EICU医护人员危重患者监护技术培训

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,常用重症监护技术,郑州大学第一附属医院,李福琴,SICU,医护人员危重患者监护技术培训,周口市中心医院 刘洪杰,急危重病人管理特点,争分夺秒、刻不容缓；,丝丝相扣、盘根错节；,危机四伏、险象环生；,瞬息万变、此起彼伏；,专业特点,第一时间发现患者病情变化的人一定是护士,急诊重症监护意义,EMSS,的发展,危重病的特殊性,抢救的黄金时间,创伤一体化救治,主要内容,概 述,1,循环系统功能监护,2,呼吸系统功能监护,3,肾功能监护,4,其他器官系统功能监护,5,一、概 述,危重症,监护,通过各种监护手段和方法对患者的病情变化适时进行生命和器官功能监测，及时评估病情、提供生命和器官功能支持和细致的护理,急诊危重症监护的分类,PICU,内科,ICU,CCU,SICU,ICU,EICU,结构,监护区、护士站、治疗室、医生工作室,设施,监护和治疗,功能,收治急性中毒、急性危重病、严重慢性病急性发作、创伤以及未能确诊但存在高危因素患者,人员,医师、护士、护工和其他辅助人员,基本设置,管理,完善救治方案和流程,标准化和规范化的管理,监护仪,空气净化器,血透机,呼吸机,墙壁吸引,胃肠减压器,TPN,微泵,输液泵,床旁监护仪,携带式监护仪,二、监护系统,ICU,监护系统由床旁监护仪与中心监护仪组成,床旁监护仪能直接测量、监视患者的,EKG,、血压和脉搏血氧饱和度等生命体征参数。,当监测的参数超过预设的范围时，可发出报警信号。,循环功能监测,心电监测（,EKG,）,血压监测（,NBP,、,ABP,）,周围循环监测,中心静脉压测定（,CVP,）,肺动脉导管监测,心电监测,心电图（,EKG,）是心脏电学活动的记录。,对了解心脏的节律变化和传导情况有肯定价值，对诊断心房、心室增大及心肌方面的异常如梗塞、缺血、劳损、药物与电解质影响等都有较大的参考意义。,心电监测,24h,持续监测，数据可靠，可及时发现心律失常,正常心率,60,100,次,/,分，随年龄而变化，小儿心率较快。老年人和迷走神经功能亢进病人的心率较慢。,注意心率是否和脉率相符。,虽然直接显示，仍需听诊、触摸脉搏搏动强弱。,正常心电图,规则而顺序发生的,P,波、,QRS,波和,T,波,P,波为窦性起源,P-R,间期恒定,R,正常心电图构成,P,T,四波：,P,波,心房除极波,Q S,QRS,波,心室除极波,T,波,心室复极波,U,波,产生机制不清楚，认为是后继电位的影响,四段：,P-R(P-Q),间期,：心房开始除极到心室开始除极的时间，,反映房室传导时间,QRS,时间,：心室除极,+,复极,1,期,S-T,段,： 心室复极缓慢期,(QRS,终点,T,波开始,),Q-T,间期,：心室除极和复极的总时间,(QRS,开始,T,波终,点,),窦性心律条件,：,每个,QRS,波前都有相关,P,波,;P,波在,、,、,aVF,、,V,3,V,6,直立，,aVR,倒置,;P-R0.12s.,III,III,aVR,aVL,aVF,V,1,V,3,V,5,心电监护导联,白色（右臂）电极,右锁骨下第,2,肋间，靠右肩,黑色,（左臂）电极,左锁骨下第,2,肋间，靠左肩,红色,（左腿）电极,左下腹或左锁骨下第,6,、,7,肋间,三电极导联标准配置,心电监测,观察心率和心律的动态变化,观察是否有,P,波及,P,波的形态,注意,P-R,间期及,Q-T,间期,观察,QRS,波形是否正常，,P,波与,QRS,波群的相互关系,T,波是否正常,注意有无异常波形出现,常见心律失常,激动起源异常,窦性心律失常：停搏、过缓、过速、不齐,室上性心律失常：房早、阵发性室上性心动过速、房颤、房扑,室性心律失常：室早、室速、室颤、室扑,激动传导异常,心电监测,心律失常的病因及诱因较多，发作突然、多变，临床严重性不一。,除非严重的心律失常，如复杂性室性期前收缩、各种心动过速、室颤，以及心率低于,45,次,/min,或超过,130,次,/min,者应立即给予处理。,若心律失常时患者的血流动力学尚稳定，可暂不给药，而应对心律失常的类型、出现时间、发生原因和诱因以及各项监测资料进行全面分析，判断心律失常的性质，权衡用药必要性及利弊，以决定是否需要立即用药。,异常心电图,房性早搏,室性早搏,阵发性室上性心动过速,心 房 颤 动,阵发性室性心动过速,心室扑动,除颤技术,早期电除颤,除颤成功的可能性随着,时间的流逝而减少或消,失，除颤每延迟,1,分钟,成功率将下降,7,-10,；室颤可能在数分钟内转为心脏停止。,除颤技术,当心室颤动或无脉性室性心动过速发生时，应当电击除颤一次，双向波除颤能量,200J,，单向波,360J,然后立刻进 行,5,轮的,CPR,（大约,2,分 钟）,.,血压（,BP,）监测,无创与有创,血压监测,收缩压：正常值,90,139mmHg,舒张压：正常值,60,89mmHg,脉压差：正常值,30,40mmHg(,由每搏量和血容量决定,),无创血压（,NBP,）监测,袖带宽度适宜，应为上臂周径的,1/2,，成人,1214cm,，小儿应覆盖上臂长度,2/3,避免肢体活动和压迫袖套而引起的血压测不出,病人手臂位置应与心脏同一水平,避免测压过于频繁、测压时间太久和间隔太短而引起的肢体缺血、麻木等并发症,在低血压、休克和低温麻醉时，其测定值和直接值相比均有一定的差异,有创血压（,ABP,）监测,将动脉导管置入动脉内，通过压力监测仪直接测量动脉内压力。,能够反映每一个心动周期的血压变化情况，可直接显示收缩压、舒张压和平均动脉压,对于血管痉挛、休克、体外循环转流的病人其监测结果更为可靠。,有创血压（,ABP,）监测,ABP,监测,所需仪器设备,动脉导管；,带有开关的压力连接管；,压力换能器；,连续冲洗系统；,电子监护仪器。,有创血压（,ABP,）监测,动脉导管插入后，将其尾部通过压力延长管与换能器相连，通过特定的导线连到具有压力测定功能的监护仪上。,ABP,监测管理,换能器与患者腋中线第,4,肋间同水平；,测压前应调定零点,观察,ABP,测定值与波形变化,每,15-20min,以肝素稀释液（,500mlNS+100mg,肝素配制）冲洗,1,次,严格遵循无菌操作原则,妥善固定，防脱出、扭曲及受压等,密切观察穿刺部位有无渗血、感染等征象,留置时间,4872,小时,拔除后应包扎,ABP,监测并发症,感染,血栓形成、栓塞,与肝素有关的血小板减少症,其他机械性和技术性并发症如假性动脉瘤、局部血肿等。,常见,BP,异常原因,血压升高的原因,高血压病人基础血压偏高,血管活性药物使用不当,末梢血管收缩，如体温过低,病人情绪激动、烦躁不安、疼痛等,某些术后神经反射性高血压，如动脉导管术后高血压,常见,BP,异常原因,血压降低原因,病人基础血压偏低,血管活性药物使用不当,末梢血管扩张，如发热,各种类型的休克,术后出现的问题，如血容量不足、活动性出血、心脏压塞,心功能不全、心律紊乱,周围循环监测,主要是反映人体外周组织灌流状态，目的是维护周围循环的功能正常。,包括毛细血管充盈时间、皮肤及肛门的温差、尿量等。,周围循环监测,毛细血管充盈试验：压迫甲床后立即放松，记录颜色由白转红的时间，正常为,2,3s,。,正常时中心温度（如肛温）与外周温度差,2C,对每小时尿量的观察已被列为危重病人的常规监测手段。应不少于,1ml/min,。少尿或无尿常是组织灌注不良的表现。,中心静脉压监测,中心静脉压（,central venous pressure, CVP,）是指腔静脉与右房交界处的压力，反映右心前负荷。,将中心静脉导管由颈内静脉或锁骨下静脉插入上腔静脉，也可经股静脉或肘静脉插入到上腔或下腔静脉之后将导管末端与测压装置相连，从而获得连续的中心静脉压力波形及数值。,用于出血、术后、意外创伤、败血症及其他一些怀疑有血容量不足或过多的急诊情况指导治疗。,中心静脉压监测,置管成功后，通过压力连接管和三通开关，使导管尾端与输液装置和压力换能器、监护仪相连，注意压力换能器应与右心房处于同一水平，每次测压前应调定零点。,也可用带有刻度的玻璃管通过三通开关与导管相连，组成,CVP,测定的简易装置进行测量。,测压装置的连接,零点与患者右心房（腋中线）在同一水平,中心静脉压监测,CVP,正常值是,512cmH,2,O,CVP1520cmH,2,O,，提示右心功能不良或血容量超负荷。,CVP,不能反映左心功能,输 液 通 道,是补液扩容抗休克的必备通道。是药物血液和营养制品的供给线。,外周静脉穿刺方便快捷，但不能长期保留，易脱出，易并发静脉炎。深,V,置管：可保证液体快速注入和长时间留置，输入高浓度有刺激药液，不会发生静脉炎。但置管技巧要求高，无菌护理要求高，锁骨下静脉置管有发生气胸之虑。对管道的护理要求是六个字：,牢固、通畅、清洁。,简单判定休克的方法,血压脉率差,=,收缩压（,mmHg,）,脉率（次,/,分）。,正常健康成年人,30,50,；,0,为休克临界点，负数为休克。,0,-30,为轻度休克，,-30,-50,为中度休克，,-50,为重度休克。,1.,临床症状,体征,2.,影像学表现,3.,血气分析,4.,呼吸基本参数,5.,肺功能检测,三、呼吸系统功能监测内容,1,1.,呼吸频率与深度,2.,经皮血气监测,3.,胸肺顺应性,2,4.,气道阻力监测,5.,弥散功能监测,6.,通气血流比值检 测,3,7.,呼气末二氧化碳 分压,8.,呼吸力学监测,9.,呼吸波形监测,10.,呼吸功监测,呼吸基本参数,呼吸系统功能监测内容,呼吸功能分级,0,级：虽存在有不同程度的呼吸功能减退，但日常生活能力不受影响，活动如常人；,1,级：一般劳动时出现气短；,2,级：平地速度较快或者登楼、上坡时有气短；,3,级：慢走不及百步即出现气短；,4,级：讲话或穿衣等轻微动作时即有气短；,5,级：安静时也有气短，无法平卧。,呼吸功能监测,一般项目,呼吸频率、节律、呼吸方式；,意识状态（急性缺氧可兴奋、烦躁和头痛；急性二氧化碳潴留表现为头痛、嗜睡、多汗，严重时意识障碍、扑翼样震颤、视神经乳头水肿及昏迷等）,脉搏氧饱和度（,SpO,2,）,监测,当体温,35 ,、血压,0.5-1ml/kg,（表示肾灌注充分指标）,少尿：成人,500ml/24h,，儿童,200ml/24h,无尿：尿量,100ml/24h,尿比重（,1.0031.030,）,尿常规,血肌酐清除率（正常值,50-130,微摩,/,升）。,视线与比重计刻度平齐,凝血功能,脑,胃肠道、内环境,肝、内分泌,五、其他器官系统功能监测,消化系统,症状与体征,（呕吐、腹泻、腹胀、腹痛、肠鸣音）,胃粘膜,pH,值 胃内容物潜血试验 肝功能 胰酶 超声与,CT ,内窥镜,内环境,血糖 电解质 微量元素,血气 血渗透压,血糖监测,空腹血糖正常值为,3.9,6.1mmol/L,空腹血糖,7.0mmol/L,或餐后,2h,血糖,11.1mmol/L,为糖尿病,空腹血糖,6.1,7mmol/L,为空腹血糖异常，餐后,2h,血糖在,7.8,11.1mmol/L,为糖耐量异常,空腹血糖异常和糖耐量异常者是糖尿病的高危人群，应引起高度重视并及早干预,血糖监测,常规,1/4h,，特殊（糖尿病）患者增加检测次数。,当血糖值大于,10mmol/L,时，采用微量注射泵小剂量注射,20u/20ml,胰岛素稀释液控制血糖,静脉营养,血,糖,升,高,输入糖量过多或速度过快,老年病人对高糖耐受性差,应激：感染、创伤、大手术等,糖原异生增加,糖利用障碍,药物影响,肝脏疾患或肝功能障碍者体内糖原利用受限,低血钾利尿剂使用过多,监测血糖的临床意义,糖可迅速被氧化，而胰岛素由于半衰期长，仍然发挥作用,血,糖,降,低,突然停止输注,TPN,速度突然减慢,病情好转后，没有及时调整胰岛素用量,长期使用高糖，胰岛素分泌仍亢进,监测血糖的临床意义,不利于创口愈合组织修复,酮症酸中毒，非酮症性高渗性糖尿病昏迷,不利于控制感染，增加并发症的发生,加重器官及组织细胞损伤,监测血糖的临床意义,高,血,糖,低,血,糖,心率增快、血压下降、冷汗、烦躁不安、严重者可出现昏迷,异常血糖的处理,高血糖,使用胰岛素微量注射泵小剂量输入胰岛素,皮下注射胰岛素,调整营养袋内葡萄糖量,加强监测血糖,低血糖,立即静脉输注含葡萄糖溶液,安慰病人，稳定情绪,及时给病人擦汗、更换衣服，以免受凉,如有饥饿感，但因禁食，可考虑口含糖块缓解症状,给予葡萄糖后加强监测血糖,异常血糖的处理,注意：若原有昏迷病人出现低血糖，意识障碍会加深，应及时吸痰，保持呼吸道通畅，经常翻身、擦汗，加强血糖监测,监护技术管理,严密监测：数据精确可靠,准确分析：病情汇报可信,及时处理：治疗操作无误,医生、患者、家属三满意,思维方式转变（评判性思维）,于不疑处有疑，方为进矣,作为一名优秀的护理人员，不但要知道“如 何做”，还必须要知道“为什么这样做”,知其然，还应知其所以然,专科护士应具备的素质,扎实的理论知识作基础,丰富的临床经验作保障,评判性思维是工作好的前提,机动灵活的个性化护理是工,作方法,谢,谢！,谢 谢,!,