哈乐在输尿管下段结石治疗中的应用课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level0,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level0,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/9/14,#,哈乐在输尿管下段结石治疗中的应用,哈乐在输尿管下段结石治疗中的应用,输尿管下段结石的治疗,输尿管下段结石发病率占,50,60%,保守治疗,体外震波碎石术（,ESWL,）,输尿管镜取石或碎石术,开放手术,输尿管下段结石的治疗输尿管下段结石发病率占5060%,保守治疗,观察,：,多饮水,扩张输尿管平滑肌,消肿,：,类固醇激素等,抗炎,：,抗生素、,止痛,：,强痛定、杜冷丁等，非甾体类抗炎药,其它,中药：肾石通、尿石通等,支持疗法：补液等,保守治疗观察：多饮水,扩张输尿管平滑肌的药物,胆碱能受体拮抗剂：山莨菪碱、阿托品,受体阻滞剂,钙离子通道拮抗剂：硝苯地平,受体拮抗剂,:,坦索罗辛等,扩张输尿管平滑肌的药物胆碱能受体拮抗剂：山莨菪碱、阿托品,1.,-,受体的亚型与分布,分型,亚型,分布,1,1,A,、,1,B,、,1,D,1,受体,分布,于,整个尿路：,1.,输尿管,3,种亚型均有分布,;,2.,膀胱逼尿肌,1,D,为主， 无,1,B;,3.,前列腺基质、包膜,1,A,为主,;,4.,尿道有大量的,1,受体分布，,1,A,为主,2,无报道,分布于血管平滑肌、血多型核白细胞等,1. -受体的亚型与分布分型亚型分布11A 、1B、,-,受体在输尿管平滑肌的受体分布,输尿管平滑肌中存在,1,、,2,、,、胆碱能受体,Sigala,等发现，,输尿管中,主要是,1,受体，,3,种亚型均有分布,进一步研究发现，输尿管下段,-,受体的,3,种亚型,1,A,、,1,B,、,1,D,表达密度均最高，表达密度明显高于中段与近段。,输尿管各段亚型,-,受体分布特点基本一致，其分布密度均为,1,D,1,A, 1,B,。,输尿管下段平滑肌中,-1D,受体占主要优势,输尿管,最大结合率,（,Bmax,，,fmol/mg prot,）,分布系数（,Kd,）,proximal ureter,medial ureter,distal ureter,23.4 +/- 0.4,25.2 +/- 1.7,52.5 +/- 5.4,0.12+/-0.02,0.14+/-0.03,0.19+/-0.05,-受体在输尿管平滑肌的受体分布输尿管平滑肌中存在1、2,-,肾上腺素能受体阻滞剂,非选择性,-AR,阻滞剂,选择性,-AR,阻滞剂,超选择性,-AR,阻滞剂,-肾上腺素能受体阻滞剂非选择性-AR阻滞剂,非选择性,-AR,阻滞剂,代表药物是酚卞明（,Phenoxybenzamine,），商品名竹林胺。,阻断了,-1,和,-2,两个受体。,副作用较大，有将近三分之一的患者出现眩晕和体位性低血压等。,副作用的发生可能与,2,受体阻断有关，也可能因为血管、脑部的,受体被阻断有关。,约有,10,的患者不能耐受而停药。,非选择性-AR阻滞剂代表药物是酚卞明（Phenoxyben,选择性,-1AR,阻滞剂,对,-1,肾上腺素能受体的亲和力明显高于其对,-2,受体的亲和力，因而对血管的影响要小。,特拉唑嗪,(Terazosin),，商品名高特灵（,Hytrin),等,多沙唑嗪,(Doxazosin),控释片，商品名可多华,阿呋唑嗪,(Alfuzosin),，商品名桑塔（,Xatral,）,选择性-1AR阻滞剂对-1肾上腺素能受体的亲和力明显高于,高选择性,-AR,阻滞剂,高选择性的阻断,-1A,、,-1D,两种受体亚型，不阻断,-1B,受体亚型。体位性低血压的发生率极低,副作用更少,坦索罗辛,(Tamsulosin),，商品名为哈乐,(Harnal),高选择性-AR阻滞剂高选择性的阻断-1A、-1D两种受,输尿管结石的自然排石率,4mm,：,94%,100%,（,Kinder,1987,）,4,6mm,：,45%,57%,（,Ueno,1977),6,10mm,：,35%,（,Morse and Resnick,1991),输尿管结石的自然排石率 2.5cm,）,明显发热（,T38,）,多发输尿管结石,疼痛症状,1,天,输尿管下段曾有过手术史或输尿管镜操作史,急、慢性肾功能衰竭,妊娠期、哺乳期妇女,病人排除标准 肾积水明显（肾集合系统分离2.5cm）,分 组,对照组（,G1),：,肾石通,+,抗生素,每天饮水,2,升，正常日常活动,钙离子通道拮抗剂组（,G2,）：,肾石通,+,抗生素,每天饮水,2,升，正常日常活动,心痛定,10mg tid,，不超过,2,周,1,受体拮抗剂组（,G3,）：,肾石通,+,抗生素（乐朗,0.1g bid,）,每天饮水,2,升，正常日常活动,哈乐,0.4mg qd,，不超过,2,周,分 组对照组（G1)：,临 床 资 料,年龄,性别,结石大小（,mm,）,男,女,G1,33.211.8,40,20,6.11.5,G2,34.512.9,42,18,6.91.7,G3,37.613.4,51,9,7.12.4,临 床 资 料年龄性别结石大小（mm）男女G133.211,研 究 方 法,观察时间,：,2,周,检查方法,：,病史、体检、,B,超和,/,或,X,线,排石？,排石时间,：,口服药物开始至结石排出为止（天）,观察期间止痛药应用,：,次数,统计学处理,：,SPSS 11.0,软件，卡方检验、,t,检验,研 究 方 法观察时间 ：2周,结 果,排石率（,%,）,排石时间（,d,）,止痛药应用（次数）,ESWL,内镜取石,G1,43.3,8,4.2,5.4,2.6,24,10,G2,73.3*,73.6,#,1.6,0.5,*,12,4,G3,81.7*,4,1.6*,0*,9,2,* P0.05,结 果排石率（%）排石时间（d）止痛药应用（次数）ES,输尿管下段结石,排石率,的比较,哈乐,心痛定,对照组,G2 , G3 vs G1 : P0.05,输尿管下段结石排石率的比较哈乐心痛定对照组G2 , G3,输尿管下段结石,排石时间,的比较,对照组,心痛定,哈乐,G2 , G3 vs G1 : P0.05,输尿管下段结石排石时间的比较对照组心痛定哈乐G2 , G3,输尿管下段结石保守治疗期间,止痛药应用,的比较,对照组,心痛定,哈乐,G2 , G3 vs G1 : P0.05,输尿管下段结石保守治疗期间止痛药应用的比较对照组心痛定哈乐G,其他结果的比较,3,组患者的年龄、性别比例、结石大小经,SPSS11.0,软件分析均无统计学意义,其他结果的比较3组患者的年龄、性别比例、结石大小经SPSS1,结 论,哈乐可提高输尿管下段结石的排出率,哈乐可以缩短结石排出的时间,哈乐可减少肾绞痛发生的频率,结 论哈乐可提高输尿管下段结石的排出率,讨 论,讨 论,肾绞痛的病理生理变化,输尿管下段结石引起输尿管内压升高,平滑肌痉挛产生乳酸,神经肌肉接头和粘膜过度牵拉,结石刺激引起的输尿管炎症,输尿管疼痛刺激,A,型慢反应纤维,C,型快反应纤维,脊髓,大脑皮质,内脏痛,躯体分布,输尿管周围的交感神经,临床症状（绞痛）,Weiss R et al. Cambell,s Urology,8th.vol. 1,sect.,charpt.11,377-407,2002.,肾绞痛的病理生理变化 输尿管下段结石引起输尿管内压升高神经肌,哈乐作用于输尿管平滑肌的作用机理,输尿管平滑肌松弛,阻止输尿管平滑肌痉挛,哈乐,促进输尿管结石排出,降低输尿管蠕动的振幅,减轻输尿管绞痛,减少输尿管蠕动的频率,减少对输尿管的刺激,降低输尿管内压,增加输送尿液的能力,Ishigooka I, et al. Urology,59:139,2002,哈乐作用于输尿管平滑肌的作用机理输尿管平滑肌松弛阻止输尿管平,松弛输尿管平滑肌,松弛膀胱颈平滑肌,松弛尿道平滑肌,促进结石排出,哈乐治疗尿结石作用机制,哈乐通过阻滞输尿管、膀胱三角区平滑肌,1D,受体，使平滑肌松弛、减轻结石对三角区的刺激，促进输尿管结石排出,松弛输尿管平滑肌松弛膀胱颈平滑肌松弛尿道平滑肌促进结石排出哈,受体拮抗剂,首先应用报告,Ukhal et al,Administration of Doxazosine for speedy elimination of stones from lower section of ureter.,14th Congress of the EUA,Stockholm,1999.,受体拮抗剂首先应用报告Ukhal et al,Tamsulosin,首先应用报告,Cervenakov et al,Speedy elimination of ureterolithiasis in lower part of ureters with the alpha 1-blocker,Tamsulosin,.,Int Urol Nephrol 34:25-29,2002.,Tamsulosin首先应用报告Cervenakov et,效 果,治疗组：,80.4%,（,41/51,）,对照组,: 62.8%,（,32/51,）,Cervenakov, et al. Int Urol Nephrol, 2002(34):25-29,效 果治疗组：80.4%（ 41/51 ）Cerven,哈乐在输尿管下段结石治疗中的辅助作用,Dellabella M,et al,Efficacy of,Tamsulosin,in the medical management of juxtravesical ureteral stones,J Urol 170:2202-2205;2003,哈乐在输尿管下段结石治疗中的辅助作用Dellabella M,结 果,结石大小,(mm),排石率,排石时间（,h,）,止痛药应用（次数）,住院人数,内镜应用,Control,5.8,1.3,70,111.1,65.5,2.83,2.9,10,9,Tamsulosin,6.72.1,100%,#,66.765.47*,0.13,0.4*,0*,0*,Dellabella M et al. J Uro. 2003(170):2202-2205,* P0.05,；,#,P0.01,结 果结石大小(mm)排石率排石时间（h）止痛药应用,排石率,的比较,Dellabella M et al. J Uro. 2003(170):2202-2205,排石率的比较Dellabella M et al. J,排石时间,的比较,Dellabella M et al. J Uro. 2003(170):2202-2205,排石时间的比较Dellabella M et al. J,止痛效果,的比较,Dellabella M et al. J Uro. 2003(170):2202-2205,止痛效果的比较Dellabella M et al. J,Dellabella M,的研究结论,哈乐的作用,减轻输尿管绞痛,增加输尿管下段结石的排出率,缩短排石时间,Dellabella M et al. J Uro. 2003(170):2202-2205,Dellabella M 的研究结论哈乐的作用Della,哈乐与钙离子结抗剂的比较,Porpiglia F,et al,Nifedipine,versus,Tamsulosin,for the management of lower ureteral stones,J Urol ,172:568-571,2004.,哈乐与钙离子结抗剂的比较Porpiglia F,et al,哈乐与尼弗地平治疗输尿管下段结石的影响,结石大小,(mm),排石率,排石时间,(d),止痛药应用,(mg),内镜取石,Control,4.71.47,43%,12,105,16,Tamsulosin,5.421.54,85%,7.9,19.5,4,Nifedipine,5.35,1.49,80%,9.3,26,6,Porpiglia F et al. J Urol, 2004(172):568-571,哈乐与尼弗地平治疗输尿管下段结石的影响结石大小(mm)排石率,排石率,的比较,Porpiglia F et al. J Urol, 2004(172):568-571,排石率的比较Porpiglia F et al. J U,排出时间,的比较,Porpiglia F et al. J Urol, 2004(172):568-571,排出时间的比较Porpiglia F et al. J,止痛效果,的比较,Porpiglia F et al. J Urol, 2004(172):568-571,止痛效果的比较Porpiglia F et al. J,研 究 结 果,尼弗地平和哈乐,治疗输尿管下段结石均有效，且安全,增加排石率、解痉以减少止痛药的应用,哈乐在缩短排石时间上优于尼弗地平,Porpiglia F et al. J Urol, 2004(172):568-571,研 究 结 果 尼弗地平和哈乐治疗输尿管下段结石均有效，,各种,1,受体阻滞剂的比较,Yilmaz E,et al,The comparison and efficacy of,3 different,alpha 1-adrenergic blockers,for distal ureteral stones,J Urol,173:2010-2012,2005,各种1受体阻滞剂的比较Yilmaz E,et al,研 究 结 果,3,种,1,受体阻滞剂都可以提高下段输尿管结石的排石率,3,种,1,受体阻滞剂治疗下段输尿管结石的疗效相同,Yilmaz E, et al. J Urol.2005(173):2010-2012,研 究 结 果 3种1受体阻滞剂都可以提高下段输尿管结石的,排石率,的比较,Yilmaz E, et al. J Urol.2005(173):2010-2012,排石率的比较Yilmaz E, et al. J Uro,检索证据,PubMed,检索：,17,篇临床对照试验,+5,篇传统综述,1,篇,Meta-,分析,中文数据库（维普，,VIP,）：,2,篇,#1 Harnal or Tamsulosin,#2 Urinary Calculi,#3 #1 and #2,605,25185,23,目的：,明确,-,受体阻滞剂是否有助于输尿管结石的排出。,方法：,检索所有,-,受体阻滞剂治疗输尿管结石的随机对照试验并行,Meta-,分析。,检索证据PubMed检索：17篇临床对照试验+5篇传统综述,结 果,共,11,个试验（,n=911,）符合纳入标准。,-,受体阻滞剂治疗能显著增加输尿管远段结石的排出率（,RR 1.44, 95% CI 1.31,1.59,）。,在保守疗法基础上加服,-,受体阻滞剂，联合疗法自然排石率提高,44%,，能显著增加结石排出率（,RD 0.28, 95% CI 0.22,0.34, p0.001,）。,结 果共11个试验（n=911）符合纳入标准。,结 论,结 论,研 究 结 论,哈乐可提高输尿管下段结石的排出率,哈乐可缩短结石排出的时间,哈乐可以减少肾绞痛发生的频率，效果优于钙离子拮抗剂,研 究 结 论哈乐可提高输尿管下段结石的排出率,主要用于前列腺增生引起的排尿困难,慢性前列腺炎引起排尿功能紊乱及盆腔疼痛综合症,因膀胱逼尿肌引起的下尿路症状（,LUTS,）,肾、输尿管结石,ESWL,后辅助排石治疗,哈乐的其他用途,主要用于前列腺增生引起的排尿困难哈乐的其他用途,53,写在最后,成功的基础在于好的学习习惯,The foundation of success lies in good habits,53写在最后成功的基础在于好的学习习惯,谢谢,大家,荣幸,这,一路，与你同行,ItS An Honor To Walk With You All The Way,讲师,：,XXXXXX,XX,年,XX,月,XX,日,谢谢大家讲师：XXXXXX,54,