乳腺癌放射治疗面临的挑战课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,乳腺癌放射治疗面临的挑战,乳腺癌放射治疗面临的挑战,部分乳腺的短程治疗,2,部分乳腺的短程治疗2,乳腺癌放射治疗面临的挑战课件,乳腺癌放射治疗面临的挑战课件,乳腺癌放射治疗面临的挑战课件,乳腺癌放射治疗面临的挑战课件,乳腺癌放射治疗面临的挑战课件,乳腺癌放射治疗面临的挑战课件,Budapest III期试验4年结果,复发,生存率,局部,区域,CSS(%),DFS(%),DMFS(%),部分乳腺照射,5%(6/126),1.1%(1/126),97.7,90.7,96.7,全乳照射,6.2%(4/129),1.9%(3/129),98.2,91.5,97.6,P值,0.61,0.25,0.67,0.55,0.71,9,Budapest III期试验4年结果复发生存率局部区域CS,3D-CRT APBI,10,3D-CRT APBI10,3 yr Results of RTOG-0319 Vicini et al. IJROBP 2008;72(S1):S3,2003年8月 2004年4月: 53 pts, Median Age 61 yrs,早期乳腺癌肿块切除术后,3D-CRT APBI,入组标准：浸润性导管癌，,3cm，切缘(-), EIC(-), LN(+) 3,术后乳腺X片无残余钙化,靶区：CTV:残腔 + 11.5cm的边缘,PTV:CTV+1.0cm,3.85Gy/f 2f/day ,38.5Gy,或34Gy/10次/5天,11,3 yr Results of RTOG-0319,中位随访期 :3.5年（1.6-4.2）,3-yr IBF,6% (In-field),INF,2%,CBF,0%,DF,6%,MFS,92%,DFS,88%,OS,96%,12,中位随访期 :3.5年（1.6-4.2） 3-yr,勾画瘤床的方法：,肿瘤切除术后的残腔,术中在瘤床处置放的Clips,术前、术后CT图象融合方法,13,勾画瘤床的方法：13,14,14,15,15,CT及Clips 确定瘤床的研究,CT瘤床标准：乳腺组织中密度增加区，由3位放疗医师共同商定,Clips :中位值6个（4-14）,比较指标：,瘤床最大深度,几何中心距离,瘤床范围,Goldberg H. et al. IJROBP 2005, 63:209,16,CT及Clips 确定瘤床的研究CT瘤床标准：乳腺组织中密度,CT,Clips,瘤床最大深度,无差异,瘤床范围,CTClips, 10.9mm,2,内界,中位7mm(-6 27mm),外界,中位6mm(-10 37mm),上界,中位0mm(-15 25mm),下界,中位4mm(0 20mm),(“-”指Clips 在CT定的瘤床外),几何中心： 横轴 中位6mm(2,37mm),长轴 中位6mm(1.5,25mm),17,CTClips瘤床最大深度无差异瘤床范围CTClips,根据CT密度改变确定瘤床有很大的可变性（有的有明显异常，有的则无）,CT和Clips确定的瘤床往往不一致,CT和Clips定出的几何中心可有明显差异,CT和Clips定出的瘤床范围也不一致，Clips的要小于CT,单用Clips 来确定Boot照射野可能不够准确,瘤床区域随着时间延长会收缩，究竟是任何时候都能用此作加量计划还是在术后立即作计划尚无定论,18,根据CT密度改变确定瘤床有很大的可变性（有的有明显异常，有的,HOW TO BOOST THE BREAST TUMOR BED?,Youlia M. et al. Institute Curie, Paris, France.,IJROBP 2008,19,HOW TO BOOST THE BREAST TUMOR,20,20,21,21,22,22,23,23,24,24,T1-2 N+1-3,乳癌改良根治术及化疗后是否还需作,PMRT,25,T1-2 N+1-3乳癌改良根治术及化疗后是否还需作PMRT,乳腺癌改良根治术及辅助化疗后10年局部区域复发率,病例数,化疗方案,局部区域复发率,LN+1-3,LN+3,Recht, et al.,2016,CMF,13%,29%,Katz, et al.,1031,阿霉素方案,10%,21%,Wallgren, et al.,5352,不同方案,14%,24%,Taghian, et al.,5758,不同方案,19-27%*,13%*,24-34%*,24-32%*,*：高分级及LVSI,26,乳腺癌改良根治术及辅助化疗后10年局部区域复发率病例数化,Guideline or Consensus,Consensus Statement on postmastectomy radiation therapy. IJROBP 1999; 44: 989.,Postmastectomy radiotherapy: clinical practice guidelines of the American Society of Clinical Oncology. JCO 2001; 19: 1539.,National Institutes of Health Consensus Development Conference Statement: adjuvant therapy for breast cancer. JNCI 2001; 93: 979.,EUSOMA Working Party. The curative role of radiotherapy in the treatment of operable breast cancer. Eur J Cancer 2002; 38: 1961-74.,Meeting highlights: updated international expert consensus on the primary therapy of early breast cancer. JCO 2003; 21: 3357-65.,Clinical practice guidelines for the care and treatment of breast cancer: 16,Locoregional postmastectomy radiotherapy. CMAT 2004; 170: 1263-73.,Meeting highlights: international expert consensus on the primary therapy of early breast cancer 2005. Ann Oncol 2005; 16: 1569-83.,上述文件均不推荐对LN+1-3患者作PMRT,27,Guideline or Con,DBCG82 b&C,LN+1-3组放疗疗效,Overgaad M et al. Radiother Oncol 2007;82:247,DBCG82 b&c随机分组研究：1982.11-1990.3,入组病人：LN+和/或T3，T4肿瘤和/或皮肤及 深筋膜侵犯，,总计3083例,亚组分析：淋巴结检测总数,8，共1152例,治疗方法：改良根治术+全身辅助治疗,术后放疗：胸壁，内乳，锁骨上下 及,腋窝淋巴结区，48-50Gy/22-25次,结果：中位随访期18年（15-22年）,28,DBCG82 b&CLN+1-3组放疗疗效Overgaa,CN+1-3 CN+4,RT(-) RT(+) RT(-) RT(+),局部-区域复发率 27% 4% P0.001 51% 10% P0.001,15年生存率 48% 57% P0.03 12% 21% P0.03,29,30,30,The recommendation for chest wall and supraclavicular irradiation in women with 1-3 involved axillary lymph nodes generated substantial controversy among panel members.,Some panel members believe chest wall and supraclavicular irradiation should be used routinely after mastectomy and chemotherapy in this subgroup of patients. However, other panel members believe radiation should be considered in this setting but should not be mandatory given the studies that do not show an advantage. This is an unusual situation in which high-level evidence (category 1) exists but is contradictory.,31,The recommendation for chest w,对策,一,多中心前瞻性随机分组研究,二 寻找预测LRR的预后指标,三 分子生物学检测判定LRR,32,对策32,一 多中心前瞻性随机分组研究,33,一 多中心前瞻性随机分组研究33,SWOG-RTOG,随机研究,LN+1-3,PMRT（+） PMRT（-）,因入组病例少而提前终止,34,SWOG-RTOG随机研究,Canada NCI MA25,临床试验,全乳切除后，LN（+）1-3 术后放疗随机,研究因入组病人少而终止,35,Canada NCI MA25 临床试验全乳切除后，LN（,欧洲SUPREMO临床研究,全乳切除后，LN+1-3或Grade侵润性导管癌,胸壁术后放疗 不做放疗,36,欧洲SUPREMO临床研究全乳切除后，LN+1-3,二 寻找预测LRR的预后指标,37,37,淋巴结转移比例预后意义,38,淋巴结转移比例预后意义38,乳癌改良根治术及化疗后LRR危险性分析,Katz A, et al. IJROBP 2001; 50(2): 397,全组(N=913),NR20%,LRR 10.4%(55/528),NR20%,LRR 25.2%(97/385),3.5cm,LRR,17.5%(40/228),3.5,LRR,36.3%(57/157),5.0cm,LRR 9.5%,(45/472),5.0,LRR,17.8%(10/56),39,乳癌改良根治术及化疗后LRR危险性分析Katz A, et,8年LRR,低危组： NR20%, T5cm 10%,中危组： NR20%, T ,5cm 18%,NR20%, T 25%,P,10年LRR,13.9%,36.7%,0.0001,DR,30.3%,53.0%,0.0001,OS,62.6%,43.4%,0.25, 0.75,0.75,42,Vinh-Hung V，et al. Breast Canc,乳癌改良根治术后局部区域复发预后指数,1999.4 2001.12：1010例，中位随访期48月，5年局部区域复发率7.2%,多因素回归分析：,ER, LVI，年龄和腋淋巴结转移,为4个影响,LRR的主要因素,计分：LN+1-3计1分； LN+4-9计2分；LN+9计3分;,其它指标各计1分。,CHEN G SH, et al. IJROBP 2006; 64(5): 1401-09,43,乳癌改良根治术后局部区域复发预后指数1999.4 200,结 论,绝大多数LN+4者为高危组,LN+1-3者，如无其它预后不良因素者，可不做PMRT,LN+1-3者如年轻，ER-，LVI+时也属高危病人需作PMRT,44,结 论绝大多数LN+4者为高危组44,三 分子生物学检测判定LRR,45,三 分子生物学检测判定LRR45,腋窝引流液分子生物学检测预测LN(+) 1-3患者局部区域复发危险性,改良根治术后第二天，腋窝引流液检测 CEA mRNA和CK-19 mRNA（ RT-PCR）,1996.5-1999.12 T1/T2 LN+ 1-3 126例乳癌,改良根治术及术后辅助化疗，未作放疗,中位随访期46月（2-68月），共有38例复发,病例数 复发率 % 5年RFS%,CEA mRNA和CK-19 mRNA (+) 34 29 8,CEA mRNA或CK-19 mRNA (-) 92 9 91,Zhang Y et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006; 64(2): 505-511,46,腋窝引流液分子生物学检测预测LN(+) 1-3患者局部区域,谢谢,47,谢谢47,乳腺癌放射治疗面临的挑战课件,