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单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/9/14,#,内容摘要,一,、,支气管哮喘,（BronchialAsthma）,概述；诊断；冶疗；,二,、,慢性阻塞性肺疾病（COPD）,概述；诊断；冶疗；,三、社区获得性肺炎（CAP）,概述；诊断；冶疗；,四、急性细菌咽扁桃体炎治疗及抗生素含理应用,内容摘要一、支气管哮喘（BronchialAsthma）,1,一、支气管哮喘诊疗策略,一、支气管哮喘诊疗策略,2,（一）概述,、,定义,；,多种细胞及其组分参与的气道慢性炎症性疾病。如无及时合理防治，随病程延长，可发生气道狭窄与重塑。,如及时、合理防治可有效控制发作与发展。“全球哮喘防治创议（GINA）”为目前防治哮喘的重要指南。,（一）概述、定义；多种细胞及其组分参与的气道慢性炎症,3,、,流行病学,全球约1,6亿病人，是呼吸糸统常见病、多发病各国患病率1%13%我国患病率1%4%,城市多于农村儿童3%5%，老年比例上升。,、流行病学全球约16亿病人，是呼吸糸统常见病、多,4,（二）,病因,、遗传因素；、激发因素：,环境空气；感染；食物、药物；气侯、运动；精神、情绪；月经、妊娠；,（二）病因、遗传因素；、激发因素：,5,（三）,诊断,、,诊断标准：,典型临床表现；,反复发作喘息（气促、胸闷、咳嗽）多于夜间或凌晨发生，可有接触过敏原。发作时肺部闻及哮鸣音。症状经治疗或可自行缓解。排除相似疾病（心源性、肺癌、过敏性肺炎）,症状不典型,；,激发试验、支气管舒张试验、肺功能昼夜呼气峰值流速（PEF）变异率,20%,变异型；,（三）诊断、诊断标准： 典型临床表现；反复,6,、,哮喘分期与严重程度,分期；,急性发作期、慢性持续期、缓解期。,急性发作期严重程度；轻、中、重、,危重。,临床；,意识、体位、呼吸频率、语言、出汗、呼吸 辅助肌参与、哮鸣音、心率、血压、奇脉 、 SaO,2,。,检验,；,血、尿常规、血气分析、电介质、ECG及X光胸片。,分析有否合并并发症和水电解质紊乱。,、哮喘分期与严重程度分期；急性发作期、慢性持续期、缓解期。,7,严重程度判断依据,临床特点 轻 度 中 度 重 度 危 重,体位 可平卧 喜坐位 端坐呼吸,讲话 连续成句 常有中断 单字 不能讲话,精神 焦虑/尚安静 时有焦虑/烦躁 常有焦虑/烦躁 嗜睡、意识模糊,出汗 无 有 大汗淋漓,呼吸 轻度增加 增加 30次/分,辅助呼吸 常无 有 常有 胸腹矛盾运动,哮鸣音 散在 呼气末响亮、弥漫 响亮、弥漫 减弱、乃至无,脉率 120次/分 脉率变慢或不规则,奇脉,无,可有,常有 有,SaO,2,(吸空气) 95% 91,95% ,90%,严重程度判断依据临床特点 轻 度 中 度,8,（四）,治疗,目的,：,控制症状防治病情恶化，尽量维持正常肺功能与活动功能，避免死亡。,原则：,持续抗炎治疗、辅以支气管舒张治疗。,急性加重期,；,两者并重。,急性重症治疗：,全面治疗加特殊疗法。,（四）治疗目的：控制症状防治病情恶化，尽量维持正常肺功,9,、,一般措施,1. 消除恶化诱因、脱离过敏源,2.开通气道及氧疗、严密观察,3.处理并发症：气胸、纵膈气肿、纠正水电解质酸碱紊乱。,、一般措施1. 消除恶化诱因、脱离过敏源,10,、,特异性治疗策略,哮喘导致气道阻塞：,（1）,支气管痉挛：,2,茶碱+抗胆碱药,（2）,粘膜水肿：,糖皮质素,（,GC,）,抗炎剂控制,、特异性治疗策略哮喘导致气道阻塞：（1）支气管痉挛：,11,（一）,支气管舒张剂,药物治疗,目标,；,缓解症状。,（1）首选,2,受体激动剂(,2,-AG),作用机制,；,直接作用气道,2,受体,激活,腺苷酸环化酶,使细胞内的,环磷腺苷(CAMP)游离Ca,2+, 支气管平滑肌松弛解除痉挛,。,（一）支气管舒张剂药物治疗,12,常用药,（口服、吸入）,短效（,） ：舒喘灵（沙丁胺醇）,博利康尼（特布他林）,口服2,42.5mg Tid,长效,（,10,12h,）,：,美普清（丙卡特罗）,50,g Bid或QN,班布特罗（邦备）10mgQN,吸入：,定量气雾剂、干粉、持续雾化、,按需吸入。,常用药（口服、吸入）,13,重症常用药,（吸入,、,静脉联用）,吸入,；,舒喘灵1mg+N.S5ml雾化吸入30分,钟重复，或用舒喘灵mg+N.S20,ml持续吸入45分钟。,静脉,；,舒喘灵0.5mg+N.S100ml,滴速2-4,ug /min,重症常用药（吸入、静脉联用）,14,（2）茶碱类,（静脉、口服序贯）,先负荷量：,氨茶碱0.125-0.25+N.S40ml,缓慢静注后,，,接静滴,，,滴速20,35mg/Kg/h。,症状缓解后,，,改口服缓释茶碱（长效）舒弗美/多索茶碱0,2Bid,注意事项,；,茶碱用量每天不超过1g。,了解茶碱用药史。,（）（）,（2）茶碱类（静脉、口服序贯）（）（）,15,（3）,抗胆碱药,（吸入）,异丙托溴胺（异丙托平）,；,胆碱能(M)受体拮抗剂，阻断节后迷走神经通路，降低迷走神经兴奋性，舒张支气管及减少痰液分泌。并能与,2,激动剂联合吸入有协同作用。,常用药,；,可必特气雾剂,、,溶液，爱喘乐溶液及气雾剂,。,（3） 抗胆碱药（吸入）异丙托溴胺（异丙托平）；胆碱能(M),16,（二）抗炎治疗,1、,糖皮质素（G.C）,是当前控制哮喘最有 效的治本药物。,作用机制：,抑制炎症细胞迁移和活化,抑制细胞因子的生成与释放,抑制炎症介质合成与释放,增强平滑肌细胞对,2,受体的反应性,。,（二）抗炎治疗1、糖皮质素（G.C）是当前控制哮喘最有,17,治疗哮喘作用机制,*,抗炎： 抑制哮喘发作时气管炎症中每一个环节。,抑制气道黏膜中炎症细胞趋化聚集；,抑制炎症细胞活性与炎症介质释放，减少气道上皮细胞损伤。,抑制炎症介质致炎活性,减少速激肽受体表达，N原性炎症,反应,治疗哮喘作用机制* 抗炎： 抑制哮喘发作时气管炎症中,18,治疗哮喘作用机制,*,抗过敏：,抑制细胞免疫；,减少气道中肥大细胞数；,抑制型变态反应，使IgG,、,IgA和IgM合成,*,抗渗漏：,气道微血管通透性,上皮细胞黏液分泌,治疗哮喘作用机制*抗过敏：抑制细胞免疫；,19,治疗哮喘作用机制,*,松弛气道平滑肌：, 气道平滑肌细胞膜流动性,受体表达,，防止受体下调, 抑制磷脂酶AA,、 收缩平滑肌介质合成,*,降低气道高反应性（BHR）；,对不同刺激物所致BHR均有效。,治疗哮喘作用机制*松弛气道平滑肌：,20,GC哮喘治疗,制剂选择：,重症病例宜早静脉全身用药。,重度发作：,首选,甲强龙,作用快，1h起效，4,6h达高峰。,用法与用量：,疗效呈剂量依赖，首剂甲强龙125mg+NS100mldrip/30min,维持量,：,40,80mg q4-8h，2,3天症状援解,，,改口服,美卓乐,后渐减剂量，一个月后改表面激素。,GC哮喘治疗 制剂选择：重症病例宜早静脉全身,21,第4天,美卓乐,16-12mg/d2-3d,8mg/d3-5d,4mg/d7d,4mg/god7d，不超过7天表面激素,（,激素依赖者延长减量时间，递减20至停药,）,如减量过程中复发，重加大量剂为复发前加倍量。,改口服用法与用量,第4天 美卓乐16-12mg/d2-3d改口服,22,中度发作期GC用法与用量,口服法；,强的松,30,60mg/d 10mg 加吸入剂,美卓乐,16,32mg/d 4mg 加吸入剂,吸入剂：,规则使用1周才明显见效，推荐长期使用抗炎治疗最有效。,用法：Bid吸入,必可酮,（倍氯米松）,布地奈德,（普米克都保）,辅舒酮,（氟地卡松）（长效）,舒利迭,（干粉吸入）（沙美特罗50,g,氟地卡松(250g,500,g ),中度发作期GC用法与用量口服法；强的松3060mg/d,23,2、,白三烯受体 拮抗剂（LTRA）,LTRA,分泌 平滑肌收缩,细胞因子,黏液分泌 细胞趋化 血管渗漏,2、白三烯受体 拮抗剂（LTRA）,24,药物,L,T 调节剂：,调节L.T的生物活性发挥抗炎及舒张支气管平滑肌。,孟鲁司特,10,mg q.d,安可来,20 mg q.d,顺尔宁,10 mg q.n,药物LT 调节剂：调节L.T的生物活性发挥抗炎及舒张支,25,3、其他用药,色甘酸钠：,非G.C抗炎药，部分抑制炎症,细胞释放介质，预防过性哮喘,发作。,其他 ：,酮替芬,及H,1,受体拮抗剂（氯雷它定,）,对轻症哮喘有一定疗效。,基因治疗：个体基因变异会影响哮喘患者对药物的反应性,3、其他用药色甘酸钠：非G.C抗炎药，部分抑制炎症,26,（三）其他救治措施,肾上腺素应用：,氯氨酮、利多卡因,硫酸镁,碳酸氢钠,人工通气,（三）其他救治措施肾上腺素应用：,27,预防,哮喘发作与下列因素密切有关；,突然仃药；,呼吸道感染：合胞病毒、鼻病毒,过敏源：,吸烟与被动吸烟：,气侯突变、情绪激动：,预防哮喘发作与下列因素密切有关；突然仃药；,28,二、慢性阻塞性肺疾病（COPD）,诊疗策略,二、慢性阻塞性肺疾病（COPD）诊疗策略,29,（一）概述,1、,定义：,COPD是一种呈进行性加重气流受限，不完全可逆的慢性呼,吸系统常见病。与慢性支气管,炎和肺气肿密切相关。随病程,进展肺功能进行性减退。严重,影响患者的生产力和生活质量。,（一）概述1、定义：COPD是一种呈进行性加重气流受限,30,2、流行病学特点,患病率，死亡率高。,成为全球性健康问 题。,WHO统计常见病死因4位。,中国城市第4位。农村第1位。,沉默杀手，中到重度才被发现。,反复加重进行性发展。,2、流行病学特点患病率，死亡率高。,31,3、,发病机制：未完全清楚,多数观点：,气道、肺组织、肺血管慢性炎症,激活：,肺巨噬细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞,介质释放：,LTB4、IL-8、TNF-a破坏肺组织促进持续炎症发展。,环境与生活方式：,大气污染，长期吸烟，损伤肺组织。,3、发病机制：未完全清楚多数观点：气道、肺组织、肺血管慢性炎,32,4、诊断,高危病史：吸烟史,临床症状体征：,不完全可逆气流受限,肺功能检测：,吸入支气管舒张药，第1秒用,力呼气量/用力肺活量（FEV,1,/ FVC）70%及FEV,1,80%（预计值）（COPD程度）。目前用6秒用力呼气量代替FVC，即FEV,1,/ FEV,6,4、诊断高危病史：吸烟史,33,诊断及鉴别诊断,慢性支气管炎：,支气管壁慢性非特异性炎症,肺气肿：,肺部终末细支气管远端气腔异,常，持久扩张，伴肺泡壁及细,支气管破坏。,COPD：,肺功能出现气流受限不完全可逆,鉴诊：,支哮、支扩、肺结核、肺癌、代偿性肺气肿、老年性肺气肿、先天性肺气肿。,诊断及鉴别诊断慢性支气管炎：支气管壁慢性非特异,34,COPD严重程度分级及治疗,分级 特征 治疗,0级,慢性咳嗽咳痰，接触危险因素 避危险因素,肺功能正常 防治,一级 FEV1/FVC=80%预计值 按需给短效支,轻,气管扩张剂,二级 FEV1/FVC70%,50%=FEV180% 给一种或多种长,中,可有或无症状 效支气管扩张剂,规律治疗+康复治疗,三级 FEV1/FVC70%，30%=FEV150% 二级治疗+吸入糖皮,重,预计值，可有或无症状 质激素,四级 FEV1/FVC70%,FEV130%预计值 三级治疗+氧疗,极重,或,FEV150%,预计值，,伴呼吸衰竭或右心衰。,COPD严重程度分级及治疗分级 特,35,（二）COPD稳定期治疗,目标：延缓病情进展，延长寿命，减少症状，提高生活质量,1、,防诱因：,教育劝导戒烟，离开污染环境，重视营养；（呼吸功能,耗能,厌食、营养状态差） 预防感染；接种流感或肺炎球菌疫苗。,（二）COPD稳定期治疗目标：延缓病情进展，延长寿命，,36,2、,对症治疗,支气管扩张剂,2,肾上腺素受体激动剂；,可必特,气雾剂200g/喷,规律给药1-2喷/次qid,，,按需8-12次/ 24h,2、对症治疗支气管扩张剂,37,支气管扩张剂,抗胆碱药：,异丙托溴胺（爱喘乐）气雾剂 200 g/喷/次 3-4次/天,茶碱类：,舒弗美：0.2Bid,多索茶碱：0.2Bid氨茶碱：o.1Tid, 祛痰药：,中西药,支气管扩张剂抗胆碱药：异丙托溴胺（爱喘乐）气,38,稳定期COPD中支气管扩张剂的应用,支气管扩张剂是COPD疾病治疗和管理的核心按需或常规使用可以预防或减少症状的发生,优先应用吸入性治疗,。,使用原则是：,抗胆碱能类药物，,2,受体激动剂，茶碱。单一或联合使用。,常规使用长效支气管扩张剂更有效,，,更方便,。,支气管扩张剂的选用,，,取决于病人个体的反应。,稳定期COPD中支气管扩张剂的应用支气管扩张剂是COPD疾,39,抗胆碱能药物,作用机制,：,通过抑制正常的胆碱能介导的支气管收缩，发挥支气管舒张作用，,适用于长期的COPD治疗和缓解急性支气管痉挛。,异丙托溴铵,作为吸入型抗胆碱能药而普遍应用，作为四元铵复合物，很少吸收，不损害粘液纤毛清除功能，几乎无副反应。,安全性评价:,耐受性好。主要不良反应为口苦,抗胆碱能药物作用机制：通过抑制正常的胆碱能介导的支气管,40,抗胆碱能药物,异丙托溴铵,（商品名：爱全乐,）,起效时间：15分钟-30分钟,，作用时间长,可维持68小时,副作用小,长期吸入可提高COPD患者生活质量,噻托溴铵,长效，作用时间长达24小时以上,已在某些国家上市,摘自中国COPD治疗指南,抗胆碱能药物异丙托溴铵（商品名：爱全乐）摘自中国COPD治,41,老年COPD患者用药策咯,（一）老年人生理功能特点：,生理性老化改变：胸部、膈肌、肺泡结构。,环境污染刺激；病理性损害。,免疫功能下降：肺泡巨噬细胞吞噬功能下,降,，,易呼吸道感染不易局限,MOF,老年COPD患者用药策咯（一）老年人生理功能特点：,42,药代动力学特点：,给药途径药物吸收；,口服吸收-药效下降，缓释片疗效保证。,皮下或肌注血药浓度下降，起效慢。,选用静脉或雾化吸入。,药代动力学特点： 给药途径药物吸收；,43,药物分布：,老年人水分及肌肉组织下降，脂肪比例升高,水溶性药物浓度升高，脂溶性效应延长。,如镇静安眠药持久作用，对哮喘、,COPD,使用镇静剂尤应慎重。,药物分布：老年人水分及肌肉组织下降，脂肪比例升高,44,药物代谢与排泄：,肝代谢下降、肾血流下降,半衰期长，应适当减少剂量及延长给药,间隔时间。,临床用药注意事项：,多数有基础疾病，生理性功能低下。,用药问题复杂性：药物不良反应，药物间的相互作用。,合理用药：安全有效、恰倒好处。,药物代谢与排泄：肝代谢下降、肾血流下降,45,抗胆碱能药物+,2,激动剂,异丙托溴铵+沙丁胺醇,（商品名：,可必特,）,不同作用机制与作用时间的药物联合使用，可增强支气管舒张作用，减少副作用,治疗COPD(中-重度）稳定期/急性发作期的核心治疗药物,。,可作为缓解哮喘急性发作的首选药物替代沙丁胺醇,起效更快（5分钟起效）,作用时间更长（6-8小时）,临床作用更强(对FEV1的改善优于其中的单一成分,),摘自中国COPD治疗指南,抗胆碱能药物+2激动剂异丙托溴铵+沙丁胺醇（商品名：可必特,46,抗胆碱能支气管扩张剂的优势,起效虽略慢于,2,受体激动剂,，,但对FEV1改善优于,2,受体激动剂,，,且持续时间长,。,安全性好,，,敏感性不随年龄变化,。,无明显心血管副作用,。,急性加重期必不可少，稳定期维持治疗的基础用药,。,适合长期使用,，,改善肺功能,。,与,受体激动剂联合治疗,，,效果加成,，,不增加副作用,。,应为COPD治疗的首选支气管扩张剂,。,抗胆碱能支气管扩张剂的优势起效虽略慢于2受体激动剂， 但对,47, 长期康复氧疗（LTOT）：,并呼衰患者可提高生活质量和生存时间,适应症：,低氧血症（PaO,2,55mmHg）、肺动 脉高压、心衰、RBC（HCT 55%）,方法：,鼻导管吸氧1-2L/min,时间：,15h/d,目标：,PaO,2,60mmHg，SaO,2,90%, 长期康复氧疗（LTOT）：,48,3、康复治疗,体育锻炼；,呼吸锻炼；,呼吸肌锻炼；, 心理治疗；,3、康复治疗体育锻炼；,49,（三）COPD急性加重,（AECOPD）治疗,1,、,临床表现：,气流受限基础病史,咳嗽加剧、痰量增多,出现脓痰、粘痰,呼吸急促加重（气喘）,胸部发紧,（三）COPD急性加重 （AECOPD）治疗,50,2,、,加重原因,气管支气管感染,病毒或细菌感染,细菌感染：,痰量明显增加，呈脓性。,鉴别并发症：,肺炎、充血性心衰、气胸、胸积液，肺血栓栓塞，心律失常。,2、 加重原因气管支气管感染,51,3,、,诊断与严重性评价,(1)诊断,：,临床表现：,气促加重伴喘息、咳嗽加剧，可发热，胸闷。,痰：,量，黏度，色。,耐力降低，X线异常。,3 、诊断与严重性评价(1)诊断：,52,(2),严重程度评价,体征：,神志变化,发绀，外周水肿，体循环淤血，,呼吸辅助肌运动，胸腹矛盾运动。,血气：PaO270mmHg,PH风湿热,、,肾小球肾炎,抗菌素：,青霉素G、V（口服）、阿莫西林,红霉素（口服），头孢1,2代,病灶治疗：,疗程10天,忌用：,磺胺、四环素,一、急性细菌性咽扁桃体炎病原：溶血性链球菌风湿热、,81,二、抗菌素合理应用,（一）抗菌素临床使用误区,；,门诊感冒患者约有75%，外科手术高达95%，住院病人高达80%，且广谱或联合达58%，把抗生素视为万能药。不合理使用抗生素达63%。,抗菌素可以预防感染,抗菌素可以外用,对抗菌素期望值过高,二、抗菌素合理应用（一）抗菌素临床使用误区；门,82,（一）抗菌素临床使用误区；,新抗菌素比老抗菌素好,抗菌素是消炎药，万能退热药,普通感冒或流感使用抗菌素,使用广谱、高效抗菌素治疗轻微感染,（一）抗菌素临床使用误区；新抗菌素比老抗菌素好,83,（二）,目前临床抗菌药不合理应用主要表现,无指征的预防用药,无指征的治疗用药,抗菌药物品种、剂量的选择错误,给药途径、给药次数及疗程不合理,不合理的联合用药,（二）目前临床抗菌药不合理应用主要表现无指征的预防用药,84,结束语,当,你尽了自己的最大努力,时,，,失败,也是伟大,的，所以不要放弃，坚持就是正确的。,When You Do Your Best, Failure Is Great, So DonT Give Up, Stick To The,End,结束语,85,谢谢,大家,荣幸,这,一路，与你同行,ItS An Honor To Walk With You All The,Way,演讲人：,XXXXXX,时 间：,XX,年,XX,月,XX,日,谢谢大家演讲人：XXXXXX,86,
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