甲状旁腺功能亢进症七制精课件

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,甲状旁腺功能亢进症七制精,甲状旁腺功能亢进症七制精,1,（优选）甲状旁腺功能亢进症七制精,（优选）甲状旁腺功能亢进症七制精,2,PTH,基本功能,保钙排磷,促,VD3,活化,调节血钙水平,刺激因素,血清游离钙,作用,激活骨组织释放钙,抑制肾小管磷重吸收，增强钙吸收,促进肠钙吸收,(,活化,VD3),PTH基本功能保钙排磷调节血钙水平刺激因素血清游离钙作用激,3,甲状旁腺功能亢进症定义和分类,甲状旁腺功能亢进症（,hyperparathyroidism,甲旁亢）可分为原发性、继发性、三发性三类,原发性甲状旁腺功能亢进症（,primary hyperparathyroidism PHPT,，简称原发性甲旁亢）是由于甲状旁腺本身病变引起的,PTH,合成、分泌过多引起的钙、磷和骨代谢紊乱的一种全身性疾病，表现为反复发作的肾结石、消化性溃疡、精神改变和广泛骨损害。,甲状旁腺功能亢进症定义和分类甲状旁腺功能亢进症（hyperp,4,甲状旁腺功能亢进症定义和分类,继发性甲旁亢是由于各种原因所致的低钙血症，刺激甲状旁腺，使之增生肥大，分泌过多的,PTH,所致，见于肾功能不全、骨质软化症和小肠吸收不良或维生素,D,缺乏与羟化障碍等疾病,三发性甲旁亢是在继发性甲旁亢的基础上，由于腺体受到持久和强烈的刺激，部分增生组织转变为腺瘤伴功能亢进，自主地分泌过多的,PTH,，常见于肾脏移植后,甲状旁腺功能亢进症定义和分类继发性甲旁亢是由于各种原因所致的,5,原发性甲状旁腺功能亢进,发病率,：在欧美国家有报告达,1%,，但国内较少见，也无确切的发病率数据。,女性较男性多见，女与男之比例为,2-4:1,。,多见于,20-50,岁成年人。,原发性甲状旁腺功能亢进发病率：在欧美国家有报告达1%，但国内,6,病因,原发性甲状旁腺功能亢进症是由于甲状旁腺腺瘤、增生肥大或腺癌所引起的甲状旁腺激素分泌过多，其病因不明。,腺瘤 约占,85,，绝大多数为单个腺瘤，常位于甲状旁腺下级，腺瘤小者埋藏于正常腺体中，大者直径可几厘米。,增生 约占,10,20,，多数,4,个腺体都增生肥大,.,腺癌 腺癌约占,3,，瘤体比腺瘤大，往往在颈部可以摸到。,病因原发性甲状旁腺功能亢进症是由于甲状旁腺腺瘤、增生肥大或腺,7,恶性肿瘤性高钙血症常见于：,尿中cAMP及羟脯氨酸排泄增多，后者增多系骨质吸收较灵敏指标。,75mmol/L时，可发生高血钙危象，若抢救不力，常突然死亡,99Tcm-甲氧基异丁基异腈（99mTc - sestamibi）,起效快，但效果不如二膦酸盐显著。,多见于20-50岁成年人。,本病原则上首选手术治疗，如高钙血症轻微，或年老体弱不能手术者可试用药物,由于过多的T3使骨吸收增加，约20的病人有高钙血症（轻度），尿钙亦增多，伴有骨质疏松,若为肿瘤应将病变腺体切除，若为增生应作甲状腺大部分切除，即将三个腺体的全部和一个腺体的50%切除。,钙磷从尿中排泄增多，导致肾结石、肾钙化，导致肾功能损害,见不规则形软组织肿块影，边界欠清楚，大小约2.,起效快，但效果不如二膦酸盐显著。,75mmol/L 高钙血症,Asymptomatic,肾小管或间质组织中可发生钙盐沉积。,部分患者系家族性多发性内分泌腺瘤病（,multiple endocrine neoplasia MEN,） 的一部分，为常染色体显性遗传，有明显的家族发病倾向。,MEN 1-Wermer,综合征 ：甲状旁腺增生、肠胰内分泌瘤（胃泌素瘤、胰岛细胞瘤）、垂体瘤,MEN 2A-Sipple,综合征 ：甲状腺髓样癌、嗜铬细胞瘤及甲状旁腺功能亢进症,MEN 2B,：甲状腺髓样癌、嗜铬细胞瘤及及黏膜神经瘤。,MEN -1,的基因位于,11,号染色体长臂，,11q13,带。,-,抑癌基因失活,MEN2,基因则位于第,10,对染色体长臂上，即,10q11.2,带，为,RET,原癌基因，其表达产物为,ret,蛋白。,-,原癌基因突变,病因,恶性肿瘤性高钙血症常见于：部分患者系家族性多发性内分泌腺瘤病,8,病理,（一）甲状旁腺 病变可分三种,1.,腺瘤约占,80,以上。,2.,增生肥大,3.,癌肿包膜、血管和周围组织有肿瘤细胞浸润、核分装、转移等。,病理（一）甲状旁腺 病变可分三种,9,（二）骨骼主要病变,早期仅有骨量减少,骨囊性变,镜下见骨内膜和骨外膜的骨吸收部位增多，破骨细胞数量增加，形成纤维性囊性骨炎，较大的囊肿常有陈旧性出血而呈棕黄色（棕色瘤）,病理,（二）骨骼主要病变病理,10,（三）钙盐的异位沉积,肾脏是排泄钙盐的重要器官，常可发生多个尿结石。,肾小管或间质组织中可发生钙盐沉积。,此外亦可在肺、胸膜、胃肠粘膜下血管内、皮肤、心肌等处发生钙盐沉积。,病理,（三）钙盐的异位沉积病理,11,病理生理,甲状旁腺素（,PTH,）分泌过多,PTH,过多使骨质溶解，骨钙释放入血，肾小管和肠道回吸收钙的能力加强，故血钙增高，抑制肾小管对磷的回吸收，因此尿磷增多，血磷降低 。,甲旁亢病人临床上表现为高血钙、高尿钙、高尿磷和低血磷。,病理生理甲状旁腺素（PTH）分泌过多,12,PTH,持续升高使骨吸收和骨形成均加快，骨基质分解，骨质疏松，骨质软化,血清碱性磷酸酶常增高，提示成骨细胞活性增加。,钙磷从尿中排泄增多，导致肾结石、肾钙化，导致肾功能损害,血钙过高还可导致迁徙性钙化，可引起关节部位疼痛等症状,高浓度钙离子可刺激胃泌素分泌，形成高胃酸性多发性胃十二指肠溃疡,病理生理,PTH持续升高使骨吸收和骨形成均加快，骨基质分解，骨质疏松，,13,临床表现,起病缓慢，有以屡发肾结石而发现者，有以骨痛为主要表现，有以血钙过高而呈神经官能症症群起病者。,近年来，不少患者由于常规测定血清钙而得以及时发现。这些患者除高钙血症与血清,PTH,增高外，常无明显症状。,临床症状可分为高血钙、骨骼病变和泌尿系统表现，可单独出现或合并存在。,临床表现起病缓慢，有以屡发肾结石而发现者，有以骨痛为主要表现,14,临床表现,典型表现,-4S,综合征,Stones,肾结石,Bones,囊性纤维性骨炎,Abdominal groans,胃肠道症状,Psychiatric moans,精神症状,临床表现典型表现-4S综合征,15,Kidney stones,Asymptomatic,Overt bone disease,0,20,40,60,80,Cope,(1930 - 1965),Heath,(1965 - 1974),Mallette,(1965 - 1972),Silverberg,(1986 - 1993),% of patients,Changing pattern of clinical presentation of PHPT,Kidney stonesAsymptomaticOvert,16,临床表现,（一）高血钙低血磷症群,1,、中枢神经系统,可出现记忆力减退，情绪不稳，轻度个性改变，抑郁，嗜睡，有时由于症状无特异性，患者可被误诊为神经官能症。,2,、神经肌肉系统,可出现倦怠乏力，以近端肌肉为甚，重者可出现肌萎缩，可有肌电图的异常。,临床表现（一）高血钙低血磷症群,17,临床表现,（一）高血钙低血磷症群,3,、消化系统,可有食欲不振、便秘、腹胀、恶心、呕吐等症状。,部分患者伴有十二指肠溃疡病，可能与血钙过高刺激胃黏膜分泌促胃液索有关。,部分患者可伴有多发性胰腺炎，原因未明，可能因胰腺有钙盐沉着，胰管发生阻塞所致。,4,、心脏方面表现为心动过缓，有时心律不齐，心电图示,QT,间期缩短。,临床表现（一）高血钙低血磷症群,18,（二）骨骼系症群,初期有骨痛，可位于背部、脊椎、髋部、胸肋骨处或四肢，伴有压痛。下肢不能支持重量，行走困难，常被误诊为关节炎或肌肉病变；病久后渐现骨骼畸形,(,部分患者尚有骨质局部隆起等骨囊表现,),。身长缩短，可有病理性骨折，甚至卧床不起。,临床表现,（二）骨骼系症群临床表现,19,（一）高血钙低血磷症群,Asymptomatic,Salt and Pepper Skull,6 u/kg，均为皮下或肌肉注射，每6-12小时重复注射，停药后24小时内血钙回升。,正常成人血清钙 2.,2、血清无机磷低下或正常下限（1.45mmol/L,高血磷,0.87mmol/L,低血磷,但诊断意义不如钙增高，特别在晚期病例肾功能减退时，磷排泄困难，血磷可被提高。,实验室检查 1血钙：,21,3.,尿钙,血钙过高后肾小管滤过增加，尿钙也增多。患者低钙饮食,3,天后（每日摄钙低于,150mg,），,24,小时尿钙排泄仍可在,200mg,以上，而正常人则在,150mg,以下；普通饮食，本病尿钙常超过,250mg,。,4.,尿磷,正常,24,小时尿磷,2.5mmol/L,，且血清蛋白无显著变化，伴有口渴、多饮、多尿、尿浓缩功能减退、食欲不振、恶心、呕吐等症状。,2,、血清无机磷低下或正常下限（,106mmol/L,）。,诊断标准（一）原发性甲状旁腺功能亢进症诊断标准,34,诊断标准,4,、血,ALP,升高或正常上限。,5,、尿钙排泄增加或正常上限（,200mg/d,）,6,、复发性两侧尿路结石，骨吸收加速（广泛的纤维囊性骨炎，骨膜下骨吸收，齿槽硬线消失，病理骨折，弥漫性骨量减少）,7,、血,PTH,增高或正常上限。,8,、无恶性肿瘤。若偶然合并恶性肿瘤，则手术切除后上述症状依然存在,诊断标准4、血ALP升高或正常上限。,35,鉴别诊断,一、高钙血症的鉴别,80-90%,（一）恶性肿瘤,恶性肿瘤性高钙血症常见于：,1,、肺、肝、甲状腺、肾、肾上腺、前列腺、 乳腺和卵巢肿瘤的溶骨性转移,2,、假性甲旁亢：恶性肿瘤如肺癌、乳腺癌，分泌甲状旁腺素相关肽（,PTHrP,）引起高钙低磷，但假性甲旁亢的病情进展快、症状严重、常有贫血，一般还有原发肿瘤的表现。,鉴别诊断 一、高钙血症的鉴别 80-90%,36,鉴别诊断,一、高钙血症的鉴别,（二）多发性骨髓瘤,有骨痛、骨质疏松和高钙血症,但血沉快、免疫球蛋白升高、尿本周蛋白阳性，贫血有助于鉴别，骨穿可确诊,鉴别诊断 一、高钙血症的鉴别,37,鉴别诊断,（三）结节病（,sarcoidosis,）,有高血钙、高尿钙、低血磷和,ALP,增高，与甲旁亢颇类似，但无普遍性骨骼脱钙，血浆球蛋白升高，血,PTH,正常或降低。类固醇抑制试验有鉴别意义,（四）甲状腺功能亢进症,由于过多的,T,3,使骨吸收增加，约,20,的病人有高钙血症（轻度），尿钙亦增多，伴有骨质疏松,鉴别诊断（三）结节病（sarcoidosis）,38,鉴别诊断,二、代谢性骨病的鉴别,（一）骨质疏松症,（二）骨质软化症,（三）肾性骨营养不良,（四）骨纤维异常增殖症（,Albright,综合征）,骨,X,线平片似纤维性骨炎，但只有局部骨 骼改,变，其余骨骼相对正常，临床有性早熟及,皮肤色素痣,鉴别诊断二、代谢性骨病的鉴别,39,治疗,本病原则上首选手术治疗，如高钙血症轻微，或年老体弱不能手术者可试用药物,若为肿瘤应将病变腺体切除，若为增生应作甲状腺大部分切除，即将三个腺体的全部和一个腺体的,50%,切除。,如手术成功，血清甲状旁腺激素浓度及血、尿钙、磷异常代谢可获得纠正，血磷可于术后迅速升至正常，而血钙亦可在,1,3,天后下降至正常范围内。,治疗 本病原则上首选手术治疗，如高钙血症轻微，或年老体弱不能,40,药物,西咪替丁,可阻滞,PTH,的合成和,/,或分泌，故,iPTH,浓度可降低，血钙也可降至正常，但停药后可出现反跳升高。,用量每次,300mg,，每日,3,次。,治疗,药物治疗,41,2、假性甲旁亢：恶性肿瘤如肺癌、乳腺癌，分泌甲状旁腺素相关肽（PTHrP）引起高钙低磷，但假性甲旁亢的病情进展快、症状严重、常有贫血，一般还有原发肿瘤的表现。,有骨痛、骨质疏松和高钙血症,印象:胸部诸骨骨质改变，考虑甲旁亢伴纤维囊性骨炎。,通过检测PTH和钙、磷代谢相关指标，可以帮助我们了解甲状旁腺的功能状态，对甲状旁腺疾病进行诊断。,1、肺、肝、甲状腺、肾、肾上腺、前列腺、 乳腺和卵巢肿瘤的溶骨性转移,见不规则形软组织肿块影，边界欠清楚，大小约2.,肾脏是排泄钙盐的重要器官，常可发生多个尿结石。,甲状旁腺功能亢进症七制精,可出现记忆力减退，情绪不稳，轻度个性改变，抑郁，嗜睡，有时由于症状无特异性，患者可被误诊为神经官能症。,肾小管或间质组织中可发生钙盐沉积。,甲状旁腺功能亢进症定义和分类,密钙息为人工合成之鲑鱼降钙素，50-100U/次，肌注,帕米膦酸钠 唑来磷酸,2 带，为 RET 原癌基因，其表达产物为ret蛋白。,24h尿钙也可有助于诊断,血清钙,3.75mmol/L,时，可发生高血钙危象，若抢救不力，常突然死亡,如血钙,3.75mmol/L,，即使无症状或症状不明显，亦应按高血钙危象处理,表现乏力、厌食、恶心、呕吐、失水、神志改变、昏迷,甲状旁腺危象（高钙危象）,2、假性甲旁亢：恶性肿瘤如肺癌、乳腺癌，分泌甲状旁腺素相关肽,42,（一）输液,迅速扩充血容量、增加尿量和促使肾脏排钙,静脉输注生理盐水，补充钠盐，产生渗透性利尿作用，随着尿,Na,排出，,Ca,2,也伴随排出体外,输液量控制在每,4,小时,1000ml,。第一天需输给生理盐水,4-8L,，最初,6,小时输入总量的,1/2-1/3,高钙危象处理,（一）输液高钙危象处理,43,（二）利尿,细胞外液容量补足后可使用速尿。,可作用于肾小管髓袢升支粗段，抑制钠和钙的重吸收，促进尿钙排泄，同时防止细胞外液容量补充过多。,速尿应用剂量为,2040mg,静脉注射；当给予大剂量速尿（,80 120mg/,每,2-3,小时）时，需注意水和电解质补充,.,利尿常与抗骨吸收药物一同使用，一般仅用,1-3,天，在抗骨吸收药物起效后即可停用。,由于噻嗪类利尿药可减少肾脏钙的排泄，加重高血钙，因此绝对禁忌。,高钙危象处理,（二）利尿高钙危象处理,44,（三）抑制骨吸收药物的应用,破骨细胞骨吸收的增加是绝大多数高钙血症患者最常见和重要的发病机理,目前常使用阻断破骨细胞骨吸收的药物降低血钙。,此类药物的早期使用还可避免长期大量使用生理盐水和速尿造成的水及电解质紊乱。,高钙危象处理,（三）抑制骨吸收药物的应用高钙危象处理,45,1.,二膦酸盐：,静脉使用二膦酸盐是迄今为止最有效的治疗高钙血症的方法。,必须尽早开始使用，常采用静脉滴注给药。将一定剂量二膦酸盐溶解于,500ml,以上的溶液中静点，维持,4,小时以上，以防二膦酸盐和钙的复合物沉积造成肾损害。,帕米膦酸钠 唑来磷酸,高钙危象处理,1.二膦酸盐：高钙危象处理,46,高钙危象处理,2.,降钙素：,可作用于破骨细胞上的降钙素受体，抑制破骨细胞骨吸收，同时能减少肾小管钙的重吸收，增加尿钙排泄。,起效快，但效果不如二膦酸盐显著。,常用剂量为：鲑鱼降钙素,2-8 u/kg,，鳗鱼降钙素,0.4-1.6 u/kg,，均为皮下或肌肉注射，每,6-12,小时重复注射，停药后,24,小时内血钙回升。密钙息为人工合成之鲑鱼降钙素，,50-100U/,次，肌注,多次注射，作用渐弱，不适于长期用药。,高钙危象处理 2.降钙素：,47,