抗感染治疗策略-课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,浙江大学医学院附属邵逸夫医院,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,浙江大学医学院附属邵逸夫医院,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,浙江大学医学院附属邵逸夫医院,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,浙江大学医学院附属第一医院感染科,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,浙江大学医学院附属第一医院感染科,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,浙江大学医学院邵逸夫医院,浙江大学医学院邵逸夫医院,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,浙江大学医学院邵逸夫医院,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,浙江大学医学院邵逸夫医院,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,浙江大学医学院附属第一医院呼吸科,浙江大学医学院附属第一医院呼吸科,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,浙江大学医学院附属第一医院呼吸科,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,浙江大学医学院附属第一医院呼吸科,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,浙江大学医学院附属第一医院呼吸科,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,浙江大学医学院附属第一医院呼吸科,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,浙江大学医学院附属第一医院呼吸科,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,浙江大学医学院附属第一医院呼吸科,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,浙江大学医学院附属第一医院呼吸科,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,浙江大学医学院附属第一医院呼吸科,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,浙江大学医学院附属第一医院呼吸科,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,浙江大学医学院附属第一医院呼吸科,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,浙江大学医学院附属第一医院呼吸科,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,浙江大学医学院附属第一医院呼吸科,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,浙江大学医学院附属第一医院呼吸科,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,浙江大学医学院附属第一医院呼吸科,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,浙江大学医学院附属第一医院呼吸科,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,浙江大学医学院附属第一医院呼吸科,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,浙江大学医学院邵逸夫医院,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,浙江大学医学院邵逸夫医院,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,抗感染治疗策略,浙江大学医学院附属邵逸夫医院,感染科 俞云松,抗感染治疗策略浙江大学医学院附属邵逸夫医院,抗感染治疗的种类,经验性治疗：,根据病史、症状、体征及实验室检查，得出初步诊断，评估可能病原体和耐药性后，病情评估后使用抗菌药物。,目标治疗：,感染部位、病原菌及药敏已明确，针对性地使用抗菌药物。,尽一切可能将经验治疗转为目标治疗,抗感染治疗的种类经验性治疗：根据病史、症状、体征及实验室检查,1. Kollef MH,et al,. Chest. 1998;113:412-20.,2. Kollef MH, et al. Chest. 1999;115:462-74.,重症感染,初始不适当抗菌治疗将导致病死率显著提高,42.0,17.7,P, 0.001,危重,患者,2,病死率,(% ),60.8,33.3,0,10,20,30,40,50,60,70,P,2mm,的毛囊炎样丘疹，顶上有,黑色结痂,第二次住院,追问病史,三年前有结节性红斑，以四肢末端为主，当劳累时复发，以四肢末端为主,近年患者近,2,3,年有龟头溃疡病史,白塞病,追问病史三年前有结节性红斑，以四肢末端为主，当劳累时复发，以,全面的体检是重要手段,患者，女性，,82,岁，发热,1,月余，白细胞,2.0*10E9/L,使用多种抗菌药物疗效不佳,体检左颈部蚕豆大淋巴结,活检报告：淋巴瘤,患者，男性，,57,岁，发热半月余，使用抗菌药物疗效不佳，白细胞正常,追问病史：有时视物：双影；颈部可疑抵抗,腰穿：结核性脑膜炎,患者,37,岁，反复发热,4,月余，查体发现：心脏杂音,全面的体检是重要手段患者，女性，82岁，发热1月余，白细胞,浙江大学医学院附属邵逸夫医院,13,临床病例,患者,4,月余前受凉后出现鼻塞流涕，伴咽痛，伴发热畏寒寒战,3,月余前患者出现乏力，伴发热，体温波动于,37.5-38,度，多于下午出现，伴夜间盗汗,CBC,示：,6.3*109/L, N80%,，,hsCRP33.5mg/L,胸部,CT,提示：两肺感染考虑，结核不除外,左氧氟沙星片治疗,9,天，体温恢复正常,2,月前患者再次发热，症状基本同前,胸部,CT,：右肺下叶肺炎，心影增大,CBC,示：,WBC5.66*109/L,，,N82.2%,，,hsCRP 28.72mg/L,，,ESR21mm/hr,莫西沙星片抗感染约,2,周，症状基本缓解,停药后约,1,周，再次出现发热伴乏力，头晕，夜间盗汗等，症状基本同前,CBC,：,WBC5.3*109/L,，,N75%,胸部,CT,：双下肺间质性改变,头孢克洛抗感染，患者仍有低热,患者，男，,37,岁，反复发热,4,月余,浙江大学医学院附属邵逸夫医院13临床病例患者4月余前受凉后出,浙江大学医学院附属邵逸夫医院,14,体格检查,37.8,度,；脉搏,: 89,次,/,分钟；呼吸,: 20,次,/,分钟；血压,: 141/44 mmHg,，疼痛：,0,分。神清，精神可，口唇无紫绀，颈静脉无充盈怒张，,两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音,。心律齐，,心前区可闻及,4/6,级收缩期杂音,，可触及震颤。腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音（,-,）。双下肢无水肿。双侧巴氏征阴性。,浙江大学医学院附属邵逸夫医院14体格检查37.8 度；脉搏,浙江大学医学院附属邵逸夫医院,15,先天性心脏病 ：室间隔缺损伴感染性心内膜炎,1.,嵴下型室间隔缺损伴右室流出道梗阻,2.,主动脉瓣及室间隔缺损残端、右室内膜多发赘生物形成,3.,房间隔膨出瘤,4,次血培养：草绿色链球菌,浙江大学医学院附属邵逸夫医院15先天性心脏病 ：室间隔缺损伴,颞动脉肿大,颞动脉炎,结膜瘀点,SBE,口腔溃疡,/,面部皮疹,SLE,出血点,SBE,片状出血,欧氏结节、,Janeway,损害,SBE,（足部检查意义相同）,脾肿大,淋巴瘤,疟疾,SBE,SLE,CMV/EB,前列腺肿大,前列腺炎,外周神经病变,结节性多动脉炎,面部疼痛,鼻窦炎,牙龈脓肿,淋巴结肿大,淋巴瘤,TB,CMV,静脉插管,败血症,恶液质,TB,、,CA,HIV,系统性血管炎,肝肿大,淋巴瘤,肝脓肿,肝炎,肝癌,局灶性腹块,腹腔脓肿,消化道肿瘤,皮疹,/,虫咬痕,立克次体病,病毒性疾病,结缔组织疾病,莱姆病,颞动脉肿大结膜瘀点口腔溃疡/面部皮疹 出血点片状出血脾肿大前,系统的实验室检查必不可少,血常规及中性分类,CRP,NAP,PCT?,区分感染、非感染,帮助判定病原体,系统的实验室检查必不可少血常规及中性分类区分感染、非感染,白细胞总数和分类的价值,白细胞总数明显增高，中性分类增高,白细胞总数不高，中性分类明显增高,白细胞总数和分类均正常,白细胞总数降低，中性分类增高,白细胞总数偏低，中性分类正常,白细胞总数明显低，中性分类不高,（常需结合,CRP,、,NAP,积分等炎症指标综合考虑）,白细胞总数和分类的价值白细胞总数明显增高，中性分类增高,碱性磷酸酶染色,-NAP,积分结果判断,（一）灰褐色沉淀，为,0,分,（,+,）胞质出现灰褐色沉淀，为,1,分,（,+,）胞质深褐色沉淀，为,2,分,（,+,）胞质中已基本充满棕黑色颗粒状沉淀，但密度较低，为,3,分,（,+,）胞质全被深黑色团块沉淀所充满，密度高，甚至遮盖胞核，为,4,分。,（满分为,400,分，正常人一般积分值约为,50,分）,碱性磷酸酶染色-NAP积分结果判断 （一）灰褐色沉淀，为,碱性磷酸酶染色,-NAP,积分临床价值,妊娠期：,NAP,积分增高,细菌性感染时,NAP,积分值增高,病毒性感染时，,NAP,积分值一般无明显变化,慢性粒细胞白血病、骨髓增生异常综合征的,NAP,积分值减低,T,细胞淋巴瘤（恶组 ）：,NAP,积分可以,0,分,碱性磷酸酶染色-NAP积分临床价值 妊娠期：NAP积分增,CRP,与急性炎症活动度和感染严重程度有良好的相关性,（,1,）,CRP,值为,10-50 mg/L,表示轻度炎症,（,2,）,CRP,值升为,100 mg/L,左右表示较严重的疾病,（,3,）,CRP,值大于,100 mg/L,，炎症活动明显，细菌感染严重,CRP,的测定，可用来对下列情况治疗监测：,（,1,） 在许多急性感染时，作为最有效使用抗菌药物治疗的依据。,（,2,） 在高危病人缺少微生物学诊断时，进行抗菌药物治疗。,（,3,） 在,CRP,下降至正常时，中断抗菌药物治疗。,CRP与急性炎症活动度和感染严重程度有良好的,不同的标志物的动力学变化,Reinhart K, et al. Crit Care Clin 2006;22;503-519,PCT,快速、高特异性的增长,在脓毒症情况下，,3-6,小时即可检测到其水平的增长,快速衰减,半衰期约,20-24,小时,可以快速反映治疗效果,CRP,价值,半衰期为,19,小时,CRP,值的升高滞后炎症活动变化,12,小时左右,不同的标志物的动力学变化Reinhart K, et al,胃大部切除病人,出现漏,脾隐窝,7,*,1cm,积液,高热,CRP,很高,PCT,基本正常,血培养,1,次：,CRKP,胃大部切除病人出现漏,病例介绍,患者江某某，男，,62,岁，农民,反复皮肤肿痛,1,月余，发热,1,周,病例介绍患者江某某，男，62岁，农民,患者,1,月前双下肢大腿内侧皮肤红肿热痛,伴双侧膝关节肿痛，行走困难，无发热,血,WBC 11.810,9,/L,，,N 81.0,尿常规WBC+,患者出现尿痛，伴低热,CRP 74.4mg/L,，,ESR 45mm/h,头孢西丁，左氧,头孢西丁,双下肢红肿好转，无发热,2008.6.22,出院,患者1月前双下肢大腿内侧皮肤红肿热痛血WBC 11.810,出院后患者逐渐出现左侧阴囊,肿痛发红，行走时明显,2008.6.27,再次入住当地医院,一周前，停用地塞米松,患者出现高热，,39.5,左右,伴畏寒，体温高时伴头痛,左氧,地塞米松,舒普深,左氧,患者仍反复发热，,39.5,左右,2008.7.9,入住我院,出院后患者逐渐出现左侧阴囊一周前，停用地塞米松左氧舒普深患者,过去史,半年前患者因,“,乏力、酱油色尿,”,，当地医院诊断为,“,自身免疫性溶血性贫血,”,，给予强的松治疗（具体不详），本次起病前服用强的松,15mg BID,，目前已减量为,15mg,早，,10mg,中,患者,1,月余前曾插秧时致手皮肤破损,个人史、婚育史、家族史均无殊,过去史 半年前患者因“乏力、酱油色尿”，当地医院诊断为“自身,体格检查,精神差，,T38.9,，,P98,次,/,分，,R 20,次,/,分，,BP109/74mmHg,咽红充血，腹部可见小片状分布出血点,颈抵抗可疑，病理征未引出,左侧阴囊肿胀，有触痛,体格检查 精神差，T38.9，P98次/分，R 20次/分,入院诊断,1.,发热待查：败血症？,2.,自身免疫性溶血性贫血,入院诊断1.发热待查：败血症？,诊断依据,患者，老年男性,因自身免疫性溶血性贫血，长期服用激素,有感染的危险因素,本次起病有大腿的皮肤肿痛，阴囊肿痛,血象明显升高，,CRP,升高,首先需考虑败血症,泰能,0.5 q8h,磷霉素,4.0 q8h,诊断依据患者，老年男性首先需考虑败血症泰能0.5 q8h,入院检查,血常规、,CRP+ASO+RF,、,ESR,、抗结核抗体、血培养、,PPD,试验,ANA,、,AMA,、,ANCA,、免疫球蛋白补体,肿瘤标志物,胸片，心电图，腹部,B,超,腰穿,入院检查血常规、CRP+ASO+RF、ESR、抗结核抗体、血,检验结果（,7.9,）,血常规：,WBC 13.610,9,/L,，,N 89.3,CRP,：,6.02mg/L,ESR,：,29mm/h,检验结果（7.9）血常规：WBC 13.6109/L，N,腰穿结果（,7.10,）,压力,230mmH,2,O,腰穿结果（7.10）压力230mmH2O,治疗更改,停泰能磷霉素,美平,0.5 q8h,稳可信,0.5 q12h,加用,20,甘露醇,125ml q8h,继续强的松早,15mg,、中,10mg,治疗更改停泰能磷霉素,泰磷,美万,拜罗磷,美磷,住院期间体温变化及,抗菌药物应用情况,泰磷美万拜罗磷美磷住院期间体温变化及,四次腰穿脑脊液白细胞变化,四次腰穿脑脊液白细胞变化,头颅,MRI,（,7.25,）,颅内多发异常信号，考虑为寄生虫可能性大，炎症待排,头颅MRI（7.25） 颅内多发异常信号，考虑为寄生虫,追问病史：患者家中养狗,脑弓形虫病？脑囊虫病？脑吸虫病？脑包虫病？,加用阿齐霉素,0.5 qd,静滴,7.27,颅内出血：头颅,CT,示左侧脑出血伴大面积脑梗塞，自动出院,追问病史：患者家中养狗,7.28,峰回路转,23,日脑脊液培养阳性,抗酸染色弱阳性,7.28峰回路转23日脑脊液培养阳性,2012-07-19,查：,WBC 7.110E9/L,，,N (%) 92.0%,，超敏,CRP,83.90mg/L.,腹水常规检查：外观 黄色，红细胞,+,，白细胞,3-4/ul,2012-07-19,寒战高热，体温最高,40.6,度,2012-07-25,下午再次出现寒战，体温上升至,39,摄氏度，,WBC 9.510E9/L,，,N(%) 82.1%,，超敏,CRP44.70mg/L,。,血培养：洋葱伯克霍尔德菌，痰培养：嗜麦芽假单胞菌,2012-07-19查：WBC 7.110E9/L，N (,发热待查,-,明确感染部位？明确致病菌？,腹腔感染,肺部感染,导管相关血流感染,？,痰培养,:,鲍曼不动杆菌，铜绿假单胞菌，嗜麦芽假单胞菌,腹腔多次培养：,鲍曼不动杆菌，肺炎克雷伯杆菌，泛耐药,血培养：,洋葱伯克霍尔德菌,选择有效的抗菌药物治疗！,发热待查-明确感染部位？明确致病菌？腹腔感染肺部感染导管相关,腹水常规及腹部,CT,结果,腹水常规检查示：,2012. 6. 21 2012. 7. 19,2012. 7. 17,腹部,CT,示：,胃癌术后改变；少量腹水，肠腔积气减少,外观 黄色,清晰度 微混,李凡他试验 弱阳性,有核细胞,3-4/ul,红细胞,+/ul,外观 黄色,清晰度 混浊,脓细胞,+,红细胞,1-2/ul,腹水常规及腹部CT结果腹水常规检查示：外观 黄色,2012. 7. 17,肺部,CT,2012. 6. 21,肺部,CT,CT,示：,两肺间质性改变伴感染考虑，两侧胸膜改变。对照前片肺内病变,有所吸收,，左侧胸腔积液增多,2012. 7. 17 肺部CT2012. 6. 21 肺部,体温曲线,1,、拔除导管,2,、马斯平、安灭菌、联合斯沃抗感染；,2,天后停用斯沃,08-01 CRP1.00mg/L,WBC,4.610E9/L,，,N(%) 67.0%,体温曲线1、拔除导管08-01 CRP1.00mg/L,体温曲线,38,36,马斯平,1.0iv q6h,+,安灭菌,1.2 iv q6h,体温曲线3836马斯平1.0iv q6h +安灭菌1.2,CRP,变化曲线,CRP变化曲线,二、临床病情轻重的判定,考虑是细菌感染的：,昏迷 ，休克,多器官衰竭,低温（,36,C,）比高热（,39,C,）病情重,粒细胞减少或缺乏比白细胞高病情重,血小板减少,CRP,，,PCT,值 升高程度,二、临床病情轻重的判定 考虑是细菌感染的：,重症感染需要及时有效治疗,Delay in treatment (hours) from hypotension onset to effective antimicrobial therapy,Survivial (%),Each hour of delay carries 7.6% reduction in survival,Kumar et al. Crit Care Med 2006; 34:1589-1596.,2154 patients with septic shock,78.9% got effective antimicrobial therapy,重症感染需要及时有效治疗Delay in treatment,PSI,评分同样可根据患者病情以选择适当的治疗场所,危险,I,期,年龄,50,岁，无左侧表格所列体征,危险因素评估,否,是,得分,130,V,期,门诊治疗,观察,24,小时,住院治疗，评估疾病严重程度,POLVERINO E et al. Minerva Anestesiol 2011;77:196-11,合理评估感染患者病情，选择恰当治疗场所,(,以,CAP,为例,),PSI评分同样可根据患者病情以选择适当的治疗场所危险I期年龄,Crit Care Med, 2013; 41(2): 580-637,2012,严重脓毒血症和感染性休克指南 ,2004,，,2008,年指南基础上修订,Crit Care Med, 2013; 41(2): 58,脓毒症指南病情严重程度分级,sepsis,：感染（确诊或拟诊）存在且合并全身感染表现,severe sepsis,：,sepsis+,继发于感染的急性器官功能不全或组织低灌注,septic shock,：,severe sepsis+,液体复苏不能改善的持续低血压,脓毒症指南病情严重程度分级sepsis：感染（确诊或拟诊）存,52,Sepsis,诊断依据,一般变量,体温,38.3,或,90,气急,精神状态改变,显著浮肿或液体正平衡（,20ml/kg/24h,）,无糖尿病病人高血糖（,7.7mmol/l,）,炎症变量,WBC,增多或减少（,12000/ul,或,10%,CRP2,倍以上,PCT2,倍以上,血流动力学变量,低动脉压：,SBP90mmHg,，,MAP40mmHg,器官功能障碍变量,低氧血症,PaO2/FiO2300,急性少尿（,2h,液体复苏后尿量,44.2umol/l,凝血功能异常（,INR1.5,或,APTT60s,肠梗阻（无肠鸣音）,血小板减少（,70umol/L,）,组织灌注变量,高乳酸血症（,1mmol/L,）,毛细血管再灌注下降,Crit Care Med. 2013 Feb;41(2):580-637.,52Sepsis诊断依据一般变量血流动力学变量Crit Ca,Severe sepsis,定义：,sepsis,导致的组织低灌注或器官功能障碍（以下任一条由感染导致）,Sepsis,导致的低血压：,SBP90mmHg,，,MAP40mmHg,乳酸升高,少尿：,2h,液体复苏后尿量,0.5ml/kg/h,急性肺损伤（无肺炎）：,PaO2/FiO2250,急性肺损伤（肺炎）：,PaO2/FiO2176.8umol/l,TB34.2umol/L,血小板,1.5,Severe sepsis定义：sepsis导致的组织低灌注,54,重症脓毒症及脓毒性休克,severe sepsis,：,sepsis+,继发于感染的急性器官功能不全或组织低灌注,septic shock,：,severe sepsis+,液体复苏不能改善的持续低血压,Crit Care Med, 2013; 41(2): 580-637,54重症脓毒症及脓毒性休克severe sepsis：sep,Infection,Parasite,Virus,Fungus,Bacteria,Trauma,Burns,Sepsis,SIRS,Severe,Sepsis,Severe,SIRS,Adapted from SCCM ACCP Consensus Guidelines,shock,BSI,InfectionParasiteVirusFungusBa,三、评估及证实病原体,流行病学调查资料,疾病的特征表现,获得病原资料,涂片检查,通过培养,免疫学技术,分子生物学技术,病理活检,抗酸染色弱阳性,三、评估及证实病原体流行病学调查资料抗酸染色弱阳性,不同感染部位的常见感染性病原体,口腔,消化球菌属,消化链球菌属,放线菌,皮肤软组织,金黄色葡萄球菌,酿脓链球菌,表皮葡萄球菌,巴氏杆菌属,骨关节,金黄色葡萄球菌,表皮葡萄球菌,链球菌,革兰阴性杆菌,腹腔,大肠埃希菌，变形杆菌属,克雷伯菌属,肠球菌,杆菌属,尿道,大肠杆菌，变形杆菌属,克雷伯菌属,肠球菌,金黄色葡菌球菌,(,腐生,),上呼吸道,肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,酿脓链球菌,下呼吸道,(,社区,),肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,肺炎克雷伯菌,军团菌,支原体，衣原体,下呼吸道,(,院内,),肺炎克雷伯菌,铜绿假单胞菌,肠杆菌属,沙雷菌属,金黄色葡萄球菌,脑膜炎,肺炎链球菌,脑膜炎奈瑟菌,流感嗜血杆菌,B,组链球菌,大肠埃希菌,李斯特菌,注意特殊修正因子,/,特别是先期抗菌药物对细菌学的影响,不同感染部位的常见感染性病原体口腔皮肤软组织骨关节腹腔尿道上,浙江大学医学院附属邵逸夫医院,58,腹腔内感染主要致病菌,注：数据来源于三项随机前瞻性试验，共,1237,例生物学确诊感染，图中列出检出率超过,10%,的细菌检种类,IDSA Guidelines. Clin Infect Dis, 2010;50:133-164,浙江大学医学院附属邵逸夫医院58腹腔内感染主要致病菌注：数据,单纯性肾盂肾炎病原学,Stamm WE.Urinary tract infections.in Clinical infectious diseases.Oxford University press,1999,649-659,单纯性肾盂肾炎病原学Stamm WE.Urinary tra,CAP,和,HAP,发病时间及病原体构成,社区感染的常见致病菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、非典型病原体等,对于入院,5,天内患者应给与社区感染相应的治疗,48h,HAP,早期,5,天,肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,HAP,中期,5,天,HAP,晚期,MSSA or MRSA,肠杆菌属,肺炎克雷伯菌,大肠杆菌,绿脓杆菌,不动杆菌属,嗜麦芽窄食假单胞菌,HAP,天数,3,5,10,15,20,CAP48h,多为非多重耐药菌,预后好,肺炎支原体,G,+,菌为主, G,-,菌比例较早发性,HAP,低,2,0,多为多重耐药菌株,嗜肺军团菌,入院时间,ATS. Am J Respir Crit Care Med.2005;171.388416,CAP和HAP发病时间及病原体构成社区感染的常见致病菌为肺炎,抗感染治疗策略-课件,抗感染治疗策略-课件,患者于,7-2,疲劳、受凉后出现畏寒、寒战，伴头痛、胸闷、憋气、心慌、全身乏力及肌肉酸痛，无头晕、恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰、胸痛、咯血，无腹胀、腹痛、腹泻，无腰酸、腰痛，无尿频、尿急、尿痛，无皮疹、皮肤出血点，至当地卫生院就诊，查体温,39,摄氏度，予退热、静脉抗感染等治疗，具体不详，无明显疗效。,7-3,仍有发热，体温最高,40,摄氏度，至奉化市人民医院急诊，予静脉抗感染治疗,1,次，体温高峰下降至,38,摄氏度左右。随后回家自行口服抗生素治疗，体温高峰再次上升至,40,摄氏度左右，,7-6,再次至奉化市人民医院急诊，仍予静脉抗感染治疗,1,次后自行回家，高热情况同前无明显变化，,逐渐出现神志模糊、反应迟钝，多个指（趾）甲下、右足第一趾末端及右足内踝处出现紫红色出血点,，,现病史：患者、男性,20,岁，发热,21,天。,患者于7-2疲劳、受凉后出现畏寒、寒战，伴头痛、胸闷、憋气、,抗感染治疗策略-课件,2009-07-24,：两下肺感染考虑，左下少量积液伴两下局部胸膜增厚，请结合临床。,2009-07-24 ：两下肺感染考虑，左下少量积液伴两下,抗感染治疗策略-课件,抗感染治疗策略-课件,入院后复查血常规示“白细胞计数,23.110E9/L,，血小板计数,8010E9/L”,，,2,次血培养提示“金黄色葡萄球菌（,MRSA,）”,，脑脊液常规及生化示“压力,50mmH2O,，,白细胞,110,个,/ul,，多核占,58%,，,红细胞,1720,个,/ul,，蛋白,805mg/L”,，肺部,CT,示“,左肺下叶炎症考虑，右侧少量胸腔积液,”，心超示“,二尖瓣前叶瓣体附着稍高回声团，左房粘液瘤？感染性心内膜炎赘生物，二尖瓣轻度返流,”，腹部,B,超示“脾内低回声团，胆囊壁毛糙，肝胰腺未见异常”，,诊断“急性细菌性心内膜炎、细菌性脑脓肿、左下肺炎”，,心电图、出血热抗体、性病系列、结核抗体、凝血功能、肿瘤系列等检查正常，予头孢地嗪、万古霉素、左氧氟沙星等抗感染治疗,入院后复查血常规示“白细胞计数23.110E9/L，血,病史摘要,患者，男性，,58,岁，病历号,2410702,浙江省建德人,农民，临时工,因,“,畏寒发热,7,天，四肢无力,5,天,”,于,2011-9-5,入院。,病史摘要患者，男性，58岁，病历号2410702,现 病 史,7,天前无明显诱因下出现畏寒发热，体温最高,38,摄氏度，伴有双下肢肿胀，及左侧脚底、脚跟部，右侧大拇趾处瘀斑，血疱，稍感肢体皮温升高，无明显疼痛，无头痛头晕，无咽痛咳嗽，无腹痛腹泻，无恶心呕吐；予当地诊所,青霉素,治疗,2,天，患者仍有畏寒发热，体温未测；,5,天前患者自觉四肢无力，左手持物不能，行走不稳，但尚能独立行走，无意识改变，无口齿含糊，于建德市中医院住院,3,天,（,2011-9-1,查,“,WBC14000/ul,，,N93.2%,，,CRP302.8mg/L,”,；查头颅,CT,示,“,右侧额顶部脑梗塞考虑,”,，胸片示,“,心影增大，两下肺少量感染考虑,”,），,住院期间患者自觉四肢无力进一步加重，无法独立行走，左手上抬困难，并出现口角歪斜，口齿含糊，予,头孢地嗪,及,可乐必妥,针抗感染及退热治疗,3,天，患者上述症状无明显缓解，仍有畏寒发热，体温最高,38.8,度。,现 病 史 7天前无明显诱因下出现畏寒发热，体温最高38摄氏,现 病 史,3,天前来我院急诊,（,2011-9-3,查,WBC16100/ul,，,N94%,，,CRP268.8mg/L,；头颅,CT,及,MR,均提示颅内多发病灶，脑梗塞考虑）,诊断考虑,1,、败血症,2,、颅内多发病灶：脑梗塞？脑脓肿？并于,2011-9-5,收住入院。,自病以来，神清，精神可，胃纳差，睡眠一般，小便无殊，大便,5,天未解，体重无明显减轻。,近,1,月患者因赤脚上下山双足有多次受伤史，入院后可见左脚底及脚跟部遗留多处暗红色血疱，右脚大拇趾可见鲜红色血疱，有波动感。,现 病 史3天前来我院急诊（2011-9-3查WBC1610,入 院 体 格 检 查,神清，精神可，对答切题，定向力及记忆力可，言语模糊，右眼睑下垂，左眼闭合不能，双侧瞳孔等大等圆，,3mm,，对光反射灵敏，口角向右歪斜，伸舌左偏，颈静脉充盈，两下肺可闻及湿罗音，右肺明显，未闻及哮鸣音，心音有力，心律齐，,收缩期可闻及,3,级吹风样杂音，心尖部最响,；腹稍膨隆，腹肌稍紧张，无压痛反跳痛，肝脾触诊不满意，,Murphy,s,征阴性，移动性浊音阴性。左上肢肌力,3+,级，左下肢肌力,4+,级，右上肢肌力,5,级，右下肢肌力,4+,级，肌张力无明显增强或减弱，腱反射无亢进，病理征未引出。,右臀部有破溃,，,右膝局部皮肤片状发红,，,皮温升高,，,左脚底及根部多处暗红色血泡,，,右脚大拇指可见鲜红色血泡,，,有波动感,。,入 院 体 格 检 查神清，精神可，对答切题，定向力及记忆,治疗过程,（,9.13TEE,）,治疗过程（9.13TEE）,治疗过程,(9.23MR),治疗过程(9.23MR),抗感染治疗策略-课件,治疗过程,入院时可以加抗,MRSA,药物,目标治疗：按照,MSSA,治疗,治疗过程入院时可以加抗MRSA药物目标治疗：按照MSSA治疗,抗感染治疗策略-课件,培养结果,培养结果,痰涂片检查,为确定标本是否,适合做细菌培养，采用直接涂片镜检,。初步判定是否,有病原菌存在,下呼吸道感染患者，常见的培养包括血培养和,痰细菌培养,常用的微生物检测方法,从呼吸道标本中直接检测病原微生物快速试验包括直接免疫荧光、对流免疫电泳、免疫印迹和抗原捕获酶免疫测定，酶联免疫吸附试验等,另外，一些,DNA,检测方法，如具有快速简便的特点的聚合酶链式反应具有敏感度高、快速等优点,培养,抗原抗体滴度检查,DNA,检测方法,汪复主编,.,实用抗感染治疗学,. 2005,年版,痰涂片检查为确定标本是否适合做细菌培养，采用直接涂片镜检。初,标本质量评估痰涂片,低倍镜下观察,20-40,个视野，合格痰标本,上皮细胞,25,个,/,低倍视野,标本质量评估痰涂片低倍镜下观察20-40个视野，合格痰标本,鲍曼不动杆菌感染,鲍曼不动杆菌感染,你认为是什么细菌感染？,脑外科术后感染：脑脊液涂片革兰染色：革兰阳性菌；培养是鲍曼不动杆菌。,你认为是什么细菌感染？脑外科术后感染：脑脊液涂片革兰染色：革,细菌的大小与形态,细菌的形态,球菌,杆菌,螺菌,弧菌,螺形菌,细菌的大小与形态细菌的形态球菌杆菌螺菌弧菌螺形菌,细菌培养,细菌培养,抗感染治疗策略-课件,血培养遇到的问题,血培养阳性率偏低,血培养污染,报告时间较长,(48,72 h),提高血培养阳性率，关键在临床,改善血培养报告质量，关键在实验室,血培养遇到的问题血培养阳性率偏低 提高血培养阳性率,影响血培养阳性的关键因素,采血时机,采血次数,接种血液数量,皮肤消毒,影响血培养阳性的关键因素采血时机,脑脊液标本如何采集？,脑室引流管,腰大池置管,腰穿,浙江大学医学院附属邵逸夫医院,脑脊液标本如何采集？脑室引流管浙江大学医学院附属邵逸夫医院,标本如何留？,89,胆汁：,1,、尽量从管子侧面抽！,2,、培养同时做常规。,尿液：,1,、尽量从管子侧面抽！,2,、培养同时做常规。,标本如何留？89胆汁：,军团菌抗原检测,敏感性呼吸道分泌物,25%,75%,，肺组织,80%,90%,推荐检测尿中的军团菌抗原（,1,型）,敏感性达,80%,，特异性超过,98%,肺炎支原体抗原检测,固相酶免疫技术、免疫荧光法、,ELISA,但敏感性不高,检测肺炎衣原体抗原,应用,ELISA,和直接免疫荧光试验,呼吸道分泌物检测阳性率为培养的,60%,抗原检测,军团菌抗原检测抗原检测,是一种早期、快速诊断方法, 特异性和敏感性均很高, 存在假阳性问题，质量控制极为重要, 方法：,PCR,、定量,PCR,、,DNA-RNA,探针,分子生物学检测, 是一种早期、快速诊断方法分子生物学检测,现病史,患者,3,月前无明显诱因出现乏力、纳差，无发热、恶心、呕吐、呕血、黑便、腹痛、腹泻等不适，小便黄，量可。于湖州某医院就诊，,ALT/AST 1226/1076 U/L,，,TB/DB 101/45 umol/l,，,HBV-DNA 10,8,，,诊断“病毒性肝炎 慢性乙型重型”,，给予护肝、退黄、抗病毒（,1,月底给予恩替卡韦，,2,月初联合拉米夫定，恩替卡韦共服用,3,周，此后服用拉米夫定至今）治疗。治疗过程中患者自觉乏力、纳差、尿黄加重，胆红素升至,300umol/l,，,给予激素治疗（,DXM 5mg-3mg-2mg,，,2,月,8,日,3,月,4,日），,后黄疸逐步下降，腹水增多。,3,天前患者出现胸痛，位于左背部，为阵发性刺痛，无发热、咳嗽、咳痰、盗汗、咯血等情况，,CT,提示“两肺可见多个结节状病灶，内可见空洞”，当地医院给予“新瑞普、倍能”抗感染，效果不佳。,现病史,抗感染治疗策略-课件,3,月,22,日,CT,引导下行肺穿活检,肺穿刺病理示：,肺组织呈慢性炎改变伴肉芽,肿形成，小片坏死组织中可见真菌菌丝及,孢子。,PAS,，六胺银染色（）。,病理诊断：,肺部真菌性肉芽肿性炎,（曲菌首先考虑）,3月22日CT引导下行肺穿活检肺穿刺病理示：肺组织呈慢性炎改,四、评估及明确耐药性,流行病学资料,耐药的危险因素,实验室明确耐药菌,通过培养获得病原菌 和药敏,通过常规药敏方法,分子生物学技术检测耐药基因,Chl,Amp,Ery,Str,Tet,Disk Diffusion Test,四、评估及明确耐药性流行病学资料ChlAmpEryStrTe,大肠埃希菌,ESBLs,发生率,(HA vs CA),P,0.001,P,=0.001,北京协和医院杨启文教授提供,大肠埃希菌ESBLs发生率(HA vs CA)PMIC,明显缩短,浓度依赖性抗菌药物：,Cmax/MIC,明显降低,PK / PD parameters（g/mL,肠杆菌科细菌,最需关注的,-,内酰胺酶是,ESBLs,ESBLs,是肠杆菌科细菌最重要的耐药机制,超广谱,-,内酰胺酶,(ESBLs),高产头孢菌素酶,(AmpC,酶,),极少数菌株产碳青霉烯酶,(,碳青霉烯酶,KPC),MDR,XDR,or,PDR,肠杆菌科细菌超广谱-内酰胺酶(ESBLs)MDRXDR o,临床病例,患者曹,，女，,70,岁，,发热、呕吐伴腹泻,2,天，就诊肠道门诊,血常规：,WBC 22.4*109/L,，,N 93.7%,CRP:258.5mg/L,临床诊断是：,1,、细菌感染性腹泻,2,、细菌感染性腹泻继发败血症,临床病例患者曹，女，70岁，临床诊断是：,临床病例,PCT,：,20.8ng/ml,肾功能：,Bun 11.21mmol/L,，,Cr 236umol/L,大便常规,临床病例PCT：20.8ng/ml大便常规,你会使用什么抗菌药物？,1,、第三代头孢菌素：曲松,or,他定,2,、碳青霉烯类,3,、复合制剂：特治星,or,舒普深,4,、联合用药：碳青霉烯类,加耐药阳性菌药物,你会使用什么抗菌药物？1、第三代头孢菌素：曲松or他定,治疗及体温变化,头孢曲松,2g,，,q12h,碳青霉烯类（泰能,0.5g,，,q8h,）,治疗及体温变化头孢曲松2g，q12h碳青霉烯类（泰能0.5g,年龄,60,岁以上,女性,糖尿病,反复的尿路感染,卫生保健相关感染,之前抗菌药物的应用,特别的抗菌药物：氨基青霉素、头孢菌素、氟喹诺酮类,侵袭性泌尿道操作,ARCH INTERN MED/VOL 168 (NO. 17), SEP 22, 2008,社区获得性产,ESBLs,大肠埃希菌感染危险因素,年龄60岁以上ARCH INTERN MED/VOL 168,7,月,25,日血培养产,ESBLs,大肠埃希菌,7月25日血培养产ESBLs大肠埃希菌,产,E