糖尿病预防控制与诊治课件

,*,*,北京协和医院内分泌科,*,*,协和临床内分泌代谢论坛,纪念刘士豪教授诞辰,110,周年学术论坛,PUMCH Clinical Endocrinology and Metabolism Forum, PCEMF 2010,协和临床内分泌代谢论坛,纪念刘士豪教授诞辰,110,周年学术论坛,PUMCH Clinical Endocrinology and Metabolism Forum, PCEMF 2010,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,本文由医学百事通高端医生网提供,在线咨询医生,网址：,本文由医学百事通高端医生网提供,1,什么是糖尿病？,糖尿病是一种由遗传与环境因素长期共同作用导致的，以人体代谢障碍、,血糖增高,为共同特征的慢性全身性代谢内分泌疾病。,致病原因：遗传因素环境因素（各占,50%,）,致病条件：长期作用,基本病理：血糖增高其他代谢紊乱,主要问题：胰岛素分泌不足抵抗,什么是糖尿病？糖尿病是一种由遗传与环境因素长期共同作用导致,2,-细胞,胰岛素,细胞膜,葡萄糖,转运,介导,与/或,磷酸化作用,细胞内酶、蛋白质、,RNA、DNA,的合成,胰岛素的作用机制,Kruszynska Y, Olefsky JM.,J Invest Med.,1996;44:413-428,-细胞胰岛素细胞膜葡萄糖介导细胞内酶、蛋白质、胰岛素的作用,3,（如：米饭、饼干、水果、鱼、肉、牛奶）,高血糖的,机理,朱门酒肉臭，,路有冻死骨。,社会动荡,血中有高糖，,细胞缺能量。,糖尿病,（如：米饭、饼干、水果、鱼、肉、牛奶）高血糖的机理朱门酒肉臭,4,糖尿病的诊断标准,2010,年,ADA,糖尿病诊疗指南,糖尿病天地,临床刊,2010,年,2,月第,4,卷第,2,期,糖尿病的诊断标准2010年ADA糖尿病诊疗指南 糖尿病天地,5,中国人的糖尿病患病率,患病率（,%,）,粗 标准化的,中国人的糖尿病患病率 杨文英等 中国医学论坛报,2010 3 25,男,女,总体,中国人的糖尿病患病率患病率（%）粗,6,中国糖尿病的现状,在中国普通成年人群中，糖尿病已达到流行性的比例。总体上，9420万20岁的成年人（9.7%的,成年人口）有糖尿病，,并且在这些病例中的60.7%，糖尿病未得到诊断。,此外，1.482 亿成年人（15.5%）处于糖尿病前期，这是发生显性糖尿病和心血管疾病的一个重要危险因素。,中国人的糖尿病患病率 杨文英等 中国医学论坛报,2010 3 25,中国糖尿病的现状在中国普通成年人群中，糖尿病已达到流行性的比,7,20,至,30 30,至,40 40,至,50 50,至,60 60,至,70 70,患病率（,%,）,年龄（岁）,总糖尿病,中国人的年龄与糖尿病患病率,中国人的糖尿病患病率,杨文英等 中国医学论坛报,2010 3 25,这项研究使用了一个有全国代表性的样本，,其中包括来自中国,14,个省市，,年龄,20,岁的,46239,名成年人。,男,女,20至30 30至40 40至50 50,8,我国糖尿病呈迅猛增长之势,中国人的糖尿病患病率 杨文英等 中国医学论坛报,2010 3 25,我国糖尿病呈迅猛增长之势中国人的糖尿病患病率 杨文英等,9,危害巨大,危害巨大,10,急性并发症,急性并发症,11,慢性并发症,大血管并发症：高血压、脑卒中、 冠心病、糖尿病足,微血管并发症：眼底病、肾病,神经并发症：感觉神经、运动神经、 自主神经,慢性并发症 大血管并发症：高血压、脑卒中、 冠心病、糖尿病,12,糖尿病的分型,1型糖尿病：9%,2型糖尿病：90%,其他特殊类型的糖尿病：1%,妊娠糖尿病,糖尿病的分型 1型糖尿病：9%,13,2型糖尿病的概念,由于胰岛素抵抗和/或胰岛素缺陷而引起，以糖、脂、蛋白代谢紊乱为特征，并能引起多种并发症的一种疾病。,2型糖尿病的概念由于胰岛素抵抗和/或胰岛素缺陷而引起，以糖、,14,2型糖尿病发病的致病因素,遗传易感性,体力活动减少及/或能量摄入增多,肥胖病（总体脂增多或腹内体脂相对或者绝对增多）,低体重出生儿,中老年,吸烟、药物及应激（可能）,2型糖尿病发病的致病因素遗传易感性,15,患病率剧增的遗传因素,中国人为好发人群：现在病人多，富裕国家华人在 10% 以上,节约基因学说，,基因改变慢于环境,因素的改变,千万年,几百年,患病率剧增的遗传因素 中国人为好发人群：现在病人多，富裕国,16,患病率剧增,的环境因素,生活水平提高：,热量密集型食品增多,平均寿命延长：,老龄化,医疗条件改善：,警惕性及发现率提高,20,至,30 30,至,40 40,至,50 50,至,60 60,至,70 70,患病率剧增的环境因素 生活水平提高：20至30 30,17,不健康不科学的生活模式：,对,糖尿病,的无知,热量摄取过多,体力活动减少,而,导致肥胖,心理应激增多,患病率剧增,的环境因素,不健康不科学的生活模式：患病率剧增的环境因素,18,顺道者生,素问,上古天真论：上古之人，其知道者，法于阴阳，和于术数，食饮有节，起居有常，不妄作劳，故能形与神俱，而尽终其天年，度百岁乃去。,顺道者生素问上古天真论：上古之人，其知道者，法于阴阳，,19,逆道者衰,今时之人不然也，以酒为浆，以妄为常，醉以入房，以欲竭其精，以耗散其真，不知持满，不时御神，务快其心，逆于生乐，起居无节，故半百而衰也。,逆道者衰今时之人不然也，以酒为浆，以妄为常，醉以入房，以欲竭,20,2型糖尿病发病机理,胰岛素（效应）抵抗,胰岛素（分泌）缺陷,2型糖尿病发病机理胰岛素（效应）抵抗,21,在2型糖尿病中，胰岛素抵抗和,细胞功能障碍导致葡萄糖和脂质代谢异常,胰岛素抵抗,脂肪组织,脂溶解增加,增加,TNF,Resistin?,血浆,FFA,升高,增加葡萄糖输出,胰腺,-,细胞受损,高血糖,胰岛,-,细胞去,颗粒化减少,血浆胰岛素,水平降低,-,减少葡萄糖转运，,降低,GLUT4,活性,+,增,生,在2型糖尿病中，胰岛素抵抗和细胞功能障碍导致葡萄糖和脂质,22,2 型糖尿病的阶段,细胞功能(%),餐后高血糖,糖耐,量异常,型糖尿病,第一阶段,型糖尿病,第二阶段,型糖尿病,第三阶段,25,100,75,0,50,-12,-10,-6,-2,0,2,6,10,14,离确诊时间（年）,Lebovitz H.,Diabetes Review,1999;7:139153.,2 型糖尿病的阶段细胞功能(%)餐后高血糖糖耐型糖尿病,23,0 0.5 1 2 3,小时,30,25,20,15,10,5,血糖值（,mmol/L),0 0.5 1 2 3,小时,血浆胰岛素值（,u,l/ml),180,150,120,90,60,30,正常人,肥胖者,糖尿病（轻）,糖尿病（中）,糖尿病（重）,口服葡萄糖测试后的血浆葡萄糖和胰岛素水平,0 0.5 1 2,24,Riddle MC. Diabetes Care 1990;13:676686,300,200,100,0,血浆葡萄糖浓度,(,mg/dl),时间 (小时,),餐,后高血糖,空腹高血糖,正常,06001200180024000600,2,型糖尿病高血糖的构成,Riddle MC. Diabetes Care 1990;,25,胰岛素抵抗,肝糖生成,内源性胰岛素,餐后血糖,空腹血糖,内源性胰岛素,IGT, 4 7 年 ,“诊断糖尿病”,Clinical Diabetes Volume 18, Number 2, 2000,显性糖尿病,2型糖尿病糖尿病的自然病程,微血管,大血管,胰岛素抵抗肝糖生成内源性胰岛素餐后血糖空腹血糖内源性胰岛素I,26,2型糖尿病的发展,2型糖尿病,IGT,糖代谢受损,正常血糖代谢,胰岛素敏感性 胰岛素分泌 大血管疾病,30% 50-100% 50%,50% 70-150% 40%,70% 150% 10%,100% 100%,Adapted from: Groop. Etiology of non-insulin-dependent diabetes mellitus. Hormone Res. 1997;22:131-156,2型糖尿病的发展 2型糖尿病IGT糖代谢受损正常血糖代谢胰岛,27,急性并发症,慢性并发症,血管、神经,感染,冰山,糖尿病,急性并发症冰山糖尿病,28,中医对2型糖尿病的认识简介,黄帝内经奇病论此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也。肥者，令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为,消渴,。,景岳全书：,消渴病,，其为病之肇端，皆膏粱肥甘之变，酒色劳伤之过，皆富贵人病之而贫贱者少有也。,中医对2型糖尿病的认识简介黄帝内经奇病论此肥美之所,29,中医对,2,型糖尿病的认识简介,中医认为糖尿病属“,消渴病,”范畴。,内生燥热,耗伤阴精,口渴多饮、消谷善饥、尿多而甜、形体消瘦、大便干结、乏困无力、皮肤燥痒、易生疖肿。,饮食不节,积热伤津,情志失调,郁火伤阴,先天不足,水火失衡,症见,津亏、气虚、阳虚、寒凝,瘀血、痰湿、气滞、,热毒,外感邪气,消渴本证,胸痹（冠心病）,中风（脑血管意外）,眩晕（高血压）,麻木、痹证（周围神经病变）,水肿（糖尿病肾病）,消渴变证,中医对2型糖尿病的认识简介中医认为糖尿,30,瘀,血贯穿消渴全病程,阴虚内燥（初期）,气阴两虚（中期）,阴损及阳（晚期）,津虚血浓内生瘀血,推动无力,内生瘀血,阳虚寒凝,内生瘀血,消渴变证,消渴本证,胸痹,（冠心病）,中风,（脑血管意外）,眩晕,（高血压）,麻木、痹证,（周围神经病变）,水肿,（糖尿病肾病）,瘀阴虚内燥（初期）气阴两虚（中期）阴损及阳（晚期）津虚血浓内,31,发生致死性脑卒中的,危险增加23倍,2型,糖尿病患者合并大血管病变的情况,发生致死性心脏病的,危险增加24倍,高血压,截肢的危险增加15倍,7%,18%,35%,4.5%,患病率,脑血管疾病,心电图异常,间歇性跛行,*,与普通人群相比,2型糖尿病患者合并大血管病变的情况高血压7%18%35%4.,32,视,网膜病变,21%,糖,尿病肾病,18.1%,勃,起功能障碍,20%,足,背动脉搏动无法触及,13%,足,部皮肤缺血性改变,6%,足部,振动感受阈异常,7%,糖,尿病诊断时合并微血管病变的情况,视网膜病变21%糖尿病肾病18.1%勃起功能障碍20%足背动,33,糖尿病的三级预防,一级防治：非糖尿病者不得糖尿病,二级防治：糖尿病病人不得并发症,三级防治：有并发症的糖尿病病人不残废或早亡,中医治未病,未病先防,即病早治,已病防变,瘥后防复,糖尿病的三级预防 一级防治：非糖尿病者不得糖尿病中医治未病未,34,糖尿病中西医结合防治的需求和优势,糖尿病是一种复杂的、多层面、多网络、多器官损伤的疾病。对付这种疾病，一种方法很难解决问题。所以，,我们提倡中西医结合治疗糖尿病。,糖尿病中西医结合防治的需求和优势 糖尿病是一种复杂的、,35,教育心理,饮食疗法,体育疗法,药物疗法,病情监测,糖尿病的治疗,教育心理糖尿病的治疗,36,先贤智慧人情真理,灵枢,师传：人之情，莫不恶死而乐生，告之以其败，语之以其善，导之以其所便，开之以其所苦，虽有无道之人，恶有不听者乎？,糖尿病教育,先贤智慧人情真理灵枢师传：人之情，莫不恶死而乐生，,37,饮食疗法,饮食疗法,38,糖尿病饮食量计算法,主食量,（两）,=,标准体重,10-1,肉食：瘦肉2-4（两）,蔬菜：绿叶蔬菜1斤,蛋奶：鸡蛋1个、牛奶250ml,糖尿病饮食量计算法主食量（两） =标准体重10-1,39,-运动疗法,-运动疗法,40,-糖尿病监测,-糖尿病监测,41,指南临床监测方案,指南临床监测方案,42,血糖谱,血糖谱,43,综合治疗，全面达标,综合治疗，全面达标,44,监测糖尿病的五项达标,监测糖尿病的五项达标,45,体重达标,体重达标,46,血压达标,血压达标,47,血脂达标,血脂达标,48,血液流变学指标达标,全血黏度及血浆黏度不高,血沉不快,纤维蛋白原不浓,红细胞压积、变形性、聚集指数正常,血液流变学指标达标 全血黏度及血浆黏度不高,49,适可而止，过犹不及,体重不宜过低，否则血糖波动、抵抗力下降,血糖不宜低于,3.9,毫摩尔,/,升,( 70,毫克,/,分升,),，否 则升糖、升压激素过多，导致心脑血管病,血压不宜低于,100/60,毫米汞柱，,否则血管梗塞,血脂不宜过低，否则可造成内皮,和血管损害,血黏不宜过低，否则可加重出血,适可而止，过犹不及 体重不宜过低，否则血糖波动、抵抗力下降,50,糖尿病的药物治疗,？,糖尿病的药物治疗？,51,药物的分类,药物的分类,52,2型糖尿病治疗原则,1、尽早治疗,2、联合治疗,2型糖尿病治疗原则,53,1、尽早治疗,如患者有非常严重的症状或有非常高的血糖水平，饮食和生活方式改变很难使血糖的控制水平达标。在这种情况下，应及时采用药物治疗。,当前一级方案治疗效差时，应尽早启用下一级方案。,2型糖尿病实用目标与治疗（第三版）,亚洲太平洋地区2型糖尿病政策组,1、尽早治疗,54,胰岛素分泌曲线和2型糖尿病的理性治疗,Matthaei S, et al. Endocr Rev 2000,1:585,运动,饮食,病人教育,二甲双胍,格列酮类,磺脲类,胰岛素,80 120 160 200,空腹血糖 (,mg/dl),100,80,60,40,20,0,OGTT,时胰岛素平均水平(,mU/l),胰岛素分泌曲线和2型糖尿病的理性治疗Matthaei S,55,双胍类（二甲双胍）,主要作用,* 提高胰岛素敏感（抑制肝糖过多输出）,* 抑制肠葡萄糖吸收,* 不刺激,细胞分泌胰岛素,重要缺点,乳酸性酸中毒、肾损害禁用、老年人慎用,消化道副作用,与多种药物有相互作用,依从性差（44%治疗一年后中断）,二甲双胍 250-750,mg /,次 餐后即服,双胍类（二甲双胍）主要作用重要缺点二甲双胍 250-750,56,双胍药适用对象,各型糖尿病，食欲较为旺盛者,体重较重者，空腹血糖较高者,年龄不太大，无乳酸增高之虞者,双胍药适用对象 各型糖尿病，食欲较为旺盛者,57,葡萄糖苷酶抑制剂,葡萄糖苷酶抑制剂,58,葡萄糖苷酶抑制剂适用对象,各型糖尿病,餐后血糖较高者,葡萄糖苷酶抑制剂适用对象 各型糖尿病,59,糖苷酶抑制剂,主要作用,*抑制小肠,a-,糖苷酶活性,*延缓葡萄糖吸收,*降低餐后高血糖,*不兴奋胰岛素分泌,主要缺点,*常有消化道副作用,*与食物同服，顺从性差（51%一年后中断）,同第一口食物嚼服,糖苷酶抑制剂主要作用主要缺点同第一口食物嚼服,60,胰岛素刺激剂,磺脲类药,胰岛素刺激剂磺脲类药,61,磺脲药适用对象,2,型糖尿病，有胰岛素分泌者,血糖升高，尤其是空腹血糖较高者,体重较轻或正常者,磺脲药适用对象 2型糖尿病，有胰岛素分泌者,62,磺脲类主要作用和缺点,主要作用,主要兴奋,细胞分泌胰岛素，改善胰岛素相对不足状态。,兼有胰外作用，提高胰岛素敏感性。,主要缺点,低血糖、肝、肾毒性,促使胰岛素抵抗者,细胞功能衰竭,餐时服用，顺从性差,长期服用可失效,与多种药物有相互作用,磺脲类主要作用和缺点主要作用主要缺点,63,常用磺脲类药物,常用磺脲类药物,64,胰岛素刺激剂,格列奈类,胰岛素刺激剂 格列奈类,65,格列奈类适用对象,2型糖尿病，有胰岛素分泌但对磺脲药效果不佳者,血糖，尤其是餐后血糖较高者,体重较轻或正常者,格列奈类适用对象 2型糖尿病，有胰岛素分泌但对磺脲药效果,66,苯甲酸的衍生物（诺和龙）,主要作用,主要兴奋,细胞分泌胰岛素，改善胰岛素相对不足状态。,作用快、短暂餐时血糖调节剂,肝脏代谢95%，有效剂量小，有肾脏保护作用,主要缺点,依从性受到多次服用的影响,于多种药物有相互作用,可引起低血糖,诺和龙0.5-4.0,mg,每餐前15分钟服用,苯甲酸的衍生物（诺和龙）主要作用主要缺点诺和龙0.5-4.0,67,格列酮,格列酮,68,格列酮适用对象,各型糖尿病及糖尿病前期者,胰岛素抵抗较重者,经济条件较好者,格列酮适用对象 各型糖尿病及糖尿病前期者,69,胰岛素增敏剂,主要作用,结合,过氧化物酶体增殖活化物受体,（PPAR,),，,使之活化，进而增加多种蛋白质合成，这些蛋白质参加葡萄糖的转运和利用，并能促进脂代谢。,通过增加葡萄糖转运,GLUT-4,的作用，提高细胞对葡萄糖的摄取，降低血糖。,主要缺点,罕见的肝功损害,有加重水肿、心衰的可能,低血糖,胰岛素增敏剂主要作用主要缺点,70,口服药治疗原则,口服药治疗原则,71,胰岛素作用示意图,胰岛素作用示意图,72,基础和进餐时的胰岛素分泌模式,10,8,6,0,7,8,9,10,11,12,1,2,3,4,5,6,7,8,9,A.M.,P.M.,早餐,午餐,晚餐,75,50,25,0,基础胰岛素,基础血糖,胰岛素,(mu/L),血糖,(mmol/L),时 间,餐后血糖,餐时胰岛素分泌,基础和进餐时的胰岛素分泌模式1086078910111212,73,胰岛素,主要作用,* 直接降低血糖,* 解除高血糖毒性而改善,细胞功能和胰岛素抵抗,* 不兴奋内源性胰岛素释放,主要缺点,* 低血糖,* 对胰岛素抵抗为主者作用差,* 顺应性差,胰岛素主要作用主要缺点,74,适应症,适应症,75,常用胰岛素制剂和作用特点,常用胰岛素制剂和作用特点,76,晚期2型糖尿病的胰岛素替代治疗,注：,RI,，普通（常规、短效）胰岛素；,NPH,，中效胰岛素；,PZI,，精蛋白锌胰岛素；,IA,，胰岛素类似物（超短效、速效胰岛素）,当胰岛素联合口服药治疗效果仍差时，可完全停用口服药，而采用每日多次胰岛素注射治疗或连续皮下胰岛素输注治疗（胰岛素泵治疗）。此时胰岛素的治疗方案同,1,型糖尿病,晚期2型糖尿病的胰岛素替代治疗注：RI，普通（常规、短效）胰,77,胰岛素用量计算,初始计量=（空腹血糖值,-6,）*体重18,胰岛素用量调整,注：上表用于,60,岁以下患者,60,岁以上患者血糖值,-6,胰岛素用量计算初始计量=（空腹血糖值-6 ）*体重18胰岛,78,2、联合治疗,当一药治疗无效时可联合另一类,药物治疗。,低剂量的各类药物的联合应用，,可减少每一药物的毒副作用。,2、联合治疗,79,2型糖尿病降糖药物联合的可能选择,胰岛素,刺激剂,二甲双胍,胰岛素,增敏剂,胰岛素,糖苷酶抑制剂,2型糖尿病降糖药物联合的可能选择胰岛素二甲双胍胰岛素胰岛素糖,80,型糖尿病联合疗法的原则,掌握指征：单一药物不能满意控制血糖,联合要点：、异类联合,、增效、减毒,联合种类：一般种，必要时种,考虑因素：费用疗效,型糖尿病联合疗法的原则掌握指征：单一药物不能满意控制血糖,81,胰岛素抵抗,改善,高血糖,脂肪组织,减少葡萄糖转运，,降低,GLUT4,活性,脂溶解增加,-,增加葡萄糖输出,增加,TNF,Resistin?,血浆,FFA,升高,胰腺,-,细胞受损,胰岛,-,细胞去,颗粒化减少,血浆胰岛素,水平降低,优降糖,葛根、黄芪,地黄,南五味子,中西医结合多靶点联合作用,高血糖,胰岛素抵抗 改善高血糖脂肪组织 减少葡萄糖转运，脂溶解增,82,胸痹,（冠心病）,中风,（脑血管意外）,眩晕,（高血压）,麻木、痹证（周围神经病变）,水肿,（糖尿病肾病）,阴虚内燥（初期）,气阴两虚（中期）,阴损及阳（晚期）,津虚血浓内生瘀血,推动无力,内生瘀血,消渴变证,消渴本证,生津活血,补气活血,温阳活血,阳虚寒凝,内生瘀血,预防,治疗,地黄、葛根、天花粉,黄芪、山药、葛根、南五味子,胸痹阴虚内燥（初期）气阴两虚（中期）阴损及阳（晚期）津虚血浓,83,降压药物,降压药物,84,调脂药物,调脂药物,85,中西医结合，托起患者的明天,谢谢,中西医结合，托起患者的明天谢谢,86,