垂体瘤的诊治指引课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,垂体瘤的诊治指南,中国肢端肥大症诊治共识,垂体瘤的诊治指南 中国肢端肥大症诊治共识,垂体的结构,垂体的结构,GnRH,垂体门,脉系统,FSH,LH,GHRH,GH,TRH,PRL,TSH,CRH,MSH,ACTH,PIF,下丘脑与垂体的激素对靶器官的作用,GnRH 垂体门 脉系统 FSH LH GHRH GH,GH,瘤的流行病学资料,?,?,在美国,其发病率为,40 /100,万,60 /100,万,且每年,新增病例,3 /100,万,4 /100,万,我国目前尚没有准确的流行病学调查数据,北京协和医院曾统计了,1999,2001,年各年的肢端肥大症病,例数,分别占当年总病例数的,6 /100,万,18 /100,万,GH瘤的流行病学资料 ?在美国, 其发病率为40 /100,我国肢端肥大症诊治中的问题,?,?,?,?,?,就诊率低，就诊不及时,各级医院的诊断、治疗、随访监测水平参差不齐,治愈标准不统一,未形成广泛的多学科干预体系、缺乏诊疗规范,随访率低,我国肢端肥大症诊治中的问题 ?就诊率低，就诊不及时,中国肢端肥大症诊治规范的草案,?,参照“肢端肥大症诊治指南”。,2002,年的,The Journal of Clinical Endocrinology,&Metabolism 87 (9) : 4054 - 4058,。,?,从,2005,年初至,2006,年,8,月,内分泌学,神经外科学,肿瘤放疗学,影像学,中国实用内科杂志,2006,年,11,月第,26,卷第,22,标准与讨论,中国肢端肥大症诊治规范的草案 ?参照“肢端肥大症诊治指南”,概述,?,?,肢端肥大症是一种起病隐匿的慢性进展性疾病,就诊,时病程可能已达数年甚至,10,年以上。,特征是产生过量生长激素。,95%,以上是垂体腺瘤所,致。,概述 ?肢端肥大症是一种起病隐匿的慢性进展性疾病, 就诊时,肢大的诊断,?,症状体征、病情是否具有活动性、合并代谢紊乱,和并发症,垂体靶腺的功能状态、有无导致肢大的垂体外病,因等,综合临床表现、实验室检查和影像学检查,最终确,定诊断。,?,?,肢大的诊断 ?症状体征、病情是否具有活动性、合并代谢紊乱和并,临床表现,?,肢端肥大症有特征性外貌,面容丑陋、鼻大唇厚、手足增大、皮肤增厚、多汗和,皮脂腺分泌过多,晚期更有头形变长、眉弓突出、前额斜长、下颚前突、,有齿疏和反咬合,枕骨粗隆增大后突、前额和头皮多皱褶、桶状胸和驼,背,临床表现 ?肢端肥大症有特征性外貌 面容丑陋、,其他临床表现有,?,垂体腺瘤压迫、侵犯周围组织引起的头痛、视觉功能障碍,颅内压增高、腺垂体功能减低和垂体卒中,?,胰岛素抵抗、糖耐量减低、糖尿病及其慢性并发症,;,心脑血管系统受累,:,高血压、心肌肥厚、心脏扩大、心律不,齐、心功能减退、动脉粥样硬化、冠心病、脑血栓形成和,脑出血等,;,?,其他临床表现有 ?垂体腺瘤压迫、侵犯周围组织引起的头痛、视觉,?,?,?,?,呼吸系统受累,:,舌肥大、语音低沉、通气障碍、喘鸣、打鼾,和睡眠呼吸暂停、呼吸道感染,;,骨关节受累,:,滑膜组织和关节软骨增生、肥大性骨关节病、,髋和膝关节功能受损,;,催乳素分泌过多女性闭经、泌乳、不育,男性性功能障碍。,结肠癌、甲状腺癌、肺癌等发生率增加,?呼吸系统受累: 舌肥大、语音低沉、通气障碍、喘鸣、打,?,?,?,?,甲状腺肿大（约,1,4,），基础代谢率轻度升高，但甲,状腺功能正常。,血浆泌乳素水平升高，约,40,的女性和,27,的男性呈,现泌乳素浓度增高。,ACTH,分泌一般正常。,促性腺激素分泌减少。性腺不能成熟常见于巨人症，,肢端肥大症患者，男性可阳萎，女性可月经不规则或,闭经。,?甲状腺肿大（约14），基础代谢率轻度升高，但甲状腺,病理诊断,?,?,垂体性的,GH,过度分泌以腺瘤为主,病理类型,:,致密颗粒型,稀疏颗粒型,GH,细胞腺瘤或增生,GH,和催乳素,( Prolactin, PRL),混合细胞腺瘤,嗜酸干细胞腺瘤及多激素分泌细胞腺瘤,病理诊断 ?垂体性的GH过度分泌以腺瘤为主 病理类型:,实验室检查,血清,GH,水平的测定,血清,GH,的水平波动极大,在,0.01,2.82 nmol /L,之间。,?,正常人的血清,GH,水平可被高血糖抑制。,?,病情活动期的肢大患者血清,GH,水平持续升高且不被高血,糖所抑制。,?,实验室检查 血清GH水平的测定 血清GH,OGTT GH,抑制试验,是肢端肥大症的诊断依据和活动性判断指标,?,GH,水平测定采用口服糖耐量抑制试验（,OGTT,），观察,GH,谷值。,选择灵敏度,0.05ug/L( 0.002 nmol/L,),的,GH,检测方法。,国际上诊断肢端肥大症,OGTTGH,抑制试验谷值的切点为,1ug/L,。,目前我们仍沿用传统的生化诊断标准即口服,75g,葡萄糖后,血清,GH 80 kg,按每千克体重给予葡萄糖,1.25 g,口服葡萄糖耐量试验,(OGTT) , 0 min,、,30 min,、,60 min,、,120 min,及,180 min,分别取血测定血糖及,GH,水平,糖尿病的患者可以用进餐代替葡萄糖,.,葡萄糖负荷试验的方法 ?体重80 kg, 75 g(,结果判断,正常：,血糖峰值超过空腹值的,50% , GH,水平,0.05 nmol/L,空腹或随机,GH,或,1,天多次,GH 0.05 nmol/L,异常：,若,0.05 nmol/L,时须行葡萄糖负荷试验确定诊断,建议选用灵敏度,0.002 nmol/L,的,GH,检测方法,结果判断 正常： 血糖峰值超过空腹,血清,IGF-1,水平是肢端肥大症最敏感、最可信的诊,断指标,血清,IGF - 1,水平高于同年龄、同性别的正常人均值,2,个标,准差以上时,判断为血清,IGF - 1,水平升高。,?,血清中,99%,的,IGF - 1,与其结合蛋白,( IGFBP),结合,.,?,血中,IGFBP,会干扰,IGF - 1,的检测,所以在进行血清,IGF - 1,水平测定时,对血样品的保存,(,应该在取血后,1 h,内分离血,清冻存或测定,),。,?,当血清,GH,水平和,IGF - 1,水平不一致,其中,1,项正常时,要,重复这,2,项指标的测定,并要密切随诊观察,定期测定二者,水平。,血清IGF-1水平是肢端肥大症最敏感、最可信的诊断指标,肢端肥大症的生化诊断标准：,GH,：,OGTT,试验中，,GH,谷值,1ug/L,IGF-1,：高于同年龄，同性别正常人水平的,2,个,标准差,?,?,肢端肥大症的生化诊断标准： GH：OGTT试验中，GH谷值,其他垂体功能的评估,?,?,血,PRL,、卵泡刺激素、黄体生成激素,( FSH,、,LH),促甲状腺激素,( TSH),、,促肾上腺皮质激素,(ACTH),水平及其相应靶腺功能测定,。,?,其他垂体功能的评估 ?血PRL、卵泡刺激素、黄体生成激素(,影像学检查,?,?,MRI,和,CT,MRI,优于,CT,影像学检查 ?MRI和CT MRI优于CT,?,肢端肥大症治疗目标：,将,GH,水平控制到随机,GH,水平,2.5 ug/L (0.112 nmol/L),而在口服葡萄糖负荷后,GH,水平,1 ug/L( 0.05 nmol/L),；,?,?,?,?,使,IGF-,水平下降至与年龄和性别匹配的正常范围；,消除或者缩小肿瘤并防止其复发；,消除或减轻并发症表现，特别是心脑血管、肺和代谢方,面的紊乱；,垂体功能的保留以及重建内分泌平衡。,?肢端肥大症治疗目标： 将GH水平控制到随机GH水平2.,治疗方法,?,手术治疗,首选治疗方法,经蝶窦手术切除,开颅手术,优势：,50%,70%,病例可一次性治愈,立即降低血,GH,水平,缓解肿瘤压迫。,辅助放疗、药物治疗或二者联用以获得最佳疗效。,获得组织标本进行病理,治疗方法 ?手术治疗 首选治疗方法,手术治疗的适用人群,?,?,?,有严重急性肿瘤压迫症状,(,如视功能进行性障碍或,复视,),垂体功能减低的患者应及早手术治疗。,凡确诊患者原则上皆适于手术治疗。,手术治疗的适用人群 ?有严重急性肿瘤压迫症状(如视功能进,手术禁忌症,?,?,?,周身情况较差,难以承受手术的风险,;,因气道问题麻醉风险较高的患者,;,有严重的肢大全身表现,(,包括心肌病、重度高血压,和未能控制的糖尿病等,),的患者。,手术禁忌症 ?周身情况较差, 难以承受手术的风险;,药物治疗,生长抑素（,SST,）类似物,奥曲肽长效制剂（善龙）,?,兰瑞肽,?,?,多巴胺激动剂,GH,受体拮抗剂,药物治疗 生长抑素（SST）类似物 奥曲,生长抑素类似物,药物治疗的首选,优点是疗效确切，安全性、耐受性好。,?,关于疗效,：,国内：,70%GH,和,IGF-1,水平恢复至正常，,?,5%,无效，,25%GH,显著降低，临床症状和体征明显改善。,国际：,42%,的患者肿瘤缩小。,超过,97%,患者的肿瘤生长得到控制。,生长抑素类似物药物治疗的首选 优点是疗效确切，安全性,生长抑素类似物,?,?,?,人类生长抑素,( SST),是由下丘脑分泌的,14,个氨基酸组成,的环状多肽。,天然的,SST,其血浆半衰期不足,3 min,合成的,SST,类似物,(,奥曲肽,奥曲肽长效缓释剂,LAR,兰瑞肽,),可以模拟,SST,的,生理作用、抑制,GH,过度分泌。,奥曲肽,LAR,每,28,天肌肉注射,1,次,(10,30 mg) ,可以产生,与每天,3,次皮下注射剂型相同的临床效果。,生长抑素类似物 ?人类生长抑素( SST) 是由下丘脑分,SST,在肢大治疗中的作用,?,?,?,?,?,一线治疗（适用于出现并发症,代谢紊乱严重,不适于,手术以及恐惧手术治疗的患者）,手术前治疗,肿瘤切除后残余肿瘤的辅助治疗,放疗后的过渡治疗,并发症治疗,SST在肢大治疗中的作用 ?一线治疗（适用于出现并发,生长抑素类似物的治疗地位,缩小肿瘤体积,42%,的患者肿瘤缩小,;,?,超过,97%,患者的肿瘤生长得到控制。,?,?,控制血清,GH,和,IGF - 1,水平,改善临床症状,生长抑素类似物的治疗地位 缩小肿瘤体积,?,GH,受体拮抗剂：,GH,受体拮抗剂,培维索孟,(pegvisomant),是相对较新的一类药物,可与天,然,GH,竞争性结合,GH,受体,直接阻断,GH,的作用,导致,IGF -,1,的合成减少。,?,?,阻断,GH,的作用和降低血清,IGF - 1,水平的作用上,有效率高、起效快。,缺点是,GH,不降低并有升高,部分患者肿瘤增大及,肝酶增高。,?GH受体拮抗剂： GH受体拮抗剂 培维索孟(peg,多巴胺受体激动剂,常用的多巴胺受体激动剂,麦角衍生物溴隐停、,?,卡麦角林等,非麦角衍生物如喹高利特等,。,这类药物在,GH,水平轻中度升高的患者中,有,10%,20%,的患者,GH,和,IGF - 1,水平降至满意,水平,其剂量是治疗,PRL,瘤的,2,4,倍。,多巴胺受体激动剂 常用的多巴胺受体激动剂,放射治疗,放疗的地位,?,?,?,?,放疗通常不作为垂体,GH,腺瘤的首选治疗方案,最常用于术后病情缓解不全以及残留肿瘤的辅助治疗。,手术后仍存在,GH,高分泌状态的患者可进行放疗。,不能手术的患者,放疗也可作为选择的治疗方法。,放射治疗 放疗的地位 ?放疗通常不作为垂体GH腺瘤,肢端肥大症规范诊疗流程,?,?,?,?,?,OGTT+GH,、,IGF-I,；,评估垂体功能；,头颅摄片、垂体,MRI,；,明确诊断后进行并发症评估；,组织相关科室讨论会，全面评估决定治疗方式并积极,治疗并发症。,肢端肥大症规范诊疗流程 ?OGTT+GH、IGF-,接受治疗的患者都应长期监测随访：,2,月复查,OGTT,GH,释放,(75g,葡萄糖,),；,半年复查垂体,MRI,、,OGTT,GH,释放,(75g,葡萄糖,),；,对于有并发症的患者应每年进行一次并发症的评估；,对于控制良好的患者，术后每年复查一次,IGF-I,以及,OGTT,GH,释放,(75g,葡萄糖,),，,术后第,1,、,2,、,5,、,10,年复查垂体,MRI,。,接受治疗的患者都应长期监测随访： 2月复查OGTT,SEE YOU NEXT TIME,SEE YOU NEXT TIME,