镇静镇痛治疗ppt课件

,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,#,Click to edit Master title style,Company Logo,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,#,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,#,Company,Logo,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,#,Company,Logo,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,#,Company,Logo,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,#,Company,Logo,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title 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动脉监测等,病人被约束于床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声、报警声、呼喊声,），睡眠剥夺，邻床病人的抢救或去世,为什么要镇痛镇静？环境因素 监护仪 CRRT 肠内营养,4,为什么要镇痛镇静？,隐匿性疼痛,气管插管及其它各种插管，长时间卧床。,对未来命运的忧虑,对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担心。,为什么要镇痛镇静？隐匿性疼痛对未来命运的忧虑,5,为什么要镇痛镇静？,国外学者的调查表明，离开,ICU,的病人中，约有,50%,的病人对于其在,ICU,中的经历保留有痛苦的记忆，而,70%,以上的病人在,ICU,期间存在着焦虑与躁动。,重症医学工作者应该时刻牢记，我们在抢救生命、治疗疾病的过程中，必须同时注意,尽可能减轻病人的痛苦与恐惧感,，使病人不感知或者遗忘其在危重阶段的多种痛苦,并不使这些痛苦加重病人的病情或影响其接受治疗。,为什么要镇痛镇静？ 国外学者的调查表明，离开I,6,为什么要镇痛镇静？,镇静和镇痛是,ICU,治疗的基础,为什么要镇痛镇静？镇静和镇痛是ICU治疗的基础,7,为什么要镇痛镇静？,“使危重病患者维持在一个理想的舒适和安全水平是所有危重病临床医护人员的普遍追求和目标,”,用镇静药保持病人安全和舒适是,ICU,治疗计划中最基本的环节 。,“在医疗上必须经常对机械通气病人实施镇静”,美国危重病患者镇静镇痛药物持续实践指南,为什么要镇痛镇静？ “使危重病患者维持在一个理想的舒,8,何谓镇痛与镇静的治疗？,1.,镇痛治疗是通过药物或（和）非药物手段以提升患者的痛觉阈值，减轻或消除患者的疼痛感觉。,2.,音乐 心理暗示 异位刺激 理疗等,何谓镇痛与镇静的治疗？1.镇痛治疗是通过药物或（和）非药物手,9,何谓镇痛与镇静的治疗？,镇静治疗是指借助于药物等手段使焦虑或（和）躁动的患者处于一种平静安详的状态。,镇静治疗首先需要祛除一切可能导致焦虑,/,躁动的诱发因素，药物治疗应在此基础上进行,.,目标：,安静合作的镇静状态,何谓镇痛与镇静的治疗？ 镇静治疗是指借助于药物等手,10,镇痛与镇静治疗的目的和意义,Company,Logo,1,消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋。,2,帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或消除病人对其在,ICU,治疗期间病痛的记忆。,3,减轻或消除病人焦虑、躁动甚至谵妄，防止病人的无意识行为（挣扎,）干扰治疗，保护病人的生命安全。,4,降低病人的代谢速率，减少其氧耗氧需，使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，并减轻各器官的代谢负担。,镇痛与镇静治疗的目的和意义Company Logo1消除或,11,如何选择镇静镇痛药物？方法？,什么是,理想,的镇痛镇静药物？,快速起效,停药后快速恢复,无肝肾副作用（无活性代谢产物）,性价比优,无药物间相互作用,较宽的治疗剂量空间,如何选择镇静镇痛药物？方法？什么是理想的镇痛镇静药物？,12,常用镇静药物,Company,Logo,苯二氮卓类,较理想镇静 催眠药物 常用药物是咪唑安定 安定,丙泊酚,常用镇静药物Company Logo苯二氮卓类 较理想镇,13,常用镇静药物,安定（,diazepam,）：地西泮,半衰期,20-40,小时 长,危重症患者主要用于控制惊厥,不再作为危重病患者镇静的常规用药,丙二醇刺激性大,注射痛与外周静脉炎,有计划的间断给药易引起镇静过度,常用镇静药物安定（diazepam）：地西泮,14,临床剂型：盐酸右美托咪啶2ml，200ug,有兼镇痛、镇静双重作用的药物吗？,如何选择镇静镇痛药物？方法？,注意：血容量不足或心血管功能明显抑制的患者，,成人剂量：负荷量1ug/kg缓慢静注，时间超过10min；,具有很强的镇静、抗焦虑作用，同时具有镇痛作用，可减少阿片类药物用量,一条从010的点状标尺， 0代表不疼，10代表疼痛难忍，由患者从上面选一个数字描述疼痛,短效水制剂，注射部位无疼痛，作用强度是安定的23倍。,吗啡：2-5mg IVP q5-15min重复至疼痛控制、然后定时给药+prn,长时间制动、长时间神经肌肉阻滞治疗使病人关节和肌肉活动减少，并增加深静脉血栓形成的威胁，应积极物理治疗。,选用间断注射1-2h重复,哌替啶(pethidine)：不作为危重患者常规镇痛用药,如何评估镇痛镇静效果？,监护仪 CRRT 肠内营养,一条从010的点状标尺， 0代表不疼，10代表疼痛难忍，由患者从上面选一个数字描述疼痛,咪唑安定（,midazolam,）：咪达唑仑,血浆清除率高于安定,，,起效快，单次给药,2.5min,起效，作用时间短，持续,30-120min,抗焦虑和顺行性遗忘作用强,对呼吸循环影响小,短效水制剂，注射部位无疼痛，作用强度是安定的,23,倍。,临床剂型：盐酸右美托咪啶2ml，200ug咪唑安定（mida,15,咪唑安定的特点,优点：,ICU,内可有效镇静,对收缩压影响较小,对不愉快经历的顺行性遗忘,缺点：,镇静蓄积，导致清醒延迟,延迟脱机和拔管,ICU,适应症：,突发躁动不安,长时间镇静,(72hrs),咪唑安定的特点 优点：,16,咪唑安定的使用,间断静脉注射,：从小剂量开始，,2-5mg 20-20s,内静脉给入，观察,2,分钟，再间断给药至满意的镇静深度。,用法,：负荷量,0.03mg/kg,，,0.03-0.13mg/kg/h,维持,持续静注,：,0.03-0.2mg/kg/h,苏醒时间,：,45-120,分钟,注意事项,：用药注意个体化，仔细监测镇静深度。长时间用药应减少剂量。肝肾功能不全者可能发生苏醒延迟。,咪唑安定的使用间断静脉注射：从小剂量开始，2-5mg 20,17,镇静药物的选择,安定（,diazepam,）：,起效快、消除慢。适用于长期镇静治疗，重复给药可产生蓄积。,咪唑安定（,midazolam,）：,起效快，维持时间短，用于治疗急性焦虑病人,注射过快或剂量过大可引起呼吸抑制、血压下降。,过度肥胖、低蛋白血症和肾功能衰竭病人容易蓄积导致镇静延时。,数小时至几天的镇静可发生药物耐受。,镇静药物的选择安定（diazepam）：,18,1%丙泊酚-异丙酚,一种广泛使用的静脉镇静药物,1%丙泊酚-异丙酚一种广泛使用的静脉镇静药物,19,1% 丙泊酚-异丙酚（Propofol）,药效学特点,一种静脉麻醉剂通常,4-12mg/kg/h,能维持令人满意的麻醉,起效和消除快速,苏醒快；通常,1-2mg,kg,，静推,1min,内眼睑反射消失；停药后平均,4.4min,可睁眼，,5.2min,能回答简单问题,每,10s,静推,40mg,至起效,临床作用：消除焦虑、抗惊厥作用、 健忘、镇吐 醉酒后躁动效果好,减少脑血流，降低颅内压，降低脑氧代谢,1% 丙泊酚-异丙酚（Propofol）药效学特点,20,异丙酚（Propofol）,Company,Logo,临床药理学,单次注射：,50-100 mg, 1-2 min,起效,;,临床作用时间,10-15min,代谢途径：氧化，产物无活性,应用剂量：负荷量,1-1.5mg/kg,异丙酚（Propofol）Company Logo临床药理学,21,异丙酚（Propofol）,副作用,低 血 压：心肌收缩力,，心输出量,血管张力,，血管扩张,脂肪乳剂：引起多余的热卡摄入溶剂为,乳化脂,肪,，长期应用注意,甘油三酯升高,污 染：泵入速度慢，易细菌污染,疼 痛：需要中心静脉导管,费 用：相对较高,异丙酚（Propofol）副作用,22,2%丙泊酚-静安.得普利麻,2%,丙泊酚为危重监护患者提供更多选择,优点,:,减少脂肪负荷,减少液体负荷,减少抽给药次数,2%丙泊酚-静安.得普利麻2%丙泊酚为危重监护患者提供更多,23,丙泊酚镇静,优点：,镇静易控，恢复和清醒迅速,较咪唑安定更容易维持满意的镇静,比咪唑安定脱离呼吸机更为迅速，更可预料,在多种机械通气的病人（如头部损伤，心脏手术后的病人）可产生合适的镇静,缺点：,对血压有轻微影响,甘油三酯升高和注射部位疼痛,推荐：,短时和中等时间的镇静,(72hrs),需要迅速起效，快速清醒的病人和神经外科病人,丙泊酚镇静优点：,24,5mg/hr: 3.,较宽的治疗剂量空间,使用疼痛评分来评估疼痛,如何评估镇痛镇静效果？,有计划的间断给药易引起镇静过度,面部表情疼痛评分法（face pain scale，FPS）,静脉 肌肉注射或者口服,IVP给药 每2小时一次,甘油三酯升高和注射部位疼痛,7ug/kg*h静脉泵入,如何选择镇静镇痛药物？方法？,用镇静药保持病人安全和舒适是ICU治疗计划中最基本的环节 。,当需要快速唤醒时(神经系统评估/拨管)，可优选丙泊酚,应个体化制定ICU病人的镇静目标，及时评估镇静效果。,如何选择镇静镇痛药物？方法？,镇静治疗推荐,1.,急性躁动应使用咪唑安定或安定来达到快速镇静,2.,当需要快速唤醒时,(,神经系统评估,/,拨管,),，可优选丙泊酚,3.,咪唑安定持续注射超过,48-72h,，则不可预测苏醒和拔管时间,4.,达到设定的镇静深度后，应逐渐减低药物用量，或每天停药一段时间，以防止镇静效果延长,5mg/hr: 3.镇静治疗推荐1.急性躁动应使用咪,25,镇静治疗推荐,5.,使用丙泊酚两天后需监测甘油三脂浓度。营养支持处方应将从丙泊酚中摄入的脂肪量计算入总热量中,6.,应个体化制定,ICU,病人的镇静目标，及时评估镇静效果。,7.,应选择一个有效的评估方法对镇静程度进行评估。在有条件的情况下可采用客观的评估方法,镇静治疗推荐5.使用丙泊酚两天后需监测甘油三脂浓度。营养支持,26,Company,Logo,Company Logo,27,常用镇痛药物,阿片类药物,吗啡,芬太尼 舒芬太尼 哌替啶等,非甾体抗炎镇痛药（,NSAIDS,）,非阿片类中枢性镇痛药,曲马多,常用镇痛药物阿片类药物 吗啡 芬太尼 舒芬太尼 哌替啶等,28,如何选择镇静镇痛药物？方法？,吗啡（,morphine,）：危重患者首选镇痛剂,半衰期：,1.5-2,小时,用法：,负荷量,0.03-0.2mg/kg,，,1-3mg/h,维持,通常需按负荷剂量间断追加给药 短时间镇 痛可,选用间断注射,1-2h,重复,优点：,镇痛作用强大，效果确切，,10-20min,明显的镇静,作用，欣快感，消除紧张,注意：,血容量不足或心血管功能明显抑制的患者，,大剂量应用可能引起低血压；呼吸抑制；成瘾性。,如何选择镇静镇痛药物？方法？吗啡（morphine）：危重患,29,如何选择镇静镇痛药物？方法？,芬太尼（,fentanyl,）：血流动力学不稳的危重患者首选,半衰期：,30-60min,用法：持续静脉注射 负荷量,1-3ug/kg,，,1-3ug/h,维持 必要时间断追加,1ug/kg,的负荷量,优点：起效快，,1-2min,镇痛作用强大，为吗啡,75-125,倍 无组胺释放作用，血流动力学不稳相对安全,注意：外周组织蓄积可使半衰期增至,9-16h,，迟发性,呼吸抑制，无机械通气患者高度重视,如何选择镇静镇痛药物？方法？芬太尼（fentanyl）：血流,30,如何选择镇静镇痛药物？方法？,舒芬太尼,镇痛作用是芬太尼的,5-10,倍，作用持续时间为芬太尼的两倍,良好的血流动力学稳定性，保证足够的心肌氧供应,舒芬太尼在持续输注过程中随时间剂量减少，但唤醒时间延长,适合静脉泵入,如何选择镇静镇痛药物？方法？舒芬太尼,31,如何选择镇静镇痛药物？方法？,哌替啶,(pethidine),：不作为危重患者常规镇痛用药,镇痛强度为吗啡的,1/10,作用时间为吗啡的,1/2-3/4,代谢产物苯哌利啶可在体内蓄积，大剂量应用可导致谵妄、瞳孔散大、抽搐等，肾功衰患者易发生,成瘾性较其它阿片类镇痛药强,优势：小剂量应用能有效控制寒战，外科术后疼痛伴寒战患者应用效果好,如何选择镇静镇痛药物？方法？哌替啶(pethidine)：不,32,如何选择镇静镇痛药物？方法？,地佐辛（,5,mg/ml),需要使用阿片类镇痛治疗的各种疼痛,半衰期：（,1.27.4,h,）平均,2.4 h,用法：静注，初剂量为,5,mg,，以后,2.510mg/24h,优点：其镇痛强度、起效时间和作用持续时间与,吗啡相当,注意：最大无毒性剂量为,30,mg/70kg,，肾功能不全者应减量、谨慎使用,如何选择镇静镇痛药物？方法？地佐辛（5mg/ml)需要使用阿,33,镇静镇痛治疗ppt课件,34,Company Logo,适用于长期镇静治疗，重复给药可产生蓄积。,镇痛镇静治疗对循环功能的影响主要表现为血压变化，所以需严密监测血压、中心静脉压、心率和心电节律。,音乐 心理暗示 异位刺激 理疗等,美国危重病患者镇静镇痛药物持续实践指南,视觉模拟法（visual analogue scale，VAS）,较咪唑安定更容易维持满意的镇静,配合某些必须的治疗,引流是否通畅 颜色性质 量,作用时间为吗啡的1/2-3/4,选用间断注射1-2h重复,3、如何评估镇痛镇静效果？,起效快，维持时间短，用于治疗急性焦虑病人,吗啡：2-5mg IVP q5-15min重复至疼痛控制、然后定时给药+prn,危重症患者主要用于控制惊厥,2、如何选择镇静镇痛药物？方法？,常用阿片类镇痛药的药理学特性,镇痛效价,半衰期,代谢 途径,活性代谢产物,副反应,间断用药,持续用药量范围,每天费用,芬太尼,200 g,1.5-6h,氧化,无代谢产，无蓄积,大剂量肌强直,0.35-1.5g /kg iv q0.5-1h,0.7-10g /kg/h,100g/h: 26$,氢吗啡酮,1.5mg,2-3h,糖化 代谢,无,10-30g/kg iv q1-2h,7-15g/kg/h,0.75mg/hr: 5-11$,吗啡,10mg,3-7h,糖化 代谢,有（镇静特别在肾功能不全时）,组织胺释放,0.01-0.5mg /kg,0.07-0.5mg /kg/h iv q1-2h,5mg/hr: 3.5-12$,度冷丁,75-100mg,3-4h,脱甲基化和氢氧化,有，神经兴奋，特别在肾功能不全或剂量过大,避免MAOIs$和SSRIs&,不推荐,不推荐,可待因,120mg,3h,脱甲基化和氢氧化,有，镇痛和镇静,组织胺释放,不推荐,不推荐,雷米芬太尼,3-10,血浆酯化酶,无,.,0.6-15g /kg/h,10g/kg/h: 170$,Company Logo2、如何选择镇静镇痛药物？方法？常用,35,如何选择镇静镇痛药物？方法？,氟比洛芬酯 （凯纷）,1.,术后及癌症的镇痛。,2.,药理作用 本品是以脂微球为药物载体的非甾体类镇痛药。药物进入体内靶向分布到创伤及肿瘤部位后，氟比洛芬脂从脂微球中释放出来，在羧基脂酶的作用下迅速水解生成氟比洛芬，通过氟比洛芬抑制前列腺素的合成而发挥镇痛作用,。,如何选择镇静镇痛药物？方法？氟比洛芬酯 （凯纷）,36,如何选择镇静镇痛药物？方法？,氟比洛芬酯 （凯纷）,1.,临床剂型：,5ml:50mg,2.,用法：成人每次静脉给予氟比洛芬酯,50mg,尽可能缓慢给药,(1,分钟以上,),根据需要使用镇痛泵,必要时可重复应用,.,并根据年龄,症状适当增减用量,.,一般情况下,本品应在不能口服药物或口服药物效果不理想时应用,.,如何选择镇静镇痛药物？方法？氟比洛芬酯 （凯纷）1.临床剂型,37,有兼镇痛、镇静双重作用的药物吗？,1.,是一种非阿片类中枢性镇痛药，虽也可与阿片受体结合，但其亲和力很弱，主要用作,镇痛药,，可缓解普通到严重的疼痛。,2.,对去甲肾上腺素和血清张力素系统的作用以及减轻痛感的作用，可以减轻,抑郁症,和,焦虑症,的痛苦。,3.,主要作用于中枢神经系统，用药过量会产生依赖，对人体的作用类似,吗啡,和,海洛因,。,曲马多,有兼镇痛、镇静双重作用的药物吗？1.是一种非阿片类中枢性镇痛,38,有兼镇痛、镇静双重作用的药物吗？,1.,适应症：广泛用于中度和严重急慢性疼痛和疼痛手术及外科手术、手术后止痛，诊断措施或治疗引起的疼痛。,2.,用法：静注、肌注、皮下注射、口服及肛门给药。,50mg,100mg1,次，,1,日,2,3,次。,1,日剂量最多不超过,400mg,，严重疼痛初次可给药,100mg,。,3.,不良反应：出汗，眩晕，恶心，呕吐，口干，疲劳。,曲马多,有兼镇痛、镇静双重作用的药物吗？1.适应症：广泛用于中度和严,39,有兼镇痛、镇静双重作用的药物吗？,右美托咪啶,(dexmedetomindine,),1.,2,受体激动剂,2.,具有很强的镇静、抗焦虑作用，同时具有镇痛作用，可减少阿片类药物用量,3,具有抗交感神经作用，可导致心动过缓和（或）低血压，暂时性高血压,4.,可唤醒,5.,同时和阿片类药物具有协同作用,6.,可能是激活了脊髓,2c,受体亚型，从而减弱了疼痛信号向中枢的传递,临床试验证明，,D,M,M,能够显著减少阿片类药物的用量,有兼镇痛、镇静双重作用的药物吗？右美托咪啶(dexmedet,40,有兼镇痛、镇静双重作用的药物吗？,1.,临床剂型：盐酸右美托咪啶,2ml,，,200ug,用法：,0.9%,氯化钠稀释至,50ml,4ug/ml,，静脉泵注,2.,成人剂量：负荷量,1ug/kg,缓慢静注，时间超过,10min,；维持剂量,0.2-0.7ug/kg*h,静脉泵入,3.,不推荐,18,岁以下儿童使用,右美托咪啶,有兼镇痛、镇静双重作用的药物吗？1.临床剂型：盐酸右美托咪啶,41,如何选择镇静镇痛药物？方法？,给药方法与方式,方法,口服给药 肌肉注射,椎管内给药 静脉给药,方式,持续 必要时,联合 单独,如何选择镇静镇痛药物？方法？给药方法与方式方法,42,如何选择镇静镇痛药物？方法？,微量泵,如何选择镇静镇痛药物？方法？微量泵,43,如何选择镇静镇痛药物？方法？,自控式,如何选择镇静镇痛药物？方法？自控式,44,如何选择镇静镇痛药物？方法？,合理选择镇静镇痛的方法,非人工气道患者,手术后,48h,内,手术,48h,后,人工气道患者,手术患者,非手术患者,如何选择镇静镇痛药物？方法？合理选择镇静镇痛的方法非人工气,45,13mg/kg/h维持,“使危重病患者维持在一个理想的舒适和安全水平是所有危重病临床医护人员的普遍追求和目标”,IVP给药 每2小时一次,镇静治疗是指借助于药物等手段使焦虑或（和）躁动的患者处于一种平静安详的状态。,急性躁动应使用咪唑安定或安定来达到快速镇静,使用疼痛评分来评估疼痛,较宽的治疗剂量空间,常用阿片类镇痛药的药理学特性,镇静蓄积，导致清醒延迟,如何评估镇痛镇静效果？,注意：血容量不足或心血管功能明显抑制的患者，,有兼镇痛、镇静双重作用的药物吗？,成瘾性较其它阿片类镇痛药强,临床剂型：盐酸右美托咪啶2ml，200ug,较咪唑安定更容易维持满意的镇静,如何选择镇静镇痛药物？方法？,术后,48h,内的非人工气道患者：,持续,镇静 椎管内给药,镇痛联合镇静,咪唑安定,10mg+,曲马多,0.2g+,氟比洛,芬,100mg+,生理盐水经微量泵持续给药,13mg/kg/h维持 如何选择镇静镇痛药物？方法？术后48,46,如何选择镇静镇痛药物？方法？,术后,48h,后的非人工气道患者：,必要时或间断,静脉 肌肉注射或者口服,单纯镇痛 或是单纯镇静,安定,10mg,肌肉注射,曲马多或复方双氯芬酸钠肌肉注射,咪唑安定片口服,如何选择镇静镇痛药物？方法？术后48h后的非人工气道患者：,47,如何选择镇静镇痛药物？方法？,人工气道的手术患者患者：,持续,静脉,镇痛联合镇静,强调深镇静,如何选择镇静镇痛药物？方法？人工气道的手术患者患者：持续,48,如何选择镇静镇痛药物？方法？,人工气道的非手术患者患者：,持续,静脉,单纯深镇静,如何选择镇静镇痛药物？方法？人工气道的非手术患者患者：持续,49,如何选择镇静镇痛药物？方法？,过度镇静的问题,静脉血栓,血压降低,延长机械通气时间,延长,ICU,入住时间,增加治疗费用,如何选择镇静镇痛药物？方法？过度镇静的问题 静脉血栓,50,如何评估镇痛镇静效果？,如何评估镇痛镇静效果？,51,如何评估镇痛镇静效果？,疼痛评估最可靠的方法是患者的主诉,疼痛相关行为：运动、面部表情和姿势,生理指标变化：心率、血压和呼吸频率,如何进行镇痛评估,如何评估镇痛镇静效果？ 疼痛评估最可靠的方法是患者的主诉,52,如何评估镇痛镇静效果？,镇痛评分：,疼痛评估应包括疼痛的部位、特点、加重及减轻因素的强度，最可靠有效的评估指标是病人的自我描述。使用各种评分方法来评估疼痛程度和治疗反应，应该定期进行、完整记录。,效果评价,如何评估镇痛镇静效果？镇痛评分：疼痛评估应包括疼痛的部位、,53,如何评估镇痛镇静效果？,疼痛评估方法,语言评分法（,verbal rating scale,，,VRS,）,视觉模拟法（,visual analogue scale,，,VAS,）,数字评分法（,numeric rating scale,，,NRS,）,面部表情疼痛评分法（,face pain scale,，,FPS,）,术后疼痛评分法（,Prince-Henry,评分法）,如何评估镇痛镇静效果？疼痛评估方法语言评分法（verbal,54,如何评估镇痛镇静效果？,语言评分法,(VRS),从疼痛最轻到最强的顺序设定,0,分（不痛）至,10,分（疼痛难忍）的分值来代表不同的疼痛程度，让患者根据自己的疼痛感受选择不同分值来量化疼痛程度。,有赖于医、护人员与患者的良好沟通,如何评估镇痛镇静效果？语言评分法(VRS) 从疼,55,如何评估镇痛镇静效果？,视觉模拟,(VAS),用一条,100 mm,的水平直线，两端分别定为不疼到最疼。由被测试者在最接近自己疼痛程度的地方画垂线标记，以此量化其疼痛强度。,已被证实是一种评价老年患者急慢性疼痛的有,效和可靠的方法。,不痛,疼痛难忍,如何评估镇痛镇静效果？视觉模拟(VAS),56,如何评估镇痛镇静效果？,数字评分法,(NRS),一条从,010,的点状标尺，,0,代表不疼，,10,代表疼痛难忍，由患者从上面选一个数字描述疼痛,如何评估镇痛镇静效果？数字评分法(NRS),57,如何评估镇痛镇静效果？,面部表情疼痛评分法（,FPS,）,由六种面部表情及,0-10,分（或,0-5,分）构成，程度从不痛到疼痛难忍。,由患者选择图像或数字来反映最接近其疼痛的程度,如何评估镇痛镇静效果？ 面部表情疼痛评分法（FPS）,58,6-8,分,6-8分,59,如何评估镇痛镇静效果？,疼痛评价尺,如何评估镇痛镇静效果？疼痛评价尺,60,如何评估镇痛镇静效果？,术后疼痛评分法,（,Prince-Henry,评分法）,分值,描述,0,咳嗽时无疼痛,1,咳嗽时有疼痛,2,安静时无疼痛，深呼吸时有疼痛,3,安静状态下有较轻疼痛，可以忍受,4,安静状态下有剧烈疼痛，难以忍受,如何评估镇痛镇静效果？ 术后疼痛评分法分值描述0咳嗽,61,如何评估镇痛镇静效果？,如何进行镇静状态评估,主观评估法：,Ramsay,评分,Riker,镇静与躁动评分（,SAS,）,肌肉活动评分法（,MAAS,）,客观评估法：,脑电双频指数（,BIS,）,心率变异系数,食道下段收缩性,如何评估镇痛镇静效果？如何进行镇静状态评估主观评估法：,62,3、如何评估镇痛镇静效果？,3、如何评估镇痛镇静效果？,63,通常让患者的镇静指数保持,Ramsay指数23,的理想水平,临床表现为合作，定向力好和安静及对呼吸有反应，并当家属在探视时也能与病人进行简短的交流，加强 病人自我战胜疾病的信心。,通常让患者的镇静指数保持Ramsay指数23的理想水平,64,3、如何评估镇痛镇静效果？,3、如何评估镇痛镇静效果？,65,如何评估镇痛镇静效果？,BIS,（脑电双频指数）,如何评估镇痛镇静效果？ BIS（脑电双频指数）,66,如何评估镇痛镇静效果？,BIS,（脑电双频指数）,酒精脱脂贴电极片连接仪器监测,BIS,值的判断标准,如何评估镇痛镇静效果？ BIS（脑电双频指数） 酒精,67,监测 护理,持续镇静镇痛其实是一个动态的过程,监测 护理持续镇静镇痛其实是一个动态的过程,68,监测 护理,病情的观察,镇静剂使用的病人痛觉降低，掩盖症状。,监测,24h,心率，血压，呼吸，心电图，氧和及血气外，加强基础疾病观察，要定时检查病人的局部和全身情况，及时发现。,为避免药物蓄积和药效延长，可实施每日唤醒计划。,监测 护理病情的观察镇静剂使用的病人痛觉降低，掩盖症状。,69,瞳孔,伤口敷料,引流是否通畅 颜色性质 量,ICP,监测,。,。,瞳孔,70,监测 护理,呼吸功能监测,密切观察病人的呼吸频率，幅度，节律、呼吸周期比和呼吸形式，常规监测脉搏氧和度，酌情监测呼气沫二氧化碳，定期监测动脉血氧分压和二氧化碳分压，对机械通气病人定期监测自助呼吸潮气量、分钟通气量等。,镇痛镇静不足时，病人可能出现呼吸浅促、潮气量减少、氧饱和度降低等。,镇痛镇静过深时，病人可能出现呼吸频率减慢、幅度减小、缺氧和（或）二氧化碳蓄积等。,无创通气病人尤其应该引起注意。,监测 护理呼吸功能监测密切观察病人的呼吸频率，幅度，节律,71,波形,报警,。,波形,72,监测 护理,加强护理及呼吸治疗，预防肺部并发症观察,观察病人神志，在病人清醒期间鼓励其肢体运动和咳痰,在接受镇痛镇静治疗过程中，应加强护理，缩短翻身拍背的间隔时间，酌情给予背部叩击治疗和肺部理疗，结合体味引流，促进呼吸道分泌物排出，必要时可用纤维支气管镜协助治疗。,吸痰时严格无菌操作，加强气道湿化，保持呼吸机运转正常。,监测 护理加强护理及呼吸治疗，预防肺部并发症观察,73,监测 护理,循环功能监测,镇痛镇静治疗对循环功能的影响主要表现为血压变化，所以需严密监测血压、中心静脉压、心率和心电节律。,镇痛镇静不足时，病人可表现为血压高、心率快。,监测 护理循环功能监测,74,优点：起效快，1-2min 镇痛作用强大，为吗啡75-125倍 无组胺释放作用，血流动力学不稳相对安全,5mg/hr: 3.,起效快，维持时间短，用于治疗急性焦虑病人,数小时至几天的镇静可发生药物耐受。,需要迅速起效，快速清醒的病人和神经外科病人,优点：其镇痛强度、起效时间和作用持续时间与吗啡相当,甘油三酯升高和注射部位疼痛,4降低病人的代谢速率，减少其氧耗氧需，使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，并减轻各器官的代谢负担。,临床剂型：盐酸右美托咪啶2ml，200ug,疼痛评估最可靠的方法是患者的主诉,在接受镇痛镇静治疗过程中，应加强护理，缩短翻身拍背的间隔时间，酌情给予背部叩击治疗和肺部理疗，结合体味引流，促进呼吸道分泌物排出，必要时可用纤维支气管镜协助治疗。,哌替啶(pethidine)：不作为危重患者常规镇痛用药,通常需按负荷剂量间断追加给药 短时间镇 痛可,如何选择镇静镇痛药物？方法？,优点：其镇痛强度、起效时间和作用持续时间与吗啡相当,监测 护理,神经肌肉功能,长时间制动、长时间神经肌肉阻滞治疗使病人关节和肌肉活动减少，并增加深静脉血栓形成的威胁，应积极物理治疗。,苯二氮卓类药物的戒断症状表现为躁动，睡眠障碍，肌肉痉挛，注意力不集中，经常打哈欠，焦虑，恶心，呕吐，出汗，流涕，谵妄等，为防止戒断症状，停药不应快速中断，而有计划地逐渐减量，控制好药物剂量及注射时间。,优点：起效快，1-2min 镇痛作用强大，为吗啡75-12,75,监测 护理,心理护理,可以通过语言和非语言的方式安慰和鼓励病人，使病人能更好的配合，同时也要给家属一定的心理支持。,监测 护理心理护理,76,监测 护理,并发症的护理,被动体位，容易发生压疮、静脉血栓、神经损伤等，每两小时翻身更换体位，肢体保持功能位，定时放松约束带，检查皮肤情况。,监测 护理并发症的护理,77,如何每日唤醒？,每日唤醒,目的,每日唤醒既保证镇痛镇静疗效，又尽可,能减少并发症的理想方法。,配合某些必须的治疗,判断患者意识状态,机械通气患者尽早撤机,实施加速康复锻炼,如何每日唤醒？每日唤醒目的 每日唤醒既保,78,如何每日唤醒？,每日唤醒,实施,每日一次暂时停止镇静药物输注直至病人清醒并能正确回答至少,3-4,个简单问题，或者病人逐渐表现不适或燥动。,重新以原来剂量的一半开始给药并滴定至需要的镇静水平,(Ramsay 34).,如何每日唤醒？每日唤醒实施每日一次暂时停止镇静药物输注,79,如何每日唤醒？,每日唤醒可能的禁忌症,需进一步评价每日唤醒的安全性，特别是对于高危人群，如哮喘持续状态 、严重,ARDS,、 酒精戒断、高血压危象或心肌缺血等情况,人机不协调,应激性高血压,如何每日唤醒？每日唤醒可能的禁忌症需进一步评价每日唤醒的安,80,病人舒适或达到目标了吗？,排除或纠正可逆转的原因,每日再评估目标：调整或减量以维持目标：考虑每日唤醒,;,如大剂量治疗大于一周应逐渐减量和监测戒断反应,非药物治疗,改善环境,使用疼痛评分来评估疼痛,设定镇痛目标,血液动力学不稳定：,芬太尼：,25-100ugIVPq5-15min,或氢吗啡酮：,0.25-0.75mg IVPq5-15min,血液动力学稳定：,吗啡：,2-5mg IVP q5-15min,重复至疼痛控制、然后定时给药,+prn,急性躁动,咪唑安定：,2-5mg IVP q5-15min,直至控制躁动,镇静进行中,氯羟安定：,1-4mg IVP q10-20min,直到达到目标，然后,q2-6hr,定时,+prn,或异丙酚：,5ug/kg/min,开始，,q5min,调整，直到达到目标,使用镇静评分来评估躁动和焦虑,设定镇静目标,异丙酚,3,天？,除神外手术病人,换药为氯羟安定,谵妄评分 评估谵妄,设定谵妄控制目标,氟哌啶醇：,2-10mgIVPq20-30min,然后,25%,负荷剂量,q6hr,IVP,给药,每,2,小时一次,考虑持续输注阿片类药物或镇静剂,氯羟安定低速泵入, IVP,负荷剂量,苯二氮卓类或阿片类药， 每天减药,10-25%,是,否,是,是,病人舒适或达到目标了吗？排除或纠正可逆转的原因每日再评估目标,81,Thank You !,Thank You !,如何选择镇静镇痛药物？方法？,什么是,理想,的镇痛镇静药物？,快速起效,停药后快速恢复,无肝肾副作用（无活性代谢产物）,性价比优,无药物间相互作用,较宽的治疗剂量空间,如何选择镇静镇痛药物？方法？什么是理想的镇痛镇静药物？,丙泊酚镇静,优点：,镇静易控，恢复和清醒迅速,较咪唑安定更容易维持满意的镇静,比咪唑安定脱离呼吸机更为迅速，更可预料,在多种机械通气的病人（如头部损伤，心脏手术后的病人）可产生合适的镇静,缺点：,对血压有轻微影响,甘油三酯升高和注射部位疼痛,推荐：,短时和中等时间的镇静,(72hrs),需要迅速起效，快速清醒的病人和神经外科病人,丙泊酚镇静优点：,有兼镇痛、镇静双重作用的药物吗？,右美托咪啶,(dexmedetomindine,),1.,2,受体激动剂,2.,具有很强的镇静、抗焦虑作用，同时具有镇痛作用，可减少阿片类药物用量,3,具有抗交感神经作用，可导致心动过缓和（或）低血压，暂时性高血压,4.,可唤醒,5.,同时和阿片类药物具有协同作用,6.,可能是激活了脊髓,2c,受体亚型，从而减弱了疼痛信号向中枢的传递,临床试验证明，,D,M,M,能够显著减少阿片类药物的用量,有兼镇痛、镇静双重作用的药物吗？右美托咪啶(dexmedet,有兼镇痛、镇静双重作用的药物吗？,1.,临床剂型：盐酸右美托咪啶,2ml,，,200ug,用法：,0.9%,氯化钠稀释至,50ml,4ug/ml,，静脉泵注,2.,成人剂量：负荷量,1ug/kg,缓慢静注，时间超过,10min,；维持剂量,0.2-0.7ug/kg*h,静脉泵入,3.,不推荐,18,岁以下儿童使用,右美托咪啶,有兼镇痛、镇静双重作用的药物吗？1.临床剂型：盐酸右美托咪啶,3、如何评估镇痛镇静效果？,3、如何评估镇痛镇静效果？,由六种面部表情及0-10分（或0-5分）构成，程度从不痛到疼痛难忍。,IVP给药 每2小时一次,成人剂量：负荷量1ug/kg缓慢静注，时间超过10min；,单次注射：50-100 mg, 1-2 min起效;,阿片类药物 吗啡 芬太尼 舒芬太尼 哌替啶等,长时间用药应减少剂量。,成人剂量：负荷量1ug/kg缓慢静注，时间超过10min；,苏醒时间：45-120分钟,临床剂型：盐酸右美托咪啶2ml，200ug,Company Logo,无肝肾副作用（无活性代谢产物）,氟哌啶醇：2-10mgIVPq20-30min然后25%负荷剂量q6hr,作用时间为吗啡的1/2-3/4,无肝肾副作用（无活性代谢产物）,国外学者的调查表明，离开ICU的病人中，约有50%的病人对于其在ICU中的经历保留有痛苦的记忆，而70%以上的病人在ICU期间存在着焦虑与躁动。,3、如何评估镇痛镇静效果？,由六种面部表情及0-10分（或0-5分）构成，程度从不痛到疼,监测 护理,持续镇静镇痛其实是一个动态的过程,监测 护理持续镇静镇痛其实是一个动态的过程,监测 护理,并发症的护理,被动体位，容易发生压疮、静脉血栓、神经损伤等，每两小时翻身更换体位，肢体保持功能位，定时放松约束带，检查皮肤情况。,监测 护理并发症的护理,