老年急性冠脉综合征诊治进展课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,整理课件,*,老年急性冠脉综合征诊治进展,解放军总医院,老年心血管病研究所,1,整理课件,老年急性冠脉综合征诊治进展解放军总医院1整理课件,学习目的,掌握老年人急性冠脉综合征的类型,掌握诊断老年人急性胸痛的方法,掌握老年重症急性冠脉综合征的介入时机,2,整理课件,学习目的掌握老年人急性冠脉综合征的类型2整理课件,是由于不稳定,斑块破裂,、,血栓形成,致血管狭窄或闭塞，导致严重心肌缺血或坏死的进展性疾病谱。包括：,不稳定性心绞痛,(UA),非,ST,段抬高性心肌梗死,(NSTEMI),ST,段抬高性心肌梗死,(STEMI),心脏性猝死,(SD),老年人急性冠脉综合征类型,3,整理课件,是由于不稳定斑块破裂、血栓形成致血管狭窄或闭塞，导致,冠心病进展的病理过程,动脉粥样硬化,Adapted from Stary HC et al.,Circulation,. 1995;92:1355-1374 and Fuster V.,Vasc Med,. 1998;3:231-239.,稳定性心绞痛,血栓形成,急性冠脉综合征,4,整理课件,冠心病进展的病理过程动脉粥样硬化Adapted from S,稳定型心绞痛（,SA,）,急性冠脉综合征不包括稳定型心绞痛的原因：,稳定性心绞痛的发作可以预期,发作诱因包括体力活动、寒冷、进食等,持续大约,5,分钟，休息缓解,短暂性,ST,段压低，胸痛缓解恢复正常,5,整理课件,稳定型心绞痛（SA）急性冠脉综合征不包括稳定型心绞痛的原因：,不稳定斑块,(,易损斑块,),特点,脂质含量多,(,占斑块,40%),纤维帽薄,胶质与血管平滑肌少,炎症细胞多，易于破裂,NSTEMI,与,STEMI,血栓区别,NSTEMI,血栓：白血栓,/,灰血栓富含血小板,周期性不完全闭塞病变,STEMI,血栓： 红血栓富含纤维蛋白,完全闭塞性病变,老年人急性冠脉综合征特点,6,整理课件,不稳定斑块(易损斑块)特点老年人急性冠脉综合征特点6整理课件,老年,ACS,斑块破裂因素,危险因素,(,五高,),高血压、高血糖、高血脂、高体重、高吸烟,相关机制,管壁炎症：活化,T,细胞、激活巨噬细胞,内皮受损：新生内膜增生,40%,血栓形成：从血小板血栓到红细胞血栓,血管收缩：,5-,羟色胺、血栓素,A2,7,整理课件,老年ACS斑块破裂因素危险因素(五高)7整理课件,各种症状,胸痛及其伴随症状,既往史,阳性家族史,老年,ACS,诊断方法：,临床表现,8,整理课件,各种症状 老年ACS诊断方法：临床表现8整理课件,老年,ACS,诊断方法：,临床表现,典型缺血性胸痛,静息性胸痛,(20min),新近发生明显胸痛,(2,月内,),恶化性胸痛,不典型胸痛,静息性刺痛,上腹痛,初发的消化不良症状,胸部刺痛,(22%),逐渐加重的呼吸困难,胸部触痛,(7%),9,整理课件,老年ACS诊断方法：临床表现典型缺血性胸痛9整理课件,头晕,头疼,恶心,出汗,气短,ACS,伴 随 症 状,10,整理课件,头晕ACS 伴 随 症 状10整理课件,30%,无胸痛症状,40%,症状不典型,原因：,糖尿病,高血压,心衰,卒中,心肌梗死,老年,ACS,症状特点,11,整理课件,30% 无胸痛症状老年ACS症状特点11整理课件,排除：,非心源性胸痛,非缺血性心脏病,(,心包炎，瓣膜疾病,),心外原因,(,气胸痛,),老年,ACS,诊断方法：,体格检查,12,整理课件,排除：老年ACS诊断方法：体格检查12整理课件,就诊,10,分钟内完成，并送资深医生阅读,首份,ECG,不能确诊且仍有症状，应重复,ECG,老年,ACS,诊断方法：,ECG,检查,13,整理课件,就诊10分钟内完成，并送资深医生阅读 老年ACS诊断方法：E,如何做,发作症状时做,症状消失时再做,与以前,ECG,对比分析,如何分析,ST,移位,/T,波改变,2,个或,2,个以上,ST1mm(,胸导,2mm),提示,STEMI,持续,ST,：,MI,进展标志,短暂,ST,： 变异性心绞痛,ECG,正常但症状可疑不能排除,胸导联“冠状,T”,：,LAD,严重狭窄,老年,ACS,诊断方法：,ECG,检查,14,整理课件,如何做老年ACS诊断方法：ECG检查14整理课件,肌钙蛋白：,cTNT,（,心肌,特异）,cTNI,（心肌特异）,cTNC,（,骨骼肌,特异）,STEMI,发病3,-,4,h,后,cTNT/cTNI,，持续,1-2w,NSTEMI,发病,后3,-,4,h cTNT/cTNI,峰值,12-24h,，持续增高,4-5d,特异性,：,cTNIcTNT (cTNT,正常值,正常值,2,倍,),纤维蛋白原,D-,二聚体,CRP (正常值2倍)老年ACS诊断方法：心肌标,心肌酶标时程变化,项目,出现,高峰,时程,CK-MB,3-12 h,18-24 h,36-48 h,肌钙蛋白,3-12 h,18-24 h,10d,17,整理课件,心肌酶标时程变化项目出现高峰时程CK-MB3-12 h18-,心肌标志物释放规律,18,整理课件,心肌标志物释放规律18整理课件,排除下列诊断,主动脉夹层动脉瘤,肺栓塞,心包炎，心包积液,LVEF,是,ACS,重要预后变量,LV,室壁暂时局限性运动或消失,有无,LVH,或退行性瓣膜病变,老年,ACS,诊断方法：,UCG,检查,19,整理课件,排除下列诊断老年ACS诊断方法：UCG检查19整理课件,其他诊断性检查,ECG,和酶学检查不能确诊者，应选择其他检查,静息心肌灌注显像原理,注射铊,-201,和锝,99,聚集在心肌,缺血部位显示放射性计数值下降,静息心肌灌注显像,限制,对已经存在心肌损伤者诊断意义有限,胸痛已缓解,3h,以上者假阴性率高,必须随到随做,20,整理课件,其他诊断性检查ECG和酶学检查不能确诊者，应选择其他检查20,CAG,血流,TIMI,分级标准,0,级：无灌注,1,级：无灌注有渗透,2,级：部分灌注,3,级：完全灌注,老年,ACS,诊断方法：,CAG,检查,21,整理课件,CAG血流TIMI分级标准老年ACS诊断方法：CA,主动脉夹层动脉瘤,肺栓塞,张力性气胸,消化性溃疡穿孔,食道穿孔,老年,ACS,诊断方法：,鉴别诊断,22,整理课件,主动脉夹层动脉瘤 老年ACS诊断方法：鉴别诊断22整理课件,不稳定性心绞痛（,UA,）,出现下列情况提示不稳定：,心绞痛持续,20,分钟以上,新发生的明显限制活动的心绞痛,心绞痛较以前频发、持续时间长、阈值降低,23,整理课件,不稳定性心绞痛（UA）出现下列情况提示不稳定：23整理课件,不稳定性心绞痛：,症状,胸骨后疼痛,/,压迫感放射到下颌和前臂,恶心,呼吸困难,出汗,含服硝酸甘油不能完全缓解,24,整理课件,不稳定性心绞痛：症状 胸骨后疼痛/压迫感放射到下颌和前臂24,NSTEMI,与,UA,NSTEMI,与,UA,有时只能通过血清标志物（如,CKMB,和肌钙蛋白）加以鉴别,仔细观察,12,导心电图有帮助,诊断,NSTEMI,抑或,UA,要有客观证据,UA,和,NSTEMI,的处理取决于,TIMI,积分,25,整理课件,NSTEMI 与 UANSTEMI与UA有时只能通过血清标志,NSTEMI,与,UA,缺血性,ST,段压低,0.5mm,动态,T,波倒置伴有胸痛或胸部不适,非持续性,ST,段抬高,0.5mm,不超过,20,分钟,26,整理课件,NSTEMI 与 UA缺血性ST段压低0.5mm26整理课,STEMI,AHA,确定的,STEMI,：,ST,段抬高或新发,LBBB,两个以上相邻胸导或肢导,ST,段抬高,1mm,27,整理课件,STEMIAHA确定的STEMI：ST段抬高或新发LBBB2,相邻导联的定义,梗塞部位,相关导联,受累血管,下壁,II,、,III,、,AVF,导联,ST,抬高,右冠，左回旋支,后壁,V1,、,V2,、,V3,导联,ST,段压低 大,R,波,右冠近端，左回旋支,前壁,V1,、,V2,、,V3,、,V4,导联,ST,段抬高,左前降支,侧壁,V1,、,AVL,、,V5,、,V6,导联,ST,段抬高,左回旋支,右室,ST,段抬高,II 65,岁,1,心脏危险因素,3,个以上,1,最近,7,天内阿司匹林使用情况,1,最近,24h,心绞痛发作,2,次以上,1,当前,ECG,存在,ST,段偏移,1,心脏酶学标记物增高,1,既往发现冠脉狭窄,50% 1,总分,7,35,整理课件,根据7个危险因素确定TIMI积分年龄65岁,TIMI,积分预测理论病死率,36,整理课件,TIMI积分预测理论病死率36整理课件,TIMI,积分：高危病人,TIMI,积分,5,根据血液动力学状况收入,CCU,病房,血液动力学不稳定或持续胸痛者,急诊,PCI,37,整理课件,TIMI积分：高危病人 TIMI积分537整理课件,TIMI,积分：,中危病人,TIMI,积分,3-4,收入胸痛中心或床旁监护,38,整理课件,TIMI积分：中危病人TIMI积分3-4 38整理课件,TIMI,积分,2,系列血清标志物正常,系列心电图正常,留观,72h,后运动试验正常者出院,TIMI,积分：,低危病人,39,整理课件,TIMI积分2TIMI积分：低危病人39整理课件,ACS(,临床,、,ECG,、检验,),持续,ST,溶栓或,PCI,无持续,ST ,三抗,(,抗凝、抗缺血、抗脂,),CTnTCTnI,反复缺血、,血流动力学/心律不稳定、,MI,后,AP,PCI,CABG,入院时和,12h,后,CTnT,、,CTnT,正常,出院前,/,后行运动负荷试验,门 诊,随 访,老年急性冠脉综合征治疗：,策略,40,整理课件,ACS(临床、ECG、检验)持续ST溶栓或PCI无持续ST,吗啡,硝酸盐制剂,阿司匹林,考虑用替罗非班,氯吡咯雷,Beta,阻滞剂,雷米普利,他汀类,老年,ACS,初步处理,41,整理课件,吗啡 氯吡咯雷老年ACS初步处理41整理课件,提醒注意,保持血氧饱和度,90%,以上,对所有胸痛病人头,6h,吸氧,系列,12,导联,ECG,检查急救复苏设备,两个大号静脉通路,床旁心电血压监护,42,整理课件,提醒注意保持血氧饱和度90%以上 42整理课件,硝酸盐制剂,作用,:,有效缓解缺血性胸痛,机理：,扩张冠状动脉，增加侧支循环,扩张静脉，前负荷与,LVDEV ,，心肌氧耗,抑制血小板聚集,种类：,三硝：亚硝酸异戊酯，亚硝酸辛酯,二硝：,NG,、硝酸异山梨醇酯,(,爱信、消心痛,),一硝：长效异乐定、异舒吉、欣康,NG,：,0.5mg,含服，,5min,一次，直到缓解或达,3,次,43,整理课件,硝酸盐制剂作用: 有效缓解缺血性胸痛43整理课件,谨慎使用硝酸盐制剂,收缩压低于,90mmHg,者不要使用,收缩压比基础血压下降,30%,者不要使用,慎用于低血压和心动过缓者,下壁,STEMI,，可能伴有低血容量,使用伟哥者不要用硝酸盐，可引起严重低血压,44,整理课件,谨慎使用硝酸盐制剂收缩压低于90mmHg者不要使用44整理课,吗 啡,用于对硝酸盐无反应的,ACS,病人,每次增加,2-4mg,目的是止疼,能减轻肺水肿,扩张血管，降低氧需,减轻前负荷,45,整理课件,吗 啡 用于对硝酸盐无反应的ACS病人 45整理课件,阿司匹林,询问阿司匹林过敏病史,300mg,嚼服,低剂量,(80-325mg),与大剂量（,500-1000mg),同样有效,与,氯吡格雷联用对支架病人有协同作用,46,整理课件,阿司匹林询问阿司匹林过敏病史46整理课件,氯吡格雷,通过与阿司匹林不同的机制减少血小板聚集,PCI,前口服,600mg,负荷量,最好在负荷量后,90,分钟内行,PCI,47,整理课件,氯吡格雷 通过与阿司匹林不同的机制减少血小板聚集 47整理课,肝 素,直接抑制凝血酶,可用低分子肝素有效替代,缺点：,需要监测,PTT,抗凝强度难以预测,需静脉用药,可发生血小板减少症,48,整理课件,肝 素直接抑制凝血酶48整理课件,低分子肝素,缺血发作控制率和存活率优于肝素,推荐用于,75,岁以下的病人,监测血肌酐水平,速避凝、克赛、法安明、低分子肝素钙,0.4ml,腹壁,皮下,Bid,49,整理课件,低分子肝素 缺血发作控制率和存活率优于肝素49整理课件,肽类：,RGD,肽：,Eptifibatide bitistatin,环状：埃替巴肽,KG,肽：,Integzelin,非肽类：,替罗非班(,Tirofiban,),塞米非班(,xemilofiban),血小板,IIb/IIIa,受体拮抗剂,50,整理课件,肽类：血小板IIb/IIIa受体拮抗剂 50整理课件,受体阻滞剂,推荐用于大多数,STEMI,监测心功能恶化,能减少梗死面积、心脏破裂、病死率,减少室速和室颤,51,整理课件,受体阻滞剂 推荐用于大多数STEMI51整理课件,受体阻滞剂：,禁忌症,严重左心衰肺水肿,心率,60bpm,收缩压,100mmHg,外周灌注不良,2,度、,3,度房室传导阻滞,活动性气道疾病,可卡因吸食者,52,整理课件,受体阻滞剂：禁忌症严重左心衰肺水肿52整理课件,选择性,美托洛尔、比索洛尔,(,康可，博苏,),、醋丁洛尔,非选择性,普奈洛尔、纳多洛尔、吲哚洛尔、氧烯洛尔,、,-,阻滞剂,卡维地洛(达利全、洛德、金洛),受体阻滞剂：,选择,53,整理课件,选择性受体阻滞剂：选择53整理课件,HR,收缩压高者效果好,脂溶性美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛可减少心脏事件,小剂量开始，,24-48h,调整一次，使,HR,降至,60,次,/,分以下,(60-50,次,/,分,),，清醒时,HR50,次,/,分安全,受体阻滞剂：,经验,54,整理课件,HR收缩压高者效果好受体阻滞剂：经验54整理课件,调脂治疗：,他汀类,调脂,作用：,胆固醇，甘油三酯，高、低密度脂蛋白,非调脂作用,改善内皮功能,减轻炎症反应,稳定斑块,抑制脂质氧化,改善糖耐量,减少血小板聚集,逆转,LVH,55,整理课件,调脂治疗：他汀类调脂作用：胆固醇，甘油三酯，高、低密度脂蛋白,洛伐他汀,(,美降之,) 20-40mg QN,普伐他汀,(,普拉固,) 10-20mg QN,辛伐他汀,(,舒降之,) 20-40mg QN,氟伐他汀,(,来适可,) 40-80mg QN,阿托伐他汀,(,立普妥，阿乐,) 10-40mg QN,瑞舒伐他汀（可定）,10mg QN,西立伐他汀,(,拜斯亭,) 0.3-0.8mg QN,血脂康,3-6,#,tid,脂必妥,2,#,tid,调脂治疗：,他汀类,56,整理课件,洛伐他汀(美降之) 20-40mg QN调脂治疗：他汀类,非诺贝特,(,力平酯,) 0.2 QN, 0.1 Tid,益多脂,(,特调脂,) 0.25 Bid,吉非贝齐,(,诺衡,) 0.6 Bid,苯扎贝特,(,必阴脂,) 200mg Bid-Tid,调脂治疗：,贝特类,57,整理课件,非诺贝特(力平酯) 0.2 QN, 0.1,ACEI,治疗,ACS,效果,心功能不全：,SAVE,、,SOLVD:,明显降低心,脏,事件,心功能正常：,HOPE:,降低死亡率25%,AMI,20%,58,整理课件,ACEI治疗ACS效果心功能不全：58整理课件, 二苯四咪唑,科素亚,50-100mg Qd,海捷亚(科素亚+,HCT)1# Qd,坎地沙坦,(Candesartan),伊贝沙坦,(,安博维,Aprovel) 150-300mg Qd,ARB:,沙,坦类,59,整理课件, 二苯四咪唑ARB: 沙坦类59整理课件, 非二苯四咪唑类,:,Eprosartan,非杂环类,:,缬沙坦(代文,Diovan)80-160mg Qd,Val-HeFT,：降低死亡率、病残率,13.3%,降低住院率,27.5%,明显延缓,HF,进展,改善生活质量,ARB:,沙,坦类,60,整理课件, 非二苯四咪唑类: EprosartanARB: 沙坦类6,再灌注治疗,PCI,优于溶栓,症状发生后,12h,以内,就诊后,90,分钟内能够开通罪犯血管,61,整理课件,再灌注治疗PCI优于溶栓61整理课件,STEMI,者,PCI,病死率,低于溶栓治疗,早期,PCI,者,6,月内病死率明显降低,(50%,比,63%),75,岁亚组早期,PCI,者,30,天病死率降低,15%,，,1,年存活率提高,62,整理课件,STEMI者PCI病死率低于溶栓治疗62整理课件,Andreas Grntzig,德国人，,1977,年9月15日,在瑞士苏黎士，在局麻下，经股动脉穿刺，采用自制球囊导管成功扩张一例冠状动脉狭窄病变,- 1984,Coronary Intervention,63,整理课件,Andreas Grntzig,德国人，1977年,基础,经皮穿刺,指引导管,导丝轨道,64,整理课件,基础64整理课件,65,整理课件,65整理课件,冠脉内支架,66,整理课件,冠脉内支架66整理课件,支架内再狭窄,67,整理课件,支架内再狭窄67整理课件,介入治疗技术进步,68,整理课件,介入治疗技术进步68整理课件,控制,ACS,诱发因素,控制高血压病,控制糖尿病,控制高脂血症,控制肥胖症,戒烟,69,整理课件,控制ACS诱发因素控制高血压病69整理课件,ACS,预后因素,心功能,病变部位及范围,年龄,合并症如肾衰、慢阻肺、脑血管病、恶性肿瘤等,70,整理课件,ACS预后因素心功能70整理课件,出院指导,改变生活方式,控制危险因素,长期口服阿司匹林,口服,受体阻滞剂,合理膳食指导,戒烟,71,整理课件,出院指导改变生活方式71整理课件,谢 谢,72,整理课件,谢 谢72整理课件,