC,（,Klebsiella Pneumoniae Carbapenemase,）, 2001,年在美国北卡罗来纳州首次报道,属于,A,类,2f,组丝氨酸碳青霉烯酶,-,内酰胺酶,水解包括碳青霉烯类抗生素在内的所有,-,内酰胺类抗生素,中国产,KPC,酶菌株：主要是肺炎克雷伯菌,其它肠杆菌科细菌：产酸克雷伯菌、产气肠杆菌、大肠埃希菌、弗劳地枸椽酸杆和粘质沙雷菌,肺炎克雷伯菌产生的碳青霉烯酶KPC,6,产KPC酶的肠杆菌科细菌特征,阿米卡星 R,氨苄西林 R,氨苄西林-舒巴坦 R,氨曲南 R,头孢唑林 R,头孢匹肟 R,头孢西丁 R,头孢他啶 R,头孢曲松 R,氯霉素 R,环丙沙星 R,厄他培南 R或I,庆大霉素 R,亚胺培南 R或I,左氧氟沙星 R,美罗培南 R或I,哌拉西林-他唑巴坦 R,四环素 R,妥布霉素 R,复方磺胺 R,MIC (,g/ml),MIC (,g/ml),39,产KPC酶的肠杆菌科细菌特征 阿米卡星 R环丙沙星,7,产KPC酶的肠杆菌科细菌耐药特点,所有的,b,-内酰胺类耐药,青霉素类,广谱头孢菌素,单环B内酰胺类,碳青霉烯类,质粒介导的耐药基因,有的菌株同时 ESBL（+）,氟喹诺酮类耐药、氨基糖苷类耐药,35,产KPC酶的肠杆菌科细菌耐药特点所有的 b-内酰胺类耐药,8,产KPC酶的肠杆菌科细菌耐药特点,黏菌素 /多粘菌素 敏感,MIC,2 g/ml S,替加环素 可能敏感,（ MIC 2 g/ml S; 4 g/ml I; 8 g/ml R）,KPC-2基因主要通过质粒传播,同一携带KPC质粒在不同克隆甚至不同菌种间的水平传播是导致KPC快速流行的重要原因,52,产KPC酶的肠杆菌科细菌耐药特点黏菌素 /多粘菌素 敏感,9,痰,污染环境,排泄物,皮屑,飞沫,定植者,空气传播,易感者,工作人员的手,传播方式,污染的设备,痰污染环境排泄物皮屑飞沫定植者空气传播易感者工作人员的手传播,10,呼吸道,定植,肺部,感染,血源性,感染,尿路,感染,伤口的,定植,和,感染,皮肤的,定植,感染部位,呼吸道定植肺部感染血源性感染尿路感染伤口的定植和感染皮肤的定,11,8/25/2024,Dr.HU Bijie,12,预防传播,合理应用抗菌药物,有效的诊断和治疗,预防感染,Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings,12 遏制医务工作者传播,11 隔离患者,9 严格掌握万古霉素应用指证,1 接种疫苗,2 拔除导管,6 专家会诊,7 治疗感染，而非污染,3 针对性病原治疗,8 治疗感染，而非寄殖,4 控制抗菌药物应用,5 应用当地资料,10 及时停用抗菌药物,预防抗菌药物耐药的12项措施,对感染控制措施的描述，太简单！,9/1/2023Dr.HU Bijie12,12,预防和控制多重耐药菌，我们该如何做？,预防和控制多重耐药菌，我们该如何做？,13,卫生部办公厅关于印发,多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）,的通知,（,2011.1.17,）,一、加强多重耐药菌医院感染管理,（一）重视多重耐药菌医院感染管理,（二）加强重点环节管理,（三）加大人员培训力度,二、强化预防与控制措施,（一）加强医务人员手卫生,（二）严格实施隔离措施,（三）遵守无菌技术操作规程,（四）加强清洁和消毒工作,三、合理使用抗菌药物,四、建立和完善对多重耐药菌的监测,（一）加强多重耐药菌监测工作,（二）提高临床微生物实验室的检测能力,卫生部办公厅关于印发多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（,14,多重耐药菌医院感染预防与控制课件,15,最新,MDRO Bundle,Hand Hygiene,手卫生,Contact precautions,接触隔离,Minimize shared equipment,减少设备共用,Environmental cleaning,环境清洁,HAI Preventive Bundles,医院感染的组合预防,Catheter-associated BSI,导管相关血流感染,Ventilator-associated pneumonia,呼吸机相关肺炎,Catheter-associated UTI,导尿管相关尿路感染,Active surveillance cultures,主动监测培养,Chlorhexidine baths,洗必泰洗浴,Antimicrobial stewardship,抗菌药物管理,最新MDRO BundleHand Hygiene 手卫生,16,超级细菌出现,/MDRO,泛滥，我们需要改变什么呢？,接触传播的隔离,手卫生：洗手液、抗菌洗手液、手消毒液,医院环境消毒：手接触的物表,隔离衣、口罩与手套,隔离,多重耐药菌主动筛查与去污染,。,更明智地合理使用抗菌,超级细菌出现/MDRO泛滥，我们需要改变什么呢？接触传播的,17,8/25/2024,Dr.HU Bijie,18,手卫生,9/1/2023Dr.HU Bijie18,18,严格执行,医务人员,手卫生,规范,（,WS/T313,2009,）：,洗手可以切断传播途径，是降低医院感染最经济、最有效地方法。,医务人员在接触病人前后、进行侵入性操作前、接触病人使用的物品或处理其分泌物、排泄物后，必须洗手或用含醇类速干手消毒剂擦手。,严格执行医务人员手卫生规范（WS/T3132009）：,19,酒精擦手的优点,比洗手有更高的依从性,比普通洗手和用抗菌产品洗手更有效,比洗手对手部皮肤伤害少,比洗手和戴手套浪费少,所用时间少，作用快,不需要水和毛巾,感染控制，不仅仅是手卫生!,酒精擦手的优点比洗手有更高的依从性感染控制，不仅仅是手卫生!,20,8/25/2024,Dr.HU Bijie,21,接触隔离,9/1/2023Dr.HU Bijie21 接,21,接触隔离的要求,隔离：首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染者或定植者安置在同一房间。隔离病房不足时才考虑进行床边隔离，不能与气管插管、深静脉留置导管、开放性伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。当感染者较多时，应保护性隔离未感染者。,个人防护用品：手套、隔离衣、口罩,手卫生：洗手液、抗菌洗手液、手消毒液,物品专用：如血压计、听诊器。不能专用者，则清洁、消毒后才能用于其他病人,医院环境消毒：手接触的物表,接触隔离的要求隔离：首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染,22,何时开始隔离？何时解除隔离？,发现多重耐药菌感染和,定植,患者后，,要尽快反馈相关临床科室,，指导采取有效治疗和感染控制措施。,患者隔离期间需要定期监测多重耐药菌感染情况，直至,连续,2,次（每次间隔应大于,24h,）多重耐药菌培养阴性或感染已经痊愈方可解除隔离,。,隔离标志：黄色为空气传播的隔离；粉色为飞沫传播的隔离；,蓝色,为接触传播的隔离。,何时开始隔离？何时解除隔离？发现多重耐药菌感染和定植患者后，,23,多重耐药菌进行专门标记（德国某医院）,多重耐药菌进行专门标记（德国某医院）,24,8/25/2024,Dr.HU Bijie,25,减少设备共用,9/1/2023Dr.HU Bijie25 减少设备,25,ICU,减少共用物品,听诊器,血压计,体温表,微量输液泵,ICU减少共用物品听诊器,26,8/25/2024,Dr.HU Bijie,27,环境清洁,9/1/2023Dr.HU Bijie27,27,8/25/2024,Dr.HU Bijie,28,环境微生物菌落总数卫生标准,类别 范围 空气 物体表面 医务人员手, 层流室 5 5, 普通手术室等 200 5 5, 普通病房等 500 10 10, 传染科及病房 15 15,环境微生物监测要求必须改变！,9/1/2023Dr.HU Bijie28 环境微生物,28,手频繁接触的物体表面， 是高度危险的！,手频繁接触的物体表面， 是高度危,29,ICU,中，容易被污染的物表,温度计,输液泵和支架,氧气流量表,呼吸机控制面板,/,旋钮,生命监测仪面板,/,旋钮,血压计袖带,听诊器,电脑键盘、鼠标,电话,呼叫按钮,床头桌,床上托盘,电视遥控器,床上用台灯,床边便桶,床架和控制器,ICU中，容易被污染的物表温度计呼叫按钮,30,ICU,环境中耐药鲍曼不动杆菌污染严重,ICU环境中耐药鲍曼不动杆菌污染严重,31,8/25/2024,Dr.HU Bijie,32,主动监测培养,9/1/2023Dr.HU Bijie32 主动监测,32,进行主动筛查的人群,全部新入住,ICU,的病人？,使用机械通气的病人？,具有高危因素的,ICU,病人？,转院来的病人？,全体住院病人？,进行主动筛查的人群全部新入住ICU的病人？,33,8/25/2024,34,ICU病人MDRO主动监测培养,鼻拭子,MRSA,肛拭子,ESBLs,鲍曼不动杆菌,铜绿假单胞菌,9/1/202334ICU病人MDRO主动监测培养鼻拭子,34,8/25/2024,Dr.HU Bijie,35,医院感染的组合预防,9/1/2023Dr.HU Bijie35医院感染的组合预防,35,ICU,需要重点防范的医院感染,呼吸机相关肺炎,VAP,插管相关的血流感染,CR-BSI,插管相关的尿路感染,CR-UTI,多重耐药菌感染,MDRO,医院感染暴发,outbreak,ICU需要重点防范的医院感染呼吸机相关肺炎VAP,36,卫生部医院感染相关文件,导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）,卫办医政发,2010187,号,外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）,卫办医政发,2010187,号,导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）,卫办医政发,2010187,号,卫生部医院感染相关文件导管相关血流感染预防与控制技术指南（试,37,8/25/2024,Dr.HU Bijie,38,洗必泰洗浴,9/1/2023Dr.HU Bijie38 洗必泰洗,38,洗必泰全身擦浴,显著降低病原菌皮肤的定植（,MRSA,、,VRE,、鲍曼等）,减少交叉感染,降低,CRBSI,的发生率,减少抗生素的使用,洗必泰全身擦浴显著降低病原菌皮肤的定植（MRSA、VRE、鲍,39,8/25/2024,Dr.HU Bijie,40,抗菌药物管理,9/1/2023Dr.HU Bijie40 抗菌药物管,40,加强抗菌药物的合理应用，以减少多重耐药菌的诱导产生,严格执行抗菌药物临床应用的基本原则，,正确、合理地实施抗菌药物给药方案；,根据临床微生物标本检测结果，合理选择抗菌药物。,接受,限制使用级抗菌药物,治疗的住院患者抗菌药物使用前,微生物检验样本送检率不低于,50%,；,接受,特殊使用级抗菌药物,治疗的住院患者抗菌药物使用前,微生物标本送检率不低于,80,。,严格执行,围术期抗菌药物预防性应用,的相关规定。,加强抗菌药物的合理应用，以减少多重耐药菌的诱导产生严格执行抗,41,加强抗菌药物的合理应用，以减少多重耐药菌的诱导产生,住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在,术前,30,分钟至,2,小时,（剖宫产手术除外）。,I,类切口手术患者,预防使用抗菌药物比例不超过,30%,，其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、静动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物；,I,类切口手术,患者预防使用抗菌药物时间,不超过,24,小时,。,加强抗菌药物的合理应用，以减少多重耐药菌的诱导产生住院患者手,42,大量抗菌药物的使用,导致耐药菌株不断产生,大量抗菌药物的使用,43,抗菌药物与耐药菌株的关系,抗菌药物与耐药菌株的关系,44,国际方面,2005年4月的新英格兰医学杂志（The New England Journal of Medicine ）提出了,优化抗菌治疗,概念,国际方面,45,抗菌治疗策略,(Antibiotic Therapy Strategies),降阶梯治疗策略（De-Escalation Therapy,短程治疗策略(short-course therapy),联合治疗（combination therapy）,优化药动学/药效学原则（Optimizing PK/PD principles）,消除定植策略（Antimicrobial Decolonization Strategies）,抗菌药物管理策略,(Antibiotic Management Strategies),指南（Guidelines）,限制处方（formulary restriction）,抗生素轮换(Antibiotic Cycling),抗生素替换/干预策略(substitution/intervention）,优化抗感染治疗策略,Optimizing antimicrobial therapy,抗菌治疗策略(Antibiotic Therapy Stra,46,一旦怀疑存在严重感染，,立即开始应用,广谱抗生素,进行经验性治疗,（抗生素要确保,覆盖所有,可能的致病菌！）,Kollef MH et al.,Chest,1999;115:462-474.,随后(,48-72小时,)根据微生物学检查等结果,调整使用更有针对性的抗生素 (改药、,减剂量等）,降阶梯治疗策略,一旦怀疑存在严重感染，Kollef MH et al.,47,降阶梯治疗策略的临床益处,阻断疾病进展,Kreger BE et al.,Am J Med,1980;68:332-43.,Meehan TP et al.,JAMA,1997;278:2080-4.,Opal SM et al.,Crit Care Med,1997;25:1115-24.,Pittet D et al.,Am J Respir Crit Care Med,1996;153:684-93.,Simon D et al.,Crit Care Clin,2000;16:215-31,.,Courtesy of the National Initiative in Sepsis Education. Copyright 2002 Thomson Advanced Therapeutics Communications (ATC) and Vanderbilt University School of Medicine. All rights reserved.,感染,激活炎症/凝血系统,适当抗生素治疗可使50%的患者避免发展为严重全身性感染,降阶梯治疗策略的临床益处 阻断疾病进展Kreger BE,48,Kreger BE et al.,Am J Med,1980;68:332-43.,Meehan TP et al.,JAMA,1997;278:2080-4.,Opal SM et al.,Crit Care Med,1997;25:1115-24.,Pittet D et al.,Am J Respir Crit Care Med,1996;153:684-93.,Simon D et al.,Crit Care Clin,2000;16:215-31,.,严重全身性感染,死亡,降阶梯治疗策略的临床益处,降低死亡率,感染,激活炎症/凝血系统,适当的抗生素治疗使,病死率下降10%-15%,；,病死率仍达28%-50%,Kreger BE et al. Am J Med 1980,49,哪些患者应接受早期积极的抗生素治疗？,降阶梯策略适用的对象,哪些患者应接受早期积极的抗生素治疗？降阶梯策略适用的对象,50,严重感染的危重病患者,医院获得性肺炎(HAP),严重社区获得性肺炎,呼吸机相关性肺炎(VAP),严重全身性感染,菌血症,脑膜炎,严重感染的危重病患者医院获得性肺炎(HAP),51,降阶梯治疗的步骤,第一阶段,应用,最广谱的抗生素,治疗以改善预后,第二阶段,注重降阶梯以减少耐药性，,并优化成本效益比,降阶梯治疗的步骤第一阶段 第二阶段,52,降阶梯治疗,的过程包括两个阶段。第一个阶段需要使用最广谱的抗生素，目的在于降低病死率，防止器官功能障碍，并缩短住院日。第二个阶段注重对抗生素治疗的降阶梯，以减少耐药菌发生的可能，并改进治疗的成本效益比。,降阶梯治疗的过程包括两个阶段。第一个阶段需要使用最广谱的抗,53,降阶梯治疗,是基于以下的原理，即对于危重病患者最好的治疗方案是应用广谱抗生素全面覆盖所有发现的致病菌。因此，一旦怀疑存在感染，就应当,尽快使用对革兰阴性菌和革兰阳性菌有效的广谱抗生素,。这样做的目的在于避免不充分抗生素治疗所导致的高病死率。当然，对于每个医院而言，拥有当地最新的微生物学资料以评价可能的致病菌及其敏感性非常重要。,降阶梯治疗是基于以下的原理，即对于危重病患者最好的治疗方案,54,短时间内（即,24,至,72,小时）一旦获得最初的培养结果及细菌敏感性，就可能对治疗方案进行降阶梯（选用窄谱抗生素），必要时甚至可以停用抗生素。同时，也可以避免不充分的抗生素治疗所带来的经济负担，抗生素疗程不必要的延长，引起抗生素耐药性的选择性压力，以及罹患率及病死率的增加。,短时间内（即24至72小时）一旦获得最初的培养结果及细菌敏感,55,短程治疗策略：减少耐药,795例659个月龄的门诊儿童随机试验,阿莫西林：90mg/kg,d,5d（N398）,40mg/kg,d,10d（N=397）,第28d鼻咽部PNSP,短程组24%（基线27）,标准组32（基线26）,OR 0.77,95%CI 0.60-0.97,P 0.03,结论：,短程高剂量抗生素治疗可作为一种有效的措施，对减少耐药菌传播有意义,JAMA2001;286:49-56,短程治疗策略：减少耐药JAMA2001;286:49-56,56,成功短程治疗所需要的条件,Antibiotic Optimasation P494,2005,成功短程治疗所需要的条件Antibiotic Optimas,57,耐药菌株,抗生素选择,58,MRSA,感染抗生素选择,MRSA,对,万古霉素及替考拉宁,均敏感,达托霉素,菌血症皮肤软组织感染 骨骼肌坏死，不能用于呼吸道感染。肾功能严重损伤时要调整剂量,夫西地酸,骨感染的辅助治疗 定植菌的去除；,利奈唑胺,肺炎；严重软组织感染；菌血症；,莫匹罗星,根除性治疗,奎奴普丁,备选药物；,MRSA感染抗生素选,59,治疗万古霉素耐药性肠球菌的有效药物,可选用,利奈唑胺,。,达福普汀/奎奴普丁临床研究表明其对VanA、VanB型万古霉素耐药性肠球菌感染有很好的疗效。,治疗万古霉素耐药性肠球菌的有效药物,60,治疗铜绿假单胞菌的有效药物,对铜绿假单胞菌抗菌活性较强的抗菌药有,头孢哌酮,/,舒巴坦、哌拉西林,/,三唑巴坦、头孢他啶、亚胺培南,/,西司他丁、阿米卡星等。,治疗铜绿假单胞菌的有效药物对铜绿假单胞菌抗菌活性较强的抗菌,61,治疗耐青霉素的肺炎链球菌,(PRP),的有效药物,治疗上可选用,第三代头孢菌素类、大剂量阿莫西林,+,酶抑制剂。,迄今尚未发现对万古霉素耐药的菌株，故治疗上可选用,万古霉素,。,另外新喹诺酮类药物（如加替沙星、莫西沙星等）由于其对包括,PRP,在内的革兰阳性菌的抗菌活性而被选作,PRP,感染的侯选药物。,治疗耐青霉素的肺炎链球菌(PRP)的有效药物 治疗,62,碳青霉烯类药物在中重度感染治疗中的优势,1、,超广谱,内酰胺类抗生素，对G,+,菌、G,-,菌、厌氧菌均有强大的抗菌活性，具有快速杀菌作用；,2、对细菌产生的,内酰胺酶（包括ESBLs、AmpC酶）均非常稳定；,研究表明,在治疗高度怀疑为ESBL+G-细菌感染时,用碳青霉烯类作为初始治疗最有保证,碳青霉烯类药物在中重度感染治疗中的优势1、超广谱 内酰胺,63,对铜绿假单胞菌建议治疗方案联合用药,对待变异较快的铜绿假单胞菌的治疗应参照抗结核治疗方案，,即联合用药，联合用药可以降低耐药率。,碳青霉烯类抗生素:亚胺培南、美罗培南，比阿培南,对铜绿假单胞菌建议治疗方案联合用药对待变异较快的铜绿,64,治疗产超广谱,-,内酰胺酶,(ESBLs),大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的有效药物,酶抑制剂克拉维酸、舒巴坦、三唑巴坦对,ESBLs,均有抑制作用。,治疗上可用,碳青霉烯类抗生素,(,如亚胺培南,/,西司他丁,),；,-,内酰胺类抗生素,+,酶抑制剂,(,如头孢哌酮,/,舒巴坦,),；,头霉素类抗生素,(,如头孢西丁,),。,治疗产超广谱-内酰胺酶(ESBLs)大肠埃希菌和肺炎克雷伯,65,2012,年烟台中医院感染,质控管理,的工作重点,抗菌药物管理,进一步规范围术期抗菌药物使用,提高微生物标本培养的送检率,多重耐药菌控制,推广,ICU,多重耐药菌的主动培养,加强,ICU,环境消毒,CRBSI,和,CRUTI,和,VAP,的预防,执行卫生部技术指南,抵御耐药性,今天不采取行动，明天就无药可用,！,2012年烟台中医院感染质控管理的工作重点抗菌药物管理抵御耐,66,67,美国联邦医疗保险与医疗救助服务中心,（Center for Medicare & Medicaid Service）,停止支付部分医院感染诊疗费,2008年10月1日后出院的病人，如出现以下八类情况，CMS将不再支付给医院相关费用，,手术留下异物,空气栓塞,配血不合,插管相关尿路感染,褥疮,血管插管相关感染,手术部位感染冠状动脉搭桥术后的纵隔炎,医院内获得的外伤骨折，脱臼，颅内损伤，挤压伤，烧伤，其他外源性的影响,计划将停止支付的项目：全膝关节置换术后，军团菌病，呼吸机相关肺炎，金葡菌败血症，艰难梭菌病。,67美国联邦医疗保险与医疗救助服务中心（Center for,67,积累感染知识，,积累感染知识，,68,护理教学查房,护理教学查房,69,什么是,护理教,学查房,需要注,意什么,如何,开展,什么是需要注如何,70,一、护理教学查房的概念,是以,临床,护理,教学,为,目的,、以,病例,为引导,（,case based study CBS),、,、以,问题为基础,(problem based learning PBL),、,以,护理程序,为框架,PBL,与病程相结合,的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。,一、护理教学查房的概念 是以临床护理教学为目,71,解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、,护理措施的落实与效果，确保护理工作质量,提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合,素质。,目,的,意,义,解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、提高教学质量及护理,72,教学查房的方法,预告式方法,随机式方法,事先告知,查房的内容，积极准备（看病例、查体、查阅资料、提问题）,是临床,最常采用的教学查房方法。,临时的、随机的,晨交班后的床旁查房,急重症病人查房,教学查房的方法 预告式方法 随机式方法事先告知查房的内容,73,三、护理教学查房的类型,按教学查房的护理能级分类：,1,、由护士长或护理部组织的教学查房,：,方式：,以疾病或问,题为重点,病例选择：,疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等,2,、由带教老师组织的教学查房：,方式：,以教学大纲、,计划、课程,要求为重点,病例选择：,以典型病例为主,三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类： 1、由护士,74,根据教学查房的内容分类：,以病人为中心的护理程序查房,以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，,以检查护生解决实际问题的能力。,以护理质量为中心的评价性查房,床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查,2,、,3,名危重、新入院或大手术病人，,以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题,.,（护理部查房形式）,以护理技术为中心的操作性查房,有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。,重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。,以护理管理为中心的管理性查房：,由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况,目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。,（护理部查房形式,),1,2,3,4,根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序,75,按教学查房的指导思想分类：,传统的护理查房,整体护理查房,以护理程序,为框架查房,以问题为基,线展开讨论，,带教老师对,讨论的问题,进行点评与,小结,.,从评估,、,诊断,计划,、,实施,、,评价五个步,骤进行讨论,与评价,病人得到了,什么样的护理,?,护士为病人,解决什么问题,?,病人是否达,到健康目标,?,+ ,两种,方式的结合,以问题为,基础查房,从疾病的病因病理、临,床表现、治疗护理等作,为讨论的重点。,缺点：,A,重知识的传授,而轻能力的培养,B,只见疾病不见人,C,与业务学习相混,该种查房模式,现已少用,按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房以护理,76,以问题为基础（,PBL,）,三、教学查房的,指导思想,以护理程序,为框架,整体护理查房,以问题为基础（PBL）三、教学查房的以护理程序整体护理查房,77,1,评估,2,诊断,3,计划,5,评价,4,实施,护理程序为框架,病人,1评估2诊断3计划5评价4实施护理程序为框架 病人,78,以问题为基础（,PBL,）,1,2,3,以问题为基础,学生为中心,教师为导向,以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向,79,整体护理查房,护理程序,PBL,整体护理查房护理程序PBL,80,护理教学查房病例的选择,1,普通病例,2,疑难危重病例,3,新业务、新技术,护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技,81,四、护理教学查房制度,查房次数：,1,次,/,月，,1,小时左右,1,查房对象：现住院病,人,2,查房者要求：被查者：实习同学、护士,查房者：带教老师或护士,长,3,教学查房要求：,（,1,）学生（主查护士）按护理程序汇报病史,（,2,）老师对查房内容进行补充、提问、讨论,（,3,）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施,（,4,）老师评价,4,四、护理教学查房制度查房次数：1次/月，1小时左右1查房对象,82,五、护理教学查房的程序,1,、查房前准备,2,、床旁查房,3,、评价、总结,查房,五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总,83,1,、查房前的准备,老师的准备,(1),(2),病人的准备,(3),查房人的站位,4,(4),(5),学生的准备,物品的准备,1、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备(3)查房人,84,四、教学查房的实施,（以带教老师教学查房为例）,（一）、查房准备与要求：,1,、查房前准备：,提前,2-3,天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料,2,、物品准备：,车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等,3,、查房人员：,要求参加的人员,四、教学查房的实施 （以带教老师教学查房,85,教学查房程序,查房准备与要求,4,、查房人员的站位：,（可根据实际情况进行调整）,病人右侧,病人左侧,床尾,主查护生,(,士,),责任护生或辅查护 其他护生、,及指导老师 生、护士长 护士,（带教老师） （护理部人员）,护师、护士,教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实,86,教学查房的程序,（查房准备与要求）,5,、查房时限：,一般为,1,小时,左右,6,、查房内容：,要求以病人为中心，以护理程序为框架，以,解决护理问题,为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理,教学目标,7,、,注重,启发式教学,方法，激发护生学习积极性,教学查房的程序（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时,87,2,、,床旁查房,老师说明目的,（,1,）,（,2,）,主查人护理评估,（,3,）,（,4,）,主查人评价,责任护生病情汇报,2、床旁查房老师说明目的（1）（2）主查人护理评估（3）（4,88,1,2,3,病人基本情况,病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果,目前存在的问题与依据,教学查房的程序,（二）、查房实施程序：,1,、病例汇报：,在办公区完成，先由实习生汇报，然后由,指导老师补充,，并说明本次查房的目标。,123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目,89,教学查房的程序,（查房实施程序）,2,、床边查房：,入病房：,（,1,）、,主查护生和指导老师在前,，及其他人员随后，按要求站位,（,2,）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房,其他病人,的反应,教学查房的程序（查房实施程序）2、床边查房：,90,教学查房的程序,（查房实施程序）,护理评估：,1,、护理体检：,生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（,结合目标，有重点,）,2,、带教老师指导：,指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行,现场指导、操作示教,等,教学查房的程序（查房实施程序）护理评估：,91,教学查房的程序,（查房实施程序）,3,、评估治疗护理措施效果：,检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果,4,、与病人及家属沟通,：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等,5,、离开病房：,病人用物归位，整理床单位向病人致谢,教学查房的程序（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检,92,3,、评价、指导、总结,根据护理程序进行评价,（,1,）,总结本次查房效果及存在的问题,（,2,）,指导重点、难点并提问讨论,（,3,）,介绍该疾病护理新进展,（,4,）,3、评价、指导、总结根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效,93,教学查房的程序,（查房实施程序）,讨论（在办公室进行）,1,、主查护生：,根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。,2,、其他人员：,补充或提问,3,、指导老师：,小结、答疑、,评价、布置任务等,（注意：结合本次查,房目标及病人实问题,）,。,教学查房的程序（查房实施程序）讨论（在办公室进行）,94,五、教学查房中应掌握的七项内容,：,（一）、教学准备：,1,、熟悉病情,2,、按教学大纲要求计划教学内容,3,、参考相关专业资料,4,、时间安排（一般至少提前两至三天）,五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：,95,（二）,.,确定教学目标,1,、本次查房要传授给学生什么？,2,、要求学生掌握哪些知识与技能（基础,/,专科知识与技能）？,3,、解决什么问题？（结合病,人当前的情况，选择最需,要解决的护理问题为目标，,不要面面俱到，不要变成,讲小课。,）,（二）. 确定教学目标,96,（三）、床旁查房,1,、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。,2,、要求学生结合病人具体情况作,重点体格检查,。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以,现场指导或纠正,3,、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，,教师起指导作用。,（三）、床旁查房1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受,97,1,、注意是分析,病人,，不是分析,疾病,2,、密切结合病人，深入讨论护理问题,3,、示范科学的临床思维方式与过程，,解决实际问题,4,、通过有序的分析，使学生学习如何,发现问题，提出问题和解决问题,的方法,。,（四）,.,临床分析,1、注意是分析病人，不是分析疾病（四）. 临床分析,98,1,、,调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强,教学效果,。,2,、对一些,重点,和,难点,，采用,提出问题,的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。,3,、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的,条理性、逻辑性和对重点问题,的,准确,把握，本身就是很好的启发。,（五）,.,启发教学,1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。（五）.,99,应留几分钟时间进行此项工作,呼应,教学目标,，概括本次查房要求学生掌握的内容。,点评学生在查房中的,表现,，提出,改进,的意见。,根据需要，,提出问题和布置,下一次查房内容，要求学生作好准备。,（六）,.,归纳总结,应留几分钟时间进行此项工作（六）. 归纳总结,100,老师通过自身的,仪表,，,语言,和与,病人沟通,的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的,健康人格和崇高医德,。,（七）,.,为人师表,老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术,101,对带教老师的要求,组织能力,教学能力,创新思维,综合素质,对带教老师的要求组织能力教学能力创新思维综合素质,102,谢,谢,！,谢,103,