肺栓塞教学ppt课件

,单击此处编辑母版标题样式,*,.,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,病例,女，,64,岁，突然胸闷、呼吸困难,2h,入院，,P 120,次,/,分，,R 25,次,/,分，,BP85/40mmHg, SPO,2,90%,全身发绀，颈静脉怒张，双肺底湿啰音。,ECG,：,ST,段改变。,8/25/2024,病例 女，64岁，突然胸闷、呼吸困难2,教学要求,（一）,掌握,:,肺栓塞的概念、病因，常见临床,表现，诊断措施。,（二）熟悉,:,肺栓塞的发病机制，治疗原则和,预防措施。,（三,),了解,:,常用抗凝和溶栓药物的作用机制和,疗效监测，肺栓塞患者的健康教育。,8/25/2024,教学要求（一）掌握:肺栓塞的概念、病因，常见临床9/1/2,定 义,肺血栓栓塞症,(PTE),：是指来自静脉系统或右心的,血栓,阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以,肺循环和呼吸功能障碍,为主要临床和病理生理特征。,可导致肺心病,15%,发生肺梗死,(PI),8/25/2024,定 义 肺血栓栓塞症(PTE)：是指来自静脉系统或,相关名词与定 义,肺栓塞,：,(pulmonary embolism),PE,包括：,PTE,脂肪栓塞综合征,羊水栓塞,空气栓塞等,肺动脉原位血栓形成,8/25/2024,相关名词与定 义 肺栓塞：(pulmonary embol,深静脉血栓形成,（,deep venous throm-bosis),DVT,静脉血栓栓塞症,:,（,venous thrombo-embolism),VTE,DVT-PE,VTE,8/25/2024,深静脉血栓形成静脉血栓栓塞症: （venous thro,PTE,流行病学特征,(,常见病,）,高发病率,:,西方,0.5,，,23.7,万,/,年,高病死率：美国早期死亡率,38.9%,高致残率,高漏诊率 高误诊率,Every year, one in every 1,000 people in the UK develops DVT, and around one in 10 people with untreated DVT will develop a pulmonary embolism.,8/25/2024,PTE流行病学特征(常见病）高发病率:西方0.5，23.7,VTE/PTE,病因,VIRCHOW,三角理论,血流,血管壁,血液成分,静脉淤血,：肥胖、卧床、妊娠、产后、手术后等；,血管壁损伤,：创伤、烧伤、静脉,曲张、下肢手术、败血症等；,血液高凝状态,：癌症、肾病综合,症、妊娠、创伤、烧伤、感染、,糖尿病、血液病、避孕药等。,改变,8/25/2024,VTE/PTE病因 VIRCHOW三角理论血流血管壁血液,VTE/PTE,的危险因素,8/25/2024,VTE/PTE的危险因素9/1/2023,肺栓塞病理,血栓来源：,下腔静脉径路：最多见,上腔静脉径路：有增多,右心腔,栓塞部位：,多发多于单发,双侧多于单侧,下肺,多于上肺，,右侧,多于左侧,8/25/2024,肺栓塞病理血栓来源：9/1/2023,DVT-PTE,8/25/2024,DVT-PTE,肺栓塞病理生理呼吸生理,栓塞部位,血流减少,表面活性,物质减少,通气,/,血流比例失调,低氧血症,“呼吸困难、胸痛、咯血”,三联症,生物活性,物质释放,8/25/2024,肺栓塞病理生理呼吸生理栓塞部位 表面活性 通气/血流比例,肺栓塞病理生理血流动力学,肺血管,床减少,血管阻,力增加,肺动脉,高压,急性,右心衰,心输出,量下降,心率加快,血压下降,休克,心绞痛、,晕厥,肺栓塞,缺氧,/,神经体液,8/25/2024,肺栓塞病理生理血流动力学肺血管血管阻肺动脉急性心输出心率加,肺栓塞病理生理神经体液,生物活性,物质释放,TXA2,、,5-HT,、组胺、内皮素,-1,等,血管、气道受体,神经受体,刺激,肺动脉高压加重,血管通透性增加,8/25/2024,肺栓塞病理生理神经体液生物活性TXA2、5-HT、组胺、内,临床表现,症状：表现多样、轻重不一、缺乏特异性,肺梗死三联症,咳嗽,心悸、濒死感、晕厥,烦躁不安、惊恐,呼吸困难,胸痛,咯血,8/25/2024,临床表现症状：表现多样、轻重不一、缺乏特异性肺梗死三联症咳,临床表现,体征,呼吸系统：,呼吸急促（最常见）,发绀,哮鸣音、细湿罗音、呼吸音减低,合并肺不张和胸腔积液有相应体征,8/25/2024,临床表现体征9/1/2023,临床表现,循环系统,心动过速,血压变化，重者血压下降、休克 （,massive PTE,）,颈静脉充盈怒张或异常搏动,P,2,亢进或分裂，三尖瓣区收缩期杂音,其他：,发热,8/25/2024,临床表现循环系统9/1/2023,伴,DVT,临床表现,患肢肿胀、周径增粗,浅静脉扩张,皮肤色素沉着,疼痛或压痛,行走后患肢易疲劳或肿胀加重,半数,DVT,完全无症状、体征,（测量双侧下肢周径）,8/25/2024,伴DVT临床表现患肢肿胀、周径增粗9/1/2023,诊断程序,临床特点、,WELLS,评分,4,分,疑诊检查,疑,诊,确,诊,检,查,确 诊,求,因,D,二聚体、,ECG,、胸片、,超声心动图、血气分析、,外周血管超声,CT,V/Q,显像,MRI,PAA,一,项,阳,性,8/25/2024,诊断程序临床特点、WELLS评分4分 疑诊检查疑确求CT一,疑诊,存在易发因素及以下表现者应疑为,PE,：,1.,突发不明原因的劳力性呼吸困难,2.,突发呼吸困难，胸痛、咯血等肺梗塞三联征,3.,不明原因的心力衰竭,4.,不明原因肺炎样或急性胸膜炎样表现,8/25/2024,疑诊 存在易发因素及以下表现者应疑为PE： 9/1/2,表：,WELLS,肺栓塞的临床评分,临床可能性,：低度，,0,1,分,;,中度，,2,6,分；高度，,7,分,单纯应用临床特征,诊断,PE,的准确性较,差，,2007,年美国医,师协会推荐此表作,为进一步采用试验,室和影象学检查的,依据！,8/25/2024,表：WELLS肺栓塞的临床评分临床可能性：低度，01分;中,疑诊检查,血浆,D-,二聚体（,D-dimer,）,动脉血气分析,心电图,胸部,X,线平片,超声心动图,下肢深静脉超声检查,8/25/2024,疑诊检查 9/1/2023,血浆,D-,二聚体（,D-dimer,）,D-D,是血浆中交联纤维蛋白降解产物，,升高提示体内存在血栓,，正常参考值为,500g/L,。,D-D,诊断,PE,敏感性高，特异性低，不能区分,PE,、深静脉血栓，甚至感染、肿瘤等也能导致,D-Dimer,升高。但可作为临床初步筛查试验。,D-,二聚体,阴性基本可排除,PE,。,8/25/2024,血浆D-二聚体（D-dimer） D-D是血浆,心电图,窦性心动过速（,最常见,）,肺动脉及右心压力增高：,V,1-4,T,波倒置和,ST,段异常；,S,Q,T,征；,(,即,I,导联,s,波加深，,III,导联有小,Q,波和,T,波倒置,),肺型,P,波；,完全或不完全性右束支传导阻滞；,电轴右偏，,顺钟向转位等。,8/25/2024,心电图 窦性心动过速（最常见）9/1/2023,ECG,示,S,I,Q,III,T,III,I,导,II,导,III,导,8/25/2024,ECG 示SIQIIITIII9/1/2023,动脉血气分析,低氧血症,P(A-a)O,2,增大：正常值：5-15,mmHg,低碳酸血症,：,PH,升高,也可完全正常,8/25/2024,动脉血气分析9/1/2023,胸部,X,线平片,（,1,）肺动脉阻塞征,肺血管纹理变细、稀疏或消失，肺野透亮度增加,（,2,）肺动脉高压征及右心扩大征,右下肺动脉干增宽或伴截断征，肺动脉段膨隆，,右心室增大。,（,3,）肺组织继发改变：,肺野局部浸润影，尖端指向肺门楔型阴影，肺不,张，患侧横膈抬高等，胸腔积液等。,多在发病后,12,36,小时或数天内出现,X,线改变。,异常征象占,72%-80%,，有症状的,PE,多有多有异常改变,8/25/2024,胸部X线平片多在发病后12 36小时或数天内出现X 线改变,肺,动,脉,阻,塞,征,8/25/2024,肺9/1/2023,肺,梗,死,8/25/2024,肺9/1/2023,超声检查,心脏超声,直接征象有,：,右心血栓；,+,临床表现符合,PTE,诊断,间接征象有：,右室壁局部运动幅度降低,右心室和,(,或,),右心房扩大,室间隔左移和运动,异常,近端肺动脉扩张,三尖瓣返流速,增快等。,肺动脉近端发现血栓可以确诊,PTE,8/25/2024,超声检查心脏超声肺动脉近端发现血栓可以确诊PTE9/1/20,外周血管超声,直接征象：,静脉不能被压陷或静脉内无血流信号,间接征象：,下肢深静脉瓣膜功能不全或深静脉血,流速度缓慢、淤滞及云絮状回声,8/25/2024,外周血管超声9/1/2023,左、右肺动脉内的血栓,CTPA,（直接征象）,8/25/2024,左、右肺动脉内的血栓CTPA（直接征象）9/1/202,CT,（间接征象）,右肺中外段梗塞，与锥形实变外缘范围一致,的局限性胸膜肥厚，同侧少量胸水。,肺梗死,8/25/2024,CT（间接征象）右肺中外段梗塞，与锥形实变外缘范围一致肺梗,肺 肺,栓 通,塞 气,患 显,者 像,影,V,正,常,8/25/2024,肺 肺正9/1/2023,肺 肺,栓 灌,塞 注,患 显,者 像,影,Q,放射性核素肺通气/灌注扫描（,V/Q,显像）,异常,V/Q,显像不匹配（,mismatch,）,达,85%,以上,-,高度可疑,8/25/2024,肺 肺放射性核素肺通气/灌注扫描（V/Q显像）异常V/Q显像,溶栓前,Q,溶栓后,Q,8/25/2024,溶栓前Q溶栓后Q9/1/2023,磁共振成像（,MRI,）,对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性较高，可以显示分布于肺小动脉分支内的栓子。,适用于碘造影剂过敏的患者,8/25/2024,磁共振成像（MRI） 对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和,80,岁老年患者,PTE MRI,8/25/2024,80岁老年患者PTE MRI9/1/2023,肺动脉造影（,PAA,）,是诊断肺栓塞的“,金标准,”,敏感性,98%,特异性,95%,98%,它属于有创检查,应严格掌握适应证。,8/25/2024,肺动脉造影（PAA） 是诊断肺栓塞的“金标准”9/1/202,肺动脉造影,8/25/2024,肺动脉造影9/1/2023,肺动脉造影,8/25/2024,肺动脉造影9/1/2023,求 因,1.,明确有无,DVT,2.,寻找发生,DVT,和,PTE,的诱发因素,8/25/2024,求 因1.明确有无DVT9/1/2023,VTE/PTE,的危险因素,8/25/2024,VTE/PTE的危险因素9/1/2023,临床分型,一、急性肺血栓栓塞症,1,、大面积,PTE,：低血压、休克、猝死,2,、非大面积,PTE,：,二、慢性肺血栓栓塞性肺动脉高压（,CTEPH),1,、肺动脉高压,2,、肺心病,？,低血容量,梗阻性,分布性,心源性,8/25/2024,临床分型一、急性肺血栓栓塞症？低血容量 9/1/2023,鉴别诊断,1,、,心脏病,：,冠心病,（心内膜下心肌梗死、冠状动脉供血不足、心性猝死）、心肌炎、心肌病、左心衰竭（肺水肿）、,主动脉夹层,、原发性肺动脉高压。,2,、,胸肺疾病,：,肺炎、胸腔积液,、,ARDS,、支气管炎、支气管哮喘。,3,、高通气总合征（焦虑症）。,4,、其他：,血管神经性晕厥,、癫痫、,休克,等。,8/25/2024,鉴别诊断1、心脏病：冠心病（心内膜下心肌梗死、冠状动脉供血,PTE,的治疗原则,一般处理与呼吸循环支持治疗,溶栓治疗,抗凝治疗,手术及介入治疗,病因治疗,8/25/2024,PTE的治疗原则一般处理与呼吸循环支持治疗9/1/2023,急性肺栓塞的治疗,一、,一般处理与呼吸循环支持治疗,l.,一般处理：宜进行重症监护，卧床,1-2,周，,通便，,避免用力；,剧烈胸痛者给止痛剂、镇静剂。,2.,改善氧合和通气功能吸氧或无创面罩通气，必要,时气管插管人工通气。,3.,纠正急性右心衰竭（,多巴胺等）。,4.,防治休克。,8/25/2024,急性肺栓塞的治疗9/1/2023,二、溶栓治疗,1,、,溶栓指征,：大面积,PTE,在,2,周内,(Why?),2,、绝对禁忌症：活动性内出血、近期自,发性颅内出血,相对禁忌：手术、分娩、活检、出血疾,病、细菌性心内膜炎、严重高血压等。,对于危及生命的,PTE,，上述绝对禁忌症亦被视为相对禁忌证,溶栓应尽可能在,PTE,确诊的前提下慎重进行,8/25/2024,二、溶栓治疗对于危及生命的PTE，上述绝对禁忌症亦被视为相对,3,、溶栓并发症及注意事项：,主要的并发症是出血，发生率约为,18-27,。,注意：,（,1,）在溶栓期间应避免作穿刺，要使用保留针头。,（,2,）要监测血小板，,D-,二聚休，凝血酶原时间,(PT),，活化的部分疑血活酶时间,APTT,。,（,3,）如有出血时予以羟基苄胺或,6-,氨基已酸治疗；,严重者可补充纤维蛋白原或输新鲜全血。,8/25/2024,3、溶栓并发症及注意事项：9/1/2023,4,、常用溶栓药物：,8/25/2024,4、常用溶栓药物：9/1/2023,三、抗凝治疗,：,为,PTE,和,DVT,基本治疗,，防止血栓再形成和复发， 为机体发挥自身的纤溶机制溶解血栓创造条件,。,并发 症？,8/25/2024,三、抗凝治疗： 为PTE和DVT基本治疗，防,四、手术和介入治疗,1,、肺动脉血栓摘除术：,致命大面积,PTE,内科无效、溶栓禁忌,2,、经肺动脉导管碎解和抽吸血栓：,主要适用于大面积,PTE,、溶栓,抗凝,禁忌、,内科无效、缺乏手术条件。,3,、放置腔静脉滤器：,4,、肺动脉血栓内膜剥脱术,-CTEPH,8/25/2024,四、手术和介入治疗1、肺动脉血栓摘除术：9/1/2023,肺栓塞的预防,机械预防,药物预防,8/25/2024,肺栓塞的预防 机械预防9/1/2023,总结,1,、,PE,、,PTE,定义,2,、,PTE,病因,3,、临床表现（典型症状、体征）,4,、诊断措施（疑诊检查、确诊检查）,5,、常用溶栓、抗凝药物,6,、预防,(,高危人群评估危险性,）,8/25/2024,总结1、PE、PTE定义9/1/2023,1 .,以下哪项检查结果可排除肺血栓栓塞,( ),A,动脉血气分析结果正常,B,心电图正常,C,胸部,X,线平片无肺不张表现,D,超声心动图未发现右心室和右心房扩大,E,血浆,D-,二聚体含量低于,500g/L,2.,某疑似肺血栓栓塞症患者，应进行哪一项检查以明确诊断,( ),A,心电图,B,胸部,X,线平片,C,超声心动图,D,核素肺通气,/,灌注扫描,E,动脉血气分析,E,D,8/25/2024,1 .以下哪项检查结果可排除肺血栓栓塞( )ED9/,3.,关于肺血栓栓塞，下述哪一项是正确的,( ),A,肺血栓栓塞是临床综合征的总称,B,肺梗死是支气管动脉发生栓塞引起组织缺血所致,C,肺血栓栓塞症主要症状是胸痛、呼吸困难和咯血,D,肺血栓栓塞发病率低，但死亡率高,E,由于肺血栓栓塞临床表现多很典型，其漏诊率和,误诊率较低,4.,关于静脉血栓栓塞症的继发性危险因素有,( ),A,口服避孕药,B,骨折,C,恶性肿瘤,D,手术,E,以上都是,C,E,8/25/2024,CE9/1/2023,5.,女性，,50,岁。因肺炎入院，使用抗生素,3,天，体温仍未退，呼吸困难，咳痰带鲜血，伴胸痛，右下肢肿胀。最可能的疾病是,( ),A,肺血栓栓塞症,B,冠状动脉硬化性心脏病,C,原发性肺动脉高压,D,肺炎,E,肺结核,A,8/25/2024,5.女性，50岁。因肺炎入院，使用抗生素3天，体温仍未退，呼,6.,以下哪一项是诊断大面积肺血栓栓塞症的必备依据,(,),A,体循环动脉收缩压小于,90mmHg,，或较基础值下降幅度大于或等于,40mmHg,，持续,15,分钟以上,B,体温上升超出,38,C,血浆,D-,二聚体,(D-dimer),升高,D,肺动脉高压,E,胸膜炎样胸痛,A,8/25/2024,6.以下哪一项是诊断大面积肺血栓栓塞症的必备依据(,7.,肺血栓栓塞症最常见的体征为,( ),A,血压下降,B,心动过速,C,发热,D,胸腔积液,E,呼吸急促,E,8/25/2024,7.肺血栓栓塞症最常见的体征为( )E9/1/2023,8.,用溶栓药治疗肺血栓栓塞症后，规范性肝素治疗应开始在,( ),A,凝血酶原时间恢复到正常值时,B,凝血酶原时间恢复到正常值的,1,倍,C,凝血酶原时间恢复到正常值的,1.5,倍,D,凝血酶原时间恢复到正常值的,2,倍,E,凝血酶原时间恢复到正常值的,2.5,倍,D,8/25/2024,8.用溶栓药治疗肺血栓栓塞症后，规范性肝素治疗应开始在(,9.,某女性患者，妊娠,2,个月，患肺血栓栓塞症，应禁用哪种药物,(,),A,华法林,(warfadin) B,肝素,C,低分子肝素,D,多巴酚丁胺,E,维生素,K,A,8/25/2024,9.某女性患者，妊娠2个月，患肺血栓栓塞症，应禁用哪种药物(,谢谢！,8/25/2024,谢谢！9/1/2023,