ICU内感染与抗菌药物治疗课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,可编辑,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,可编辑,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/9/14,#,ICU,内感染与抗菌药物治疗,Infections and Chemotherapy in ICU,ICU内感染与抗菌药物治疗Infections and Ch,1,一、现代感染与危重病,一、现代感染与危重病,2,现代感染与危重病的关系,危重病人易感染,ICU,内感染患者约占,30,40%,ICU,内院内感染率约,20,30%,机械通气患者中肺部感染率可能,50%,感染导致危重病,InfectionSepsisMODS,感染阻滞了危重病医学的发展,增加医疗费用约,1,万元,/,例,延长住院日,10,天,/,例,直接和间接（经,MOF,）导致死亡, 现代感染与危重病的关系危重病人易感染,3,现代感染的一般特点 现代感染的趋势,人体各部位存在大量的微生物，如皮肤、口腔、咽喉部、阴道、结肠等。,这些微生物主要是细菌，也可以是真菌、原虫、病毒，它们在宿主细胞上定居、生长、繁殖的现象称为定植。定植的细菌称为“正常菌群”。, 现代感染的一般特点 现代感染的趋势,4,正常菌群对保持人体生态平衡和内环境稳定有重要作用。可以参加物质代谢、营养转化和合成、胆汁和胆固醇代谢、激素转化等；正常菌群可构成防止外来细菌入侵的生物屏障；可作为一种抗原刺激宿主产生抗体，增加免疫功能；对宿主的新陈代谢、营养作用和消化吸收都有积极的作用；并可使某些致癌物转化为非致癌物质。,正常菌群对保持人体生态平衡和内环境稳定有重要作用。可以参加,5,人 体 不 同 部 位 的 正 常 菌 群,部 位 主 要 微 生 物,皮 肤 葡萄球菌 绿脓杆菌 青霉菌属 八叠球菌,JK,群棒状杆菌 厌氧革兰氏阳性球菌等。口 腔 表皮葡萄球菌,溶血或不溶血链球菌 肺炎球菌 肠球菌属 奈瑟球菌属 卡他 莫拉菌属 大肠杆菌 嗜血杆菌 乳杆菌 类白喉杆菌 真杆菌属 类杆菌属 梭杆菌属 白念珠菌等。鼻 咽 腔 葡萄球菌属,型和,型溶血链球菌 肺炎球菌 奈瑟球菌属 嗜血杆菌 大肠杆菌 变形杆菌属 厌氧球菌 白念珠菌等。,6,人 体 不 同 部 位 的 正 常 菌 群,部 位 主 要 微 生 物,眼 结 膜 表皮葡萄球菌,JK,群棒状杆菌 丙酸杆菌属等。,肠道（空肠末端 大肠杆菌 产气杆菌 变形杆菌属 绿脓杆菌,回肠 结肠） 葡萄球菌 八叠球菌 肠球菌属 产气荚膜杆菌,类杆菌属 双歧杆菌 真杆菌属 梭杆菌属,消化球菌 消化链球菌 白色念珠菌 艾柯病毒,腺病毒等。,前 尿 道 表皮葡萄球菌,JK,群棒状杆菌 非致病抗酸杆菌,肠球菌属,阴 道 乳杆菌,JK,群棒状杆菌 大肠杆菌 类杆菌属,肠球菌属 奈瑟球 菌属 厌氧球菌等,人 体 不 同 部 位 的 正 常 菌 群,7,临床常见致病细菌包括：革兰氏阳性需氧球菌如金葡菌、表皮葡萄球菌、,溶血性链球菌、,溶血性链球菌、非溶血性链球菌、肺炎球菌和肠球菌等。革兰氏阴性需氧球菌如脑膜炎球菌、淋球菌、卡他莫拉菌等。革兰氏阴性需氧杆菌有不动杆菌属、假单胞菌属、粪产碱杆菌、布鲁菌属、百日咳菌属、军团菌属等。,临床常见致病细菌包括：革兰氏阳性需氧球菌如金葡菌、表皮葡萄球,8,革兰氏阴性兼厌氧菌如肠杆菌科细菌、流感杆菌等。厌氧球菌有消化球菌、消化链球菌和费氏球菌。革兰氏阴性厌氧菌主要有脆弱类杆菌和核酸杆菌。其它致病微生物还有白喉杆菌、结核杆菌、放线菌属、奴卡菌属、立克次体、支原体属、衣原体属、各种病毒、原虫等。,革兰氏阴性兼厌氧菌如肠杆菌科细菌、流感杆菌等。厌氧球菌有消,9,病原微生物的变迁,种类的变迁,G,+,、,G,-,、,Staphylococcus,spp.,先后,Fungus,Mycobacterium tuberculosis,曾又,Virus,、,Protozoon,耐药性变迁,多数病原菌有耐药性,一种病原菌对多种抗菌药物耐药,几乎每种抗生素均有耐药菌,病原微生物的变迁种类的变迁,10,现代感染的一般特点,现代感染的病原学诊断,正确采集标本的重要性,常用检验方法的局限性,药敏试验结果的意义,敏感：是指普通剂量下抗菌药物达到的血药浓度,MIC,的,5,倍，用药物的常用量治疗有效。,中度敏感：是指普通剂量下抗菌药物达到的血药浓度相当于或略高于,MIC,，仅在大剂量给药，或对处于药物浓缩部位的感染才有效。,耐药：是指抗菌药物一般可达到的全身浓度低于,MIC,，或者细菌能灭活抗菌药物。, 现代感染的一般特点现代感染的病原学诊断,11,ICU,内感染的特点,流行病学特点,传染源,病原体,传播途径,易感人群,ICU内感染的特点流行病学特点,12,ICU,内感染的特点,易感因素,呼吸系易感因素,泌尿系易感因素,胃肠道易感因素,皮肤易感因素,ICU内感染的特点易感因素,13,ICU,内感染的特点,危重病人感染的好发部位和主要病原体,G,-,b,Pseudomonas aeruginosa,Acinetobacter anitratus,Enterobacteriaceae,K. pneumoniae,E. coli, Citrabacter spp.,E. cloacae, S. marcescens, Proteus spp.,Xanthomonas,Flavobacterium,G,+,Sta. aureus,Anaerobe,C. albicans,M. tuberculosis,Mycoplasma pneumoniae,肺部,ICU内感染的特点危重病人感染的好发部位和主要病原体G-,14,ICU,内感染的特点,血液,Sta. Aureus, Sta. Epidermidis,Candida,CMV,消化,Enterobacteriaceae,Enterobacteriaceae,HBV, HCV,泌尿系,皮肤与伤口,S. aureus, S. epidermidis,Pseudomonas,Enterobacteriaceae,危重病人感染的好发部位和主要病原体,ICU内感染的特点血液 Sta. Aureus, St,15,ICU,内感染的特点,ICU,内感染的控制,管理,设施,抓主要环节,手卫生,日常清洁和消毒,合理使用抗生素,ICU内感染的特点ICU内感染的控制,16,ICU,内感染的特点,危重病人感染的临床特点,起病隐匿,发展迅速,症状多样,局部表现不典型,与危重病本身难鉴别,ICU内感染的特点危重病人感染的临床特点,17,ICU,内感染的特点,危重病人感染的综合治疗,尽可能早期彻底清除感染灶,尽可能充分引流化脓性病灶,撤除已经感染的导管,投用有效的抗菌药物,加强营养支持,保护全身重要器官功能,免疫疗法,高压氧治疗,ICU内感染的特点危重病人感染的综合治疗,18,二、抗菌药物治疗,二、抗菌药物治疗,19,前 言,概念,合理使用抗菌药物的重要意义,历史、成就与现状,滥用抗菌药物造成的问题,导致大量耐药菌株的出现，成为人类面临的新的挑战,导致菌群失调，引起二重感染,抗菌药物“药到病除”的假象，导致治疗失败和医院内感染流行,前 言概念,20,抗菌疗法的原则,适应证,根据临床和病原学两方面诊断，满足以下三个条件时方可实施治疗：,患者有感染，其感染对抗菌药物敏感（体外试验）；,实验证明这些微生物在体内使用抗菌药物时也常有效；,根据经验该感染不能自行缓解者。,抗菌疗法的原则适应证,21,抗菌疗法的原则,抗菌药物、病原体和宿主之间的关系,抗菌药物,病 原 体,宿 主,治疗作用,不良反应,感染,免疫反应,耐药性,药物代谢,抗菌疗法的原则抗菌药物、病原体和宿主之间的,22,抗菌疗法的原则,合理应用抗菌药物的一般原则,有效,个体化,减少不良反应,减少耐药性,经济,抗菌疗法的原则合理应用抗菌药物的一般原则,23,抗菌疗法的原则,抗菌药物的联合应用,混合感染，单一药物抗菌谱不能包括,危及生命的感染，病原体明确前的初始治疗,某些重症感染，需增强作用，减少不良反应,免疫缺陷的感染患者,需长期治疗时，为减少耐药性的产生,适应证,抗菌疗法的原则抗菌药物的联合应用混合感染，单,24,抗菌疗法的原则,累加作用,协同作用,无关作用,拮抗作用,效应,抗菌疗法的原则累加作用 效应,25,抗菌疗法的原则,注意事项,联用的药物各自均应有针对性,强调联用适应证，避免盲目应用协同组合,避免拮抗联合,避免有相同毒性的药物联合,避免多种抗菌药物盲目联合,注意抗菌作用的平衡，防止菌群交替,抗菌疗法的原则注意事项联用的药物各自均应有针对性,26,抗菌疗法的原则,抗菌药物的预防性应用,危重病人预防性用药指征也应从严掌握。,预防性用药也须有针对性。,消化道选择性去污染（,SDD,）的临床实效也有待进一步评价。,抗菌药物的手术前用药。,抗菌药物的局部应用。,抗菌疗法的原则抗菌药物的预防性应用,27,根据感染和肾衰的程度、药物毒性和药代动力学特点等定剂量,每隔,3,4,个半衰期给重复剂量，基本可避免蓄积,除粒细胞缺乏症患者外，血药浓度无须超过,MIC,的,2,4,倍,抗菌药物在危重病中的应用,肾功能不全时抗菌药物的使用,原则,根据感染和肾衰的程度、药物毒性和药代动力学特点等定剂量 抗,28,抗菌药物在危重病中的应用,剂量调整,禁用, 需大幅度减量, 中等程度减量, 基本不需减量,调整方法,血透和腹透对抗菌药物的影响,延长给药间隔,减少单次剂量,抗菌药物在危重病中的应用剂量调整 禁用调整方法血透,29,抗菌药物在危重病中的应用,肝功能减退时抗菌药物的应用,无影响,影响但无害,需减量使用,禁用,抗菌药物在危重病中的应用肝功能减退时抗菌药物的应用,30,抗菌药物在危重病中的应用,中枢神经系统感染时抗菌药物的选择,主要应考虑到药物血脑屏障的能力,老年人抗菌药物使用的注意事项,易发生毒副反应,宜以内生肌酐清除率作个体化用药的依据,宜选用杀菌剂,抗菌药物在危重病中的应用中枢神经系统感染时抗菌药物的选,31,抗菌药物的作用机制,抗菌药物依据作用靶位的不同可分为：,1,）干扰细菌细胞壁的合成，使细菌不能生,长。,2,）损伤细菌的细胞膜，破坏其屏障作用。,3,）影响细菌细胞的蛋白质合成，使细菌丧,失生长繁殖的基础。,4,）影响核酸代谢，阻碍遗传物质的复制。,抗菌药物的作用机制抗菌药物依据作用靶位的不同可分为：1,32,抗菌药物的主要作用部位,细胞壁合成 细胞膜通透性 细菌蛋白质合成 核酸合成 叶酸合成,内酰胺类 多粘菌素,B,四环素 利福霉素类 磺胺类万古霉素 两性霉素,B,氯霉素 灰黄霉素 甲氧卞啶磷霉素 制霉菌素 大环内酯类 喹诺酮类 环丝氨酸 吡咯类 林可霉素类 甲硝唑 酮康唑 氨基糖苷类 呋喃类 咪康唑 夫西地酸 新生霉素 杆菌肽 莫比罗星 香豆霉素,抗菌药物的主要作用部位,33,（五）细菌的耐药性,（五）细菌的耐药性,34,细菌的耐药性目前受到广泛的关注，细菌耐药的能力表现在以下几个方面：,1.,细菌的细胞壁或细胞膜通透性发生改变，抗生素无法进入细菌内达到作用靶位而发挥作用。,2.,靶位本身的结构改变，使得抗生素无法与之结合，从而使抗生素无法起效。,细菌的耐药性目前受到广泛的关注，细菌耐药的能力表现在以下几个,35,3.,主动排出：某些细菌，如绿脓杆菌，其外膜存在独特的药物泵出系统，可将某些抗生素主动泵出细菌体内。,4.,细菌可增加拮抗物的产量而耐药，也可改变细菌本身的代谢状态来耐药，同时外部环境的变化也可使细菌的耐药性发生改变。,5.,产生各种类型的酶以分解抗生素，这是细菌耐药最主要的方式，约占细菌耐药性的,80%,，,3.主动排出：某些细菌，如绿脓杆菌，其外膜存在独特的药物泵出,36,细菌耐药的主要机制,灭活酶产生,抗生素靶位点改变 孔蛋白改变，细胞壁,/,膜,通透性改变,细菌耐药的主要机制灭活酶产生抗生素靶位点改变,37,这些酶主要有四大类：,1,）,内酰胺酶。（最主要）,2,）氨基糖苷钝化酶。,3,）氯霉素乙酰转移酶。,4,）红霉素酯化酶。,这些酶主要有四大类：1）内酰胺酶。（最主要）2）氨基,38,-,内酰胺酶,-,最主要的灭活酶,1,.,到目前已发现,200,多种；,2.,新的种类不断发现；,3.,对,-,内酰胺抗生素造成威胁。,-内酰胺酶-最主要的灭活酶1. 到目前已发现200多种；,39,它可使,内酰胺类抗生素的,内酰胺环断裂，从而使,内酰胺类抗生素失效，该酶包括,A,组、,B,组、,C,组和,D,组。在革兰氏阳性菌中葡萄球菌是产生,内酰胺酶主要菌属；几乎所有的革兰氏阴性菌均可产生,内酰胺酶，该酶可由染色体介导也可由质粒介导，,它可使内酰胺类抗生素的内酰胺环断裂，从而使内酰胺类抗生,40,现在人们在抗生素中加入各种酶抑制剂，如克拉维酸，舒巴坦等，以防止酶的水解作用，起到了一定的效果。,现在人们在抗生素中加入各种酶抑制剂，如克拉维酸，舒巴坦等，以,41,超广谱,-,内酰胺酶（,extended spectrum,-lactamases,，,ESBLs,）,目前在临床上又出现了,ESBL,（超广谱,内酰胺酶），该酶能分解除碳青霉烯类以外的所有,内酰胺类抗生素，使治疗无效，,超广谱-内酰胺酶（extended spectrum ,42,它是一类由质粒介导的,2be,类,-,内酰胺酶，能水解氧亚氨基,-,内酰胺抗生素。,ESBLs,主要由,KP,和,EC,产生，也可由其他肠杆菌科细菌如枸橼酸杆菌属、沙雷菌属、变形杆菌属、沙门菌属和肠杆菌属细菌产生。,它是一类由质粒介导的2be类-内酰胺酶，能水解氧亚氨基-,43,临床上可通过对病人血液、痰、伤口分泌物的细菌学检查和细菌药敏试验对该酶进行检测，现已开展这项检查，若发现便直接报导；但若发现细菌对,2,个或,2,个以上的三代头孢菌素耐药，即可诊断为该菌产,ESBL,酶，必须换用抗生素，,临床上可通过对病人血液、痰、伤口分泌物的细菌学检查和细菌药敏,44,ESBL,菌株感染治疗药物,1.,碳青霉烯类（泰能等）：最适宜，疗效,最确切；,2.,复合三代头孢菌素（舒普深）：应用,时剂量应适当加大，但有少部分病例无,效；,3.,头霉素也可应用，但有,30%,的菌株无效；,4.,环丙沙星、阿米卡星应根据药敏结果进,行选择。,ESBL菌株感染治疗药物1. 碳青霉烯类（泰能等）：最适宜，,45,氨基糖苷钝化酶、氯霉素乙酰转移酶、红霉素酯化酶，这些酶在临床上作用与危害尚未见具体报导。,氨基糖苷钝化酶、氯霉素乙酰转移酶、红霉素酯化酶，这些酶在临床,46,THANK YOU,SUCCESS,2024/8/25,47,可编辑,THANK YOUSUCCESS2023/9/147,自抗生素问世以来，就有关于应用抗生素治疗后细菌溶解导致内毒素释放的临床报告，认为内毒素释放可能会导致患者血流动力学的暂时恶化，现已证实，血液循环中内毒素水平的升高与血流动力学参数的恶化有关。,（六）抗生素介导的内毒素释放,自抗生素问世以来，就有关于应用抗生素治疗后细菌溶解导致内毒素,48,内毒素在正常情况下，以完整的形式存在于革兰氏阴性菌的外层细胞膜上，内毒素要发挥作用，必须从菌体上游离下来，实验证明，游离的内毒素其作用效果较细胞膜上的内毒素强,50-100,倍。,内毒素在正常情况下，以完整的形式存在于革兰氏阴性菌的外层细胞,49,革兰氏阴性菌的细胞膜上存在着特殊的蛋白分子，能与青霉素类或头孢霉素类抗生素相结合，是,-,内酰胺类抗生素的作用靶位，称为“青霉素结合蛋白”（,PBP,）。各种细菌细胞膜上的,PBP,数目、相对分子量、对,-,内酰胺类抗生素的敏感性不同。,革兰氏阴性菌的细胞膜上存在着特殊的蛋白分子，能与青霉素类或头,50,与细菌细胞膜上,PBP1,位点相结合的抗生素，在杀灭细菌的同时，细菌的细胞壁结构改变很少，内毒素释放很少或没有；,与,PBP2,位点相结合的抗生素，在杀灭细菌的同时使细菌细胞壁呈球状改变，释放出中等量的内毒素；而,与,PBP3,位点相结合的抗生素，能使细菌细胞壁呈丝状改变，释放出大量的内毒素。,与细菌细胞膜上PBP1位点相结合的抗生素，在杀灭细菌的同时，,51,不同抗生素与,PBP,结合的部位不同，所释放的内毒素也不同。青霉素类和舒普深主要与,PBP1,位点相结合，内毒素释放很少或没有。碳青霉烯类抗生素主要与,PBP2,位点相结合，释放中等量的内毒素。,绝大多数的二代、三代、四代头孢霉素主要与,PBP3,位点相结合，释放大量的内毒素。,不同抗生素与PBP结合的部位不同，所释放的内毒素也不同。青,52,内毒素血症的出现加重了病情，给临床治疗增加了压力。临床上对于抗生素介导的内毒素血症尚无特别药物，内毒素抗体尚未应用于临床，故其治疗除了对症处理外主要在于预防合理选择应用抗生素。,内毒素血症的出现加重了病情，给临床治疗增加了压力。临床上对于,53,（七）常用抗菌药物的种类与特点,-,内酰胺类抗菌药物和,-,内酰胺酶抑制剂,作用特点,作用于细胞壁,系繁殖期杀菌药,细菌耐药性的形成与,-,内酰胺酶关系密切,（七）常用抗菌药物的种类与特点-内酰胺类抗菌药物和-内,54,（七）常用抗菌药物的种类与特点,-,内酰胺类抗菌药物和,-,内酰胺酶抑制剂,品种,青霉素类,头孢菌素,/,头霉菌素类,单环,-,内酰胺菌素类,碳青霉烯类,-,内酰胺酶抑制剂,（七）常用抗菌药物的种类与特点-内酰胺类抗菌药物和-内,55,青霉素类的特点,一般特点,高效，低毒，药理特性好,可发生严重的过敏反应，少数有肝、肾毒性,部分经胆道排泄，在胆汁中可浓缩,大多经肾小管排泄,水溶液中不稳定,在酸性或碱性液中分解极快,青霉素类的特点一般特点,56,青霉素类的特点,分组及各组特点,天然青霉素,耐青霉素酶的合成青霉素（,PRSP,）,氨基类青霉素,抗假单胞菌青霉素,脒基类青霉素,青霉素类的特点分组及各组特点,57,青霉素类主要品种,),天然青霉素 青霉素,G,青霉素,V,非奈西林,),耐青霉素酶青霉素,甲氧西林 萘夫西林,异恶唑基青霉素,氯唑西林 双氯西林 氟氯西林 苯唑西林,青霉素类主要品种)天然青霉素 青霉素G 青霉素,58,青霉素类主要品种,),氨基青霉素 氨苄西林 阿莫西林 巴坎西林 环己西林 依匹西林,海他西林 匹氨西林 酞氨西林,),脒基青霉素 美西林,匹美西林,青霉素类主要品种)氨基青霉素 氨苄西林 阿莫西,59,青霉素类主要品种,),抗假单胞菌青霉素 羧基青霉素 羧苄西林 羧苄西林 苄茚西林,酰脲基青霉素 磺苄西林 呋苄西林 阿洛西林 美洛西林 呋洛西林 哌拉西林,青霉素类主要品种)抗假单胞菌青霉素 羧基青霉素,60,头孢菌素的特点,一般特点,广谱,高效,低毒,耐青霉素酶,严重过敏反应少,对,-,内酰胺酶的稳定性逐代增强，对,G,-,b,的作用逐代增强,对,G,+,菌的作用并非逐代增强，但第四代较其他各代强,肾毒性逐代减弱,G,+,c,活性低，对肠球菌无效，易产生二重感染,易诱导产生,-,内酰胺酶，产生耐药性,头孢菌素的特点一般特点,61,头孢菌素的特点,分代及各代特点,按研制时间和抗菌谱分一、二、三、四代,按结构分头孢菌素、头霉素和氧头孢烯类。,头孢菌素的特点分代及各代特点,62,头孢菌素类,/,头霉菌素类主要品种,头孢吡啉,头孢羟氨苄,头孢拉定,第一代,头孢噻吩,头孢噻啶,头孢氨苄,头孢唑啉,头孢菌素类/头霉菌素类主要品种第一代,63,头孢菌素类,/,头霉菌素类主要品种,头孢地尼,头孢替安,头孢齐尔,第二代,头孢孟多,头孢呋新,头孢克罗,头孢尼西,头孢菌素类/头霉菌素类主要品种第二代,64,头孢菌素类,/,头霉菌素类主要品种,头孢克肟,头孢布稀,头孢泊肟,头孢他美,第三代,头孢甲肟,头孢噻肟,头孢唑肟,头孢三嗪,(,罗氏芬,),头孢地嗪,头孢菌素类/头霉菌素类主要品种第三代,65,头孢菌素类,/,头霉菌素类主要品种,抗假单胞菌活性强大的三代,头孢哌酮（先锋必）,头孢他啶（复达欣，凯复定）,头孢咪唑,头孢匹胺,头孢磺定,第四代,头孢匹罗,头孢吡肟（马斯平）,头孢菌素类/头霉菌素类主要品种抗假单胞菌活性强大的三代第四代,66,头孢菌素类,/,头霉菌素类主要品种,头霉菌素类,/,氧头孢稀类,头孢替坦,头孢西丁,头孢美唑,头孢米诺,头霉拉坦,头孢菌素类/头霉菌素类主要品种头霉菌素类/氧头孢稀类,67,单酰胺环类的特点,(1),广谱，主要作用于革兰阴性杆菌，对部分厌氧菌有效。,(2),体内分布广，可通过血脑屏障。,(3),与青霉素等其他药物无交叉过敏。,(4),不良反应少，不影响凝血功能。,(5),价格较便宜。,单酰胺环类的特点(1) 广谱，主要作用于革兰阴性,68,碳青霉烯类的特点,广谱，高效，对,-,内酰胺酶和,ESBL,高度稳定。,与三代头孢菌素比较，对,G,+,c,有显效，有广谱抗厌氧菌活性。,对嗜麦芽黄单胞菌、屎肠球菌和,MRSA,等作用差。,不能渗入到哺乳类的细胞内。,碳青霉烯类的特点广谱，高效，对-内酰胺酶和ES,69,-,内酰胺酶抑制剂及其复合制剂,作用机理,与,、,、,、,型,-,内酰胺酶发生不可逆竞争抑制,-内酰胺酶抑制剂及其复合制剂作用机理,70,-,内酰胺酶抑制剂及其复合制剂,主要品种,克拉维酸：阿莫西林,/,克拉维酸,(AUGMENTIN),替卡西林,/,克拉维酸,(TIMENTIN),舒 巴 坦：氨苄西林,/,舒巴坦,(UNASYN),阿莫西林,/,舒巴坦,头孢哌酮,/,舒巴坦,(SULPERAZON,舒普深,),他唑巴坦：哌拉西林,/,他唑巴坦,(ZOSYN),-内酰胺酶抑制剂及其复合制剂主要品种,71,氨基糖苷类抗菌药物,作用机理,作用于蛋白质合成过程，属静止期杀菌药,耐药机制与钝化酶的产生有关，有不完全的交叉耐药性,氨基糖苷类抗菌药物作用机理作用于蛋白质合成过,72,氨基糖苷类抗菌药物,抗菌谱,主要作用于革兰阴性杆菌，除卡那霉素、链霉素和核糖霉素等外，均对绿脓杆有效,多数对除金葡菌外的革兰阳性球菌无效，对奈瑟氏球菌作用差,无抗厌氧菌活性,部分有抗结核作用,氨基糖苷类抗菌药物抗菌谱主要作用于革兰阴性杆菌，除卡那霉,73,氨基糖苷类抗菌药物,毒副作用,耳毒性,肾毒性,神经,-,肌肉阻滞,其他,注意事项,毒性反应与血药浓度密切相关，宜行,TDM,与其他药物伍用时，应避免毒性增强,孕妇、新生儿、肌无力患者禁用,氨基糖苷类抗菌药物毒副作用耳毒性注意事项毒性反应与血药,74,氨基糖苷类抗菌药物主要品种,链霉素,Streptomycin,庆大霉素,Gentamycin,卡那霉素,Kanamycin,妥布霉素,Tobramycin,卡那霉素,B Kanamycin B,阿米卡星,Amikacin,地贝卡星,Dibekacin,西索米星,Sisomicin,巴龙霉素,Paromomycin,奈替米星,Netilmicin,氨基糖苷类抗菌药物主要品种链霉素 Streptomyci,75,氨基糖苷类抗菌药物主要品种,核糖霉素,Ribostamycin,小诺米星,Micronomicin,新霉素,Neomycin,青紫霉素,Lividomycin,大观霉素,Spectinomycin,阿司米星,Astromicin,福提米星,Fortimicin,异帕米星,Isepamicin,氨基糖苷类抗菌药物主要品种,76,大环内酯类,作用机制,阻碍蛋白质合成,属生长期抑菌剂,同类间交叉耐药严重,抗菌谱,对,G+,菌和,G-c,有效，还可用于军团菌、弯曲菌、某些厌氧菌、支原体、螺旋体、衣原体和立克次体等特殊感染,不良反应,肝毒性、耳毒性，过敏和局部刺激，抑制茶碱代谢,大环内酯类作用机制,77,大环内酯类,拮抗配伍,与,-,内酰胺类等繁殖期杀菌剂合用,与作用部位相近的氯霉素、林可霉素类合用,主要品种,红霉素、柱晶白霉素、麦迪霉素、交沙霉素、螺旋霉素、竹桃霉素、克拉霉素、阿齐霉素、地红霉素、罗红霉素、米欧卡霉素,大环内酯类拮抗配伍,78,四环素类,特点,广谱，抑菌，交叉耐药重，不良反应多,主要用途,非细菌性微生物感染、布氏病、霍乱、,STD,主要品种,米诺环素、多西环素、甲烯土霉素、金霉素、四环素、土霉素等,四环素类特点,79,其他抗生素,主要作用于,G,+,菌和厌氧菌者,万古霉素、壁霉素,(Teicoplanin),、夫西地酸,(Fusidic acid),、林可霉素、克林霉素等,主要作用于,G,-,b,者,多粘菌素,B,、粘菌素等,广谱类,氯霉素、磷霉素,(Fosfomycin),和利福霉素类等,*当,MRSA,患者使用稳可信（万古霉素）无效时可选用替考拉宁（壁霉素）。,其他抗生素主要作用于G+菌和厌氧菌者,80,合成的抗菌药物,喹喏酮类,作用机制,作用于,DNA,回旋酶，不受质粒传导耐药性的影响，与多数抗菌药物无交叉耐药,一般特点,抗菌谱广，作用强,耐药少,药代动力学特性好,临床使用较安全,合成的抗菌药物喹喏酮类作用机制作用于DN,81,合成的抗菌药物,不良反应及注意事项,有中枢神经系统疾患者不宜，尤其是癫痫,对软骨发育、生殖功能、胎儿等可能有潜在毒性，不宜用于小儿和孕乳妇,与制酸剂、茶碱、咖啡因、碱性药物、利福平、氯霉素、类固醇类等联用，可能影响药物的代谢，降低作用或增加不良反应,合成的抗菌药物不良反应及注意事项有中枢神经系统疾患者不宜,82,合成的抗菌药物,萘啶酸、吡哌酸、诺氟沙星、依诺沙星、环丙沙星、氧氟沙星、培氟沙星、氨氟沙星、洛美沙星、氟罗沙星、乙胺沙星、司巴沙星、妥舒沙星和左旋氧氟沙星等,主要品种,合成的抗菌药物萘啶酸、吡哌酸、诺氟沙星、依诺沙星、环丙沙星,83,合成的抗菌药物,磺胺类和磺胺增效剂,特点,干扰细菌的叶酸代谢，为广谱抑菌剂,易产生耐药性，且同类间有交叉耐药,与,TMP,合用，可增强作用，减少耐药性,应用,一般轻症感染,诺卡菌、卡氏肺孢子虫等特殊感染,假单胞菌、黄杆菌等某些多重耐药菌感染,合成的抗菌药物磺胺类和磺胺增效剂,84,合成的抗菌药物,硝基呋喃类和硝咪唑类,硝基呋喃类,硝咪唑类,甲硝唑,用于抗滴虫和抗阿米巴原虫,有广谱的抗厌氧菌活性，广泛用于抗厌氧菌感染，对丙酸杆菌无效,合成的抗菌药物硝基呋喃类和硝咪唑类,85,抗真菌药物,多烯类,两性霉素,B,及其脂质体最常用,是各种深部真菌病的首选药物,毒性大，耐受性差,脂质体的毒性和耐受性均有明显改善,严重毒性有肾、肝、神经毒性和低钾血症及心血管系统反应,投药方法较特殊,抗真菌药物多烯类,86,抗真菌药物,吡咯类,咪唑组,主要品种有克霉唑、咪康唑、酮康唑、益康唑和异丁唑,广谱抗真菌药,毒性较多烯类小,不易通过血脑屏障,有明显肝毒性,抗真菌药物吡咯类,87,抗真菌药物,吡咯类,三唑组,主要品种有埃曲康唑、维丁唑、氟康唑等,广谱、高效,肝毒性较低,氟康唑药代学特性较好，蛋白结合率低，脑脊液中浓度高,氟康唑可用于隐球菌病、全身念珠菌病和球孢子菌病,抗真菌药物吡咯类,88,抗真菌药物,氟胞嘧啶,主要用于念珠菌和隐球菌感染,单用效果不佳,与两性霉素,B,联用，可产生协同作用,抗真菌药物氟胞嘧啶,89,抗病毒药物,DNA,病毒抑制剂,阿昔洛韦、更昔洛韦、碘苷、阿糖腺苷,(Ara-A),、阿糖胞苷,(Ara-C),、三氟尿苷、环胞苷等,RNA,病毒抑制剂,金刚烷胺、金刚乙胺等,广谱抗病毒药物,叠氮胸苷,(AZT),、三氮核苷、二脱氧胞苷,(DDC),、二脱氧肌苷,(DDI),、磷甲酸钠、吗啉胍、,-,干扰素、,-,干扰素等,抗病毒药物DNA病毒抑制剂,90,提问与解答环节,Questions And,Answers,提问与解答环节,91,谢谢聆听,学习,就是,为了达到一定目的而努力去干,是,为一个目标去战胜各种困难的过程,这个过程会充满压力、痛苦和,挫折,Learning Is To Achieve A Certain Goal And Work Hard, Is A Process To Overcome Various Difficulties For A Goal,谢谢聆听Learning Is To Achieve A C,92,