神经重症补液--课件

锡林郭勒盟医院脑血管病科,XILINGOL HOSPITAL STROKE CENTER,锡林郭勒盟医院脑血管病科,XILINGOL HOSPITAL STROKE CENTER,*,*,锡林郭勒盟医院脑血管病科,XILINGOL HOSPITAL STROKE CENTER,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,*,1,ppt课件,1ppt课件,维持机体内环境的稳定是临床治疗成败的关键！,Verbiest,观察,254,例颅内病变的病人，术前出现意识障碍的病人，电解质紊乱发生率高达,90%,以上，术前纠正电解质紊乱的病人，术后病死率为,17%,，术前未纠正电解质紊乱的病人，术后病死率为,63%,。,2,ppt课件,维持机体内环境的稳定是临床治疗成败的关键！ Verbi,神经重症补液的特点,1.,病人常有意识障碍，禁食禁水，呕吐频繁，食欲不振，往往引起体液紊乱。,2.,颅内压增高和脑水肿的出现是常见的。输液时必须考虑此点来确定输液的,量、质、速度,，稍有不慎即可引起致命的脑疝。,3.,血脑屏障是脑组织所具有的特殊功能。除了对水、电解质进入脑细胞有影响外，对脑组织酸碱平衡也有影响，必须注意纠正。,锡林郭勒盟医院脑血管病科,XILINGOL HOSPITAL STROKE CENTER,3,ppt课件,神经重症补液的特点锡林郭勒盟医院脑血管病科3ppt课件,神经重症补液的特点,4.,中枢性水、电解质调节机构在丘脑下部，垂体,-,第三脑室近旁，该部病变往往对神经内分泌调节系统产生影响，引起,脑性盐类耗损综合征,（,CSW,S,),，,尿崩综合症,（,DI,）,抗利尿激素分泌亢进综合征,（,SIADH),等特殊代谢障碍，异常高电解质血症，蛋白代谢异常。,5.,异常排泄包括呕吐、脑脊液瘘，脑脊液外引流等，输液时也需要考虑。,4,ppt课件,神经重症补液的特点4ppt课件,血脑屏障的重要性与特殊性,血脑屏障,（,blood brain barrier , BBB,）的结构基础是,脑毛细血管的内皮细胞,，围绕着脑血管形成一个五层的粘连物，阻止了细胞之间的分子通道。,在健康大脑，分子通过,BBB,的唯一通道是分子自身穿过内皮细胞。血脑屏障的毛细血管内皮细胞连接，一旦被机械分离（直接分离），可造成血脑屏障功能破坏，水及分子进入脑实质的通透性即发生改变。,锡林郭勒盟医院脑血管病科,XILINGOL HOSPITAL STROKE CENTER,5,ppt课件,血脑屏障的重要性与特殊性锡林郭勒盟医院脑血管病科5ppt课件,血脑屏障的重要性与特殊性,临床上许多病理生理状态以及特殊药物，可改变,BBB,的通透性。,例如：,1.,颅内肿瘤,可破坏血脑屏障；,2.,高血压,超过脑自身调节范围，可引起连接分离；,高热,、持久,高碳酸,血症,和,头部外伤,也可发生连接分离；,3.,长时间低氧（,612h,）可出现不可逆性血脑屏障破坏；,4.,脱水利尿药如,甘露醇,和呋喃苯胺酸,可使毛细血管内皮细胞皱褶,，发,生细胞连接破坏。这种现象可解释用大量甘露醇后颅内压的反弹现象；,5.,类固醇类药物有稳定和修复已破坏的血脑屏障的作用。,6,ppt课件,血脑屏障的重要性与特殊性6ppt课件,血脑屏障的重要性与特殊性,对于,血脑屏障完整,的病人，由于水分子能自由通过完整的血脑屏障，液体的移动按照,starling,规则进行，即取决于,血管内外流体静水压和渗透压,之间的差异。,如输入,低,渗透液,可致血浆渗透浓度下降，水将沿着渗透压梯度进入脑组织，其结果是加重脑水肿、升高颅内压和降低脑灌注压。,所以对神经外科病人体液管理必须严格避免低渗容液输注，目的是防止血渗透浓度降低。,7,ppt课件,血脑屏障的重要性与特殊性7ppt课件,血脑屏障的重要性与特殊性,对于,血脑屏障破坏,的病人，不论输注晶体液或胶体液，都会从血管向外渗到脑组织，从而加重脑水肿。但输注胶体液和血液制品比晶体液更为适宜，显效快速。在输液量方面传统观念是严格限制输液量，显然是不明智的，补液不足可导致,血流动力学,不稳定和,正常脑灌注压,不能维持，肯定会加重脑损伤，特别是对大脑损伤、伴血管痉挛和体内高渗、已用甘露醇治疗、低血压、低血容量、低血氧、和缺血等病人，必须竭力避免，,保持灌注,。,8,ppt课件,血脑屏障的重要性与特殊性8ppt课件,特殊状态的体液管理,一、脑血管痉挛,脑血管痉挛,是蛛网膜下腔出血病人术后发病率和死亡率的重要因素。对其的防治主要采取：,1.,应用钙通道阻滞剂。,2.,夹闭或栓塞动脉瘤,（防止血管痉挛和再次破裂出血）。,3.,3H,疗法：,即控制高血压、实施高血容量以及血液稀释。,具体做法：通过容量扩展和（或）血管加压药升高血压；应用晶体液和血液制品增加血容量；提高血容量导致血液稀释，降低血液粘稠度，增加脑灌注压和加强脑组织氧合。晶体液用于维持高血容量，其效果优于胶体液。,9,ppt课件,特殊状态的体液管理9ppt课件,特殊状态的体液管理,二、水代谢紊乱疾病,（,1,）,抗利尿激素分泌亢进综合征,（,SIADH,）,头部创伤,和其他,颅内疾患,时，抗利尿激素分泌增多，由此可引起,SIADH,，表现为尿钠升高、血钠下降和体内游离水总量相对增多。血钠下降会产生精神错乱、共济失调、癫痫发作、反射增强或减弱、昏迷和不可逆性脑损伤。开始应限制输液量，如血钠,50mmol/L,）三联征，本综合征与,SIADH,的电解质表现相似，需鉴别诊断。,SIASH,属血管内容量增多和稀释性低血钠状态，治疗以限制容量为目标，而脑钠消耗性综合征属,低血容量,和,低血钠,状态，治疗目标是输入等渗含钠溶液，以重建正常血容量。,特殊状态的体液管理,11,ppt课件,（3）脑钠消耗性综合征（CSWS)特殊状态的体液管理11pp,（,2,）,尿崩症,（,DI,）,尿崩症多发生于,鞍区垂体手术及颅咽管瘤手术,，其他颅内疾患特别是头外伤也可发生。一旦确诊，施行体液治疗的目标是,维持血管内容量,及,正常电解质水平,，计算方法为每小时液体生理维持量,+,前小时排尿量的,3/4,。液体的选择取决于病人电解质状态。因丢失的是低渗的游离水，所以常用正常量盐水的,50%,或,25%,。不提倡使用,5%,的葡萄糖，因大量输注会导致高血糖。,特殊状态的体液管理,12,ppt课件,（2）尿崩症（DI）特殊状态的体液管理12ppt课件,稳定内环境的四要素,水的代谢、电解质的平衡、酸碱平衡、维持渗透压,（一）水的代谢,人体内的体液通过四种途径排出体外：,1.,肾排尿：,一般每日尿量约,10001500ml,，每日尿量至少为,500ml,，因人体每日代谢产生固体废物,3540g,，每,15ml,尿能排出,1g,固体废物。,2.,皮肤的蒸发和出汗：,每日从皮肤蒸发的水分约,500ml,。这种蒸发的水分是比较恒定的，并不因为体内缺水而减少。如有出汗，则从皮肤丢失的水分更多，如有发热，体温每升高,1,，从皮肤丢失的水分将增加,100ml,。,锡林郭勒盟医院脑血管病科,XILINGOL HOSPITAL STROKE CENTER,13,ppt课件,稳定内环境的四要素锡林郭勒盟医院脑血管病科13ppt课件,稳定内环境的四要素,水的代谢,3.,肺呼出水分：,正常人每日从呼气中丧失水分约,400ml,。这种水分的丧失也是恒定的，也不因体内缺水而减少。,4.,消化道排水：,每日胃肠分泌消化液,8200ml,，其中绝大部分重吸收，只有,100ml,左右从粪便排出；胃液为酸性，其余为碱性；胃液内钾为血浆中的,3-5,倍。,14,ppt课件,稳定内环境的四要素14ppt课件,稳定内环境的四要素,水的代谢,以上通过各种途径排出体外的水分,总量,约为,2000-2500ml,。其中皮肤蒸发（出汗除外）、肺呼出的水一般是看不见的，叫,不显性失水,。,正常人摄入的水分与排出的水分是相等的，人体每日排出的水量就是需要的水量，约,20002500ml,。这些水分主要来自,饮水,10001500ml,和摄入的固态或半固态食物所含的水分。体内氧化过程生成的水分（,内生水,）约,200400ml,。一个不能进食的成人如果没有水的额外丢失，减去内生水，,2000ml,就是最低生理需要量。,15,ppt课件,稳定内环境的四要素15ppt课件,（二）电解质的平衡,1,、,钠离子（,Na+,）,：细胞,外液主要阳离子,，维持细胞外液渗透压和容量。肾对钠的排泄是多钠多排，少钠少排，没钠不排。正常成人每日排出钠约,4.5-6g,，正常需要量也为,4.5-6g,。,2,、,钾离子（,K+,）,：细胞,内液主要阳离子,，钾对神经,-,肌肉应激性和心肌张力与兴奋性有显著作用。细胞合成糖原和蛋白质时，钾由细胞外进入细胞内；细胞分解糖原和蛋白质时，钾由细胞内移出细胞外。肾一直保持排钾状态，虽然在体内钾的含量少时，排泄也减少，但是有限的，每日的排泄钾的量基本接近。正常成人每日排出钾约,3-5g,，正常需要量也是此数值。,稳定内环境的四要素,锡林郭勒盟医院脑血管病科,XILINGOL HOSPITAL STROKE CENTER,16,ppt课件,（二）电解质的平衡稳定内环境的四要素锡林郭勒盟医院脑血管病科,3,、,氯离子（,Cl-),：细胞,外液主要阴离子,。,4,、,碳酸氢根离子（,HCO,3,-,）,：细胞,外液主要阴离子,。在细胞外液中的两种主要阴离子，,Cl-,和,HCO,3,-,，常常发生相互代偿作用，如：因大量呕吐丢失,Cl-,时，,HCO,3,-,浓度升高，引起低氯性碱中毒；反之，因大量输入盐水导致,Cl-,增多时，,HCO,3,-,浓度减低，引起高氯性酸中毒。,稳定内环境的四要素,电解质的平衡,17,ppt课件,3、氯离子（Cl-)：细胞外液主要阴离子。稳定内环境的四要素,（三）,酸碱平衡,正常血液,pH,为,7.357.45,。维持酸碱平衡的主要途径是：,血液缓冲系统,：最重要的缓冲对是,HCO,3,-,和,H,2,CO,3,，二者之比为,20/1,；体内产酸多时，由,HCO,3,-,中和，产碱多时，由,H,2,CO,3,中和。,肺调节,：通过增减,CO,2,排出量来调节血肿,H,2,CO,3,浓度。当,H,2,CO,3,浓度增高时，呼吸加深加快，加速,CO,2,排出，反之亦然。,肾调节,：肾有强大的排酸能力，具体途径是：,a,、主要靠,H+,和,Na+,交换，及,NaHCO,3,的重吸收；,b,、分泌,NH4+,以带出,H+,；,c,、直接排出,H,2,SO,4,和,HCl,等。,稳定内环境的四要素,18,ppt课件,（三）酸碱平衡稳定内环境的四要素18ppt课件,（四）渗透压,正常血浆渗透压为,300mosm/L,（毫渗/升），渗透压的平衡对维持体内体液容量起决定作用。正常渗透压平衡是通过：,下丘脑,-,垂体后叶,-,抗利尿激素系统,调节渗透压。渗透压增高时，经过下丘脑,-,垂体后叶,-,抗利尿激素系统，使抗利尿激素分泌增多，肾小管对水分的重吸收作用增加，尿量减少，渗透压回降。反之亦然。,肾素,-,醛固酮系统,恢复血容量。血容量降低时，通过醛固酮系统，使醛固酮分泌增多，肾对水、钠回收增多，尿量减少，血容量增加，反之亦然。,稳定内环境的四要素,水的代谢、电解质的平衡、酸碱平衡、维持渗透压,19,ppt课件,（四）渗透压稳定内环境的四要素19ppt课件,制定补液计划,一、能量的充足。,二、水电解质的平衡。,三、酸碱平衡。,四、保持灌注。,五、预防脑水肿。,20,ppt课件,制定补液计划20ppt课件,制定补液计划,传统观点：,一般都是,2000ml,左右的静脉补液量，,以糖为主,，盐补生理需要量，治疗过程中一部分病人都会出现低钠血症然后再补高渗盐纠正。限制钠盐的摄入以预防脑肿胀。适量的维持脱水状态。,现在观点：,1.,神经重症补液,以盐为主,。,2.,尤其是,高渗盐,有的可以起到替代甘露醇的作用，很多小儿神经外科现在已高渗盐代替甘露醇。,3.,保持灌注才,符合逻辑。（,公式：,脑灌注压,=,平均动脉压,-,颅内压）,4.,超早期辅以,鼻饲,饮食。,5.,限制葡萄糖,的摄入。,21,ppt课件,制定补液计划传统观点：21ppt课件,1,、补多少？,根据病人的临床表现和化验检查结果来制定补液计划。补液计划应包括三个内容：,估计病人入院前可能丢失水的累积量：轻、中、重度,估计病人已丢失的液体量，如呕吐、腹泻、胃肠减压、手术丢失、体外引流等丧失的液体量；高热散失的液体量（体温每升高,1,，每公斤体重应补,3-5ml,液体）；气管切开呼气散失的液体量；大汗丢失的液体量等；,每日正常生理需要液体量，以,2000ml,计算。,制定补液计划,22,ppt课件,1、补多少？制定补液计划22ppt课件,2,、补什么？,根据病人具体情况选用：,晶体液（电解质）常用：等渗盐水、平衡盐溶液、葡萄糖盐水等；,胶体液常用：右旋糖酐、血、血浆等；,补充热量常用：,10%,葡萄糖盐水；,碱性液体常用：,5%,碳酸氢钠或,11.2%,乳酸钠，用以纠正酸中毒。,制定补液计划,23,ppt课件,制定补液计划23ppt课件,3,、怎么补？,具体补液方法：,补液程序：先扩容，后调整电解质和酸碱平衡；扩容时，先用晶体后用胶体；,补液速度：先快后慢，通常每分钟,60,滴，相当于每小时,250ml,。注意：心、脑、肾功能障碍者补液应慢，补钾时速度应慢；抢救休克时速度应快，应用甘露醇脱水时速度要快。,制定补液计划,24,ppt课件,制定补液计划24ppt课件,补液原则,1,、补充液体的顺序：,先盐后糖，见尿补钾。体液丢失的主要是胃肠液、血浆或血，这些液体都是等渗的。为了恢复血容量，就应该用等渗的液体来补充。,葡萄糖液体,虽然也是,等渗,的,甚至高渗,的（如,10%,的葡萄糖），但输入后,很快代谢掉而变成水和二氧化碳,，达不到恢复血容量的目的。脱水的病人的钾的总量是不足的，但在缺水的情况下，血液浓缩，病人的血钾不一定低，再额外补钾就有可能使血钾升高，引致高钾血症。只有尿量达到每小时,40,毫升以上时，钾的补充才是安全的。,25,ppt课件,补液原则25ppt课件,2,、酸碱的调整：,几乎所有的重症或术后的病人都伴有程度不等的酸中毒，常用,5%,碳酸氢钠来纠正。呼吸机的应用可以发生呼吸性碱中毒，可以用精氨酸来纠正。酸碱失衡通常发生在术后头三天，建议入院或术后第一天,查血气分析,，根据实验室结果来调整。,3,、先快后慢：,特别是治疗休克的病人，先快后慢尤其重要。即先快速输入盐水使血压回升至正常，而后再根据情况减慢输液速度。,4,、量入为出：,病人在就诊前的失水量是根据病人的脱水表现来估计的，不很准确。就诊后的失水量应该准确测量，并记录下来。以后的继续失水量就应该按记录的失水量损失多少，补充多少。,补液原则,26,ppt课件,2、酸碱的调整：几乎所有的重症或术后的病人都伴有程度不等的酸,补钾,补钾原则：,补钾以口服补较安全；,补钾的速度不宜快，一般小于,20mmol,（,1.6g,氯化钾,）,/h,；,浓度一般在,1000ml,液体中不超过,3g,；,见尿补钾，尿量在,30ml/h,，细胞外液钾离子总含量仅为,60mmol,左右，输入不能过快，一定要见尿补钾；,低钾不应给糖，,因为糖酵解时消耗钾，,100g,糖消耗,2.8g,钾,。,27,ppt课件,补钾27ppt课件,补钾,正常人日常生理一般,钾,需要量,3.0g,（,75mmol,）,10%,氯化钾约,6.0g,（,75mmol,）,补钾和补氯化钾不是一回事！,轻度缺钾：,3.0-3.5mmol/L,时，全天,补钾,75-100mmol,（,6-8g,氯化钾,）,；,中度缺钾：,2.5-3.0mmol/L,时，全天补钾,100-150mmol,（,8-12g,氯化钾,）,；,重度缺钾：,2.5mmol/L,时，全天补钾,150-225mmol,（,12-18g,氯化钾,）,。,28,ppt课件,补钾正常人日常生理一般钾需要量3.0g（75mmol）轻度缺,补钾,29,ppt课件,补钾29ppt课件,补钾,神经重症为什么早期或术后应减少应用葡萄糖？,1,、葡萄糖体内分解后生成,水,和,二氧化碳,，降低血渗透压，,加重脑水肿,。,2,、分解葡萄糖，消耗钾，加重低钾血症（,因为葡萄糖进入体内后会增加胰岛素的分泌，从而,促使钾离子向细胞内转移,而加重低钾血症）。,3,、建议少用葡萄糖作为术后补液载体，能量的补充建议超早期的鼻饲饮食，对于禁食水的病人应用,高糖,补充能量。,30,ppt课件,补钾30ppt课件,目前认为，引起心跳骤停的主要因素是单位时间内流经心脏钾离子浓度，因此对单位时间,补钾总量,的,控制,更加科学，第,13,版实用内科学不在规定,补钾浓度上限,，而对,补钾速度,作出严格控制。,速度：静脉,20-40mmol/h,（氯化钾,1.5-3.0g/h,）为宜，,50-60mmol/h,，（氯化钾,3.75-4.5g/h,）,补钾,31,ppt课件,目前认为，引起心跳骤停的主要因素是单位时间内流,低钠血症是临床中最常见的电解质紊乱,在神经重症常见疾病如垂体瘤、蛛网膜下腔出血和严重颅脑外伤等中的发生率甚至,高达50%,。低钠血症常可引起脑水肿、精神异常、癫痫、血管痉挛等并发症,甚至导致患者死亡。同时,低钠血症的治疗不当也可引起一系列并发症,如低钠血症纠正过快或过慢可引起脑水肿、癫痫、,渗透压性脱髓鞘综合征,(osmoticdemyelinatingsyndrome,ODS)、,脑桥中央髓鞘溶解,(Centralpontinemyelinolysis)甚至患者死亡。,补钠,32,ppt课件,低钠血症是临床中最常见的电解质紊乱,在神经重症常见疾,低钠血症对脑的影响和脑的适应,补钠,33,ppt课件,低钠血症对脑的影响和脑的适应补钠33ppt课件,低钠血症的纠正速度一般应以患者症状的严重程度和低钠的发生速度而定。,恰当的治疗可以缓解脑水肿，恢复脑功能。补充了血钠之后，细胞外液的渗透压升高，形成水从胞内转入胞外的渗透梯度。相应的，为了减少细胞的液体流失，脑细胞会重新摄取之前被赶出去的有机溶质。然而，这个过程是缓慢的，可能需要数天时间。,然而过快的补钠,使这一过程失衡，会造成脑组织脱水和白质脱髓鞘，特别是在脑桥，,所谓的,渗透性脱髓鞘综合征,（ODS）、,脑桥中央髓鞘溶解,。,补钠,34,ppt课件,低钠血症的纠正速度一般应以患者症状的严重程度和低钠的,补钠,公式：,1,、应补,Na(mmol)=142-,病人血,Na,（,mmol/L,）,体重（,kg)0.6 (,女性为,0.5,）,2,、应补生理盐水（,ml,）,=142-,病人血,Na,（,mmol/L,）,体重（,kg)3.5,（女性为,3.3,）,3,、氯化钠（,g,）,=142-,病人血,Na,（,mmol/L,）,体重（,kg)0.035,（女性为,0.03,）或,=142-,病人血,Na,（,mmol/L,）,体重（,kg)0.6(,女性为,0.5,）,17,1,克钠盐,= 17mmol/L,钠,35,ppt课件,补钠1克钠盐 = 17mmol/L 钠 35ppt课件,其它补液注意事项：,1,、根据病人合并的其他内科疾病，重要的如糖尿病、心功能不全、,肾病肾功能不全、肝功能不全等，来调整补液的量和质。,2,、禁食大于,3,天，每天补,20%,脂肪乳,250ml,。,3,、糖尿病，血糖高，补液时一定要记得加,RI,。根据不同情况：老年,人，即使没有糖尿病，也要加,RI,，按,5,：,1,给，因为创伤、手术是,一个应激，会有胰岛素抵抗血糖升高。糖尿病病人，根据具体血,糖情况。,RI,4:1,可完全抵消糖，再升高，如,3:1,可降糖。,4,、20%甘露醇,50,g（,250ml,）静点正常情况下能带出液体为,625,ml。,36,ppt课件,其它补液注意事项：36ppt课件,总结和设想,神经重症补液有其特殊性,建立,精准、干练、专业,的神经重症医护团队，为神经重症病人保驾护航，增加病人治愈率。,37,ppt课件,总结和设想37ppt课件,谢谢大家！,38,ppt课件,谢谢大家！38ppt课件,