处方点评与药物临床应用评价课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,处方点评与药物临床应用评价,吴永佩,卫生部医院管理研究所药事管理研究部,中国医院协会药事管理专业委员会,2011,年,04,月,25,日,1,处方点评与药物临床应用评价 吴永佩 卫生部医院管理研究所药,提,要,一,.,“,处方点评”依据,二,.,“,处方点评”的实施,三,.,关于“专项处方点评”,2,提 要 一.“处方点评”依据 二.“处,一,.,“,处方点评”依据,3,一.“处方点评”依据 3,处方点评是根据处方管理办法和医,院处方点评管理规范（试行）的规定,?,处方管理办法第四十四条规定：,医疗机构应建立处方点评制度，对处方实行,动态监测及超常预警，登记并通报不合理处方，,对不合理用药及时予以干预,处方管理办法第四十五条规定了对,“超常处方”的监管处罚办法：,无正当理由出现超常处方,3,次提出警告，限止其,?,处方权；仍连续,2,次以上超常处方，取消其处方权,4,处方点评是根据处方管理办法和医院处方点评管理规范（,?,?,处方管理办法规定了“处方标准”：,规定了：处方书写规则,?,处方内容：前记、正文、后记,?,处方颜色：,普通及“精二”：白色；,急诊：黄色；,儿科：淡绿色；,“麻、精一”：淡红色,?,规定了“处方评价表”以及处方评价与,填表说明,5,?处方管理办法规定了“处方标准”： 规定了：处方书写规,?,实施处方点评的目的,发现,处方或用药医嘱,中存在的问题、实施干预措,施、达到改进与提高的目的，,概括为以下四点,：,?,为了规范,医师处方和药师调剂,医疗行为，提高处,方质量,?,为了促进合理用药，保障患者的,用药权益,?,要逐步解决从“,事后点评,”提升到“,事前认真审,核处方”,?,最终目的,：提高医疗质量，保障医疗安全，体现,了医药卫生事业是：重大的民生工程,为此，应规范处方点评，规定点评组织、程序,与方法，提高点评质量,6,?实施处方点评的目的 发现处方或用药医嘱中存在的问题、实,二,.,“,处方点评”的实施,7,二.“处方点评”的实施 7,（一）处方点评的定位,?,属于“,药物使用评价,，,DUE,”,，是属,事后评,价处方适宜性，,是对,处方书写规范性,与药,物,临床使用适宜性,进行评价,?,“药物使用评价”,概念,：是,连续的、系统的和,?,标准化的,药物应用评价系统,对医师处方、药师调剂、护士给药和患者药品使,用进行规范，进行,持续的评价,、,干预,和,改进,8,（一）处方点评的定位 ?属于“药物使用评价，DUE”，是属事,?,“,药物使用评价”,目的,：促进、优化药物治疗,?,?,?,?,?,?,保证药物治疗与临床诊疗指南或临床路径相符,合,促进药物临床应用的正确、适宜,防范药源性疾病的发生,促进医务人员或者患者采取优化治疗措施,加强医务人员在药品临床使用中的责仼感,控制药物治疗费用，合理使用卫生资源,9,? “药物使用评价”目的：促进、优化药物治疗 ?保,?,?,处方点评（药物使用评价）步骤应包括：,确定职责任务,确定评价的范围与目标,建立药物使用评价标准,实施动态监测、收集数据,数据分析,反馈、干预、改进、公布点评结果及超常预警,检查评估结果与后续追踪改进情况,?,?,?,?,?,?,10,?处方点评（药物使用评价）步骤应包括： 确定职责任务 确定,?,“,处方点评与药物使用评价”应注意的几个,问题：,须有医院,领导支持,与,委任,要根据有关,规章制度,和,技术规范,相关规定,要依靠广大医务人员支持与参与,药物使用,评价核心,是,干预,和,持续改进,对发现的问题、不宜过度强调“,处罚,”,评价中不宜采用,“,药物滥用,”提法，宜采用：不,合理用药、用药不适宜等,工作方式方法：透明、公平、公正、科学的调查,分析评估,11,?,?,?,?,?,?,?,?“处方点评与药物使用评价”应注意的几个问题： 须有医院领导,（二）处方点评,对象,与,责任,?,“,处方点评,”主要,对象：是,一、二、三级,医院，,重点,：是三级和二级医院,处方点评：是“,医疗质量,”和“,药品临床应用管,理,的,组成部分,，是提高药物治疗水平、促进合理,用药、保障患者安全用药的重要措施,规定,：医院要建立“,处方点评制度,”，并应有组,织实施措施,?,?,12,（二）处方点评对象与责任 ?“处方点评”主要对象：是一、二、,?,?,处方点评医院层面的责任,医院应当组织管理、规范医师处方和药师调剂行,为,医院应落实处方审核、调配、校对发药和用药交,待有关规定，把规范调剂工作提高到是,医院领导,层面的责任,，要在,人力、物力,提供支持,对医务人员进行持续的,合理用药知织培训与教育,医院应当制订“处方开具和药品调剂”,持续改进,与,落实措施,?,?,?,13,?处方点评医院层面的责任 医院应当组织管理、规范医师处方和,（三）处方点评的组织管理,?,负责领导和组织实施部门,?,?,在院长领导下、具体委托“,药事管理与药物治疗,学委员会,”和“,医院医疗质量管理组织,”负责领,导,组织实施单位：,医疗管理部门,（医务处科、门诊,部）和,药学部门,14,（三）处方点评的组织管理 ?负责领导和组织实施部门 ?在院,?,?,?,要成立专家组以及专家组成员、职责任务,在药事管理组织下成立“处方点评专家组”,组成人员：由医院药学、医学、微生物学、医疗,管理（医务、门诊、护理、感染管理）等专家和,管理部门领导组成,专家组职责任务：,提供指导、咨询等技术支持,?,?,?,对某一案例用药是否适宜,有争议,时，应由点评专,家组裁定,15,?要成立专家组以及专家组成员、职责任务 在药事管理组织下,?,?,?,?,处方点评由药学部门具体负责，应成立,“,处方点评小组,”,处方点评小组主要成员应是,调剂药师,处方点评主要是,调剂药师,的,职责,处方点评中发现的用药问题，也说明我们调剂工,作的缺陷与不足,从,事后处方点评,，逐步提升到,事前处方审核,、及,时发现不适宜处方、干预与纠正,?,16,?处方点评由药学部门具体负责，应成立“处方点评小组”,?,?,点评小组药师资质：,技术水平：系统,药学专业知识,；较丰富,药物合理,应用知识,具有,获得信息能力,：具有获得新药和临床正确、,适宜使用药物新知识的能力,熟悉、并,掌握,相关的,药事法律法规,和,规章制度,有一定交流沟通技能,实践经验,：有较丰富审核处方和临床用药经验,?,?,?,?,药学专业技术职务任职资格：二级以上医院主管,药师以上,；其他医疗机构药师以上,医师也参加处方点评小组,?,17,?点评小组药师资质： 技术水平：系统药学专业知识；较丰富药,（四）处方点评的实施,?,处方点评抽样方法和抽样率：,?,?,?,?,抽样方法、抽样率依据：本医院实际情况：诊疗,科目、临床科没置、诊疗量,门急诊抽样量：总处方量的,1,，点评总处方,数,100,张月,病区抽样量：按出院患者病历数，抽医嘱单,1,，点评病例数,30,份病历,具体抽样方案：药学部门与医疗管理部门决定,18,（四）处方点评的实施 ?处方点评抽样方法和抽样率： ?,?,?,处方点评具体实施办法,点评小组按已确定的抽样办法抽取处方或病历,门急诊处方点评结果填写“处方点评工作表”,病房（区）以每位患者病历为依据对用药医嘱进,行综合点评,病房（区）点评工作表，可根据本医院实际情况，,参考“处方点评工作表”自行设计,?,?,?,?,处方点评与填写的“处方点评工作表”应当真实,反应本医院临床用药的实际情况,19,?处方点评具体实施办法 点评小组按已确定的抽样办法抽取处方,?,?,?,处方点评工作应,坚持的基本原则,坚持,科学,、,公正,、,实事求是,的原则,处方点评要有,完整的书面记录,，并要,坚持客观,、,准确的原则,每次处方,点评后应有小结,，并只少,每年,应进行一,次,较全面的总结,对,不规范处方,和,不合理用药,情况以及,不规范调剂,，,应有,医疗管理部门,通知当事人及其所在科室,药学部门要十分关注自身存在的不足、特别是调,剂工作中存在的问题,?,?,?,20,?处方点评工作应坚持的基本原则 坚持科学、公正、实事求是,?,?,按规定将点评中发现的问题上报,上报医疗管理部门：主要是医务部处（科）、门,诊部，以及护理部（护士用药中的问题）,上报药学部门：对本部门存在的问题与不足，应,进行干预、纠正,在,药学专业技术,上，应为医疗管理部门和临床科,室,提供技术支持与咨询,?,?,21,?按规定将点评中发现的问题上报 上报医疗管理部门：主要是医,（五）处方点评结果分析,?,处方点评结果分为：,合理,与,不合理,处方,?,不合理处方包括：,不规范,；,用药不适宜,；,超,常,，等三类处方,不规范处方，,主要是指：,?,?,?,未执行处方管理办法第二章“,处方管理的一,般规定,”的有关事项,未按处方管理办法附件,1,：,“处方标准”,执行：,规范书写前纪,、,正文,、,后记有关内容,调剂不规范，未按调剂流程进行操作,22,（五）处方点评结果分析 ?处方点评结果分为：合理与不合理处方,用药不适宜处方，,主要是指,不合理用药,处方，包括：,?,适应证、选用药品与剂型、用法用量、给药途,径、联合用药,等不适宜,，无正当理由不首选国,家基本药物或价格较低药、重复给药等,药师未对处方进行适宜性审核，未进行用药交,待与指导，特别是弱势群体和重点患者的用药,?,?,临床药师未对临床用药实施监护和安全用药教,育,23,用药不适宜处方，主要是指不合理用药处方，包括： ?适应证、,超常处方的含义与范围,?,主要是指：无正当理由、超出一般常规性用药的,不,正常用药现象,包括：无适应证；无正当理由开高价药或开大处方；,无权威性循征医学依据严重超说明书用药；开人情,方；开方与个人或科室经济利益挂钩的,未审核处方或虽发现超常处方，但未进行干预，造,成患者较严重受伤害；未进行用药交待造成患者用,药错误、而使患者受严重伤害,?,?,24,超常处方的含义与范围 ?主要是指：无正当理由、超出一般常规,（六）处方点评结果的应用与持续改进,?,点评目的在于,持续改进,，提升药物治疗质,量,?,点评结果要经药学和医疗管理部门,审核,，,并应进行,后期处置,?,?,定期公布处方点评结果、通报不合理用药情况,根据处方,点评发现的问题,，进行,综合分析评价,，,提出,改进建议,，并向,两个委员会报告,及时,发现,与,防止,药品或用药中,可能发生,的,隐患,?,25,（六）处方点评结果的应用与持续改进 ?点评目的在于持续改进，,点评结果处置程序,点评结果审核后报告两个委员会两个委员,?,会制定改进措施责成医疗管理部门和有关科室,改进,处方点评结果应当纳入,医院评价标准,和,医,师、药师考核指标体系,?,医院要建立相关的,奨惩制度,，处方点评结,果应当纳入相关科室及其人员,绩效考核指,标,?,26,点评结果处置程序 点评结果审核后报告两个委员会两个,（七）关于“专项处方点评”,?,目的：对临床用药中存在的,缺陷,与,不足,，,寻找规,律性,的问题、提出,改进对策,，提升临床,用药质量,，,促进药物合理应用,，节省卫生资源。其实质是,临,床用药研究,?,?,?,专项,点评选题,：可按某类或某一药物、或者某一,疾病的用药为中心，进行调研与专项点评,要重视,超药品说明书用药,问题，应有规定,规定,三级医院,要实行“,专项点评,”，建议,二级医,院,也应学会和开展“专项处方点评”,27,（七）关于“专项处方点评” ?目的：对临床用药中存在的缺陷与,?,应根据药事管理和药物临床应用管理现状,和存在问题，确定“专项处方点评”范围,与内容,专项点评内容：以,国家基本药物、血液制品、中,药注射剂、肠外营养制剂、抗菌药物、辅助治疗,药物、缴素类药物，以及围手术期用药、超说明,书用药,在处方审核、日常检查、处方点评等工作,中发现,的问题,，如：中成药使用问题、静脉用药、时间,依赖性抗菌药使用、审核处方、用药交待等,某些,用药风险高,或,有潜在用药风险,的药品,较,易发生用药,问题的,特殊人群,28,?,?,?,?,?应根据药事管理和药物临床应用管理现状和存在问题，确定“专项,?,?,?,建立标准：正确用药的,评价指标,(,运用循,证医学,),使用：适宜的用药适应证，无禁忌症,选择：选用适宜的药品,剂量：适宜的剂量、使用间隔时间及疗程,适宜的给药途径与给药方法，特别是注射剂,相互作用：无药物之间、药物与食物、药物与饮,料间的相互作用,?,?,?,29,?建立标准：正确用药的评价指标 (运用循证医学) 使用：,?,?,重点监控项目,抗菌药物,?,?,?,?,?,?,?,?,血液制品,单独使用的静脉营养制剂,中药注射,辅助治疗药物,激素类,围手术期用药,肿瘤患者,超说明书用药,30,?重点监控项目 抗菌药物,?,?,?,容易发生问题的高风险药物,使用频率高、用量大的药物,严重,ADR,发生率高的药物,治疗窗窄的药物,价格昂贵的药物,抗菌药物（预防、治疗）,高风险药品,高危患者的用药,中药静脉用注射剂,其些疗效不确切的药物,某些复方制剂,31,?,?,?,?,?,?,?,?,?容易发生问题的高风险药物 使用频率高、用量大的药物 严,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,关注容易发生问题的特殊人群,老年患者,儿童,特别是新生儿、幼儿,孕妇,哺乳期,肝功能损害的患者,肾功能损害的患者,高危患者的用药,器官移植患者,抗凝治疗的患者,高过敏患者,其它,32,?关注容易发生问题的特殊人群 老年患者,?,?,药物应用评价的步骤,确立职责任务,?,?,?,?,?,?,处方、用药医嘱的用药调查,确定评价的范围与目标,建立药物使用评价标准、设定目标,实施动态监测、收集数据并整理结果,数据分析,反馈结果、干预、通报（超常预警）与,制定行动计划,检查评估结果与后续追踪,33,?,?药物应用评价的步骤 确立职责任务 ?处方、用药,?,?,?,?,?,?,处方、用药医嘱的用药调查,确定评价的范围和目标,按药物来确定,按疾病或人群,临床的反应和患者的投诉,?,?,确定可能存在的药物使用问题的调查方法,运用,ABC/DDD,等分析、用药调查,?,?,严重,ADR,报告,严重,ME,报告,34,?处方、用药医嘱的用药调查 确定评价的范围和目标,?,建立标准,评价正确用药的指标,(,运用循证医学,),使用：正确的药品适应证，无禁忌症,?,选择：适合临床症状的药品,?,剂量：适合于临床适应证的剂量、间隔时间及疗程,?,给药途径,(,尤其是注射给药,),?,相互作用：无药物之间、药物与食物或饮料之间：包括准,备使用药品的步骤,?,应用：包括调配和用药的步骤,?,患者教育,(,书面指导和口头指导,),?,监测用药,(,实验室检查,),?,患者治疗结果,(,血糖,糖化血红蛋白,),?,药学部门管理指标,(,正确支出,记账,),?,35,?建立标准 评价正确用药的指标 (运用循证医学) 使用：正确,?,设定目标,建立指标：按临床治疗指南，确定药物使用,是否正确,?,依照指标设定预计的目标，如：,?,医院抗菌药物使用率,40,或,50,?,病房（区）药品抗菌药物占的百分比为,50,或者,60,?,门诊处方药品中抗菌药物占的百分比为,10,或者,20,?,90%,涉及,3,代头孢菌素处方是用于重症感染等,也可采用,DDD,作为指标设定目标,?,36,?设定目标 建立指标：按临床治疗指南，确定药物使用是否正确,?,?,万古霉素,DUE,指标和评价标准,适应证,适用于,耐革兰阳性菌,所致的严重感染，特别是甲,氧西林耐药金葡菌（,MRSA,）或甲氧西林耐药凝固,酶阴性葡萄球菌（,MRCNS,）、肠球菌属及,耐青霉,素肺炎链球菌,所致感染；也可用于对青霉素类过,敏患者的严重革兰阳性菌感染,粒细胞缺乏症高度怀疑革兰阳性菌感染的患者,去甲万古霉素或万古霉素口服，可用于经甲硝唑,治疗无效的,艰难梭菌所致假膜性肠炎,患者,?,?,37,?万古霉素DUE指标和评价标准 适应证 适用于耐革兰阳,?,?,?,注意事项,禁用于对万古霉素或去甲万古霉素过敏的患者,不宜用于：,预防用药；,MRSA,带菌者；粒细胞缺乏,伴发热患者的常规性经验用药；局部用药,本类药物具一定肾、耳毒性，用药期间应定期复,查尿常规与肾功能，监测血药浓度，注意听力改,变，必要时应监测听力,有用药指征的肾功能不全、老年人、新生儿、早,产儿或原有肾、耳疾病患者应根据肾功能减退程,度,调整剂量,，同时监测血药浓度，疗程一般不超,过,14,天,38,?,?,?注意事项 禁用于对万古霉素或去甲万古霉素过敏的患者 不,万古霉素属妊娠期用药,C,类，妊娠期患者应,避免应用，确有指征应用时，需进行血药,浓度监测，并依此及时调整给药方案，哺,乳期患者用药期间应暂停哺乳,?,应避免将本药物与各种具有肾毒性药物合,用,?,与麻醉药合用时，可能引起血压下降，必,须合用时，两药应分瓶滴注，并减缓万古,霉素滴速，注意观察血压,39,?,万古霉素属妊娠期用药C类，妊娠期患者应避免应用，确有指征应用,下列情况不宜使用万古或去甲万古霉素,?,选择性,消化道去污染,，用以消除患者消化道的病,原微生物,不宜用于消除,MRSA,帶菌者,不宜用于抗生素相关腹泻的首选治疗药,?,?,?,?,?,?,不宜选用于,常规治疗,或,预防用药,低体重婴儿（体重低于,1500g,）的,常规预防用药,连续非卧床腹膜透析或血液透析者,常规预防用药,肾功能不全患者对,-,内酰胺类抗生素敏感革兰阳,性菌感染,不宜用于局部使用或冲洗用,40,?,下列情况不宜使用万古或去甲万古霉素 ?选择性消化道去污染，,美国应用万古霉素适应证,?,?,治疗耐,-,内酰胺类抗生素革兰阳性球菌严重感染,对,-,内酰胺类抗生素高度过敏革兰阳性球菌感染,的危重病人,对甲硝唑治疗无效的抗生素相关性腹泻或病情严,重危及生命者,按美国心脏学会推荐，用于有并发细菌性心内膜,炎高危因素的某些手术，并且患者对,-,内酰胺类,抗生素过敏者的预防用药,在,MRSA,或,MRSE,检出率高的医疗机构，进行假体或,人工材料植入（如心血管材料、全髋关节置换）,时预防用药。,41,?,?,?,美国应用万古霉素适应证 ?治疗耐-内酰胺类抗生素革兰阳性,地址：北京市西城区西直门南大街,2,号,成铭大厦,A,座,6S,邮编：,100035,电话：,(010) 66001003 66001004,传真：,(010) 66001018,网址：,Email: yaoshi66,42,地址：北京市西城区西直门南大街2号 成铭大厦A座6S,