长效CCB在高血压伴肾脏疾病治疗中的地位ppt课件

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text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,长效CCB在高血压伴肾脏疾病治疗中的地位,长效CCB在高血压伴肾脏疾病治疗中的地位,1,新版中国高血压防治指南（,2010,年）,2010,年中国高血压防治指南要点,1,我国人群高血压患病率仍呈增长态势，每,5,个成人中就有,1,人患高血压；估计目前全国高血压,患者至少,2,亿；但高血压知晓率、治疗率和控制率较低。,2,高血压是我国人群脑卒中及冠心病发病及死亡的主要危险因素。控制高血压可遏制心脑血管,疾病发病及死亡的增长态势。,3,我国是脑卒中高发区。高血压的主要并发症是脑卒中，控制高血压是预防脑卒中的关键。,4,降压治疗要使血压达标，以期降低心脑血管病的发病和死亡总危险。一般高血压患者降压目,标为,140/90mmHg,以下；在可耐受情况下还可进一步降低。,5,钙拮抗剂、,ACEI,、,ARB,、噻嗪类利尿剂、,阻滞剂以及由这些药物所组成的低剂量固定复,方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的药物选择。联合治疗有利于血压达标。,6,高血压是一种“心血管综合征”。应根据心血管总体风险，决定治疗措施。应关注对多种心血,管危险因素的综合干预。,7,高血压是一种“生活方式病”，认真改变不良生活方式，限盐、限酒、控制体重，有利于预防,和控制高血压。,8,关注儿童与青少年高血压，预防关口前移；重视继发性高血压的筛查与诊治。,9.,加强高血压社区防治工作，定期测量血压、规范管理、合理用药，是改善我国人群高血压知,晓率、治疗率和控制率的根本。,2,新版中国高血压防治指南（2010年）2010年中国高血压防治,我国人群高血压流行情况,我国人群,50,年来高血压患病率呈明显上升趋势。按人口的数量与结构推算，目前我国约有,2,亿高血压患者，每,10,个成年人中有,2,人患有高血压。,我国人群高血压流行有两个比较显著的特点：从南方到北方，高血压患病率递增；不同民族之间高血压患病率存在一些差异。,高钠、低钾膳食是我国大多数高血压患者发病的主要危险因素之一。超重和肥胖将成为我国高血压患病率增长的又一重要危险因素。,我国高血压患者总体的知晓率、治疗率和控制率明显较低，分别低于,50%,、,40%,和,10%,。,新版中国高血压防治指南（,2010,年）,3,我国人群高血压流行情况新版中国高血压防治指南（2010年）3,新增项目,新指南增加的危险因素,/,靶器官损伤指标,糖耐量受损,(IGT),首次被我国高血压防治指南列入危险因素；,PWV,被列,入靶器官损伤,危险因素,靶器官损害,糖耐量受损（,2,小时血糖,7.8,11.0mmol/L,）和（或）空腹血糖异常,（,6.1,6.9 mmol/L,）,高同型半胱氨酸（,10mol/L,）,eGFR,60 ml/min/1.73m,2,颈,-,股动脉脉搏波传导速度（,PWV,）,12m/s,踝,/,臂血压指数,0.9,4,新指南增加的危险因素/靶器官损伤指标危险因素糖耐量受损（2,修改项目,新指南修改的危险因素,/,靶器官损伤指标,危险因素,靶器官损害,腹型肥胖中腰围标准改为男性,90cm,，女性,85cm,明确,LVH,（左心室肥厚）定义，即心电图,Sokolow-Lyons,38,mv,或,Cornell,2440 mmmms,；超声心动图左室心肌重量指,数（,LVMI,）男性,125 g/m,2,，女性,120 g/m,2,5,修改项目新指南修改的危险因素/靶器官损伤指标危险因素腹型肥胖,新指南的降压治疗原则,强调对危险因素,/,靶器官损伤的综合干预、早期干预,综合干预的理念：,高血压患者的主要治疗目标是,最大程度地降低心血管并发症,发生与死亡的总体危险。需要,治疗所有可逆性心血管危险因,素、亚临床靶器官损害以及各,种并存的临床疾病,早期干预的理念：,高危患者，虽然经过降压、调脂,及其他危险因素的干预，患者的,心血管“残余危险”仍然很高。,为了改变这种局面，需要进行更,早期的有效干预，即对低、中危,患者进行更积极治疗，并对检出,的各种亚临床靶器官损害进行有,效治疗，以预防或延缓此类患者,的疾病发展进入高危阶段,6,新指南的降压治疗原则综合干预的理念：早期干预的理念：6,新指南高血压治疗目标更加细化、个体化：,以近年的循证医学证据为基础,NA,NA,NA,NA,2005,年修订版,2010,年修订版,普通高血压人群,140/90mmHg,140/90mmHg,，在可耐受情况下还可进一步降低,老年高血压,SBP150mmHg,应,150/90mmHg,，如能耐受可将至,140/90mmHg,；,80,岁,以上的高龄老人目标值,150/90mmHg,高血压合并糖尿病,130/80mmHg,一般糖尿病患者的降压目标是,130/80mmHg,；,老年或伴严重冠心病的糖尿病患者的目标血压是,140/90mmHg,高血压合并冠心病,一般可为,60,岁，,DBP,应,60mmHg,高血压合并肾脏疾病,130/80mmHg,130/80mmHg,高血压合并脑卒中,病情稳定患者：,140/90mmHg,急性脑卒中患者：血压处理缺乏足够证据，建议仅供参考,高血压合并心衰,130/80mmHg,高血压合并代谢综合征,130/80mmHg,，如合并肾脏损害，血压控制要求更严,7,新指南高血压治疗目标更加细化、个体化：NANANANA200,新指南指出：联合治疗是降压治疗的基本方法,联合应用降压药物已成为降压治疗的基本方法,级高血压和（或）伴有多种危险因素、靶器官损害或临床疾患的人,群，往往初始治疗即需要应用两种小剂量降压药物,二药联合时，应具有相加的降压作用，并可互相抵消或减轻不良反应,8,新指南指出：联合治疗是降压治疗的基本方法联合应用降压药物已成,新指南起始治疗方案,钙拮抗剂、,ACEI,、,ARB,、噻嗪类利尿剂、,阻滞剂以及由这些药物所组成的,低剂量固定复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的药物选择。联合治疗,有利于血压达标。,适于固定复方制剂起始治疗的患者：对血压,160/100mmHg,或中危及以,上患者，起始即可采用小剂量两种药联合治疗，或用小剂量固定复方制剂。,确诊高血压,单药治疗,血压,3mg/dl,，或肾小球滤过率,2mg/dl,，用袢利尿剂,2010,版,2005,版,VS,高血压合并CKD，CCB地位显著提升 高血压合并CKD患者,特殊人群,优选,CCB,的推荐,老年高血压,+,我国完成的,Syst-China,、,STONE,等临床试验结果均表明钙通道阻滞剂治疗老年人高血压可显著减少脑卒中发生风险。,儿童与青少年高血压,+,ACEI,或,ARB,和,CCB,在标准剂量下较少发生不良反应，通常作为首选的儿科抗高血压药物,妊娠高血压,+,必要时谨慎使用降压药。口服药物包括,受体阻滞剂或,CCB,；妊娠期间禁用,ACEI,或,ARB,。,伴稳定性心绞痛的,高血压,+,如有,受体阻滞剂使用的禁忌证，可代之以二氢吡啶类,CCB,，尤其长作用的制剂,高血压伴肾脏疾病,+,终末期肾病的降压治疗：未透析者一般不用,ACEI,或,ARB,及噻嗪类利尿剂；可用,CCB,、袢利尿剂等降压治疗,CCB,是多种特殊人群的优先推荐,特殊人群优选CCB的推荐老年高血压+我国完成的Syst-Ch,从,2005,年到,2010,年，,中国高血压防治指南的,“,坚持,”,和,“,更新,”,指南始终坚持的观点,指南与时俱进的更新,高血压是我国人群脑卒中及冠心病发病和死亡的主,要危险因素,治疗理念,首次,提出高血压是“心血管综合征”,高血压患者需要进行总体心血管风险评估和分层,强调降压和靶器官保护并举的,综合干预,降压治疗的主要目的是最大程度降低心脑血管并发,强调对低危、中危患者进行,早期干预,症和死亡的总体风险，应同时干预血压和所有其他,风险评估,的可逆危险因素，并处理各种临床情况,降压达标的重要性，普通人群的目标血压水平,60岁，DBP应60mmHg,经过4周的治疗，半剂量左旋氨氯地平和氨氯地平收缩压下降幅度相当，结果有利于左旋氨氯地平（P=0.,3、可以减少药物代谢，从而减少减少副作用,CCB更有效降低高盐饮食患者血压,Journal of Hypertension 2007, 25:707712,表观分布容积 (L/Kg),应150/90mmHg，如能耐受可将至140/90mmHg；,ACEI+噻嗪类利尿剂,高血压肾病事件增加,其他风险因素, OD,或疾病,正常血压,SBP 120-129,或,DBP 80-84,正常高值,SBP 130-139,或,DBP 85-89,1,级,HT,SBP 140-159,或,DBP 90-99,2,级,HT,SBP 160-179,或,DBP 100-109,3,级,HT,SBP 180,或,DBP 110,无其他,风险因素,一般危险,一般危险,低危,中危,高危,1-2,个风险因素,低危,低危,中危,中危,极高危,3,个风险因素, MS, OD,或,糖尿病,中危,高危,高危,高危,极高危,并存,CV,或,肾脏 疾病,极高危,极高危,极高危,极高危,极高危,高血压合并肾脏疾病的患者属于极高危，其,10,年冠心病风险超过,30%,Journal of Hypertension 2007;25:1105-1187,2005,中国高血压防治指南,Circulation Research.高血压肾病事件,降压治疗显著降低透析患者,心血管事件、全因死亡及心血管死亡风险,Hiddo J Lambers Heerspinka, et al. Lancet.,2009 March 21; 373(9668): 10091015.,29%,心血管死亡,29%,20%,心血管事件,全因死亡,风险降低,(%),30,20,0,10,P=0009,P=0014,P=0044,血压每下降,4.5/2.3mmHg,时,:,降压治疗显著降低透析患者Hiddo J Lambers He,多项大型研究实现血压控制,需联用,2,种或,2,种以上降压药,试验,(SBP,控制值,),UKPDS(144 mm Hg),ABCD(127mm Hg),MDRD(132 mm Hg),HOT(138 mm Hg),AASK(127 mm Hg),1.5,2,2.5,3,3.5,药物数量,Abbott K et al. J Clin Pharmacology 2004;44;431-438,多项大型研究实现血压控制需联用2种或2种以上降压药试验(S,CCB,联合用药的基础,联合治疗,D-CCB+,阻滞剂,D-CCB+ARB,ACEI+,噻嗪类利尿剂,D-CCB+,噻嗪类利尿剂,D-CCB+ACEI,ARB+,噻嗪类利尿剂,注：,D-CCB,：二氢吡啶类,CCB,2010,中国高血压防治指南,CCB联合用药的基础联合治疗D-CCB+ARBACEI+,CCB,是联合用药的基础,实线代表普通高血压人群首选的联合用药,;,方框表示经对照干预试验证明此类药物有益,噻嗪类利尿剂,ARB,ACEI,-,阻滞剂,-,阻滞剂,钙拮抗剂,2007 ESC/ESH,高血压指南,Journal of Hypertension 2007;25:1105-1187,19,CCB是联合用药的基础实线代表普通高血压人群首选的联合用药;,中国高血压的现状决定,CCB,基础地位,现状,需求,饮食高钠低钾,低肾素高血压常见,高盐低钾饮食对降压作用没有影响,肾素水平对降压作用没有影响,BP,变异性高,降低,BPV,卒中高发，冠心病事件增加,降压同时可以保护血管抗动脉粥样硬化、减少心脑事件,解决方案,CCB,非,RAS,抑制剂,36,、,37,、,38,平稳、持久、有效降低,BPV,39,、,40,、,41,、,42,保护血管、抗动脉粥样硬化、心脑获益证据充分,43,、,44,、,45,36.Steven,et al.AJH 2000;13:11801188,37.Liu J.et al. Chinses Journal of Hypertension 1999,；,14,；,4,：,210-213,38.Materson et al, N Engl J Med 1993,328(13):914-921.,39.Lancet 2010; 375: 90615,40.Peter M Rothwell et al.Lancet Neurol 2010; 9: 46980,42.Ole Lederballe Pedersen,et al.Journal of Hypertension 2007, 25:707712,43,.,Franz H. Messerli et al. Hypertension. 2006;48:359-361.,44.Zhang XP, et al. Journal of Cardiovascular Pharmacology. 2002; 39: 208-214,45.Nikolaus Marx. Diab Vasc Dis Res. 2007;4(2): 82-3,41.Can J Cardiol. 1998 May;14(5):682-8.,仅供内部学习使用,20,中国高血压的现状决定CCB基础地位现状需求饮食高钠低钾高盐低,7.6,双盲、多中心研究,共,1916,名高血压患者，分别给予,CCB,依拉地平,2.5-10mg,及,ACEI,依那普利,2.5-20mg,降压治疗,观察两类药物在高盐饮食阶段以及低盐饮食阶段的降压效果,下图显示的为,CCB,在高盐饮食与低盐饮食阶段的降压效果,需求,1,：高盐饮食对降压作用无影响,CCB,更有效降低高盐饮食患者血压,高盐饮食患者,P0.001,36.Steven,et al.AJH 2000;13:11801188,*,血压变化,=,药物治疗,4,周后血压,-,药物治疗前血压,15,10,5,血压变化*,(mmHg),收缩压,舒张压,P0.001,0,4.8,10.1,14.9,仅供内部学习使用,低盐饮食患者,21,7.6双盲、多中心研究需求1：高盐饮食对降压作用无影响高盐饮,随访年数,基线,3,个月,1,年,2,年,3,年,4,年,5,年,6,年,需求,2,：降低血压变异性,ASCOT-BPLA:CCB,组个体间,SBP SD,和,CV,均显著低于阿替洛尔组,个体间,SBP,标准差,个体间,SBP,变异系数,基线,3,个月,1,年,2,年,3,年,4,年,5,年,6,年,CCB,B-,阻滞剂,随访年数,p110,20,p110,20,40.Peter M Rothwell et al.Lancet Neurol 2010; 9: 46980,所有患者,同一个体不同随诊之间的,SBP,变异性采用多次随访随诊时测量的血压标准差（,SD,）和变异系数（,SD/,平均值）来表示,每次随访（基线、,6,周、,3,个月、,6,个月、此后每,6,个月,1,次）休息,5,分钟后测坐位血压,3,次,计算标准差和变异系数,仅供内部学习使用,22,随访年数基线3个月1年2年3年4年5年6年需求2：降低血压变,CCB,控制服药后,20-24,小时血压,显著优于,ARB,42.Ole Lederballe Pedersen,et al.Journal of Hypertension 2007, 25:707712,VALUE,研究,24,小时动态血压亚组,(n=695):,服药后,24,小时内缬沙坦组,vs.CCB,组收缩压差值,*,P=0.039,2.7,mmHg,最后,4,个小时收缩压差值达,1 6 11 16,21 24,给药后时间,(,小时,),2,1,0,-,1,-,2,-,3,-,4,两组平均收缩压差值,(mmHg),ARB,更有效控制血压,CCB,更有效控制血压,需求,2,：降低血压变异性,VALUE,研究表明：,CCB,更持久，有效控制,24,小时血压,仅供内部学习使用,23,23,CCB控制服药后20-24小时血压,显著优于ARB42.Ol,安慰剂,0.013,Pitt et al.,Circulation,. 2000: 102:1503-10,CCB,P=0.007,内膜中层厚度变化,(mm),0.033,PREVENT,研究表明：,CCB,组患者颈动脉内膜中层厚度减少,0.013mm，,而安慰剂组颈动脉内膜中层厚度增加,0.033mm,，差异显著,仅供内部学习使用,需求,3,：,PREVENT,研究：,CCB,显著延缓颈动脉粥样硬化进展,24,安慰剂 0.013Pitt et al. Circulat,5钙拮抗剂、ACEI、ARB、噻嗪类利尿剂、阻滞剂以及由这些药物所组成的低剂量固定复,左旋氨氯地平联合ARB、ACEI 有效降低尿微球蛋白,首次将IGT列入心血管危险因素,Hypertension.,J Clin Pharmacology 2004;44;431-438,氨氯地平是一种手性药物,8关注儿童与青少年高血压，预防关口前移；,Circulation Research.,首次提出固定复方制剂可作为起始治疗方案,的各种亚临床靶器官损害进行有,适于固定复方制剂起始治疗的患者：对血压160/100mmHg或中危及以,Am J Hypertens 2002; 15: S94-S97,其他风险因素, OD 或疾病, 依据循证修改各类降压药物的适用人群；,荟萃分析:PREVENT(n=825)/CAMELOT(n=1318)/IDNT(n=1136),Nissen et al, for the CAMELOT investigators. JAMA. 2004;292:2217-2226,安慰剂,(n=49),ACEI,(n=40),CCB,(n=47),P,平均值患者,N=136,安慰剂,(n=95),ACEI,(n=88),CCB,(n=91),粥样斑块体积百分比的改变,(%),P=0.12,P=0.001,P=0.08,P=0.31,P=0.02,P=0.20,P=0.76,0,0.4,0.8,1.2,1.6,2,2.4,0,0.4,0.8,1.2,1.6,2,2.4,仅供内部学习使用,需求,3,：,CAMELOT:CCB,显著延缓冠状动脉粥样硬化进展,25,5钙拮抗剂、ACEI、ARB、噻嗪类利尿剂、阻滞剂以及由,荟萃分析,:,ALLHAT(n=24309)/ASCOT(n=19257),40,%,18,%,16,%,14,%,P=0.038,P=0.004,P=0.032,P=0.002,VS.,安慰剂,VS.,ACEI,VS.,ARB,VS.,利尿剂,/,受体阻滞剂,荟萃分析,:,PREVENT(n=825)/CAMELOT(n=1318)/IDNT(n=1136),脑卒中发生危险降低,(%),荟萃分析,:,ALLHAT(n=18102)/CAMELOT(n=1336),荟萃分析,:,IDNT(n=1146)/VALUE(n=15245),43,.,Franz H. Messerli et al. Hypertension. 2006;48:359-361.,CCB,减少脑卒中显著优于,ACEI,、,ARB,、,阻滞剂,/,利尿剂,仅供内部学习使用,需求,3,：心脑获益证据充分,26,荟萃分析:40%18%16%14%P=0.038P=0.00,1%,VS.,安慰剂,VS.,ACEI,VS.,ARB,VS.,利尿剂,/,受体阻滞剂,荟萃分析,:,PREVENT(n=825)/CAMELOT(n=1318)/IDNT(n=1136),冠心病事件发生危险降低,(%),荟萃分析,:,IDNT(n=1146)/ VALUE(n=15245),荟萃分析,:,ALLHAT(n=18102)/CAMELOT(n=1336),荟萃分析,:,ALLHAT(n=18102)/,CAMELOT(n=1336),43,.,Franz H. Messerli et al. Hypertension. 2006;48:359-361.,4,%,P=0.26,P=0.89,P=0.009,18,%,P=0.031,31,%,CCB,减少冠心病事件优于,ARB,与,ACEI,未见统计学差异,仅供内部学习使用,需求,3,：心脑获益证据充分,27,1%VS.安慰剂VS.ACEIVS.ARBVS.利尿剂/受,1990,1993,1996,1994,2000,2004,2002,2003,2005,CCB,（苯磺酸,CCB,）,问世,TOMHS,：,CCB,显著降低轻中度高血压患者血压，具有良好的安全性和耐受性,CAPE,：,CCB,显著降低慢性稳定性心绞痛患者有症状和无症状心肌缺血发作，作用可维持,24,小时以上,PRAISE,：,CCB,能安全用于伴重度心衰的高血压患者,PREVENT,：,CCB,显著减缓,CAD,患者颈动脉,IMT,进展，降低冠脉心血管事件,ALLHAT,：,CCB,在广泛的高血压患者群有一致的降压效果和心血管获益；,CCB,安全性得到最可靠的证实,IDNT,：,CCB,明显降低,2,型糖尿病肾病患者心肌梗死的发生率,VALUE,：,CCB,降压作用优于新型,ARB,缬沙坦，并可显著减少心肌梗死发生率,CAMELOT/NORMALISE,：,CCB,对稳定,CAD,的患者能进一步显著减少心血管事件，,IVUS,直观证实可减缓冠状动脉粥样硬化进展,ASCOT,：以,CCB,为基础的新型降压联合用药方案显著优于以,阻滞剂为基础的传统降压联合用药方案,2006,ASCOT-CAF,：,CCB,为基础治疗组,VS,阿替洛尔为基础治疗组评价中心动脉压、中心脉压。,CCB,组降低中心静脉压明显优于阿替洛尔组,2008,ACCOMPLISH,：。,CCB,降低心血管事件发生率显著优于氢氯噻嗪贝那普利,CCB,循证证据充分，高度一致,仅供内部学习使用,需求,3,：具有明确的心脑血管获益证据,28,28,199019931996199420002004200220,联合治疗推荐参考方案,29,联合治疗推荐参考方案29,第一代：,传统的,（多次给药）,维拉帕米、地尔硫卓,硝苯地平、非洛地平、伊拉地平、尼卡地平、尼群地平,第二代：,改良释放,（每日一次两次）,维拉帕米,SR,、硝苯地平,XL/GITS,、非洛地平,ER,尼尔硫卓,CD,、伊拉地平,CR,第三代：,自身长效,1.,长,血浆,半衰期,2.,长,组织膜,半衰期,氨氯地平 左旋氨氯地平,拉西地平,乐卡地平,钙通道阻滞剂的分类,Messerli FH.,Am J Hypertens,2002; 15: S94-S97,30,第一代：传统的 （多次给药）第二代：,钙拮抗剂分类,口服降压药物：,每天剂量（,mg,）,分服次数,主要不良反应,二氢吡啶类：,踝部水肿，头痛，潮红,氨氯地平,2.5-10,1,硝苯地平,10-30,2-3,缓释片,10-20,2,控释片,30-60,1,左旋氨氯地平,1.25-5,1,非洛地平缓释片,2.5-10,1,拉西地平,4-8,1,尼卡地平,40-80,2,尼群地平,20-60,2-3,贝尼地平,4-8,1,乐卡地平,10-20,1,非二氢吡啶类：,房室传导阻滞，心功能抑制,维拉帕米,40-120,2-3,维拉帕米缓释片,120-240,1,地尔硫卓缓释片,90-360,1-2,钙拮抗剂分类口服降压药物：每天剂量（mg）分服次数主要不良反,氨氯地平同时作用于,L,、,N,、,P/Q-,型,Ca2+,通道,32,钙拮抗剂作用机制,氨氯地平同时作用于32钙拮抗剂作用机制,既往研究成果,L-,型,Ca,2+,通道是二氢吡啶类,CCB,的主要作用位点,二氢吡啶类,CCB,的降压疗效源自抑制,L-,型,Ca,2+,通道,最新进展,多种,二氢吡啶类,CCB,还可抑制其他,Ca,2+,通道亚型：,N,、,T,、,P/Q-,型,Ca,2+,通道,抑制非,L-,型,Ca,2+,通道带来更多收益,抑制非,L-,型,Ca,2+,通道完善了单纯,L-,型,CCB,的缺陷,33,钙拮抗剂作用机制,既往研究成果33钙拮抗剂作用机制,氨氯地平同时作用于,L,、,N,、,P/Q-,型,Ca,2+,通道,氨氯地平同时阻断,L,、,N,、,P/Q-,型,Ca,2+,通道,硝苯地平、非洛地平仅阻断,L,型,Ca,2+,通道,JPET,1999;291:464473,氨氯地平同时作用于L、 N、P/Q-型Ca2+通道氨氯地平同,明确LVH（左心室肥厚）定义，即心电图Sokolow-Lyons38,D-CCB+噻嗪类利尿剂,Current Therapeutic Research.,首次将IGT列入心血管危险因素,降压同时可以保护血管抗动脉粥样硬化、减少心脑事件,肌酐2mg/dl，用袢利尿剂,130/80mmHg,氨氯地平同时作用于L、 N、P/Q-型Ca2+通道,CAMELOT/NORMALISE：CCB对稳定CAD的患者能进一步显著减少心血管事件，IVUS直观证实可减缓冠状动脉粥样硬化进展,氨氯地平同时阻断L、 N、P/Q-型Ca2+通道,粥样斑块体积百分比的改变 (%),我国人群50年来高血压患病率呈明显上升趋势。,疾病发病及死亡的增长态势。,高盐低钾饮食对降压作用没有影响,合并高血压患者比例(%),抑制,N-,型,Ca,2+,通道的临床收益：肾脏收益,Koichi Hayashi,et al.Circulation Research.2007;100:342-353.,通常的观点,CCB,主要扩张入球小动脉肾小球压力对肾小球产生不利影响,新证据,(2007,年发表,),不同,CCB,对出、入球小动脉的作用不同，取决于,CCB,作用的,Ca,2+,通道亚型,35,明确LVH（左心室肥厚）定义，即心电图Sokolow-Lyo,L-,型,Ca,2+,通道：仅分布于入球小动脉,阻断,L-,型,Ca,2+,通道主要扩张入球小动脉，升高肾小球压,Koichi Hayashi,et al.Circulation Research.2007;100:342-353.,N-,型,Ca,2+,通道：同时分布于出,/,入球小动脉,阻断,N-,型,Ca,2+,通道同时扩张出,/,入球小动脉，降低肾小球压,氨氯地平同时作用于,L,N,-,型通道,硝苯地平仅作用于,L-,型通道,出,入球小动脉,Ca,2+,通道亚型的分布,& CCB,作用的通道亚型,36,L-型Ca 2+通道：仅分布于入球小动脉Koichi Ha,氨氯地平扩张入球和出球小动脉作用相似,硝苯地平主要扩张入球小动脉，增加肾小球压力,体内研究证实,:,氨氯地平扩张出球和入球小动脉作用相似,0,0.5,1,氨氯地平,硝苯地平,出球,/,入球小动脉扩张比率,Koichi Hayashi,et al.Circulation Research.2007;100:342-353.,氨氯地平扩张入球和出球小动脉作用相似体内研究证实: 氨氯地平,左旋体,右旋体,消旋体,氨氯地平是一种手性药物,38,左旋体右旋体消旋体氨氯地平是一种手性药物38,不同类型氨氯地平的活性,左旋体的钙离子拮抗活性约为右旋体的,1000,倍，是消旋体的,2,倍。,马来酸左旋氨氯地平（玄宁）剂量是消旋氨氯地平的,1/2,时，即可达到相同的降压疗效。,剂量减少,副作用发生率低,具有较高安全性。,WO93/10779,39,1995,年美国辉瑞公司发表了氨氯地平有效成分的文章,1993,年美国,Sepracor,公司发表的专利文献证明,1993,年美国,Sepracor,公司发表的专利文献证明,不同类型氨氯地平的活性左旋体的钙离子拮抗活性约为右旋体的10,氨氯地平,（,5mg),去掉右旋后，成为,左旋氨氯地平,（,2.5mg,），那么,2.5mg,左旋氨氯地平是否可以达到,5,mg,氨氯地平的疗效作用？是否副作用更低？,临床所关注的问题,40,氨氯地平（5mg) 去掉右旋后，成为左旋氨氯地平（2.5mg,指南推荐的长效,CCB,中左旋氨氯位列其中,2010,中国高血压防治指南,指南推荐的长效CCB中左旋氨氯位列其中2010中国高血压,玄宁卓越的手性降压药物,血压160/100mmHg或低危患者,糖耐量受损（2小时血糖7.,TOMHS：CCB显著降低轻中度高血压患者血压，具有良好的安全性和耐受性,管危险因素的综合干预。,高盐低钾饮食对降压作用没有影响,超声心动图左室心肌重量指, 降压药物的选择：五大类降压药物均可作为起始或,TOMHS：CCB显著降低轻中度高血压患者血压，具有良好的安全性和耐受性,高盐低钾饮食对降压作用没有影响,Circulation Research.,1我国人群高血压患病率仍呈增长态势，每5个成人中就有1人患高血压；,1我国人群高血压患病率仍呈增长态势，每5个成人中就有1人患高血压；,Hypertension.,抑制非L-型Ca2+通道带来更多收益,左旋氨氯地平与氨氯地平有效性的,Meta,分析,Current Therapeutic Research. 2010, 2(1): 1-29,玄宁卓越的手性降压药物左旋氨氯地平与氨氯地平有效性的Met,左旋氨氯地平高效降压,有利于左旋氨氯地平,有利于氨氯地平,经过,4,周的治疗，半剂量左旋氨氯地平和氨氯地平收缩压下降幅度相当，结果有利于左旋氨氯地平（,P,=0.02,）,舒张压也具有类似结果（图略）,Current Therapeutic Research. 2010, 2(1): 1-29,左旋氨氯地平高效降压 有利于左旋氨氯地平 有利于氨氯地平,水肿的不良反应比较：左旋氨氯地平更安全,水肿不良反应发生率左旋氨氯地平低于氨氯地平（,P,=0.03,），左旋氨氯地平水肿耐受性更好,Current Therapeutic Research. 2010, 2(1): 1-29,水肿的不良反应比较：左旋氨氯地平更安全水肿不良反应发生率左,总不良反应发生率左旋氨氯地平低于氨氯地平（,P,0.001,），左旋氨氯地平耐受性更好,Current Therapeutic Research. 2010, 2(1): 1-29,总不良反应的比较：左旋氨氯地平更安全,总不良反应发生率左旋氨氯地平低于氨氯地平（P0.001）,HOT(138 mm Hg),荟萃分析:PREVENT(n=825)/CAMELOT(n=1318)/IDNT(n=1136),2007;100:342-353.,CAMELOT(n=1336),氨氯地平是一种手性药物,表观分布容积 (L/Kg),eGFR60 ml/min/1.,ACEI+噻嗪类利尿剂,降压治疗显著降低透析患者,需求2：降低血压变异性,1990,Ulm Eh etal, 1982, Salveth A, 1990,肾素水平对降压作用没有影响,数（LVMI）男性125 g/m2，女性120 g/m2,3、可以减少药物代谢，从而减少减少副作用,效治疗，以预防或延缓此类患者,氨氯地平的更新换代产品,马来酸左旋氨氯地平,玄宁,46,HOT(138 mm Hg)氨氯地平的更新换代产品马来酸左旋,服用手性药物的优势,1,、可以减少剂量,2,、减少不良反应,3,、可以减少药物代谢，从而减少减少副作用,氨氯地平是消旋混合体，更新换代产品左旋氨氯地平是通过手性拆分技术获得的氨氯地平的药理活性部分左旋体。由于去掉了几乎没有药理活性且毒性较大的右旋体部分，故左旋氨氯地平在保留氨氯地平全部药理优势的基础上提高了临床使用的安全性，提高了患者的食欲性，性价比高于进口和部分国产氨氯平。,中国新药与临床杂志,2008,27(3):236,238,玄宁卓越的手性降压药物,47,服用手性药物的优势 氨氯地平是消旋混合体，更新换,马来酸左旋氨氯地平药代动力学优势,血药浓度,达峰时间,(,小时,),血浆半衰期,(,小时,),生物利用度,(%),马来酸左旋氨氯地平,6-12,35-50,64-80,硝苯地平,-,普通片,0.5,2,34-43,-,缓释片,2,7,34-43,-,控释片,6,2-3,34-43,非洛地平缓释片,2.5-5,11-16,20,卡托普利,0.5-1.5,2,70-75,依那普利,4,1,40,苯那普利,1.5,21,28-37,Kaiser G et al. 1990,Ulm Eh etal, 1982, Salveth A, 1990,48,马来酸左旋氨氯地平药代动力学优势血药浓度血浆半衰期生物利用度,左旋氨氯地平联合,ACEI,降压更强效,左旋氨氯地平,+,对照药,单用对照药,-27,四川医学, 2010, 31(3):297-298,医药导报, 2006, 25(9):903-904,中国医院药学杂志, 2008, 28(14):1190-1192,新乡医学院学报, 2004, 21(3):199-200,-14.2,-45,-40,-23,-13,降压幅度,(mmHg),-30,-20,-10,0,-21.6,贝那普利,培哚普利,依那普利,苯那普利,-39.8,-40,联合用药,联合用药,联合用药,联合用药,P0.05,P0.05,P0.01,P0.01,左旋氨氯地平联合ACEI降压更强效左旋氨氯地平+对照药单用,左旋氨氯地平联合,ARB,降压更强效,左旋氨氯地平,+,对照药,单用对照药,四川医学, 2009, 30(6):854-855,临床医学实践, 2010, 19(5A):340-341,实用医药杂志, 2006, 23(3):282-284,-25.5,-20.2,-15.3,-34.5,-20.1,降压幅度,(mmHg),-30,-20,-10,0,-39.9,厄贝沙坦,替米沙坦,氯沙坦,联合用药,联合用药,联合用药,P0.05,左旋氨氯地平联合ARB 降压更强效左旋氨氯地平+对照药单用,-0.06,左旋氨氯地平,+,对照药,单用对照药,左旋氨氯地平联合,ARB,、,ACEI,有效降低,24h,尿蛋白,四川医学, 2009, 30(6):854-855,医药导报, 2006, 25(9):903-904,医学理论与实践, 2006, 19(1):12-14,新乡医学院学报, 2004, 21(3):199-200,-0.10,-0.09,-0.12,-0.08,-0.11,-0.07,24h,尿蛋白幅度,(g),-0.10,-0.05,0,-0.13,厄贝沙坦,培哚普利,依那普利,苯那普利,联合用药,联合用药,联合用药,联合用药,P0.01,P0.01,P0.01,P0.05,-0.06左旋氨氯地平+对照药单用对照药左旋氨氯地平联合AR,左旋氨氯地平,+,对照药,单用对照药,左旋氨氯地平联合,ARB,、,ACEI,有效降低尿,微球蛋白,四川医学, 2009, 30(6):854-855,实用医药杂志, 2006, 23(3):282-284,医药导报, 2006, 25(9):903-904,新乡医学院学报, 2004, 21(3):199-200,-0.031,-0.047,-0.024,-0.040,-0.028,尿,-MG,幅度,(mg/L),-0.04,-0.02,0,-0.056,厄贝沙坦,氯沙坦,培哚普利,苯那普利,-0.020,-0.030,联合用药,联合用药,联合用药,联合用药,P0.01,P0.01,P0.01,P0.05,左旋氨氯地平+对照药单用对照药左旋氨氯地平联合ARB、ACE,玄宁：无绝对禁忌症,降压药物,绝对禁忌症,玄宁,无,ACEI,妊娠,血管神经性水肿,高钾血症,双侧肾动脉狭窄,ARB,妊娠,高钾血症,双侧肾动脉狭窄,利尿剂,(,噻嗪类,),痛风,利尿剂,(,醛固酮拮抗剂,),肾衰,高钾血症, ,阻滞剂,哮喘,房室传导阻滞,(2,度或,3,度,),Journal of Hypertension 2007,25:1105-1187,玄宁：无绝对禁忌症 降压药物绝对禁忌症玄宁无ACEI妊娠A,玄宁：无药物相互作用,玄宁,硝苯地平控释片,非洛地平缓释片,有,相,互,作,用,的,药,物,迄今无药物相互作用报道,-,受体阻滞剂,地高辛,阿卡波糖,西咪替丁,酮康唑,伊曲康唑,氟康唑,苯巴比妥,卡马西平,西咪替丁,酮康唑,伊曲康唑,红霉素,苯巴比妥,卡马西平,玄宁说明书,拜新同说明书,非洛地平说明书,玄宁：无药物相互作用玄宁硝苯地平控释片非洛地平缓释片有迄今无,Am J Hypertens 2002; 15: S94-S97,CCB组降低中心静脉压明显优于阿替洛尔组,013mm，而安慰剂组颈动脉内膜中层厚度增加0.,Diab Vasc Dis Res.,2010中国高血压防治指南,0.05,玄宁（,n=93,）,氨氯地平（,n=87,）,左室质量（,LVM,，,g,）,164.3,163.5,159.9,160.0,150,155,160,165,170,国家“十一五”高血压综合防治研究亚课题项目,治疗前,治疗后,玄宁改善左室质量组间/组内P0.05玄宁（n=93