抗G球菌感染的临床防治对策课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,可编辑,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,可编辑,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/9/14,#,2024/8/25,1,抗,G,+,球菌感染的临床防治对策,2023/9/21抗G+球菌感染的临床防治对策,2024/8/25,2,主要内容,一、,G,+,致病球菌的耐药现状,二、,G,+,球菌严重耐药的原因,三、抗,G,+,球菌,感染的临床防治对策,2023/9/22主要内容,2024/8/25,3,一、,G,+,致病球菌的耐药现状,2023/9/23一、G+致病球菌的耐药现状,2024/8/25,4,临床常见的,G,+,致病球菌,金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎球菌、凝固酶阴性葡萄球菌和肠球菌属,。,2023/9/24 临床常见的G+致病球菌,5,中国抗菌药物耐药率高,：,甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（,MRSA,）,70%,。甲,氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（,MRCNS,）,80%,居全球前列,肺炎链球菌,对大环内酯类耐药率为,90%,以上，全球前列,喹诺酮类耐药,大肠埃希菌,60%,全球首位,产超广谱,内酰胺酶大肠埃希菌、,肺炎克雷伯菌,50%,耐亚胺培南,铜绿假单胞菌,20%30%,泛耐药铜绿假单胞菌、,鲍曼不动杆菌,出现,泛耐药,肠球菌,的出现,泛耐药肠杆菌科细菌的出现,2024/8/25,5中国抗菌药物耐药率高：2023/9/2,2024/8/25,6,临床分离革兰阳性球菌的分布,2007,年中国,CHINET,细菌耐药性监测革兰阳性菌临床株的分布,2023/9/26 临床分离革兰阳性球菌的分布2007年中,2024/8/25,7,2008,年中国,CHINET,细菌耐药性监测革兰阳性菌临床株的分布,2023/9/272008年中国 CHINET细菌耐药性监测,2024/8/25,8,院内感染分离致病菌构成,(,全国,9,城市,13,家三甲医院,),葡萄球菌已成为院内感染首要致病菌！,19.2%,13.8%,13.4%,12.2%,9.7%,6.1%,25.6%,葡萄菌属,19.2%(351/1830),绿脓杆菌,13.8%(252/1830),克雷伯菌属,13.4%(224/1830),大肠杆菌,12.2%(246/1830),不动杆菌属,9.7%(177/1830),肠球菌属,6.1%(112/1830),其他致病菌,25.6%,感染菌分布,特点,2023/9/28院内感染分离致病菌构成 (全国9城市13,2024/8/25,9,（二）革兰阳性球菌临床分离率呈上升趋势,临床主要分离菌种构成比在,20,世纪,80,90,年代主要以革兰阴性细菌占优势，近,10,年来,革兰阳性致病球菌临床分离率呈上升趋势，一些条件致病菌也成为了重要病原菌，特别是在,儿科,和,烧伤,感染性疾病,中，革兰阳性致病球菌已成为,临床主要优势分离菌种。,2023/9/29（二）革兰阳性球菌临床分离率呈上升趋势,2024/8/25,10,年份,G,-,杆菌,G,+,球菌,其他细菌,合计,1999,45(57.69),25(32.05),8(10.26),78(6.56),2000,42(52.50),24(30.00),14(17.50),80(6.73),2001,60(48.00),56(44.80),9(7.20),125(10.51),2002,112(30.94),217(59.94),33(9.12),362(30.45),2003,169(31.07),326(59.93),49(9.00),544(45.75),合计,428(36.00),648(54.50),113(9.5),1189(100.00),湖南省儿童医院,2164,例新生儿,肺炎需氧菌的分布,中国感染控制杂志，,2004,，,3,（,4,）：,345,347,转,334,2023/9/210年份G-杆菌G+球菌其他细菌合计1999,2024/8/25,11,1996-2004,年四川大学华西第二医院新生儿败血症病原菌种类的变迁,四川医学,2005,年,9,月第,26,卷,(,第,9,期,),2023/9/2111996-2004年四川大学华西第二医院,2024/8/25,12,2002,年,2006,年江苏省扬州市第一人民医院,3455,例儿童血培养结果分析,海南医学,2006,年第,17,卷第,10,期,2023/9/2122002 年2006 年江苏省扬州市第,2024/8/25,13,2001-2006 年云南省昆明市儿童医院,458,例新生儿败血症的病原菌分析,2023/9/2132001-2006 年云南省昆明市儿童医,2024/8/25,14,黑龙江大庆市油田总医院烧伤整形科,齐齐哈尔医学院学报,2008,年第,30,卷第,3,期：,316-317,2023/9/214黑龙江大庆市油田总医院烧伤整形科齐齐哈尔,2024/8/25,15,实用临床医学,2009,年第,10,卷第,1,期：,97-99,2023/9/215实用临床医学2009年第10卷第1期：9,2024/8/25,16,（三）,G,+,球菌耐药情况严重,甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌,（,MRSA,）,甲氧西林耐药表皮葡萄球菌,（,MRSE,）,甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌,（,MRCNS,）,青霉素耐药肺炎链球菌,（,PRSP,）,万古霉素耐药肠球菌,（,VRE,）,具有重要临床意义的耐药球菌,2023/9/216（三）G+球菌耐药情况严重 甲氧西,2024/8/25,17,2005-2008,年中国,CHINET,细菌耐药性监测,革兰阳性菌耐药变迁,年份,MRSA(%),MRCNS(%),儿童,PISP+PRSP(%),2005,69.0,82.0,61.0,2006,58.4,76.3,88.2,2007,58.0,77.0,88.5,2008,62.3,77.0,90.4,2023/9/2172005-2008 年中国CHINET细,2024/8/25,18,2006,年至,2007,年大连医科大学附属第一医院重症监护病房临床分离病原菌耐药性及细菌谱变化,2023/9/2182006年至2007年大连医科大学附属第,2024/8/25,19,甲氧西林耐药金黄色葡萄球（,MRSA,）,90,年代后期以来，,MRSA,居医院感染病原菌首位，在我国综合性大医院临床分离的金黄色葡萄球菌中，,MRSA,的分离率达,80,以上。,2023/9/219甲氧西林耐药金黄色葡萄球（MRSA）,2024/8/25,20,北京协和医院,金黄色葡萄球菌,的耐药性变迁,抗生素,1988,1989,（,244,株）,R%,1990,1994,（,563,株）,R%,1995,1999,（,1450,株）,R%,2000,2003,（,1879,株）,R%,青霉素,94.9,90.5,95,96.6,苯唑西林,0,8,55.7,66.9,头孢唑林,0,5.3,48.6,61.6,庆大霉素,16.8,15.8,56.1,68.8,环丙沙星,0,13.9,54.7,67.8,红霉素,61.5,59.7,79,83.1,万古霉素,0,0,0,0,中国医学科学院 中国协和医科大学北京协和医院 孙宏莉 徐英春,金葡菌的耐药性为何突然暴涨？,2023/9/220北京协和医院金黄色葡萄球菌的耐药性变迁,2024/8/25,21,MRSA,特点,1,：,90,年代以来,MRSA,分离率在医院获得性感染临床分离金葡菌中增长迅速,上海地区,1977,年,1979,年,MRSA,分离率为,5,，,1985,年,1986,年为,24,，,1990,年综合性大医院增至,50,，而,1993,年则上升至,60, ，,1998,年达,64, ，,2007,年达,65.1,。,在我国，,MRSA,分离率在综合性大医院可高达,80,90,。,2023/9/221MRSA特点1：90年代以来MRSA分离,2024/8/25,22,MRSA,特点,2,：,MRSA,为多重耐药菌株,自从,60,年代出现对甲氧西林耐药金葡菌,（,MRSA,）,以来，现在实际上,MRSA,早已不是单纯对甲氧西林（,Methicillin,）耐药的问题了，,MRSA,是一种多重耐药菌株，它对头孢菌素、四环素类、氯霉素、红霉素、克林霉素、庆大霉素和氟喹诺酮类的耐药率高达,60-80%,以上。,2023/9/222MRSA特点2：MRSA为多重耐药菌株,2024/8/25,23,李家泰 李耘 王进 代表中国细菌耐药监测研究组,中华医学杂志,2003,年,3,月,10,日第,83,卷第,5,期,MRSA,对,28,种抗菌药物耐药率分析（）,2023/9/223李家泰 李耘 王进 代表中国细菌耐,2024/8/25,24,MRSA,特点,3,：,MRSA,临床分离率在经济发达地区的综合性大型医院最为严重,据,国家细菌耐药性监测中心报道：,19992000,年北京和湖北地区呼吸道临床分离金葡菌中,MRSA,分别为：,北京地区,59.2%,（,161/272,），,湖北地区,39.9%,（,105/263,）。,-,（引自：马越，中国临床药理学杂志,2002,，,18,（,3,）,185-187,）,2023/9/224MRSA特点3：MRSA临床分离率在经济,2024/8/25,25,协和医院,61.9%,北京医院,73.7%,华山医院,84.4%,瑞金医院,68.8%,儿童医院,13.8%,儿科医院,23.7%,浙大一附院,54%,广医一附院,63%,武汉同济医院,58.5%,重医一附院,63.2%,MRSA,在中国,2007,中国,CHINET,2023/9/225协和医院 61.9%华山医院 84.4%,2024/8/25,26,甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌和表皮葡萄球菌（,MRCNS,和,MRSE,）,凝固酶阴性的葡萄球菌,(coagulase negative staphylococci,CNS,或,CoNS),广泛存在于自然界,属人体正常菌群之一,，,随着医院现代化发展,，,大量介入性治疗,、,免疫制剂,、,激素,、,抗生素等广泛应用,使该菌引起的感染日益增多,，,且耐药性逐年增加,，,为控制感染带来一定麻烦,，,已成为临床治疗的难题之一,。,2023/9/226甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌和表皮,2024/8/25,27,CNS,因不能产生游离血浆凝固酶而与金黄色葡萄球菌不同,目前已发现的,CNS,有,32,种,其中,16,种从人身体分离出来的,而其余主要从动物体内分离,极少对人类致病，临床感染中最常见的是,表皮葡萄球菌,约占分离,CNS,的,70%,以上,其次为,溶血葡萄球菌,和,腐生葡萄球菌,。,2023/9/227 CNS因不能产生游离血浆凝,2024/8/25,28,甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌和表皮葡萄球菌（,MRCNS,和,MRSE,）呈多重耐药性,哈尔滨医科大学学报报道了,MRCNS,菌株多重耐药性的分析，结果表明,869,株,MRCNS,有,75%(652/869),的菌株对,3,种以上抗生素耐药,所有菌株对万古霉素敏感,对丁胺卡那霉素、利福平、庆大霉素、环丙沙星、氯霉素、复方磺胺、红霉素和青霉素的耐药率分别为,89.1,、,19.2,、,29.6,、,46.9,、,56.3%,、,64.5%,、,86.3%,和,100%,哈尔滨医科大学学报 第,38,卷 第,3,期 张和光,等 耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌分布及多重耐药性,2023/9/228甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌和表皮葡萄,2024/8/25,29,2023/9/229,2024/8/25,30,CNS,相关性疾病,小儿菌血症,关于小儿菌血症的致病菌,我国以往主要为金黄色葡萄球菌和大肠埃希菌,而进入,20,世纪,80,年代中后期以来,CNS,呈持续上升趋势,近年来已成为小儿血培养的,首位菌,，主要为,表皮葡萄球菌和溶血葡萄球菌。,CNS,为低毒力条件致病菌,患者感染后病情多轻微,非常不典型,因此临床上遇到,新生儿不明原因黄疸,也无其他明显症状时,应常规进行血培养检验,以免误诊或漏诊。,2023/9/230 CNS相关性疾病,2024/8/25,31,导管相关性感染,(CRI),中心静脉导管在临床上广泛用于血流动力学监测,、,给药,、,补液及静脉营养支持治疗,但因此产生的导管性感染却是置管术后较常见和严重的并发症,。,国内有专家对心脏直视手术后与中心静脉导管相关感染的病原学进行了探讨,并对,85,例中心静脉相关感染患者分离出的,97,株病原菌进行分析发现,中心静脉导管,CNS,相关感染的发生率较高,主要的致病菌为,表皮葡萄球菌,。,2023/9/231导管相关性感染(CRI) 中心静脉,2024/8/25,32,慢性前列腺炎,慢性前列腺炎为男性多发病,且不易治愈，有研究对,428,例慢性前列腺炎患者进行细菌培养,其中,248,例,(57.94%),分离出细菌,提示细菌感染是慢性前列腺炎的重要病因,其中,CNS,占绝对优势。在,1880,份前列腺液中分离出了,304,株细菌,其中也以,CNS,为主,占,40.8%,说明,CNS,是导致慢性前列腺炎的最常见的致病菌。,2023/9/232慢性前列腺炎 慢性前列腺炎为男,2024/8/25,33,泌尿系感染,通常认为泌尿系感染的病原菌为大肠杆菌和金黄色葡萄球菌,近年来,CNS,引起的尿路感染呈增高趋势。国内有人对近几年急性尿路感染的尿培养阳性结果进行了分析,发现病原菌中,CNS,占主要地位,特别是,年轻女性,由,腐生葡萄球菌,引起的尿道炎逐年增多,应引起临床重视。,2023/9/233泌尿系感染 通常认为泌尿系感染,2024/8/25,34,万古霉素耐药肠球菌（,VRE,）,近年来,VRE,的感染急剧增加，,美国的流行情况较为严重，,据美国,CDC,的院内感染监测报告分析表明，,VRE,的医院感染从,1989,年的,0.3,增加至,1993,年的,7.9,从,1996,年的,17.9,增加至,2004,年的,31.3,。,我国,VRE,的分离率低于,5,。,2023/9/234万古霉素耐药肠球菌（VRE） 近,2024/8/25,35,2008,年中国,CHINET,细菌耐药性监测,2023/9/2352008年中国CHINET细菌耐药性监测,2024/8/25,36,2008,年上海地区细菌耐药性监测,2023/9/2362008年上海地区细菌耐药性监测,2024/8/25,37,2002,年,2005,年第三军医大学附属新桥医院,338,株粪肠球菌的临床分析,338,株粪肠球菌对常用抗生素的耐药率,:,红霉素,91.1%,青霉素,90.2%,环丙沙星,78.4%,四环素,66.3%,庆大霉素,63.6%,氧氟沙星,61.5%,氨苄西林,48.2%,氯霉素,30.5%,呋喃妥因,24.8%,万古霉素,3.5%,2023/9/2372002年2005年第三军医大学附属,2024/8/25,38,基层医院葡萄球菌医院感染的耐药性分析,甘新华,(,湖北省蕲春县人民医院,),ChinJNosocomiolVol.15No.92005,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌,(MRSA),检出率为,29.9%;,耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌,(,MRCNS,),检出率为,31.3%,，,MRSA,和,MRCNS,检出率不断升高。,2023/9/238基层医院葡萄球菌医院感染的耐药性分析甘,2024/8/25,39,（四）甲氧西林耐药葡萄球菌（,MRS),在社区获得性感染中横行,在,20,世纪,80,年代以前，甲氧西林耐药葡萄球菌,（,MRS),仅局限在医院获得性感染中出现，,90,年代以来,MRS,已在社区获得性感染中传播流行。值得引起临床根据经验治疗选用抗菌药物的医师们高度重视。,2023/9/239（四）甲氧西林耐药葡萄球菌（MRS)在,2024/8/25,40,医院与社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌耐药性的研究,万 钧，李 羲，贾坤茹，陈美华，胡龙华,(,江西医学院第二附属医院,),Chin J Nosocomio1 Vo1,15 No,6 2005,2023/9/240医院与社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌,2024/8/25,41,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌,是社区获得性肺炎的病原,美国,CDC,的流行病学专家,C,Hageman MHS,指出，,MRSA,是一种在社区新出现的可引起皮肤和软组织疾病的致病菌，去年的流感季节它可能是引发肺炎的原因。,在研究的,17,例病例中，,15,例为,MRSA,感染。,令人惊讶的是社区获得性肺炎通常侵袭,65,岁以上的老人。,而该组病人的平均年龄为,21,岁，而且其中的大部分人也没有基础性疾病。,Hageman,博士和同事们研究了来自,9,个州的,17,例社区获得性肺炎病人的资料，,发现他们中的,15,人,(88,),患有,MRSA,感染。平均病人年龄为,20,6,岁。,2023/9/241耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 美国CD,2024/8/25,42,二、,G,+,球菌严重耐药的原因,2023/9/242二、G+球菌严重耐药的原因,自然界微生物,抗生素（抗生物质）,杀灭其他微生物,抑制自身的功能活动,耐受和抵御,外来抗生物质,侵入的能力,（耐药）,产生,具有,微生物间的抗生现象与细菌耐药性的产生,自然界微生物抗生素（抗生物质）杀灭其他微生物抑制自身的功能活,2024/8/25,44,耐药的原因是,抗菌药,滥用！,2023/9/244耐药的原因是抗菌药滥用！,2024/8/25,45,1,细菌产生灭活酶,灭活抗生素,2,细菌降低外膜通透性,阻止或减少抗生素进 入菌体,3,细菌增强主动外排系统,把进入菌体的抗生素泵出菌体外,4,细菌改变靶位蛋白,，如产生亲和力极低的青霉素结合蛋白（,PBP-2a,）不与抗生素结合,细菌的耐药机理,2023/9/2451 细菌产生灭活酶灭活抗生素细,2024/8/25,46,图,1,细菌,4,种耐药机制示意图,2023/9/246图1 细菌4种耐药机制示意图,THANK YOU,SUCCESS,2024/8/25,47,可编辑,THANK YOUSUCCESS2023/9/247,2024/8/25,48,在,MRSA,中还可检测到新的,PBP(PBP2a),，这是一种独特的分子量为,78kDa,的青霉素结合蛋白，它对,内酰胺类抗生素的亲和力很低，但其生理功能与其他,PBPs,相同。所以当抗生素浓度高到一定程度而使其他高亲和力的,PBPs,灭活时，,PBP2a,能执行,PBPs,的功能，使细胞壁合成不受影响，从而使细菌存活，成为耐药菌株。,MRSA,对,内酰胺类抗生素的耐药机制,2023/9/248MRSA对 内酰胺类抗生素的耐药机制,2024/8/25,49,决定这种耐药性的基因叫做,mec(,甲氧西林耐药决定因子,),基因，其中编码,PBP2a,的部分即称为,mecA,基因。近年来的研究已经证明,mecA,基因是金黄色葡萄球菌耐甲氧西林的主要分子基础，是甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌所不具备的，,检测,mecA,基因,是目前国内外学者判别甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌,(MRSA),的,“金标准”,。,2023/9/249 决定这种耐药性的基因叫做m,2024/8/25,50,2023/9/250,2024/8/25,51,2023/9/251,2024/8/25,52,年十大城市,内酰胺类药使用金额占全身抗菌药金额比例,（）,北京,58.96,、上海,77.03,、天津,69.81,、,广州,66.31,、长沙,68.12,、哈尔滨,66.88,、,西安,72.54,、武汉,67.76,、南京,70.97,、杭州,69.6,十大城市平均：,68.8,摘自医药经济报,2023/9/252年十大城市内酰胺类药使用金,2024/8/25,53,样本医院连续,5,年使用抗感染药物金额排名,1998,年排名,1999,年排名,2000,年排名,2001,年排名,2002,年排名,万古霉素,180,168,145,124,99,左氧氟沙星,69,13,4,3,1,头孢克洛,34,40,27,19,19,头孢哌酮钠,/,舒巴坦钠,17,12,9,5,5,阿奇霉素,24,29,39,17,12,亚胺培南,/,西司他丁,28,27,29,26,16,头孢他啶,9,7,7,6,6,克林霉素,19,372,305,23,17,2003,年上半年全国样本医院使用抗感染药物分析,2003-12-19,2023/9/253样本医院连续5年使用抗感染药物金额排名1,2024/8/25,54,2007,年全国样本医院使用抗感染药物分析,2007-12-19,抗菌素,2004,年,排名,2005,年,排名,2006,年,排名,2007,年,排名,去甲万古,52,54,62,68,替考拉宁,67,65,50,50,利福平,183,119,124,115,头孢呋辛,3,2,1,1,头孢硫脒,26,21,26,26,头孢克肟,50,35,27,27,头孢克洛,13,13,15,19,头孢丙烯,69,70,81,64,头孢他啶,4,3,6,17,头孢曲松,5,4,5,8,样本医院,2004,2007,年第三季度 使用抗感染药物金额排名,用药排名与,MRSA,VRE,有关？,2023/9/2542007年全国样本医院使用抗感染药物分析,2024/8/25,55,当您治疗严重感染的时候，您 也许不会有,第二次,机会！,2023/9/255当您治疗严重感染的时候，您 也许不会,2024/8/25,56,抗菌药物耐药性问题越来越严峻，许多国家正在采取行动，但需要作出紧急和巩固的努力以避免倒退到发现抗菌药物之前的时代。,在,2011,年的世界卫生日，世界卫生组织将推出六点政策一揽子计划，制止抗菌素耐药性的传播。,世界卫生日,2011,年,4,月,7,日,2023/9/256抗菌药物耐药性问题越来越严峻，许多国家正,2024/8/25,57,三、抗,G,+,球菌感染的临床防治对策,2023/9/257三、抗G+球菌感染的临床防治对策,2024/8/25,58,政府重视，加强管理,成立,医院感染控制委员会,：,对医疗环境和出现的耐药菌株进行监察，分析感染情况和危险因素，系统地将,MRSA发病率反馈给医疗单位，作为评价感染控制措施有效性的依据，并促使医疗单位承担起早期发现患者中MRSA 暴发迹象的责任。,抗菌药物临床应用分级管理目录,建立抗菌药物动态监测和预警机制,2023/9/258政府重视，加强管理成立医院感染控制委,59,卫生部、国家食品药品监督管理局、工业和信息化部及农业部颁发（卫医政发,201128,号）,全国抗菌药物联合整治工作方案,59卫生部、国家食品药品监督管理局、工业和信息化部及农业部颁,60,卫生部办公厅文件（卫办医政发,201156,号）,明确抗菌药物临床应用管理责任制,开展抗菌药物临床应用基本情况调查,建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系,严格落实抗菌药物分级管理制度,加强抗菌药物购用管理,关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知,（,2011,年,4,月,18,日）,重点内容,60卫生部办公厅文件（卫办医政发201156号）明确抗菌,抗菌药物临床应用管理办法,（卫生部令第,84,号）,中华人民共和国卫生部,2012-05-08,抗菌药物临床应用管理办法,已于,2012,年,2,月,13,日经卫生部部务会审议通过，现予以发布，自,2012,年,8,月,1,日起施行。,部长 陈 竺 二一二年四月二十四日,抗菌药物临床应用管理办法（卫生部令第84号）中华人民,MRSA的传播以直接通过医疗工作人员被,污染的手,为主，而环境污染起的作用相对较小。MRSA很容易污染携带者身体的各个部分，并且当携带者活动时（如穿脱衣服等），细菌向周围飞扬,散布,于,空气,中。为这些携带者直接服务的医护人员若是忽略了洗手或者消毒不彻底，往往把沾染到手上的细菌在为另一个患者服务时传播给他。而住院患者携带或感染MRSA的几率很大，因为他们对感染的抵抗力普遍降低。,防止,MRSA的传播,MRSA的传播以直接通过医疗工作人员被污染的手为主，,2024/8/25,63,中国实用医药,2008,年,3,月第,3,卷第,9,期,医务人员患者及陪护、环境,MRSA,带菌状况调查研究,2023/9/263中国实用医药2008年3月第3卷第9期医,2024/8/25,64,美国过敏和传染病研究所研究人员在美国,全国科学院学报,上报告说，金色葡萄球菌家族里的,2817,种细菌事实上都获得了抵抗抗生素的能力。,通过基因分析发现，金色葡萄球菌能够轻易地与其他葡萄球菌交换基因，并能在很短的时间里获得抵抗抗生素的能力。,研究人员指出，抗药性在葡萄球菌中出现频率远高于预计。抗药性并不是由一个菌株获得后再遗传下去，相反，提供抗药性的基因组合能够在不同的地方和不同的时间独立发生，抗药物的菌株能够在许多不同的地方和不同的时间出现。,由此，这项研究证实了长期以来的一种猜测，即,耐药基因结构能够从一个细菌跳到另一个细菌或通过横向转移来传播，并在数小时内创造新的抵抗抗生素的耐药菌株。,研究人员揭开葡萄球菌抗药性强之谜,2003.12.23,医护人员的手部和长袖白大衣是院内,MRSA,的主要传播媒介！借助金葡菌的属间转移能力，院内,MRSA,向社区传播流行！,2023/9/264 美国过敏和传染病研究所研究人员在美,2024/8/25,65,到目前为止，,MRSA,的治疗,首选,万古霉素,，长此以往，必将增加万古霉素的选择压力，导致耐万古霉素金黄色葡萄球菌的产生与流行。,当然开发新的抗菌药物代替万古霉素是今后治疗的一个方向，但是从减轻选择压力这一方面来着手未必不是一种可行的办法。,对耐药性相对较弱的,社区获得性,MRSA,和其它,低度耐药株,选用万古霉素以外的药物来治疗，,这势必减轻万古霉素的,选择压力,，对延缓耐万古霉素金黄色葡萄球菌在我国的出现是有益的。,合理选用抗菌药物,2023/9/265 到目前为止，MRSA,2024/8/25,66,MRSA,感染治疗：,选药困难，缺乏安全有效的一线抗菌药物！,摘自,抗菌药物临床应用指导原则,第,33,35,页,医院获得性肺炎、肺脓肿和脓胸的,病原治疗,甲氧西林耐药金葡菌（,MRSA,）感染,：,宜选：,万古霉素,或,去甲万古霉素,可选：,磷霉素,，,利福平,，,SMZ,与,万古霉素,或,去甲万古霉素,联合，,不宜单用！,2023/9/266MRSA感染治疗：选药困难，缺乏安全有,2024/8/25,67,应用抗菌药物防治外科感染的指导意见,(,草案,),心胸大血管外科感染的防治,应用抗菌药物防治外科感染的指导意见,撰写协作组,心脏大血管手术后感染及经验性治疗,2023/9/267应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案,2024/8/25,68,应用抗菌药物防治外科感染的指导意见,(,草案,),心胸大血管外科感染的防治,应用抗菌药物防治外科感染的指导意见,撰写协作组。中国实用外科杂志,.2006,26(6):473,475,心内膜炎应用抗生素的目标性治疗,2023/9/268应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案,2024/8/25,69,治疗,MRSA,感染的新型抗菌药不能仿制,!,*,链阳性菌素类：,喹宁始霉素,（,Quinupristin/Dalfopritin,）,法国朗纳,-,普兰公司，,1999,年英国上市。,* 恶唑烷酮类：,利奈唑烷,（,Linezolid,）,法玛西亚公司，,2000,年美国上市。,2023/9/269治疗MRSA感染的新型抗菌药不能仿制!*,2024/8/25,70,金黄色葡萄球菌,表皮葡萄球菌,-,溶血葡萄球菌,1,米诺环素,阿米卡星,阿米卡星,2,氯霉素,米诺环素,米诺环素,3,呋喃妥因,利福平,氯霉素,4,复方磺胺甲基异惡唑,呋喃妥因,利福平,5,头孢硫脒,头孢硫脒,呋喃妥因,6,万古霉素,万古霉素,头孢硫脒,7,替考拉宁,替考拉宁,万古霉素,8,利奈唑胺,利奈唑胺,替考拉宁,9,利奈唑胺,目前对葡萄球菌属敏感率,70%,以上的抗菌药物,国内抗,G,+,球菌感染的抗菌药物,2023/9/270金黄色葡萄球菌表皮葡萄球菌-溶血葡萄球,2024/8/25,71,粪肠球菌,屎肠球菌,1,青霉素,G,氯霉素,2,氨苄西林,头孢硫脒,3,呋喃妥因,万古霉素,4,头孢硫脒,替考拉宁,5,万古霉素,利奈唑胺,6,替考拉宁,7,利奈唑胺,目前对肠球菌属敏感率,70%,以上的抗菌药物,国内抗,G,+,球菌感染的抗菌药物,2023/9/271粪肠球菌屎肠球菌1青霉素G氯霉素2氨苄西,2024/8/25,72,肺炎链球菌,酿脓链球菌,溶血链球菌,1,头孢唑啉,头孢硫脒,青霉素,G,2,头孢硫脒,头孢呋辛,头孢唑啉,3,头孢呋辛,头孢吡肟,头孢硫脒,4,头孢噻肟,米诺环素,头孢呋辛,5,头孢曲松,氯霉素,头孢噻肟,6,头孢吡肟,万古霉素,头孢曲松,7,氯霉素,利奈唑胺,头孢吡肟,8,左氧氟沙星,氯霉素,9,莫西沙星,左氧氟沙星,10,利福平,万古霉素,11,万古霉素,利奈唑胺,12,利奈唑胺,目前对链球菌属敏感率,70%,以上的抗菌药物,国内抗,G,+,球菌感染的抗菌药物,2023/9/272肺炎链球菌酿脓链球菌溶血链球菌1头孢唑啉,2024/8/25,73,头孢硫脒,（,Cefathiamidine, CTM),， 头孢唑林,(Cefazolin, CEZ),，,头孢呋辛,(Cefuroxine, CXM) ,头孢曲松,(Ceftriaxone, CRO) ,苯唑西林,(Oxdcillin, MPIPC),， 万古霉素,(Vancomycin, VCM),王睿，中国抗生素杂志,2003,年,4,月第,28,卷第,4,期,抗,G,+,球菌药物：,头孢菌素类,2023/9/273头孢硫脒（Cefathiamidine,2024/8/25,74,头孢硫脒,与其它头孢菌素对,MRS,体外抗菌活性结果比较,王睿等；头孢硫脒等,6,种抗菌药物对革兰氏阳性球菌体外抗菌活性研究，,中国 抗生素杂志,2003,，,28,（,4,）：,221-223,。,国内抗,G,+,球菌药物：,头孢菌素类,2023/9/274头孢硫脒与其它头孢菌素对MRS体外抗菌活,2024/8/25,75,王睿,1,裴斐,1,柴栋,1,方翼,1,王辰允,2,王春,3,（ 解放军总医院临床药理研究室，北京,100853),头孢硫脒,与,6,种抗菌药物对革兰阳性球菌的联合药敏研究,国内抗,G,+,球菌药物：,头孢菌素类,2023/9/275王睿1 裴斐1 柴栋1 方翼1 王辰允,2024/8/25,76,头孢硫脒,与六种药物联合应用对金葡菌的协同作用构成比（,%,）,国内抗,G,+,球菌药物：,头孢菌素类,2023/9/276头孢硫脒与六种药物联合应用对金葡菌的协同,2024/8/25,77,头孢硫脒,与万古霉素单用与联用对金黄色葡萄球菌,（,n=30,）,浓度,-,累积抑菌百分率,国内抗,G,+,球菌药物：,头孢菌素类,2023/9/277头孢硫脒与万古霉素单用与联用对金黄色葡萄,2024/8/25,78,头孢硫脒,与万古霉素联用治疗,腹部感染,的疗效,申安等（潍坊医学院附院肝胆外科）；,中国抗生素杂志,2010,，,35,（,6,）：,469-471,。,典型案例,注：*,A,vs,B P0.05,，,B,vs,C P0.05,肠球菌与,MRSA,2023/9/278头孢硫脒与万古霉素联用治疗腹部感染的疗效,2024/8/25,79,三组细菌学的疗效比较,注：*,A,vs,B,P,0.05,；,A,vs,C,P,0.01,申安等（潍坊医学院附院肝胆外科）；,中国抗生素杂志,2010,，,35,（,6,）：,469-471,。,2023/9/279三组细菌学的疗效比较注：*AvsB P,2024/8/25,80,国外新上市药物：,头孢菌素类,头孢吡普,(ceftobiprole),是一种新的,第五代注射用头孢菌素,对包括,MRSA,在内的,G,+,菌和,G,-,菌均具有强大的抗菌活性。该药与青霉素结合蛋白,2a,具有极强的结合力,其,对,MRSA,的,MIC,不受该菌对苯唑西林、头孢西丁或万古霉素敏感或耐药的影响,。本对,MRSA,的,MIC,范围,0.1252mg/L,远低于其敏感性的折点,S4mg/L,。,Denis,等报道该药对,(VISA),也全部有效。 头孢吡普是第一个对,MRSA,及,VRSA,有效的头孢菌素广谱抗生素，是用于,治疗复杂性皮肤及皮肤软组织感染、糖尿病足感染以及医院感染肺炎的潜在药物,。,2023/9/280国外新上市药物：头孢菌素类,2024/8/25,81,国外新上市药物：,头孢菌素类,头孢洛林酯,是一种新的对甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌和万古霉素耐药的,G,+,菌有效的,第五代头孢菌素类药物,，可以用于,治疗成人社区获得性细菌性肺炎和急性细菌性皮肤和软组织感染,(,包括,MRSA,所致感染,),。头孢洛林酯对大多数革兰阳性菌有效，包括,MRSA,，肺炎链球菌,(,MDRSP,),，耐青霉素肺炎链球菌,(,PRSP,),，万古霉素中介金葡菌,(,VISA,),，和耐万古霉素,肠球菌,(,VRE,),均有良好的杀菌作用。对,G,-,菌如对卡他莫拉菌和流感嗜血菌等呼吸系统病原体有较好的活性，对淋病奈瑟菌也有较好的活性。,2023/9/281国外新上市药物：头孢菌素类,2024/8/25,82,达托霉素,（,daptomycin,）,是一种广谱抗革兰阳性菌的快速杀菌剂,开发于,20,世纪,80,年代早期，,为环状结构的脂肽类抗生素,通过干扰细菌胞膜对氨基酸的转运,阻碍细菌胞壁肽聚糖的合成,由于其作用机制较为独特，较少出现交叉耐药。,目前对该药治疗革兰阳性球菌心内膜炎的疗效予以评价。健康志愿者接受该药多剂静脉给药后可出现一过性肌无力、肌痛及肌酸磷酸激酶（,CPK,）升高。,抗,G,+,球菌药物：,肽内酯类,2023/9/282 达托霉素（daptomycin）是,2024/8/25,83,利奈唑胺,通过干扰,70S,起始复合物的形成抑制细菌合成蛋白，对革兰阳性菌有较好的抑菌活性，在肺、脑脊液等组织部位有较高浓度，已在欧美,用于,VRE,、,VISA,和,VRSA,感染的治疗,。但是随着使用的增加，,利奈唑胺耐药的,VRE,已经出现,，其耐药机制是由于,23SRNA,第,2576,位出现,G-T,突变，导致核糖体与药物亲和力减低。,抗,G,+,球菌药物：,噁唑烷酮类,2023/9/283抗G+球菌药物：噁唑烷酮类,2024/8/25,84,奎奴普丁,/,达福普丁,是原始霉素,A,的衍生物和原始霉素,B,的衍生物的混合物,(3:7),，可抑制蛋白合成，,对葡萄球菌、屎肠球菌效果好，对粪肠球菌作用差,，不良反应主要为肌痛和关节痛。,由于大环内酯,-,林可霉素,-,链阳菌素的,交叉耐药,和链阳菌素在,动物饲养,中的应用，其耐药情况已经受到关注。,2000,年台湾的一项调查表明，已经有,66,的耐万古霉素屎肠球菌和,31,MRSA,对奎奴普丁,/,达福普丁不敏感。,抗,G,+,球菌药物：,链阳性菌素类,2023/9/284 奎奴普丁/达福普丁是原始霉素A的,2024/8/25,85,奥利万星,（,oritavancin,）,是万古霉素的二磷酸盐衍生物，虽然其作用靶位与万古霉素相同，但在低浓度下，对细胞膜就有一定的亲和力，所以对,V R E,、,V R S A,也有作用,;,泰利霉素,（,telavancin,）,为万古霉素衍生物，是快速及浓度依赖型杀菌剂,;,Dalbavancin,为,替考拉宁衍生物,，半衰期长，每周给药,1,次。,奥利万星和泰利霉素，对,vanA,型,VRE,和,VRSA,有效，,Dalbavancin,对,vanB,、,vanC,型,V R E,有效，对,V R S A,效果稍差。,雷莫拉宁,（,ramoplanin,）,是一种新的糖肽类药物，分离自游动放线菌，作用机制不同于万古霉素和替考拉宁，它是一种膜上反应的抑制物，抑制,UDP-N,一乙酞,-D-,葡萄糖胺的掺入作用。,抗,G,+,球菌药物：,新一代糖肽类,2023/9/285抗G+球菌药物：新一代糖肽类,2024/8/25,86,替加环素,属甘氨酰环类，该药为半合成四环素米诺环素（,minocycline,）的衍生物。,替加环素,体外抗菌作用显示该药对四环素耐药或敏感的革兰阳性菌及革兰阴性菌均可具良好抗菌作用，尤其是,对多重耐药的革兰阳性球菌,MRSA,、,PRSP,均具抗菌活性,，也包括对万古霉素中度敏感金葡菌（,GISA,或,VISA,）、对万古霉素耐药的屎肠球菌（,VREF,）。,抗,G,+,球菌药物：,甘氨酰环类,2023/9/286替加环素属甘氨酰环类，该药为半合成四,2024/8/25,87,酮内酯类由大环内酯类衍生而来，基本结构为红霉素,A,（,erythromycin A,）的,3-,克拉定糖（,cladinose,）为羰基基团（,car-bonyl group,）所取代，也有称为,酮基大环内酯类,者。,目前有两个品种已进入临床试验阶段，,即,telithromycin,（,HMR3647,，,RU66647CP 606786,）和,ABT 773,。由于结构的改变该类药物抗菌作用增强，,尤其对呼吸道感染病原菌耐药者抗菌活性明显增高,。酮内酯类对肺炎链球菌、,A,组、,B,组溶血性链球菌、草绿色链球菌均具高度抗菌活性，包括上述细菌对红霉素耐药者，青霉素不敏感肺炎链球菌（,PISP,、,PRSP,）仍对该类药物呈现高度敏感，优于所有大环内酯类、克林霉素和青霉素类。,抗,G,+,球菌药物：,酮内酯类,2023/9/287酮内酯类由大环内酯类衍生而来，基本,2024/8/25,88,该类药的新品种,faropenem,除对肠杆菌科等革兰阴性菌有良好抗菌作用外，对肺炎链球菌，包括,PISP,、,PRSP,均具高度抗菌活性，对粪肠球菌亦具抗菌作用，甲氧西林敏感葡萄球菌对其呈现敏感，甲氧西林耐药葡萄球菌则呈现耐药。该药有酯化物（,faropenem daloxate,）。健康受试者对其单剂及多剂给药（最高剂量为,1.2gbid8d,）均耐受良好，消除半衰期约,1h,。,抗,G,+,球菌药物：,碳青霉烯类,2023/9/288 抗G+球菌药物：碳青霉烯类,2024/8/25,89,曲伐沙星,（,trovafloxacin,）、,莫西沙星,（,moxifloxacin,）、,吉米沙星,（,gemifloxacin,）等均增强了对需氧革兰阳性球菌的作用，如对肺炎链球菌、其他链球菌、,MRS,的作用，,然而,MRS,、肠球菌属等多数菌株对上述药物仍呈现耐药。,西他沙星,(sitafloxacin),可能是新氟喹诺酮类中目前对耐药的革兰阳性球菌，包括,MRS,等抗菌活性最高者。,抗,G,+,球菌药物：,新氟喹诺酮类,2023/9/289 曲伐沙星（trovafloxac,2024/8/25,90,下列抗菌药对耐药革兰阳性球菌具较好抗菌作用，常作为重症感染时联合用药之一。由于菌株间敏感性差异大，需按药敏结果选择用药。,(1),氨基糖苷类,：异帕米星（,isepamicin,）、阿贝卡星（,arbekacin,）、阿米卡星（,amikacin,）、奈替米星（,netilmicin,）。,(2),磷霉素,（,fosfomycin,）其钠盐注射用药常与万古霉素联合用于,MRS,感染。,(3),利福平,（,rifampicin,）可作为万古霉素的联合用药治疗,MRS,感染。,(4),SMZ-TMP,。,其他药物,2023/9/290下列抗菌药对耐药革兰阳性球菌具较好抗,The One That Fits Is The Best!,最强未必最好 适宜才是真好！,The One That Fits Is The Best!,2024/8/25,92,谢谢！,2023/9/292谢谢！,提问与解答环节,Questions And,Answers,提问与解答环节,93,谢谢聆听,学习,就是,为了达到一定目的而努力去干,是,为一个目标去战胜各种困难的过程,这个过程会充满压力、痛苦和,挫折,Learning Is To Achieve A Certain Goal And Work Hard, Is A Process To Overcome Various Difficulties For A Goal,谢谢聆听Learning Is To Achieve A C,94,