小儿风湿免疫疾病课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,免疫、结缔组织病,免疫、结缔组织病,讲课内容,免疫缺陷病,Immunodeficiency Diseases,?,川崎病,Kawasaki Disease,皮肤粘膜淋巴结综合征,Mucocutaneous lymphnode,Syndrome,?,讲课内容 免疫缺陷病 Immunodeficiency Di,免疫缺陷病,Immunodeficiency Diseases,免疫缺陷病 Imm,小儿免疫系统的发育及特点,?,免疫系统构成：免疫器官、免疫细胞和免疫分子,免疫器官,免疫细胞,免疫分子,中枢,周围,膜型分子,分泌型分子,胸腺,脾脏,干细胞系,T,细胞抗原,免疫球蛋白分子,骨髓,淋巴结,淋巴细胞系,识别受体（,TCR,）,粘膜免疫系统,单核吞噬细胞系,B,细胞抗原,补体分子,其它免疫细胞,识别受体（,BCR,）,分化抗原,皮肤免疫系统,粒细胞系,主要组织相容性,细胞因子,肥大细胞系,分子（,MHC,）,红细胞,血小板,其它受体分子,小儿免疫系统的发育及特点 ?免疫系统构成：免疫器官、免疫细胞,免疫系统功能：免疫应答,构成肌体防御机制,：体液、细胞免疫,吞噬、补体系统,?,免疫系统功能：免疫应答 构成肌体防御机制：体液、细胞免疫,免疫系统发育,:,胚胎早期,开始，出生时尚未发育完善,小儿（尤其婴幼儿）处于,生理免疫低下,状态,随年龄的增长趋于成熟,?,免疫系统发育: 胚胎早期开始，出生时尚未发育完善 小儿（,特异性细胞免疫（,T,细胞免疫）,胸腺,thymus,：,T,细胞成熟的场所,第,3,、,4,对咽囊上皮细胞,胚,6,周,胸腺雏形,胚,8,周,出现淋巴细胞,胚,10,周,皮、髓质形成,出生时重,1015g (X-ray: +,）,34,岁,(X-ray: -),613,岁,30g,20,岁,20g,逐渐萎缩,老年,10g,特异性细胞免疫（T细胞免疫） 胸腺thymus： T细胞成熟,T Cell,：,标志：,CD3,亚群：,CD4-,与,T,辅助,/,诱导活性相关,CD8-,与,T,抑制,/,细胞毒性相关,CD4+T,细胞：与表达,MHC II,的细胞结合,Th1,：炎症性,T,细胞。,分泌,IL-2,，,IFN-,?,，,IL-12,等，活化巨噬细,胞,-,细胞免疫,/,迟发性超敏反应，杀死胞内菌,Th2,：辅助性,T,细胞。,分泌,IL-4,，,5,，,10,等，辅助,B,细胞产生抗体,-,-,-,体液免疫,CD8+T,细胞：,Tc,：杀伤性,T,细胞。,与表达,MHC I,和抗原肽片段的细胞结合，与,抗病毒、肿瘤免疫及移植排斥反应有关,Ts,：抑制性,T,细胞。,抑制,Th,和,B,细胞,T Cell： 标志： CD3 亚群： CD4-,小儿特点：,13,周胚龄：出现排斥反应和增殖反应,40,周胚龄：具备对各种,Ag,的特异性细胞免疫应答,足月儿：外周血,T,细胞绝对计数达成人水平,CD4,主导，,CD4/CD8,比值升高，,2,岁达成,人水平,cytokines,均明显低，约,3,岁达成人水平,小儿特点： 13周胚龄：出现排斥反应和增殖反应 40周胚,特异性体液免疫（,B,细胞免疫）,骨髓,bone marrow,：,B Cell,成熟的场所,胚胎,9,周骨髓中出现，成熟后可移居周围淋巴器官,lymph nodes,：,颈、肠系膜淋巴结发育最早：胎龄,10,周,腹股沟淋巴结：出生时已扪及,扁桃体,tonsils,：,2,岁后增大，,67,岁再大,1213,岁淋巴结发育达顶点,标志,：,CD19,，,20,，,21,作用,：对,Ag,刺激产生,Ab,（免疫球蛋白）,-,体液免疫,特异性体液免疫（B细胞免疫） 骨髓bone marrow：,免疫球蛋白（,Immunoglobin, Ig),B Cell,的产物，为具有抗体活性的球蛋白,分为：,IgG, IgA, IgM, IgD, IgE,五类,小儿特点：,胎儿：,Ag,刺激,B,细胞可产生相应,IgM,抗体,生后,3,月：出现有效的,IgG,抗体应答,2,岁：分泌,IgG,的,B,细胞发育达成人,5,岁：分泌,IgA,的,B,细胞发育达成人,免疫球蛋白（Immunoglobin, Ig) B,IgG,：唯一可通过胎盘的,Ig,出生时水平最高的,Ig,（近母体水平，脐血,IgG,可超出,10%,）,亚型,比例,T,1/2,达成人水平,作用,G1 (70%) 3w 56,岁,蛋白质,Ag,（病毒、细菌、外毒素）,G2 (20%) 3w 14,岁,多糖,Ag,（肺炎球菌,/,流感杆菌荚膜抗原）,G3 (7%) 78d 10,岁,G4 (3%) 3w 14,岁,过敏？,IgG：唯一可通过胎盘的Ig 出生时水,IgM:,不能通过胎盘,出生时,0.20.3g/L,，说明宫内已受非己,Ag,刺激，,或宫内感染，但特异性差）,最早达成人水平的,Ig,（男,3,岁，女,6,岁）,IgM: 不能通过胎盘 出生时0.01g/L,IgA:,不能通过胎盘,出生时含量极低,(0.05g/L),，增高提示宫内感染,少年时期达成人水平,分泌型,IgA-,粘膜局部抗感染的重要因素，母乳中,获取,生后,2-3,周唾液和泪中可测到,2-4,岁达成人,IgA: 不能通过胎盘 出,IgD:,IgE:,*,难过胎盘,*,难过胎盘，母乳？,*,出生时含量极微,*,出生时含量极微,*5,岁达成人水平的,20% *7,岁达成人水平,*,生物作用不清,*,引起,I,型变态反应,Ab,IgD:,非特异性免疫,吞噬系统,phagocytic system,：,单核细胞,(monocytes),：源于骨髓干细胞，并能分化为,定植于组织中的,巨噬细胞,(macrocytes),中性粒细胞,(neutrocytes),功能,：分泌细胞因子，抗原呈递，效应细胞,新生儿期趋化性和粘附功能、吞噬和杀伤功能低下,非特异性免疫 吞噬系统phagocytic system：,补体系统,(complment system),：,?,?,由肝脏细胞合成的,20,余种血清蛋白组成,功能：,具有放大特异性细胞免疫、体液免疫及吞噬作用的,效用，并可产生炎症反应,?,?,出生时血补体成分相当成人的,5060%,生后,612,月达成人水平,补体系统 (complment system)： ?由肝,免疫缺陷病概念,指,免疫系统,的器官、细胞、分子等构成成,分发生缺陷,(,发育异常、其他因素影响），引起,免疫应答,缺如或降低，导致一种或多种免疫,功,能障碍,的一组病症。,免疫缺陷病概念 指免疫系统的器官、细胞、分子等构成成分发,免疫缺陷病分类：,原发性免疫缺陷病,(primary immunodeficiency diseases),?,继发性免疫缺陷病,(Secondary immunodeficiency diseases),?,免疫缺陷病分类： 原发性免疫缺陷病 (primar,原发性免疫缺陷病,Primary,immunodeficiency diseases,原发性免疫缺陷病 Primary immunodeficie,概念,是一组因免疫系统先天发育不全、大多与遗传有关的疾病。,病因：,尚不清楚,遗传因素（基因定位）,宫内感染（,TORCH,感染引起发育障碍,),其他,(,母体、理化,）,概念 是一组因免疫系统先天发育不全、大多与遗传有关的疾病,临床疑似病例,PID,临床特征：,反复感染,提示,PID,的临床表现：,?,?,?,?,?,?,?,?,?,慢性或反复感染,反复脓肿，败血症，脑膜炎,不常见的机会菌感染,慢性念珠菌病,慢性腹泻,对治疗反应不完全,生长发育障碍,疫苗相关脊髓灰质炎,播散性,BCG,感染,家族中有类似病例,临床疑似病例 PID临床特征：反复感染 提示PID的临,诊断,1,、,病史：,反复感染、生长发育障碍及活疫苗播散感染（脊灰、麻,疹、水痘、,BCG,）等,相关的免疫性疾病：自身免疫性疾病、肿瘤、过敏,阳性家族史：母系男性严重致命感染,X,连锁，如,SCID,2,、体检：淋巴结、扁桃腺缺乏,3,、特殊体征：表,3,、病原学：表,4,、,X-ray,：胸腺和腺样体,诊断 1、病史： 反复感染、生长发育障碍及活疫苗播散感染（,病原,免疫缺陷,细菌,Bacteria:,肺炎球菌,Pneumococcus,抗体,流感嗜血杆菌,Hemophilus influenzae,抗体,葡萄球菌,Staphylococcus,中性粒细胞,脑膜炎球菌,Meningococcus,补体,沙门氏菌,Salmonella,Th1,细胞因子（,IL-12,，,IFN-,?,）,或中性粒细胞,假单胞菌,Pseudomonas,中性粒细胞,分支杆菌,Mycobacteria(typical/atypical),Th1,细胞因子,原虫,Protozoa,隐孢子虫属,Cryptosporidium,T,细胞,兰伯贾第虫,Giardia lamblia,抗体,霉菌,Fungi,白色念珠菌,Candida albicans,T,细胞,/,中性粒细胞,曲霉,Aspergillus,中性粒细胞,卡氏肺囊虫,yPneumocytis carinii,CD40,配体，,T,细胞,病毒,Viruses,肠道病毒,Enteroviruses(poliovirus,echovirus),抗体,疱疹病毒,Herpes viruses(EBV,CMV),T,细胞,其它,Other,支原体,Mycoplasma,抗体,病原 免疫缺陷 细菌Bacteria: 肺炎球菌,排除非免疫缺陷病,?,反复感染可能由于：,吸烟呼吸道带菌,解剖异常：气管、尿道等梗阻,增加暴露在病菌中的机会：护理人员携带金黄色葡萄球菌，父母,?,过敏：,反复呼吸道疾病易与反复感染混淆。无发热，湿疹病史，家族过,敏史，季节或暴露特性，扩张剂治疗有效,?,其它：,炎）,胃食道反流，气管食管漏，正常解剖屏障破坏（烧伤，剥脱性皮,排除非免疫缺陷病 ?反复感染可能由于： 吸烟呼吸道带菌 解,免疫功能检查,1,、,T,细胞：,外周淋巴细胞计数,：,1.2x10,9,/L,（,婴儿, 3.0x10,9,/L,）为异常,?,皮肤迟发型超敏反应,(TH1),(PPD, SK-SD ,腮腺炎疫苗,白色念珠菌素,白喉类毒素,),0.1ml,皮内，,4872hr,阳性：硬结,5mm,?,T cell,及亚群：总,T,细胞：,CD3,外周血单个核细胞的,70%,CD4(Th), CD8(Ts),CD4/CD8,：,1,细胞免疫被抑制,?,T Cell,增殖试验（淋巴细胞转化试验）：,PHA, ConA, PPD,等,Ag,刺激下的淋,巴细胞增殖情况及分泌的细胞因子水平,?,免疫功能检查 1、T细胞： 外周淋巴细胞计数：1,岁非,AB,血型，,2,岁，,1:10,提示抗体缺陷,预防接种后,Ab,：白百破,2,周后测定抗白喉或破伤风抗体滴度,注入新抗原（流感杆菌多糖抗原）：观察相应抗体水平,?,B cell,检测：,CD19,，,CD20,，,CD21-B cell,计数，外周血单个核细胞的,20%,?,2、B细胞： 血Ig测定：IgG、A、M、E。不同年龄各有其,3,、吞噬作用检测：,?,?,?,?,?,中性粒细胞：,1.0x10,9,/L,硝基四唑氮蓝,NBT,还原试验：阴性，慢性肉芽肿病,WBC,化学发光试验,WBC,趋化试验：高,IgE,综合征，中性粒细胞缺陷等时下降,中性粒细胞表面粘附分子,CD18,：白细胞粘附缺陷时下降或缺乏,4,、补体检测：,血,C3,，,C4,测定,总补体溶血力,(CH,50,),测定,5,、其他：,染色体检查（,DiGeorge,综合征,22q11,缺失）,（产前）基因分析,3、吞噬作用检测： ?中性粒细胞：1.0x109/,原发免疫缺陷病分类,?,?,?,?,抗体缺陷病,细胞免疫缺陷病,抗体和细胞免疫联合缺陷病,原发性非特异性免疫缺陷病,原发免疫缺陷病分类 ?抗体缺陷病 细胞免疫缺陷病,WHO,分类,?,?,?,?,?,?,抗体缺陷为主的免疫缺陷,联合免疫缺陷病,其它已定义的免疫缺陷综合征,吞噬细胞功能缺陷,补体缺陷,其它（高,IgE,综合征，慢性粘膜皮肤念珠菌病）,WHO分类 ?抗体缺陷为主的免疫缺陷 联合免疫缺陷,一,.,抗体缺陷为主的免疫缺陷,Predominantly antibody deficiencies,占,50%,可能因,B Cell,本身发育障碍，也可能是正常,B,Cell,不能接受有缺陷的,Th,细胞的协调信号刺激所,致,一. 抗体缺陷为主的免疫缺陷 Predominantly,疾病,功能缺陷,病,因,全丙种球蛋白低下血症,(Ig34g/L),X,连锁无丙种球蛋白血症,Ab,酪氨酸激酶基因突变,普通变异型低丙种球蛋白血症,Ab 6p21.3,婴儿暂时性低丙种球蛋白血症,无，,Ig,低,？,选择性,Ig,缺陷病,选择性,IgA,缺陷,(,分泌型）,IgA,抗体,6,号染色体,HLA,位点？,选择性,IgM,缺陷,IgM,抗体,T & B cell?,选择性,IgG,亚类缺陷,1,种,IgG,亚类抗体,IgG,重链稳定区基因,？,疾病,X-,连锁无丙种球蛋白血症,Bruton,病,X-linked agammaglobulinemia, XLA,病因,：,B cell,胞浆内,Bruton,酪氨酸激酶基因,btk,突变,(Xq21.3-22),临床特点：,男孩，生后,412,月发病,半数阳性家族史,反复感染,荚膜细菌，呼吸道（窦炎，耳炎，肺炎，支气管扩张症）,10%,可有败血症、脑膜炎、骨髓炎。,肠道病毒：疫苗相关脊髓灰质炎，严重埃可病毒脑膜脑炎,慢性腹泻：兰伯贾第虫,大关节慢性关节炎（类风关）：诊断延迟、无,Ig,替代的患儿中,1/3,X-连锁无丙种球蛋白血症 Bruton病 X-linked,体检：慢性消耗体质、贫血、,淋巴结、脾脏不大，扁桃体,/,腺样体,/,淋巴结小,/,缺如,血检：外周血,B cell,缺乏，,T cell,数及功能正常,血清,Ig22.5g/L,，,IgG1g/L,，,IgA,、,IgM,小于成人的,1%,同种血凝素及疫苗后抗体缺乏,治疗：早期,IVIG,（,200mg400mg/kg, q34w-IgG10g/L),营养、卫生、锻炼、心态,体检：慢性消耗体质、贫血、,普通变异型低丙种球蛋白血症,Common variable immunodeficiency,，,CVID,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,病因不清,男女均可发病，（,6,岁前好）年长儿或青年人,基本临床表现和易感菌种与,XLA,相似，但比,XLA,轻,慢性腹泻，吸收不良（兰伯贾第虫感染）更常见,易患自身免疫性疾病,恶性病,10%,家族中选择性,IgA,或,IgG,缺乏或自身免疫病发生率高,体检：扁桃体、淋巴结有,化验：,外周血存在,B,细胞,血,IgG5g/L,，,IgA,、,IgM0.5g/L,通常有自身抗体：类风湿因子，抗,RBC,抗体,治疗：,IVIG,，控制感染，治疗自身免疫病及肿瘤,普通变异型低丙种球蛋白血症 Common variable,婴儿暂时性低丙种球蛋白血症,Transient hypogammoglobulinemia,of infancy,，,THI,?,?,?,?,?,由于延迟,Ig,合成导致生理性低丙球血症异常延长：正常,23,月内,无,IgG,合成，,46,月婴儿,Ig,低,男女均可，,6,月后反复呼吸道病毒和细菌感染，不危及生命，罕,见皮肤和脑膜,可有食物过敏,化验：,B,、,T,细胞数及功能正常,血,Ig4g/L,，,IgG2.5g/L,，但疫苗反应正常,生长发育好，,34,岁自然缓解，不用,IVIG,婴儿暂时性低丙种球蛋白血症 Transient hypoga,选择性,IgA,缺乏,Selective IgA deficiency,?,?,?,?,?,?,?,常见，男女均可,大多数无症状,少数表现为呼吸道、胃肠道疾病，过敏和自身,免疫病,可能合并,IgG2,缺乏,血,IgA0.1g/L,，,IgG,、,IgM,正常,不用,IVIG,避免输血及血制品：易引起严重过敏反应,选择性IgA缺乏 Selective IgA deficie,?,选择性,IgG,亚类缺陷,IgG subclass,deficiencies,常见,IgG2,缺乏，反复耳炎、窦炎，,40%,肺炎，反复腹泻,虽反复感染，但,IgG,接近正常,亚类异常,多糖疫苗接种后无抗体产生,治疗：预防性抗生素,?,选择性,IgM,缺陷,Selective IgM deficiency,常有严重细菌感染，,G-,菌引起的败血症、脑膜炎,轻者也可无症状,血,IgMF , IV,为主,?,获得性免疫缺陷综合征 (acquired immunodef,儿童,AIDS,特点,传染途径：性、血液（输血或血制品）、,母婴间（胎盘、产程中、,母乳）（,1,有症状：,Hb(,), Rec(,无升高,),，,L(,), CD,4,/CD,8,1,B,细胞正常、,Ig(,/N),HIV-Ab(+),：感染后,23,月出现（,ELISA,，,Western blot,）,上报,CDC,登记、确诊,临床特点： 感染（慢性/反复 或 重症致命；肺炎、败,治疗,：,尚无满意疗效的药物,抗病毒、抗感染和抗肿瘤治疗,改善免疫功能：免疫刺激剂,IL-2,、干扰素等,严格禁止高危人群献血，必须除外,HIV,抗体阳性者,加强宣教，育龄妇女自我保护,HIV,抗体阳性母亲抗,HIV,药物，减少母婴传播,少数可存活几年或更长,最初发病年龄和,CD4,水平是主要影响预后因素。,预防：,可防之症（,Nov24,2003 CCTV-1),预后：,围生期感染：,1525%,数月内发病，,15,岁死亡,治疗：尚无满意疗效的药物 抗病毒、抗感染和抗肿,