颈部疾病-课件

,*,长治医学院附属和济医院,普通外科,*,长治医学院附属和济医院,普通外科,颈部疾病,长治医学院附属和济医院普外科,8/25/2024,颈部疾病长治医学院附属和济医院普外科9/2/2023,颈部疾病,甲状腺疾病,原发性甲状旁腺功能亢进,颈淋巴结结核,颈部肿块,中国最早的颈部肿物照片，于1909年由一位英国植物探险家在黄河流域拍摄。个人认为很像甲状腺肿。,8/25/2024,颈部疾病甲状腺疾病 中国最早的颈部肿物照片，于1,甲状腺疾病（Thyroid Disease ）,8/25/2024,甲状腺疾病（Thyroid Disease ）9/2/,甲状腺解剖特点,1 位于第24气管软骨环前，翼状内分泌腺体，由峡部、两侧叶、锥体叶组成，两层被膜（固有，外科）,2 重约20-30克，由悬韧带连结于喉与气管起始部，随吞咽活动,3 血流丰富：上A（颈外A）；下A（锁骨下A甲状颈干）,上V、中V（颈内V ）；下V（无名V），5ml/克/分钟,4 淋巴：沿颈内V颈深淋巴结,5 邻近结构,神经： 喉返N：声带运动,喉上N：内支感觉；外支环甲肌，声带紧张,甲状旁腺：与喉返神经关系密切（术中易损伤）。,8/25/2024,甲状腺解剖特点1 位于第24气管软骨环前，翼状内分泌腺体,甲状腺解剖特点,8/25/2024,甲状腺解剖特点9/2/2023,甲状腺解剖特点,8/25/2024,甲状腺解剖特点9/2/2023,甲状腺解剖特点,8/25/2024,甲状腺解剖特点9/2/2023,甲状腺解剖特点,8/25/2024,甲状腺解剖特点9/2/2023,甲状腺解剖特点,8/25/2024,甲状腺解剖特点9/2/2023,甲状腺解剖特点,8/25/2024,甲状腺解剖特点9/2/2023,甲状腺生理概要,1 合成T,4,（90）T,3,（10），结合甲状腺球蛋白,2 T,4,、T,3,作用：耗氧、产热,蛋白质、碳水化合物及脂肪的分解,促进生长发育和组织分化（脑、骨骼）,3 生理调节：,下丘脑（TRH）垂体（TSH） 甲状腺（T,3,、T,4,）轴,甲状腺内：高碘甲状腺摄碘，T,3,、T,4,合成,甲状腺摄碘，T,3,、T,4,合成,负反馈：甲状腺素需要量（活动，妊娠，生长发育，寒冷）,甲状腺素合成障碍, 缺碘,8/25/2024,甲状腺生理概要1 合成T4（90）T3（10），结合甲,病 因,1 摄入碘缺乏：地方性,2 甲状腺激素需要量增加：生理性,3 甲状腺激素生物合成和分泌障碍,病因分类,1 地方性,2 散发性,3 生理性,4 先天性,单纯性甲状腺肿（,Simple Goiter,）,8/25/2024,病 因 单纯性甲状腺肿（Simple Goite,发病机理,1 地方性：缺碘 T3、T4合成TSH 甲状腺增生、,T3、T4 ,2 散发性： TSH,对TSH敏感性,TSH类似物,其他生长因子,3 生理性： T3、T4合成相对 TSH ,4 先天性： T3、T4合成 TSH ,单纯性甲状腺肿（Simple Goiter ）,8/25/2024,发病机理 单纯性甲状腺肿（Simple Goiter ）9/,病理生理,甲状腺增生 结节形成自主功能形成（继发性甲亢）癌变,单纯性甲状腺肿（Simple Goiter ）,临床表现,1 甲状腺肿大：弥漫性结节性,2 压迫症状：气道、食道、血管、神经,3 继发甲亢： Plummer病,4 恶变：发生率417%,8/25/2024,病理生理 单纯性甲状腺肿（Simple Goiter,诊断,1 病史：高原山区、缺碘,2 甲状腺肿,3 核素显像：大小不等功能不一的结节,4 B超：体积、结节（实质、囊性、混合性）,5 X线：胸骨后甲状腺肿，气管受压,6 细针穿刺（FNAC）,单纯性甲状腺肿（,Simple,Goiter ）,8/25/2024,诊断 单纯性甲状腺肿（Simple Goiter ）9/2/,预防,去除病因：加碘盐,单纯性甲状腺肿（,Simple,Goiter ）,治疗原则,1 生理性：不须特殊治疗，海带、紫菜等,2 地方性和散发性：,补碘：适于地方性,TSH抑制治疗：L-T,4,131,I 治疗,手术治疗,8/25/2024,预防 去除病因：加碘盐单纯性甲状腺肿（Simple,手术适应证,1 巨大甲状腺肿影响外观及生活,2 出现压迫症状：气管、食管、血管、神经,3 胸骨后甲状腺肿,4 继发甲亢,5 可疑恶变,单纯性甲状腺肿（,Simple,Goiter ）,手术方式,甲状腺次全切除,甲状腺全切除,术后治疗,甲状腺素：防止复发,8/25/2024,手术适应证单纯性甲状腺肿（Simple Goiter ）手术,病因分型,1 原发性甲亢：Graves病，突眼性甲状腺肿、毒性弥漫性甲状腺肿,2 继发性甲亢：毒性结节性甲状腺肿、Plummer病,3 高功能腺瘤,甲亢,（,hyperthyroidism,）,的外科治疗,8/25/2024,病因分型甲亢（hyperthyroidism）的外科治疗9/,病因,原发性甲亢：,病因不明，属自身免疫性疾病，95%患者血液中存在TSH类似物质，为Ig G。,长效甲状腺刺激物（Long-acting thyroid stimulator LATS）,甲状腺刺激免疫球蛋白（Thyroid Stimulating Immunoglobulin TIS）,TSH受体的抗体（TRAb）：与TSHR结合，抑制TSH,TMAb,TGAb,继发性甲亢：自主功能,高功能腺瘤：自主功能,甲亢（hyperthyroidism）的外科治疗,8/25/2024,病因甲亢（hyperthyroidism）的外科治疗9/2/,临床表现,1 甲状腺肿,2 高代谢症候群：烦躁易怒、怕热多汗、食欲亢进消瘦、心率、脉压,3 突眼,甲亢（hyperthyroidism）的外科治疗,8/25/2024,临床表现甲亢（hyperthyroidism）的外科治疗9/,实验室检查,1 BMR测定：脉率 脉压差111,正常10%， 2030%轻度， 3060%中度， 60%以上重度,2 摄,131,I 率测定：，2 h25%， 24 h50%,3 血清T,3,、T,4,测定： ,甲亢（hyperthyroidism）的外科治疗,8/25/2024,实验室检查甲亢（hyperthyroidism）的外科治疗9,外科治疗指征,1 继发甲亢或高功能腺瘤,2 中度以上原发甲亢,3 压迫症状,4 内科或131I治疗后复发,早、中期妊娠有上述表现者,禁忌证,1 青少年甲亢,2 轻度甲亢,3 老年人或严重器质性疾患者,甲亢（hyperthyroidism）的外科治疗,8/25/2024,外科治疗指征 禁忌证甲亢（hyperthyro,术前准备,1 一般准备：镇静剂，心得安，洋地黄,2 术前检查：,X线,心脏检查,喉镜检查,BMR测定,3 药物准备：降低BMR,先用硫脲类控制甲亢，后改服碘剂2周,单用碘剂23周控制甲亢，若无效加用硫脲类,单用心得安，或联合碘剂,甲亢（hyperthyroidism）的外科治疗,8/25/2024,术前准备甲亢（hyperthyroidism）的外科治疗9/,硫脲类：抑制T,3,、T,4,合成，抑制自身抗体产生,缺点：使甲状腺充血,碘 剂：抑制蛋白水解酶抑制T,3,、T,4,释放,减少甲状腺充血,用法：复方碘化钾剂液3滴Tid 16滴Tid,时间不能过长，3周,心得安：控制甲亢症状，2060 mg Q6h,甲亢（hyperthyroidism）的外科治疗,8/25/2024,硫脲类：抑制T3、T4合成，抑制自身抗体产生甲亢（hyper,手术及术后注意事项,麻 醉：全麻,处理上血管：紧贴上极,处理下血管：离开腺体背面，或紧贴腺体，或腺体内结扎,保留腺体背面,手 术 方 式：双叶甲状腺次全切除术：切除8090，每叶留34g,一叶甲状腺全切+对侧次全切除,甲状腺全切除：防止复发或恶变,术 后：继用碘剂,10滴Tid一周或16滴Tid递减,甲亢（hyperthyroidism）的外科治疗,8/25/2024,手术及术后注意事项 甲亢（hyperthyroidism）的,术后并发症,1 、术后呼吸困难和窒息,原 因：,血肿压迫,喉头水肿,气管塌陷,双侧喉返神经损伤,临床表现：呼吸困难，颈部肿胀，切口渗血,处 理：打开切口，清除血肿，严密止血，无效则气管切开,预 防：术中完善止血，术后常规于床旁备气管切开包,甲亢（hyperthyroidism）的外科治疗,8/25/2024,术后并发症甲亢（hyperthyroidism）的外科治疗9,术后并发症,2 、喉返神经损伤 0.5. 原发性和继发性；永久性和一过性,原 因：,切断、缝扎、钳夹、牵拉,血肿压迫,疤痕牵拉,部 位：入喉处，下A交叉处，下极处,临床表现：声嘶，呼吸困难,处 理：无特殊，6月后健侧代偿,预 防：保留腺体背面，处理下A时，处理下极时，全长暴露,甲亢（hyperthyroidism）的外科治疗,8/25/2024,术后并发症甲亢（hyperthyroidism）的外科治疗9,术后并发症,3 、喉上神经损伤 原发性和继发性；永久性和一过性,原 因：处理上血管时未紧贴上极,集束结扎,临床表现：呛咳（内支损伤），音调低（外支损伤）,处 理：无特殊，6月后健侧代偿,预 防：紧贴上极，分别结扎,甲亢（hyperthyroidism）的外科治疗,8/25/2024,术后并发症甲亢（hyperthyroidism）的外科治疗9,术后并发症,4 、手足抽搐 永久性和一过性,原 因：误切,血供破坏,临床表现：术后13天出现面唇手足麻木，严重者手足抽搐，23周后代偿；血钙,处 理：补钙，vit D3，双氢速固醇，异体移植,预 防：保留腺体背面，紧贴背面，避免过度牵拉，自体移植,甲亢（hyperthyroidism）的外科治疗,8/25/2024,术后并发症甲亢（hyperthyroidism）的外科治疗9,术后并发症,5 、甲状腺危像,原 因：术前准备不足，手术应激,临床表现：高热、脉快、烦躁、大汗、呕吐腹泻，重者休克,治 疗：肾上腺素能阻滞剂：利血平，心得安,碘剂,皮质激素,镇静剂,降温,支持,洋地黄,甲亢（hyperthyroidism）的外科治疗,8/25/2024,术后并发症甲亢（hyperthyroidism）的外科治疗9,又 名：巨细胞性甲状腺炎，肉芽肿性甲状腺炎,病 因,病毒感染,临床表现,1 、甲状腺肿,2 、疼痛,3 、吞咽困难,病 程,3个月，分4期：,1 、甲亢期,2 、甲状腺功能正常期,3 、甲减期,4 、甲状腺功能恢复期,亚急性甲状腺炎,（thyroiditis）,8/25/2024,又 名：巨细胞性甲状腺炎，肉芽肿性甲状腺炎亚急性,诊 断,1、 病前12周有上感史,2、 病后1周内BMR、摄,131,I 率，呈分离现象,3、 吞咽困难,治 疗,1 、强的松治疗12月,2 、L-T,4,：替代治疗和抑制治疗,亚急性甲状腺炎（thyroiditis）,8/25/2024,诊 断亚急性甲状腺炎（thyroiditis）9/2/,又 名 桥本（Hashimoto）甲状腺肿，甲状腺肿合并甲减最常见的原因,病 因,自身免疫性疾病,临床表现,1 、无痛性甲状腺肿：早期弥漫性、对称性，质,硬，后期纤维化，形成结节,2 、甲减（早期甲亢，后期甲减）,3、压迫症状,慢性淋巴细胞性甲状腺炎,8/25/2024,又 名 桥本（Hashimoto）甲状,诊 断,1 无痛性甲状腺肿,2 BMR,3 摄,131,I 率,4 自身抗体：TMAb、TGAb、TPO,治 疗,1 内科治疗：L-T,4,（抑制替代）,2 手术：有压迫症状或可疑恶变,慢性淋巴细胞性甲状腺炎,8/25/2024,诊 断慢性淋巴细胞性甲状腺炎9/2/2023,分滤泡状和乳头状，以前者为主,1 、,青年女性好发：40岁以下,2 、 单发无痛性结节，生长缓慢，囊内出血者增长快,3 、癌变率10%,4 、20%为高功能腺瘤，可并发甲亢症状,5 、鉴别疾病：结节性甲状腺肿单发结节,6 、手术治疗为主：大部切除或部分切除，术中快速切片,甲状腺腺瘤,（Thyroid Adenoma）,8/25/2024,分滤泡状和乳头状，以前者为主甲状腺腺瘤（Thyroid Ad,甲状腺癌,（Thyroid Carcinoma）,原发细胞,病理类型,发生频度,滤泡上皮,乳头状癌,滤泡状癌,未分化癌,60%-70%,13%-20%,10%-15%,滤泡旁细胞,髓样癌,5%-10%,8/25/2024,甲状腺癌（Thyroid Carcinoma）原发细胞病理类,甲状腺癌（Thyroid Carcinoma）,8/25/2024,甲状腺癌（Thyroid Carcinoma）9/2/202,临床表现：,1、 肿块，硬，不光滑,2 、压迫症状：气管、食道、神经、血管,3、 颈淋巴结肿大,4 、髓样癌：腹泻，颜面潮红,诊 断：,临床表现、 FNAC、降钙素,鉴别诊断：,桥本甲状腺肿：弥漫性，硬，可触及锥体叶,甲状腺癌（Thyroid Carcinoma）,8/25/2024,临床表现：甲状腺癌（Thyroid Carcinoma）9/,临床分期,分期,44岁,45岁,M,0,T,1,N,0,M,0,M,1,T,23,N,0,M,0,T,4,N,0,M,0,，N,1,M,0,M,1,甲状腺癌（Thyroid Carcinoma）,8/25/2024,临床分期分期44岁45岁M0T1N0M0M1T23,治 疗,分化型甲癌：,1 、手术治疗（甲状腺切除范围）,低危组，行,患侧腺叶切除+峡部切除,高危组，行,患侧腺叶切除+对侧次全切除,腺叶次全切除：按良性疾病手术，术后病理为孤立性乳头状微小癌,腺叶切除+峡部切除：T1.5 cm，且局限于一叶,近全切除： T1.5 cm，较广泛的一侧乳头状癌伴淋巴结转移者,全切除：高度侵袭性，外侵，多灶性，两侧淋巴结肿大，远处转移,甲状腺癌（Thyroid Carcinoma）,8/25/2024,治 疗甲状腺癌（Thyroid Carcinoma）9,分化型甲癌,1 、,手术治疗（,淋巴结清扫）：不主张行预防性颈淋巴结清扫,未发现淋巴结肿大：不作清扫,淋巴结肿大，快速切片证实为转移：,低危组：中央区淋巴结清扫或改良颈淋巴结清扫,高危组：改良颈淋巴结清扫或经典颈淋巴结清扫,甲状腺癌（Thyroid Carcinoma）,8/25/2024,分化型甲癌甲状腺癌（Thyroid Carcinoma）9/,分化型甲癌,2 、术后TSH抑制治疗：L-T,4,3 、,131,I 治疗：适于高危组、多发性癌灶、局部侵袭、远处转移、晚期或不能耐受手术者,（ 若摄,131,I 率低，可先用rhTSH上调摄,131,I 率）,4 、外放射治疗：局部残留者,甲状腺癌（Thyroid Carcinoma）,8/25/2024,分化型甲癌甲状腺癌（Thyroid Carcinoma）9/,髓样癌,1 、甲状腺切除范围,散发性： 全切除，或腺叶切除对侧次全切除（理论依据：530双侧性）,家族性：全切除（双侧性）,2 、淋巴结清扫,散发性： 发现淋巴结肿大则行颈淋巴结清扫，也可预防性颈淋巴结清扫（5060淋巴结阳性）,家族性：双侧清扫（易双侧转移）,3 、局部残留：131I治疗（Ca细胞不摄碘，但局部残留甲状腺组织摄碘，对周围肿瘤组织间接杀伤作用）,4 、化疗、放疗、TSH抑制治疗无效,未分化癌,1 、外放疗化疗TSH抑制治疗,2 、不手术，,131,I 无效,甲状腺癌（Thyroid Carcinoma）,8/25/2024,髓样癌甲状腺癌（Thyroid Carcinoma）9/2/,1 病 史,儿童甲状腺结节50恶性,年轻男性单个结节,短期内生长迅速,儿童期曾接受头颈部放疗者,家族性,有甲旁亢、嗜铬细胞瘤病史或家族史者,甲状腺结节,8/25/2024,1 病 史甲状腺结节9/2/2023,2 体 检：,单个孤立结节，质硬，境界不清，表面不平,同侧颈淋巴结肿大,3 核素扫描：,冷结节提示,4 B 超：,判断实性、囊性或混合性，鉴别良恶性效果差,5 FNAC ：,很有效，为治疗提供依据,甲状腺结节,8/25/2024,2 体 检：单个孤立结节，质硬，境界不清，表面不,6 处 理,甲状腺结节,无变化,手术,结节,继续治疗,结节增大,手术,结节或无变化,TSH抑制治疗再3月,手术,TSH抑制治疗3月,T3、T4,手术,T3、T4正常或,FNAC,良性,恶性,8/25/2024,6 处 理甲状腺结节无变化手术结节继续治疗结节增大,三高一低：高血钙、高尿钙、高PTH和低血磷,腺瘤86，增生12，癌12,肾型、骨型,定位诊断：99mTcMIBI扫描,手术：腺瘤切除，3,1/2,切除,术后补钙,原发性甲状旁腺功能亢进,8/25/2024,三高一低：高血钙、高尿钙、高PTH和低血磷原发性甲状旁腺功能,1 临床表现,颈淋巴结无痛性肿大，质硬、活动,寒性脓肿,2 诊断,TB接触史，伴颈淋巴结无痛性肿大,寒性脓肿,如无上述表现，诊断困难，须活检,3 治疗,全身治疗,局部治疗：手术切除，穿刺抽吸，清创引流,颈淋巴结结核,8/25/2024,1 临床表现颈淋巴结结核9/2/2023,颈前正中区：甲状腺、甲状舌管囊肿,颈侧区：胸腺咽管囊肿、囊状淋巴管囊肿、颈动脉体瘤,甲状舌管囊肿：颈中线，舌骨下方，球型肿块，随吞咽、伸舌上下运动,颈部肿块,8/25/2024,颈前正中区：甲状腺、甲状舌管囊肿颈部肿块9/2/2023,长治医学院附属和济医院普外科,谢谢！,8/25/2024,长治医学院附属和济医院普外科谢谢！9/2/2023,