高血压脑出血的外科治疗 课件

,单击此处编辑母版标题样式,ppt课件,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,ppt课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,高血压脑出血的外科治疗,神经外科,1,ppt课件,高血压脑出血的外科治疗神经外科1ppt课件,高血压脑出血概述,2,ppt课件,高血压脑出血概述2ppt课件,我国城乡居民十大死亡原因（,2006.5.24,新华社）,3,ppt课件,我国城乡居民十大死亡原因（2006.5.24新华社）3ppt,发 病 率,脑血管病是人类死亡最 常见的三大病因之一,致残率和 死亡率很高,年人群发生率在,150-200,人,10,万,脑血,管病,缺血性,75-85%,脑出血,10-15%,SAH,5-9%,4,ppt课件,发 病 率脑血管病是人类死亡最 常见的三大病因之一,致残率和,高血压脑出血,是指高血压和脑动脉硬化病人自发出现的脑实质内出血，其致残率和死亡率很高，高血压脑出血采用内科治疗或外科治疗，究竟哪一种方法结果更好，早期争论不断，随着,CT,的问世，使高血压脑出血的诊断快速、准确,5,ppt课件,高血压脑出血是指高血压和脑动脉硬化病人自发出现,其出血部位、出血量、破入脑室情况、脑水肿程度、中线结构移位及出血后颅内的动态变化均可直接获得，为选择内科保守治疗还是外科手术治疗提供了重要依据。,6,ppt课件,其出血部位、出血量、破入脑室情况,外科手术治疗,外科手术的,目的,主要在于清除血肿、降低颅内压，使受压的神经元有恢复的可能，防止和减轻出血后一系列继发性病理变化，打破危及生命的恶性循环,。,7,ppt课件,外科手术治疗外科手术的目的主要在于清除血肿、降低颅内压，使受,脑出血手术治疗适应征和禁忌征,8,ppt课件,脑出血手术治疗适应征和禁忌征8ppt课件,1,适应征,(1),出血量,(2),出血部位,(3),意识状况,(4),脑疝情况,9,ppt课件,1适应征(1) 出血量(2,(1),出血量：一般认为，大脑半球出血量大于,40,毫升，小脑出血大于,10,毫升应行手术治疗，如先采取内科治疗，也应做好一切术前准备，以便根据病情变化随时进行手术干预。,10,ppt课件,(1) 出血量：一般认为，大脑半球出血量大于40毫升，小,(2),出血部位：浅部出血者优先考虑手术；原发脑室出血及邻近脑内血肿破 入脑室时，宜行脑室引流尿激酶溶血。,11,ppt课件,(2) 出血部位：浅部出血者优先考虑手术；原发脑室出血及邻,(3),意识状况：意识轻,-,中度障碍伴缓慢加深者，预示有活动性出血或继发性损害加重的可能，应积极手术。,(4),有脑疝或脑疝前期表现者。,12,ppt课件,(3) 意识状况：意识轻-中度障碍伴缓慢加深者，预示有活,脑出血后意识状况的分级,分级 意识状态 主要体征,13,ppt课件,脑出血后意识状况的分级分级 意识状态,基于分级的手术指征,级患者多为皮层下或壳核出血，且血量不多，一般不需手术。但当出血量较大（30,ml）,时也可考虑血肿清除，以加速或有利于恢复。,级患者由于已处于晚期，手术很难奏效，故很少考虑,级患者最适宜手术治疗,级 级患者绝大多数也适于手术， 但级如出血量不多也可先采取内科疗法，根据病情变化再定,级如高龄、体弱、病情进展较快并已出现脑疝，估计预后不佳者，也可考虑手术,14,ppt课件,基于分级的手术指征 级患者多为皮层下或壳核出血，且血量不,2,手术,相对禁忌征,15,ppt课件,2手术相对禁忌征15ppt课件,相对禁忌征,(1),神志清醒、幕上出血量小者。,(2),重度意识障碍并很快出现脑干 症 状者。,(3),脑干出血。,(4),病前有心、肺、肾等严重全身 系统疾病者。,16,ppt课件,相对禁忌征 (1) 神志清醒、幕上出血量小者。,(5),年龄超过,70,岁，应结合全身 情 况慎重考虑，并对手术与 否及手术方法进行选择。,(6),发病后血压过高、药物难以 控制或伴有眼底出血者。,17,ppt课件,(5) 年龄超过70岁，应结合全身 情 况慎重,讨 论,三个方面：,、手术时机,二、几种手术方式的比较,三、影响手术效果的因素,18,ppt课件,讨 论三个方面：18ppt课件,一、,手 术 时 机,早期或超早期,（,6小时内,）,手术，对于解除高颅压，减轻血肿对周围脑组织的压迫，提高治愈率及生存质量是非常重要的,19,ppt课件,一、手 术 时 机早期或超早期（6小时内）手术，对于解除高颅,二、手 术 方 法,(1)开颅血肿清除术,(2)穿刺吸除血肿,(3),神经内镜血肿清除术,(4)显微外科,(,经外侧裂,岛叶入路,;,经颞上回,;,经颞中回,),20,ppt课件,二、手 术 方 法(1)开颅血肿清除术20ppt课件,（,1,）,开颅血肿清除术,优点,：可以在直视下彻底清除血肿，减压彻底；,缺点：手术创伤大,，需全身麻醉。,适用于：出血部位不深、出血量大、中线移位严重的患者。此外小脑出血也主张采用此方法，以期达到迅速减压的目的,。,21,ppt课件,（1）开颅血肿清除术优点：可以在直视下彻底清除血肿，减压,（,2,）,穿刺吸除血肿,优点：损伤小，局麻，快速，方便利用,CT,导向或立体定向技术将穿刺针或吸引管准确置于血肿中心，在吸除血肿时，可以防止周围组织的损伤。,缺点：,不能止血，,减压不充分故只有当无活动出血时方可进行。,适用于：各部位的出血，特别是深部血肿，如丘脑出血，最适合。,22,ppt课件,（2）穿刺吸除血肿优点：损伤小，局麻，快速，方便利用CT导,(3),神经内镜血肿清除术,随着神经内镜功能的不断完善，它具有了冲洗、吸引及直视下观察止血等优点，使之更适合于颅内操作，近年来，应用神经内镜清除自发性或外伤性颅内血肿的报导呈上升趋势,.,23,ppt课件,(3) 神经内镜血肿清除术 随着神经内镜功能,（,4,）,经外侧裂入路显微外科技术,加置管引流,手术方式：,运用,经外侧裂入路显微外科技术,，,与传统的骨瓣开颅相比，缩短了开颅至清除血肿的时间，减轻了脑损害，最大限度地保护了正常脑组织，通过脑自然缝隙进入血肿腔，做到最低限度损伤脑组织，最大限度清除了血肿，术后患者不良反应很小。,血肿腔及,(,或,),脑室引流加尿激酶冲洗,对清除残留血肿,防治再出血、脑积水起到很大作用。,24,ppt课件,（4）经外侧裂入路显微外科技术加置管引流手术方式： 运用,三 、影响手术效果的因素,25,ppt课件,三 、影响手术效果的因素25ppt课件,(,一,),意识水平,意识水平可直接反应病情程度，术前意识越重，疗效越差。,(,二,),出血部位,出血部位对预后的影响较大， 脑干出血的病 死率很高；深部出血，如丘脑出血手术效果较差；脑叶出血手术效果较好。,26,ppt课件,(一) 意识水平 意识水平可直接反应病情,(,三,),出血量,出血量的多少与颅内压，血肿周围脑组织的继发性损害程度等密切相关。出血量愈多，预后愈差，但还需结合出血部位进行分析。,27,ppt课件,(三) 出血量 出血量的多少与颅内压，血,(,四,),术前血压,术前血压,26.6,16KPa,，并且难以控制的病人，手术效果差，,28,ppt课件,(四) 术前血压 术前血压26.,(,五,),其它因素,有无全身性疾病、是否合并有严重并发症如消化道出血等，对能否手术及手术疗效有明显影响，病人年龄被认为不能作单一因素进行考虑，但对年龄较大者，仍须结合并发疾病进行分析，慎重选择治疗。,29,ppt课件,(五) 其它因素 有无全身性疾病、是否合,（六）,微创理念,最小创伤,。,高血压脑出血一般多在丘脑、内囊、基底节等重要部位，任何轻微损伤都可导致严重后果，不能用施行外伤性脑出血的观念和习惯来进行高血压脑出血的手术。,30,ppt课件,（六）微创理念,最小创伤。 高血压脑出血一般多,术中注意几点：,1,、,避免过度牵拉：最好使用小号脑压板轻轻分开脑组织即可；,2,、,进入血肿腔后，小心轻吸，慎勿误吸任何正常及水肿组织，更不能按处理一般外伤性脑出血的方法，对周围水肿组织进行切除或烧灼,;,31,ppt课件,术中注意几点：1、避免过度牵拉：最好使用小号,3,、,深部操作时尽量少使用电凝，确有活动性出血时，最好在显微操作下将出血血管从组织中吸出后准确烧灼。,32,ppt课件,3、深部操作时尽量少使用电凝，确有活动性出血时,总之,，,脑压板对深部结构的过度牵拉压迫，电凝对正常组织的干扰、吸引器对血肿周围组织的过多和盲目吸引，是影响手术质量的三大主要原因，值得注意和重视。,33,ppt课件,总之，脑压板对深部结构的过度牵拉压迫，电凝对,经外侧裂入路显微外科,+,置管引流治疗高血压脑出血,宜昌市第一人民医院神经外科李刚 赵东刚 闫俊等,34,ppt课件,经外侧裂入路显微外科+置管引流治疗高血压脑出血宜昌市第一,资料与方法,一般资料,例数,:,共,45,例,(,男,25,女,20),年龄,:34-78,岁 平均,56.6,岁,手术时间,:2-7,小时,既往史,35,ppt课件,资料与方法一般资料35ppt课件,一般资料,出血部位,:,内囊,24,例,外囊,21,例,出血量,:90ML11,例,平均,50ML,(T,/6L,（长轴）,S,（短轴）,Slice,（层面厚度）,36,ppt课件,一般资料出血部位:内囊24例,外囊21例36ppt课件,一般资料,术前意识障碍临床分级,:,I,级,5,例,II,级,15,例,III,级,15,例,IV,级,10,例,V,级,0,例,37,ppt课件,一般资料术前意识障碍临床分级:37ppt课件,手术方法,麻醉,体位,入路,切口,(,颞部发际内直切口,),经外侧裂脑岛,入路,38,ppt课件,手术方法麻醉38ppt课件,经侧裂脑岛入路,39,ppt课件,经侧裂脑岛入路39ppt课件,显 露 脑 岛,40,ppt课件,显 露 脑 岛40ppt课件,切开脑岛、吸血凝块,41,ppt课件,切开脑岛、吸血凝块41ppt课件,冲洗、止血,42,ppt课件,冲洗、止血42ppt课件,术后处理,1.,降低颅内压：,脱水药的作用能使正常的脑组织缩小，从而达到暂时缓解颅内压的目的。所以在高血压脑出血的患者，脱水药的使用是非常重要的。其主要有：甘露醇，山梨醇，复方甘油注射液，等等。,2.,控制血压：,主要是对过高的血压采用降压治疗，是防止再次出血的重要措施。而血压过低由于脑血流不足则加重脑组织的缺氧，反而加重脑水肿。而因为脑出血的病人，病前都有高血压病史，所以，控制血压在一定范围（150/90,mmHg）,是十分重要的。,3.,并发症的治疗：,肺部感染，应急性溃疡，心功能不全，及褥疮等的预防，对脑出血患者的愈后，有积极的作用。,43,ppt课件,术后处理43ppt课件,术后处理,引流管的护理,血肿纤溶引流，将尿激,100001U,溶于,5ml,生理盐水中经引流管注入血肿区，闭管,2-4h,后松开引流，每日,1-2,次，引流管可保留,2-8,天，可根据引流液色泽、液量及复查,CT,所见 来决定拔管时间。,44,ppt课件,术后处理引流管的护理44ppt课件,治 疗 结 果,两个方面,一、血肿清除率,二、,ADL (,日常生活活动能力,),分级,45,ppt课件,治 疗 结 果两个方面45ppt课件,治 疗 结 果,一、,血肿清除率,(,术后,CT),(1),血肿清除,80% _,共,37,例,82.2%,术后,24-48h,25,例,术后,5,天,(,纤溶,3,天,),10,例,术后,9,天,(,纤溶,7,天,) 2,例,(2),未达,8,_,共,8,例,46,ppt课件,治 疗 结 果一、血肿清除率(术后CT)46ppt课件,治 疗 结 果,二、,ADL,分级,(612,月随访,),生存,43,例,死亡,2,例,I,级（完全恢复生活）,10 (23.3%),II,级（部分恢复或可独立生活）,13 (30.2%),III,级（需人帮助，扶拐行走）,11 (25.5%),IV,级（卧床，但保持意识）,7 (16.3%),V,级（植物状态生活）,2 (4.7 %),47,ppt课件,治 疗 结 果47ppt课件,病例：（术前）出血小时,48,ppt课件,病例：（术前）出血小时48ppt课件,病例,（术前）,出血小时,49,ppt课件,病例（术前）出血小时49ppt课件,病例：术后天（尿激酶冲洗后天）,50,ppt课件,病例：术后天（尿激酶冲洗后天）50ppt课件,病例：术后周,51,ppt课件,病例：术后周51ppt课件,结 论,经外侧裂入路显微手术,+,置管引流确切保护血管、神经及脑组织，减少神经功能损失，清除血肿和防治再出血，是治疗壳核区高血压脑出血的有效方法。,52,ppt课件,结 论经外侧裂入路显微手术+置管引流确切保护血管、神经及脑,谢谢大家!,53,ppt课件,谢谢大家!53ppt课件,