《病例分析内科》ppt课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,病例分析内科,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,病例分析内科,*,病例分析内科,病例分析考试大纲要求,包括诊断依据、鉴别诊断、进一步检查项目及治疗原则。测试项目,(,病种,)26,项。,1,支气管哮喘；,2,肺炎；,3,肺结核；,4,高血压病；,5,冠心病；,6,心力衰竭；,1,病例分析内科病例分析考试大纲要求包括诊断依据、鉴别诊断、,病例分析内科,病例分析考试大纲要求,7,消化性溃疡；,8,消化性肿瘤（食管癌,胃癌,大肠癌）；,9,病毒性肝炎；,10,肝硬化；,11,急、慢性肾小球肾炎；,12,泌尿系统感染；,13,尿路结石；,2,病例分析内科病例分析考试大纲要求7消化性溃疡；2,病例分析内科,病例分析考试大纲要求,14,贫血（缺铁性贫血,溶血性贫血）；,15,甲状腺功能亢进症；,16,糖尿病；,17,急性中毒（一氧化碳中毒,有机磷中毒）；,18,细菌性痢疾；,19,脑卒中（脑梗塞、脑出血）；,20,胆囊结石、胆囊炎；,3,病例分析内科病例分析考试大纲要求14贫血（缺铁性贫血,病例分析内科,病例分析考试大纲要求,21,急腹症（肠梗阻、消化道穿孔,急性阑尾炎）；,22,腹部闭合性损伤（肝、脾、肠、肾破裂）；,23,异位妊娠；,24,胸部闭合性损伤（肋骨骨折、血胸和气胸）；,25,四肢长管状骨骨折和大关节脱位；,26,性传播疾病（艾滋病）。,4,病例分析内科病例分析考试大纲要求21急腹症（肠梗阻、消,病例分析内科,病例分析,(,内科,),5,病例分析内科病例分析(内科)5,病例分析内科,病历摘要,1,：,男性，,36,岁。间断性上腹痛,8,年，复发,1,月余，黑便,2,天。,8,年前开始，反复于劳累后或,季节变化时出现上腹痛，以空,腹痛为主，疼痛时向腰背部放,散，并伴反酸、嗳气，,6,病例分析内科 病历摘要1： 男性，36岁。间断性上腹,病例分析内科,进食后,症状可以缓解,一个月来上腹,痛加重，进食后症状不缓解，近,2,天,来排黑便呈粥样，每天,2,次，便量,约,150g,左右，其后自觉头晕、心悸、,全身乏力。,7,病例分析内科7,病例分析内科,发病以来，食欲欠佳，近,2,日尿,量减少，睡眠尚可，体重无明显,减轻。否认肝胆疾病史，无近期,服药史，无药物过敏及手术、外,伤史。饮酒,10,年，平均,2,两日，,吸烟,8,年，,1,包日,8,病例分析内科8,病例分析内科,查体,：,T36.8,，,P108,次分，,R18,次分，,BP96,60mmHg,。神志清，表情自然，自动体位，查体合作，轻度贫血貌，皮肤、巩膜无黄染，未见肝掌及蜘蛛痔，浅表淋巴结未触及,9,病例分析内科9,病例分析内科,双肺呼吸音清，叩诊心界不大。,心率,108,次分，律齐，各瓣膜,区未闻及杂音。腹平软，剑突下,压痛阳性，无反跳痛，腹部未及,包块，移动性浊音（），肠鸣,音,9,次分，双下肢无浮肿,10,病例分析内科双肺呼吸音清，叩诊心界不大。10,病例分析内科,实验室检查：,Hb 105g/L,WBC 6.510,9,/L,N70,，,L30,pIt 13010,9,/L,11,病例分析内科11,病例分析内科,【,诊断,】,十二指肠球部溃疡,上消化道出血,失血性贫血,12,病例分析内科12,病例分析内科,【,诊断依据,】,1.,明确的诱因：季节变化、劳 累、受凉,2.,典型的临床表现：慢性、周期性发病，规律性疼痛（饥饿痛为主），进食后症状可缓解；排黑便伴体循环不足的表现,13,病例分析内科【诊断依据】13,病例分析内科,3.,体格检查：贫血貌，上腹压,痛，肠鸣音活跃,4.,实验室检查：血红蛋白降低,14,病例分析内科3.体格检查：贫血貌，上腹压14,病例分析内科,【,鉴别诊断,】,1.,糜烂出血性胃炎,2.,胃癌合并出血,3.,食管胃底静脉曲张破裂出血,15,病例分析内科【鉴别诊断】15,病例分析内科,【,进一步检查,】,1.,首选胃镜检查,2.,必要时可行,X,线钡餐和腹腔血管造影,3.,动态观察血红蛋白和便潜血的变化,16,病例分析内科 【进一步检查】16,病例分析内科,【,治疗原则,】,1.,一般治疗：控制饮食，注意休息，适当的生活指导。,2.,促进溃疡愈合和止血治疗：首选,PPI,类抑酸剂,17,病例分析内科 【治疗原则】17,病例分析内科,可加用黏膜保护剂，如有,Hp,感染应进行联合除菌治疗。,3.,可酌情胃镜下止血或外科手术治疗。,18,病例分析内科 可加用黏膜保护剂，如有Hp感染应进行联合除,病例分析内科,病历摘要,2,：,男性，,40,岁，持续上腹痛,3,小时。,3,小时前过量饮酒后出现上腹痛，,持续性钝痛并阵发性加重，向腰后,背放射，弯腰能略减轻,19,病例分析内科病历摘要2：19,病例分析内科,伴恶心、呕吐、大汗，呕吐,2,次，为胃内容物，无咖啡样物，呕吐后腹痛无缓解。无发热、意识障碍、呼吸困难，二便正常。既往高脂血症,2,年，无心脏病、溃疡病、胆石症病史，无手术史、药敏史,20,病例分析内科 20,病例分析内科,查体：,T37.0,，,P90,次分，,R2O,次分，,BP120/80mmHg,，痛苦面容，屈曲卧位，无皮疹、紫绀，浅表淋巴结触及巩膜无黄染，心肺无异常，腹部饱满，无胃肠型、蠕动波。无,Cullen,征,21,病例分析内科 查体：T37.0，P90次分，21,病例分析内科,腹平软，上中腹压痛（），无反跳痛，未及包块，肝脾肋下未触及。,Murphy,征阴性。移动性浊音阴性，肠鸣音弱，,3,次,/,分，双下肢无浮肿,22,病例分析内科 22,病例分析内科,血常规：,WBC 12.610,9,/L,中性粒细胞,78,Hb 142g/L,血淀粉酶,256 IU,L,23,病例分析内科 血常规：23,病例分析内科,心电图大致正常,腹平片示结肠胀气，未见膈下,游离气体，未见气液平面,24,病例分析内科 24,病例分析内科,【,诊断,】,急性胰腺炎（水肿型或轻型）,25,病例分析内科25,病例分析内科,【,诊断依据,】,l.,患者中年男性，高脂血症，急性起病,2.,饮酒后出现持续性上腹痛，,向腰后背部放射，弯腰可减,轻，伴恶心、呕吐,26,病例分析内科【诊断依据】 26,病例分析内科,3.,查体：中上腹压痛，无反跳痛，肠鸣音弱,4.,辅助检查：血,WBC,升高，血尿淀粉酶升高,27,病例分析内科 3.查体：中上腹压痛，无反跳痛，肠鸣音弱2,病例分析内科,【,鉴别诊断,】,1.,消化性溃疡,2.,胆石症、胆囊炎,3.,急性肠梗阻,4.,急性心肌梗死,28,病例分析内科【鉴别诊断】28,病例分析内科,【,进一步检查,】,1.,血常规、血尿淀粉酶变化、,血脂肪酶,2.,血转氨酶、血糖、尿素氮、,电解质（,Ca,2+,),血气分析,3.,胰腺,B,超或,CT,29,病例分析内科【进一步检查】29,病例分析内科,【,治疗原则,】,1.,监测生命体征，维持水、电,解质平衡,2.,减少胰腺外分泌,:,a.,禁食、胃肠减压,b.,抑酸,c.,抑制胰液分泌,30,病例分析内科30,病例分析内科,3.,抑制胰酶活性,4.,对症及抗菌药物治疗,31,病例分析内科 3.抑制胰酶活性31,病例分析内科,病历摘要,3,：,男性，,45,岁，口渴、乏力伴体,重减轻,1,年余。,1,年前无明显诱因出现口渴，,饮水量逐渐增加，每日约,3000,4000ml,，尿量相应增多，食量无,明显增加。感乏力，无明显心悸,气短及多汗症状。,32,病例分析内科 病历摘要3：32,病例分析内科,发病以来，食欲佳，睡眠尚可，,体重减轻,5kg,。既往无服用特殊药,物和药物过敏史。吸烟,7,年，每天,半包，饮酒,5,年余，每日,3,4,两。,33,病例分析内科33,病例分析内科,查体：,T36.8,，,P76,次分，,R16,次分，,BP136,86mmHg.,神志清，营养中等，查体合作，未见皮疹，浅表淋巴结未触及，甲状腺无肿大，,34,病例分析内科查体：T36.8，P76次分，R16次,病例分析内科,未闻及血管杂音，心肺（）腹平软，无压痛及反跳痛、肝脾肋下未触及，肠鸣音,4,次,/,分，双下肢无浮肿。,35,病例分析内科 未闻及血管杂音，心肺（）腹平软，无压痛及,病例分析内科,实验室检查：,随机查一次血糖为,12.4mmol/L,。,36,病例分析内科36,病例分析内科,【,诊断,】,型糖尿病,37,病例分析内科37,病例分析内科,【,诊断依据,】,1.,中年男性，慢性病程,2.,典型的临床表现：多饮、多,尿伴乏力、体重减轻,3.,实验室检查：随机血糖超过,11.1mmol/L,38,病例分析内科【诊断依据】38,病例分析内科,【,鉴别诊断,】,1.I,型糖尿病,2.,甲状腺功能亢进症,3.,其它原因引起的血糖升高,39,病例分析内科【鉴别诊断】39,病例分析内科,【,进一步检查,】,1.,血、尿糖和酮体，血,T3,、,T4,、,TSH,，电解质、血脂，定期监,测血糖变化，糖化血红蛋白测。,2.,眼底检查,3.,肝肾功能、心脏功能检查,4.,胸片,40,病例分析内科 【进一步检查】40,病例分析内科,【,治疗原则,】,1.,一般治疗：适当的生活指导和积极防治并发症,2.,饮食治疗（控制饮食）,3.,降糖药物治疗,41,病例分析内科 【治疗原则】41,病例分析内科,病历摘要,4,：,男性，,48,岁，间断性头晕,10,年，活动后气短、胸闷,2,月。,10,年前因经常头晕，检查发,现血压增高：,160,100mmHg,，,42,病例分析内科病历摘要4：42,病例分析内科,此后感头晕时，测血压多在,160,170,100,106mmHg,左右，,间断服用北京降压,0,号治疗，血,压降低不明显，平素在,160,170,100mmHg,。,近,2,个月来头晕加重，活动后,胸闷、心慌、气短。,43,病例分析内科 此后感头晕时，测血压多在43,病例分析内科,既往史：无慢性肾炎病史。,家族史：父母均患高血压病。,个人史：吸烟,10,年，每天,1,包。,近,15,年来，每天饮酒,2,3,两。,近,2,3,年来发现血脂高。,44,病例分析内科 既往史：无慢性肾炎病史。44,病例分析内科,查体：,T36.5,P89,次,/,分。,R18,次,/,分，,BP160/100mmHg,神,志清，巩膜无黄染，口唇无紫,绀，双肺底可闻及湿性啰音，心,尖呈抬举性搏动，心界向左下扩,大。,45,病例分析内科 查体：T36.5P89次/分。45,病例分析内科,心率,89,次,/,分，律齐，心尖部,2/6,级,SM,，,A2,亢进，,A2P2,。腹,平软，肝肋下未触及，腹部未闻,及血管杂音。双下肢无浮肿。,46,病例分析内科心率89次/分，律齐，心尖部46,病例分析内科,实验室检查：,血常规：,Hb 138g/L,，,WBC 6.8,10,9,/L,，,PIt 16010,9,/L,47,病例分析内科实验室检查：47,病例分析内科,尿常现：,蛋白（,+,）糖（）,血肌酐,88umol/L,BUN7mmol,血,K,+,5.0mmol/L,空腹血糖,5.6 mmol/L,。,总胆固醇,6.lmmol/L,。,48,病例分析内科尿常现：48,病例分析内科,【,诊断,】,高血压病,级（极高危）,心脏扩大,心功能,级,高胆固醇血症,49,病例分析内科49,病例分析内科,【,诊断依据,】,1.,高血压病,级：头晕,10,年，渐加重。,BPl60/100mmHg,2.,极高危：,(1),有心血管疾病的危险因,素：吸烟、饮酒、高胆固醇、,高血压家族史。,50,病例分析内科【诊断依据】50,病例分析内科,(2),心脏靶器官损害：心尖,呈抬举性搏动。心界向左下扩大，心尖区,2/6,级,BSM,51,病例分析内科 (2)心脏靶器官损害：心尖51,病例分析内科,(3),心衰的临床表现：劳力性胸闷气短，双肺底湿性啰音,3.,高胆固醇血症：,总胆固醇,6.lmmol/L,52,病例分析内科 (3)心衰的临床表现：劳力性胸闷气短，双,病例分析内科,【,鉴别诊断,】,1.,肾性高血压,2.,原发性醛固酮增多症,3.,冠心病,4.,风湿性心脏瓣膜病,53,病例分析内科 【鉴别诊断】53,病例分析内科,【,进一步检查,】,1.ECG,2.,超声心动图,3.,心脏,X,像、眼底检查,4.,血浆肾素活性、血尿醛固,酮测定,5.,腹部,B,超或,CT,54,病例分析内科54,病例分析内科,【,治疗原则,】,1.,非药物治疗：戒烟、限,酒、限盐、减体重、有氧运动,2.,药物治疗,(1),降血压药物治疗：长期维持用药。,55,病例分析内科【治疗原则】55,病例分析内科,(2),控制心衰：应用利尿，强心，血管扩张剂，酌情使用,受体阻滞剂,(3),降脂治疗,56,病例分析内科 (2)控制心衰：应用利尿，强心，血管扩张,病例分析内科,病历摘要,5,：,男性，,32,岁。消瘦、怕热、,多汗半年。,半年前无明显诱因出现体重,下降、怕热、多汗、心慌、脾,气暴躁，食量增加，每餐由,4,两,增加至,6,两，仍有饥饿感。,57,病例分析内科 病历摘要5：57,病例分析内科,大便每天,2,4,次，为成形便，无,粘液。近二周来心慌加重，写字,时出现手抖。,既往身体健康。,58,病例分析内科大便每天24次，为成形便，无58,病例分析内科,体格检查：,T36.9,，,P110,次,/min,，,R17,次,/min,，,BP110,70mmHg,。神志清楚，检查合作，语言较多，急躁，两眼球稍突出，目光有神，瞬目减少，辐辏能力减弱。,59,病例分析内科 59,病例分析内科,甲状腺中度肿大，未触及结节，可闻及血管杂音，颈静脉无怒张。双肺无异常，心界不大，心搏有力，心率,110,次,/min,，律齐，心尖部闻及,2/6,级收缩期杂音，较局限。肝、脾均未触及，下肢无浮肿。,60,病例分析内科 甲状腺中度肿大，未触及结节，可闻及血管杂音,病例分析内科,辅助检查：,甲状腺吸,131,碘测定,3,小时吸,38,，,24,小时吸,65,。,血清三碘甲状腺原氨酸（,T,3,）,增高，总甲状腺素,T,4,增高，,TSH,降低。,61,病例分析内科 61,病例分析内科,胸片示心肺正常。,心电图示窦性心动过速。,超声心动图示心脏结构未见明,显异常。,62,病例分析内科胸片示心肺正常。62,病例分析内科,【,诊断,】,弥漫性甲状腺肿,甲状腺机能亢进症,63,病例分析内科63,病例分析内科,【,诊断依据,】,1.,高代谢症候群：,怕热、多汗、食欲亢进而身体,消瘦、易激动、手震颤、心动过,速等。,64,病例分析内科【诊断依据】64,病例分析内科,2.,甲状腺肿大，可闻及血管杂,音，眼球突出，瞬目减少，辐辏,能力减弱。,3.T,3,T,4,增高，,TSH,降低，甲状,腺吸碘率增高。,65,病例分析内科 2.甲状腺肿大，可闻及血管杂65,病例分析内科,【,鉴别诊断,】,1.,单纯性甲状腺肿,2.,神经官能症,66,病例分析内科【鉴别诊断】66,病例分析内科,【,进一步检查,】,1.,甲状腺超声,2.,血脂、血糖、血常规,3.,动态观察，,T,3,，,T,4,，,FT,3,，,FT,4,，,TSH,变化,67,病例分析内科【进一步检查】67,病例分析内科,【,治疗原则,】,1.,抗甲状腺药物治疗，如甲,基硫氧嘧啶（或丙基硫氧嘧,啶）,100mg,，每日,3,次，亦可选,用他巴唑,10mg,，每日,3,次。,68,病例分析内科68,病例分析内科,2.,有外科手术适应证者可选用,手术治疗,3.,辅助治疗。可用心得安控制,交感神经兴奋性增高的症状,69,病例分析内科 2.有外科手术适应证者可选用69,病例分析内科,病历摘要,6,：,男性，,30,岁，寒战、高热、咳,嗽、气促,3,天。,3,天前受凉后突然出现寒战、高,热，体温,4O,，以午后、晚间为,重，咳嗽咯暗红色血痰，,70,病例分析内科病历摘要6：70,病例分析内科,右侧胸痛，深吸气及咳嗽时加,重，伴气促。近,1,天烦躁，出,汗，四肢厥冷。食欲差，尿少，,既往体健。,71,病例分析内科右侧胸痛，深吸气及咳嗽时加71,病例分析内科,查体：,T39.5,，,P11O,次,/,分，,R28,次,/,分,BP76/46mmHg,。急性热病容， 神志模湖，烦躁，不能正确回答问题皮肤黏膜未见出血点。巩膜无黄染、口唇发绀，,72,病例分析内科72,病例分析内科,右上肺叩诊浊音，呼吸音弱，语颤增强，可闻及支气管呼吸音，心率,110,次,/,分，律齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音，腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿，肢端冰凉、发绀。,73,病例分析内科 右上肺叩诊浊音，呼吸音弱，语颤增强，可,病例分析内科,辅助检查：,胸片示右上肺大片状致密影。血,WBC1910,9,/L,，,N91,。,74,病例分析内科 辅助检查：74,病例分析内科,【,诊断,】,右上肺大叶性肺炎,感染中毒性休克,75,病例分析内科 75,病例分析内科,【,诊断依据,】,(1),右上肺大叶性炎,青年人、急性起病,寒战、高热。咳嗽、气促,右上肺实变体征,胸片肺部阴影、,WBC,升高,76,病例分析内科 【诊断依据】76,病例分析内科,(2),感染中毒性休克,烦躁、出汗、四肢厥冷，尿少,血压下降、紫绀,77,病例分析内科 (2)感染中毒性休克77,病例分析内科,【,鉴别诊断,】,1.,金黄色葡萄球菌肺炎,2.,克雷白杆菌肺炎,3.,肺结核,4.,肺脓肿,78,病例分析内科78,病例分析内科,【,进一步检查,】,1.,痰培养药敏，痰涂片抗,酸染色，找结核菌,2.,血培养,+,药敏,3.,血气分祈,4.,电解质、肝肾功能检查,5.,复查胸片,79,病例分析内科【进一步检查】79,病例分析内科,【,治疗原则,】,1.,抗休克治疗：扩容、使用血管活性药物,2.,控制感染（青霉素或其他,内酰胺类及广谱抗生素）,80,病例分析内科 80,病例分析内科,3.,应用糖皮质激素,4.,纠正水、电和酸碱紊乱,5.,必要时机械通气治疗,81,病例分析内科 3.应用糖皮质激素81,病例分析内科,病历摘要,7,：,男，,58,岁，农民。头昏，出,汗，四肢颤抖,5,小时。,患者于,1,天前在田间喷洒农药,“,1605”,时不慎将农药洒在衬衣上，,仍坚持劳动。,82,病例分析内科病历摘要7：82,病例分析内科,5,小时前开始出现头昏，乏,力，全身出冷汗，口角流涎，,四肢颤抖，恶心，呕吐，吐出,胃内容物，无咖啡样物,腹痛，,腹泻，胸闷，气短，呼吸困难，,急送入院。,83,病例分析内科 5小时前开始出现头昏，乏83,病例分析内科,体格检查：,T36.9,，,P110,次,/min,，,R17,次,/min,，,BP110,70mmHg,。神志清楚,呼吸有蒜,味，皮肤潮湿多汗，面肌、舌,肌及胸部肌肉颤抖，双眼瞳孔,针尖大小，对光反射减弱，,84,病例分析内科 84,病例分析内科,两肺均可闻及中小水泡音，心率,110,次,/,分，节律规整，,各瓣膜无,杂音，腹平坦，全腹无压痛，肝,脾均未触及肠鸣音,6,次,/,分，巴彬,斯基征阴性。,85,病例分析内科两肺均可闻及中小水泡音，心率85,病例分析内科,辅助检查：,血常规,HGB 133g/L,WBC8.410,9,/L,肾功,BUN5.lmmol,L,Cr67,mol,L,86,病例分析内科 辅助检查：86,病例分析内科,血电解质,K,3.9mmol/L,Na,+,141mmol/L,Cl,105mmol/L,CO,2,CP23mmol,L,胆碱酯酶活力为正常人的,40,。,87,病例分析内科 血电解质87,病例分析内科,【,诊断,】,急性有机磷杀虫药中毒,（中度）,88,病例分析内科88,病例分析内科,【,诊断依据,】,(1),有机磷农药接触史（喷,洒农药,(1605,）。,(2),头昏、出冷汗、恶心、,呕吐、腹痛、腹泻、口角流,涎、四肢颤抖、胸痛、呼吸,困难。,89,病例分析内科【诊断依据】89,病例分析内科,(3),皮肤潮湿，瞳孔缩小，,双肺可闻及中小水泡音，心率,110,次,/min,。,(4),血生化检查表明胆碱酯,酶活力为正常人的,40,。,90,病例分析内科 (3)皮肤潮湿，瞳孔缩小，90,病例分析内科,【,鉴别诊断,】,1.,中暑,2.,脑炎,3.,急性胃肠炎,91,病例分析内科【鉴别诊断】91,病例分析内科,【,进一步检查,】,1.,全血胆碱酯酶活力测定并动态观察；,2.,尿中有机磷杀虫剂分解产物测定；,3.,心电图,4.,胸部,X,线摄片,92,病例分析内科【进一步检查】92,病例分析内科,【,治疗原则,】,1.,迅速清除毒物。立即脱去,污染的衣物，用大量清水冲洗,污染皮肤、毛发和指甲。,93,病例分析内科93,病例分析内科,2.,及时、正确使用解毒剂是抢,救有机磷中毒成功关键，包括：,(1),阿托品：阿托品应用必须,早期、足量、反复给药，直到症,状好转或出现“阿托品化”表现为,止。,94,病例分析内科 2.及时、正确使用解毒剂是抢94,病例分析内科,然后逐渐减量维持，直至症状,消失后停药，一般至少观察,3,7,天。,(2),胆碱酯酶复能剂：早期足,量应用，防止胆碱酯酶老化，常,用药物为解磷定和氯磷定。,95,病例分析内科然后逐渐减量维持，直至症状95,病例分析内科,(3),对症治疗,:,保持呼吸道通畅、给氧；预防脑水肿；必要时可采取输血或换血疗法，以补充胆碱酯酶。,96,病例分析内科(3)对症治疗:96,病例分析内科,病历摘要,8,：男，,62,岁,主诉：劳累性胸骨后疼痛,4,年，,3,小时前加重伴大汗。,97,病例分析内科 病历摘要8：男，62岁97,病例分析内科,现病史：,4,年前，因急速上楼梯,出现胸骨后闷痛，被迫停止活动,后,2,3,分钟即缓解，,4,年来上述症,状时有发生，与劳累有关，,98,病例分析内科 98,病例分析内科,每遇干活时或走路累时均可诱发，,一般疼痛发作时持续,3,5,分钟，,休息,2,3,分钟可以缓解，未介,意。,99,病例分析内科每遇干活时或走路累时均可诱发，99,病例分析内科,近一周来胸痛发作频繁，每,天,2,3,次，入院前,3,小时突然出,现胸骨后压榨性疼痛，持续不缓,解，伴大汗、窒息感，并恶心、,呕吐,1,次。,100,病例分析内科 近一周来胸痛发作频繁，每100,病例分析内科,既往史：患糖尿病,5,年，否,认高血压病史。,个人史：从事体力劳动，曾,嗜烟、酒，已戒除。,家族史：无特殊记载。,101,病例分析内科101,病例分析内科,体格检查：,T36.5,，,P76,次,/,分，,R20,次,/,分，,BP110/80mmHg,，发育正,常，营养中等，痛苦表情，神志清,楚，查体合作。,102,病例分析内科 102,病例分析内科,皮肤、黏膜无黄染，浅表淋巴结,未触及。头颅无畸形，双眼睑无,水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等,大同圆，对光反射灵敏。,103,病例分析内科皮肤、黏膜无黄染，浅表淋巴结103,病例分析内科,口唇无发钳，扁桃体无肿大。,无颈静脉怒张，气管居中，甲,状腺无肿大，双肺呼吸音粗，,无干湿音，心界无扩大，心率,76,次,/,分，节律规则，,104,病例分析内科 104,病例分析内科,心尖部第一心音低钝,各瓣膜未闻,及杂音，,A,2,P,2,。腹软、肝、脾,未触及。双下肢无水肿，双侧巴,彬斯基征阴性,105,病例分析内科心尖部第一心音低钝,各瓣膜未闻105,病例分析内科,辅助检查：,1.,血常规,WBCll.010,9,/L,，,RBC3.810,12,/L,。心肌酶,AST,108IU/L,，,CK,MB 128OIU/L,，,LDH 246IU/L,；,GLU 5.4mmol/L,；,106,病例分析内科 辅助检查：106,病例分析内科,血脂：,TG 1.6mmol/L,，,TC 5.43mmol/L,；,红细胞沉降率：,第,1,小时,25mm,107,病例分析内科 血脂：TG 1.6mmol/L，107,病例分析内科,2.,心电图 窦性心律，心电,轴不偏，,V,1,V,5,导联,QRS,波群呈,Qr,型，,ST,段呈弓背向上抬高。,3.X,线胸片 主动脉迂曲延长，,左室丰满。,108,病例分析内科 2.心电图 窦性心律，心电108,病例分析内科,【,诊断,】,冠状动脉粥样硬化性,心脏病,急性广泛前壁心肌梗死,心功能,级,型糖尿病,109,病例分析内科 109,病例分析内科,【,诊断依据,】,劳累性胸骨后疼痛,4,年，近,1,周发作频繁，,3,小时前突然出,现胸骨后压榨性疼持续不缓解，,伴大汗、窒息感。,110,病例分析内科 【诊断依据】110,病例分析内科,既往有糖尿病史及烟酒嗜好。,心尖部第一心音低钝，,A,2,P,2,。,心肌酶升高,CK,MB1280IU/L,。,心电图,:V,1,V,5,导联可见病理,性,Q,波，,ST,段呈弓背向上抬高,。,111,病例分析内科 既往有糖尿病史及烟酒嗜好。111,病例分析内科,【,鉴别诊断,】,1.,心绞痛,2.,急性心包炎,3.,急性肺动脉栓塞,4.,急腹症,5.,主动脉夹层分离,112,病例分析内科【鉴别诊断】112,病例分析内科,【,进一步检查,】,1.,继续心电图检查，观察其动,态变化。,2.,继续化验心肌酶，观察心肌,酶谱变化。,3.,化验血和尿肌红蛋白。,113,病例分析内科 【进一步检查】113,病例分析内科,4.,凝血功能检查。,5.,放射性核素检查，冠状动,脉造影。,6.,血糖、血脂、糖化血红蛋,白、肝肾功能。,114,病例分析内科 4.凝血功能检查。114,病例分析内科,【,治疗原则,】,1.,绝对卧床休息。吸氧，心,电监控，低脂半流食，保持大,便通畅。,2.,溶栓及抗凝治疗。,115,病例分析内科【治疗原则】115,病例分析内科,3.,解除疼痛,4.,介入治疗,5.,预防和治疗休克，及时治,疗心律失常。,116,病例分析内科 3.解除疼痛116,病例分析内科,病历摘要,9,男性，,64,岁，咳嗽，咳痰，喘息,30,余年，活动后心悸、气促,10,余年，下肢水肿、少尿,1,周 。,30,年来每年冬季咳嗽、咳痰、喘息，持续,3,4,个月，经抗感染治疗症状可有所缓解。,117,病例分析内科 病历摘要9117,病例分析内科,近,10,余年来于症状加重时渐出现少尿、下肢水肿、心慌、气短，抗感染治疗效果时好时坏。近一周发热，咳嗽加重，咯白色粘稠痰，混有黄痰，下肢浮肿加重。,118,病例分析内科 近10余年来于症状加重时渐出现少尿、,病例分析内科,否认高血压病、心脏病、结核病、糖尿病、肝病等病史，吸烟,40,年，每日,20,支。,119,病例分析内科 否认高血压病、心脏病、结核病、糖尿病,病例分析内科,查体：,T37.5. P 110,次,/,分，,R26,次,/,分；,B,P,136/70mmHg,。,神志清，口唇发绀，颈静脉怒张，胸廓呈桶状，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音弱，呼气音延长，双肺散在哮鸣音，两肺底部可闻及湿性啰音。,120,病例分析内科查体：120,病例分析内科,心浊音界缩小，剑突下可见心尖搏动。腹部饱满，全腹紧张，无压痛，肝肋下可触及,3cm,，触痛阳性。 肝颈静脉回流征阳性，脾肋下未触及，移动性浊音可疑阳性。 双下肢水肿（）。,121,病例分析内科 心浊音界缩小，剑突下可见心尖搏动。腹部,病例分析内科,辅助检查：,WBC 1010,9,/L,，,N 92%,尿蛋白（,），,沉渣中,WBC 1,3,，,RBC 0,2,122,病例分析内科 辅助检查：122,病例分析内科,【,诊断,】,l.,慢性喘息性支气管炎,（慢性气管炎,-,喘息型）,合并肺部感染,2.,慢性阻塞性肺气肿,3.,慢性肺源性心脏病,心功能,级,（心力衰竭,度）,123,病例分析内科【诊断】123,病例分析内科,【,诊断依据,】,1.,慢性喘息性支气管炎合并肺部,感染,(1),慢性咳、痰、喘病史,30,年渐加,重，伴心慌、气短及下肢浮肿。近一,周来发热、咳嗽、咳痰症状加重,(2),双肺闻及哮鸣音及湿性啰音,(3),白细胞高，中性粒细胞比例升高,124,病例分析内科【诊断依据】124,病例分析内科,2.,慢性阻塞性肺气肿,(1),近,10,年来渐出现活动后心慌、气促,(2),体检呈桶状胸，叩诊呈过清音，呼吸音弱，呼气音延长。,125,病例分析内科 2.慢性阻塞性肺气肿125,病例分析内科,3.,慢性肺源性心脏病,心力衰竭,度,(1),右心室扩大体征：剑突下可见心尖搏动。,(2),右心功能衰竭的临床表现（颈静脉怒张，肝大、肝颈静脉回流征阳性，腹部移动性浊音可疑阳性，下肢水肿）,126,病例分析内科3.慢性肺源性心脏病126,病例分析内科,【,鉴别诊断,】,l.,支气管哮喘,2.,冠心病,3.,心肌病,127,病例分析内科【鉴别诊断】127,病例分析内科,【,进一步检查,】,1.,痰培养,+,药敏,2.,血常规、电解质、肝肾功能,3.,胸片,4.,血气分析,5.,心电图及超声心动图,6.,肺功能检查,128,病例分析内科 【进一步检查】128,病例分析内科,【,治疗原则,】,1.,卧床休息、低盐饮食，持续低流量吸氧,2.,积极抗感染治疗,3.,化痰、平喘,4.,控制右心衰竭（间断利尿，必要时应用强心剂及血管扩张剂）,5.,康复治疗,129,病例分析内科 【治疗原则】129,