COPC-songhui-XXXX-7-全科医学培训

单击以编辑母版标题样式,单击以编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,宁夏科大学,公共卫生学院,宁夏全科医学培训中心,全科医学教研室,songh,宋辉,1,1,1,社区为导向/基础的,健康照顾/基层医疗,2,1COPC的概念：,始于上个世纪30年代,70年代初，Sidney Kark,等总结他们在南非和以色列等的开业经验，提出COPC的完整概念，认为基层医疗不仅限于个人疾病的诊断上，而应注意到社区、环境、行为与个人健康的关系。应由个人健康扩大到社区健康，即COPC。,一、以社区为导向的健康,照顾/基层医疗,Community-Oriented Primary Care，,COPC,3,1COPC的概念,COPC是基层医疗的一种模式，它是把个人为单位的、治疗为目的基层医疗与以社区为单位、重视预防保健的社区医疗相结合的基层医疗工作。它搜集社区的健康信息、通过社区诊断发现社区的主要健康问题，分析社区内影响该问题的各因素，设计可行的方案，动员基层医疗单位和社区的力量实施并评价。,一、以社区为基础的基层医疗/照顾,Community-Oriented Primary Care，,COPC,4,社区为导向的基层医疗是传统基层医疗模式的一种改良，其中基层医疗服务或项目系统地确认和提出人群的健康问题。,COPC,“承担的责任要比通常健康维护的责任大得多，并且为此所采取的措施超越了传统模式。而传统模式是，当患者一个接一个地到诊所来看病时，解决他们的病症和问题。”,（Madison 和 Shenkin,1978),5,2、COPC,的基本特征,将流行病学理论/方法与临床技术相结合,开发的项目为社区全体居民的健康负责,研究确定社区健康问题的主要特征,设计可行的解决方案,社区参与,基层医疗提供协调者角色，运用社区资源实施社区健康项目并予以评价,保证医疗保健服务的可得性和连续性,同时关心就医者和未就医者,6,3、COPC,实施的三要素,一个基层医疗单位,一个特定人群（社区）,一个确定并解决该人群主要健康问题的过程,7,4.COPC,的内容,个人照顾 着眼人群的照顾,临床方面 扩展到流行病学和社区方面,治疗 预防,考虑生物性因素 考虑社会、文化特性的影响,8,COPC是基层医疗实践与流行病、社会医学的有机结合，形成了立足于社区、以预防为导向、为社区全体居民提供服务的新型基层医疗,模式，,其重心是社区保健,。,但它忽略了家庭的作用。,全科医疗则将家庭这一要素与传统的基层医疗相结合，将个人疾病的治疗服务扩大到以家庭为单位的服务，同时，也扩大到社区服务，,其重心是以家庭为单位的保健，并与社区为基础的服务有机地结合起来。,全科医疗的实施使COPC的原则更容易贯彻到基层医疗服务中去，而COPC则为开展以社区为基础的健康照顾提供了服务模式。,9,5.意义,1) 能全面了解社区人们健康问题的性质、形态和公众的就医行为。,2) 能完整系统地理解社区内个人及其家庭的健康和疾患。,3) 能够同时关心求医者、有病未求医者和健康者。,10,4) 能合理利用有限的卫生资源，,并在动员社区内外医疗和非医疗资源的基础上，,最大限度地满足社区居民追求健康生活的要求。,5) 提供以社区为范围的服务，能有效控制各种疾病在社区的流行。,6),提供社区规划性的医疗保健服务,是提高基层医生的服务能力和服务效益的途径，也是实施全民健康保险的基础。,11,6、COPC实施的基本步骤,（copc,的实施过程就是从个人疾病的诊疗活动扩大到社区医疗服务的过程）,1）定义社区及社区人群的范围,如北京市丰台区方庄小区。,12,COPC实施的步骤,2）确定一个主要负责的基层医疗单位。,如,：方庄小区第一医院（现称“社区卫生服务中心”。基层医疗单位是COPC的基本要素，是COPC的主要执行者。,13,COPC实施的基本步骤,3）,用流行病学的方法评价社区或人群的健康状态，找出主要的健康问题-,“,社区诊断,”,例如，通过调查有下列发现：,14,COPC实施的基本步骤,统计资料和社区调查发现：,该社区注册人口43,834人，实际居住人,口70,000人。男49.5%，女50.5%。60,岁占16.6%。,15岁以上人群慢病顺位：,高血压、冠心病、骨性关节病、糖尿病、高血脂症,15,COPC实施的基本步骤,调查发现：,社区35-64岁人群高血压患病率为23%，,治疗率58%, 知晓率52%;糖尿病患病,率为10%，治疗率60%, 知晓率55%;,社区门诊病人就医的前6位原因：,上呼吸道感染、高血压、冠心病、,骨性关节病、糖尿病、家庭访视,16,COPC实施的基本步骤,经分析，社区的主要健康问题是：,高血压、糖尿病的知识知晓率低、检,出率低，血压、血糖控制率低, 老龄化程度高,社区健康状态的评价及主要健康问题的确定，除全科/家庭医生和基层医疗单位人员外，有时需与流行病学专家、社区医学专家、社会学家、社区行政机构如居委会等配合。,17,COPC实施的基本步骤,4）确定优先解决的健康问题。,-确定普及高血压、糖尿病预防保健知识,为优先解决的问题。,-提高高血压、糖尿病的检出率、管理率,-老年保健问题,18,COPC实施的基本步骤,5）制定解决方案,6）执行该方案,以基层医疗单位为主，动员社区力量，实施方案。,19,COPC实施的基本步骤,7）评价实施情况,8）重复步骤3）-7）,20,COPC,的实施就是一个不断提高社区居民的健康素质和生活质量的过程，循环往复，发现健康问题，通过计划、实施、控制、评价得到解决，同时又发现新的健康问题，又进入新一轮的COPC实施过程，此过程可以用一个循环图表示。,定义人群和社区,COPC的实施过程,21,以社区为基础的基层医疗（COPC）,COPC的实施步骤：,1）定义社区和社区人群的范围,2）确定实施的基层医疗单位,3）“社区诊断”,4）确定优先问题,5) 制定解决方案,6）执行该方案,7）评价实施情况,8）重复步骤 3）-7）,22,7,、COPC,的基本步骤,确定社区人群的范围,确定主要负责的基层医疗单位,用流行病学的方法评价社区人群的健康状态，确定主要的健康问题,确定优先解决的问题并制定解决方案,执行并评价该方案，及时追踪方案的实施情况，评价成本与效益，以便进一步改进方案,与诊疗过程比较？,23,Children,弥合裂痕,个体 - 群体健康,临床医学-公共卫生,24,8.COPC的5个发展等级(0-4),0级：,无社区概念，不了解所在社区的健康问题，只对就医的病人提供非连续性的照顾；,1级,：对所在社区的健康统计资料有所了解，缺乏社区内个人的资料，根据医生本人的主观印象来确定健康问题的优先顺序及解决方案。,25,2级：,对所在社区的健康问题有进一步的了解，有间接调查得到的二手资料，具备计划和评价的能力。,3级：,通过社区调查或建立的档案资料能掌握所定义社区90%以上的居民的个别健康状况，针对社区内的健康问题采取对策，但缺乏有效的预防策略。,8.COPC的5个发展等级(0-4),26,4级：,对社区内每一居民的基本资料均能建立档案，掌握个人的健康问题，采取有效的预防保健和治疗疾病的措施，建立社区内健康问题收集的正式渠道和评价系统，具备解决问题的能力和协调管理社区资源的能力。,8.COPC的5个发展等级(0-4),27,0级,是COPC的原始阶段，,4级,是COPC的理想阶段，也是COPC的目标。,目前相当部分医疗单位处于1级和2级阶段。,8.COPC的5个发展等级(0-4),28,以社区为基础提供健康照顾的关 键 环 节,有利于加强服务的针对性、适宜性,（一）概,念：,每个社区有自身的特征和健康问题，我们,把社区视为一个被照顾者，评价社区的特征及健康需要，即进行社区诊断，,以制定并实施社区卫生保健计划,。,运用社会学、人类学和流行病学的研究方法对社区各方面进行考察、发现和分析问题，通过实施卫生行动，充分利用现有卫生资源解决社区主要卫生问,题,的过程。,二、社区诊断,（社区卫生服务需求评价）,29,社区卫生工作周期,首先处理什么问题？,社区诊断,确定优先,要解决什么问题？,目标与,计划,如何组织现有资源,实施服务计划？,组织实施,计划是否,有效实施？,评价,30,（二）社区诊断的目的与意义,1、确定社区的主要健康问题及其范围与严重程度，辨明社区的需要(Needs)和需求(Demands)需求评价,社区诊断,31,卫生服务与其他衣、食、住、行等消费物品一样，都是人类生存和发展所必需的。在人类的生、老、病、死过程中，会产生许多的卫生服务需求，人们通过利用各种卫生服务，使其健康状况得到改善。,卫生服务需求的概念：,（1）需求：消费者在一定时期内，一定的价格条件下，愿意并且能够购买某种物品的数量称为需求。,（2）卫生服务的需求：是指消费者实际利用卫生服务的数量。,卫生服务需要的概念：,是依据人们的实际健康状况与理想健康水平之间存在差距而提出的对医疗、预防、保健、康复等服务的客观需要。,它是从消费者的健康状况出发，在不考虑实际支付能力的情况下，由医学专业人员判断消费者是否应该获得卫生服务及获得卫生服务的合理数量。,需要和需求,32,需要 needs,-,他人（政府/专家）认定的要求,决策：自上而下,优点：规范、超前（有挑战性）,缺点：可能脱离实际，不易执行,执行条件：立法/行政命令,/经济手段,需要和需求,33,需求,demand,-自己能够实际发生的需要。,决 策：自下而上,优 点：贴近实际，针对性强，,可操作性强,缺 点：个体性强，可能目光短浅,执行条件：市场环境,需要和需求,34,1）规范性需求（normative needs）,2）表达性需求（expressed needs）,3）比较性需求（comparative needs）,4）感受性需求（felt needs）,卫生服务需求的类型,35,1）规范性需求（normative needs）：,即根据有关的政策或从学术角度提出的需求，是政府部门为保障居民健康提出的要求。在进行项目规划时，只要遵照执行就可，而不需要重新评价居民的需要。,如：食品卫生法规定，必须对食品从业人员进行定期的体检；扩大计划免疫规定的儿童必须接种四苗防止“六病”。,卫生服务需求的类型,36,2）表达性需求（expressed needs）：,即指付诸于实际行动的卫生服务需求，它不仅反映居民的健康需求，同时也反映了一个卫生机构为满足群众要求而应在形式上、内容上和花费上所作出的努力，是卫生服务中最普遍且重要的需求。,如：现场考察发现某地区儿科门诊经常人满为患，表明该地区居民对儿科的医疗服务需求大。,卫生服务需求的类型,37,3）比较性需求（comparative needs）：,由条件相似的单位或地区相比较后所产生的需求。,如：甲乙两个医院级别相同，,甲,医院购置CT并取得了良好的效益，乙医院在相比之下也产生了购置的需求。,4）感受性需求（felt needs）:,如通过询问调查得知，居民认为医院应开设24小时服务、增加家庭病床服务、增加社区康复服务等。,卫生服务需求的类型,38,（二）社区诊断的目的,与意义,2、判断造成社区健康问题的原因及影响因素原因评价,3、了解社区中可用于解决卫生问题的资源资源评价,社区诊断,39,（二）社区诊断的目的,4、确定要解决的问题的优先顺序；,社区诊断,40,（二）社区诊断的目的,5、为制订符合社区需要的卫生计划提供必要的参考资料。,6、制定、实施社区卫生计划，并评价卫生计划执行的情况和效果。,社区诊断,41,（三）社区诊断的内容,1、社区的自然环境状况,：,地理位置、地形、地貌，自然资源、,安全饮用水的普及情况、环境污染情况、家庭居住环境，以及各种学习环境等。,社区诊断,42,（三）社区诊断的内容,2、社区的人文、社会环境状况：,传统习俗、宗教、迷信、教育水平；社区的管理机构、模式、领导观念、威信；经济产业结构、主要经济来源、消费水平及意识；其他社会团体的发展情况、作用、影响；娱乐场所、公众的精神面貌、精神文明建设；家庭结构与功能、婚姻状况；公共秩序等。,社区诊断,43,（三）社区诊断的内容,3、社区的人口学特征：,社会、经济、人口,包括社区的人口数、性别、年龄结构、 人口的自然增长率；职业特点、民族、文化程度；重点人群和高危人群的特征。,社区诊断,44,（三）社区诊断的内容,4、社区健康状况：,（1）健康问题及分布与严重程度,：,* 发病率、患病率、疾病构成、病死率、残疾发生率；疾病的三间分布状况等,*,门诊就诊健康问题构成及顺位；,* 门诊及住院的需求及利用,社区诊断,45,（三）社区诊断的内容,4、社区健康状况：,（2）健康危险因素,：,不合理营养、吸烟、酗酒、高盐饮食、肥胖、高脂血症、药物成瘾、缺乏体育锻炼、缺乏定期健康检查、紧张的工作环境、生活事件、人际关系紧张、性功能障碍、获得卫生服务障碍、求医行为等。,社区诊断,46,（三）社区诊断的内容,5、社区资源与能力：,经济资源：指社区整体的经济状况、公共设施、产业结构、交通状况等。,机构资源：包括医疗卫生保健机构和社会福利机构、社会慈善机构；文化教育机构；社区团体如协会、工会、宗教团体等。,人力资源：包括各类医务人员及卫生相关人员。,社区诊断,47,（三）社区诊断的内容,社区可动员潜力：,1）社区意识、社区组织的活动、社区民众对卫生事业的关心程度、社区人口的素质与经济能力等。,2）居民追求健康、长寿潜在需求；,3）健康消费观念和社区健康意识。,争取有关组织和机构的支持：善于开发领导层，积极争取社区有关组织和机构尤其是政府部门的理解与支持，建立必要的机制，使“健康为人人，人人为健康”的目标成为现实。,社区诊断,48,（四）社区诊断的资料来源,1、现有的相关资料,卫生行政部门、政府机构常规收集的统计资料。,如：免疫接种卡、儿童保健卡、传染病报告、死亡证明、人口普查资料等。,（但这样的资料,无针对性,）,社区诊断,49,（四）社区诊断的资料来源,2、门诊医疗记录和个人、家庭健康档案,3、居民反映的情况和其它部门的总结报告,4、社区调查和社区筛查,（资料准确性高、可用程度高、针对性强、内容全面、可靠，但需要耗费人力、物力和财力）,社区诊断,50,（四）社区诊断的资料来源,4、社区调查和社区筛查,社区调查的内容,（同社区诊断内容）,* 社区背景信息,* 有关人口学信息,* 健康状况,* 社区资源 等等 。,应根据不同的具体目的确定,社区诊断,51,- 多采用定性与定量研究技术相结合的方法收集必需资料,常用定性调查技术：现场考察、个人深入访谈、专题小组座谈、选题小组、案例研究等社会学、人类学方法,常用定量研究技术：统计学与流行病学调查方法，使用结构式访谈、信访法、现场自填问卷法、新方法等。,(五)社区诊断/调查常用的方法,52,结构性问卷的特点与意义,规范 完整 易答 易统计,如：,1。您吸烟吗？ 1）是 2）否,2。您吸烟的历史为：,1）1年以上 2）3年以上 3）5年以上,3。您吸烟量为：,1）5支/日 2）10支/日,3）20支/日 5）其他 ,53,1观察法,参与到研究对象的生活中，即生活在研究对象的社区文化氛围中，观察收集其日常生活信息，并每天记录，整理成为现场工作笔记，以便分析使用。,与专题小组访谈和个人深入访谈相比，观察法所获得的资料较为准确。,常用的定性研究方法,54,内容/过程可,规范化,：用事先拟好的访谈提纲或写有开放性问题的问卷进行访谈。问题最多不超过5-6个，20分钟左右能够完成。在访谈中可记录、录音（应事先征得被访者同意）。访谈结束后将内容整理出来。,2个人深入访谈,是指一个访谈者与一个被访者面对面的交谈。被访者也被称为重要知情人。,在一些特殊情况下，如调查的主题较复杂或很敏感，或者因为被访者的居住地点很分散以及由于“伙伴压力”等情况，使用个人访谈能更全面地了解所需的内容。,55,3专题小组讨论,为了解有关人们行为的信念、态度以及经历等信息，将一组人聚集在一起，就某一特定问题进行深入讨论。多在一个项目开始前、或实施后用于收集基线调查资料或评价项目进程/结果。,应由57人参加，其年龄、文化、专业、婚姻状况应基本相同，男女同一组。由一名受过训练的主持人主持，还有一助手，帮助记录并录音。会场安排环形座位，以便交流。理想的讨论时间是1-2小时。,56,4选题小组讨论,一种程序化的小组讨论，其目的是为了寻找问题，并对所发现的问题按其重要程度排序,操作方法又称“,多轮投票法,”：,1）参加者6-10人组成一个小组，主持人,给出要讨论的问题,。不经讨论，每人在纸上列出认为重要的几项,2）,每人上交所写的内容,，由一人,统一写,在黑板或大白纸上；每人向大家,解释,自己写的每一项内容,3）再发纸，让每人从所有项目中选出自己认为最重要的几条，,排出先后顺序,，并将每项按重要程度给分。上交自己的结果，主持人将结果统计并,按分数排序,，代表小组共同的意见,57,定量研究的方法,社区卫生服务需求的定量调查往往是通过问卷作为收集资料的工具向调查对象收集有关疾病、健康、医疗服务等信息。方法如下：,1.结构式访谈：,是指调查者根据事先设计的调查表格或问卷对调查对象逐一进行询问来收集资料的过程。其基本特征是有详细的调查表和进行面对面的访问。,58,2.信访法：,是指研究者将设计完毕的问卷邮寄给调查对象，调查对象再按照要求填写完毕后邮寄给研究者的收集资料的方法。,3.现场自填问卷法：,是指研究者把问卷直接发放给调查对象，并一直待在填表现场，直到调查对象填写完毕把问卷收回为止的一种收集资料的方法。大多数的现场自填都是调查对象集中在一起进行的，也有少数是分散的。,定量研究的方法,59,调查方法的选择：实事求是,- 全人群调查（或,岁以上全体居民）,- 分层随机抽样调查,- 重点人群调查,- 定性调查,* 利用现有资料：,- 各部门/系统的常规报表（门诊/病房疾,病统计、急诊病历、人口资料等）,- 已发表科研成果,根据人力、财力、,*,组织专项调查：,循序渐进,60,调查精度？,抽样方法？,问卷设计？,样本大小？,统计分析？,向专业人员求助！,样本大小？,61,第一步：社区现场考察,深入社区，广泛获取有关信息，了解社区所面临的主要卫生问题、受影响的人群范围、社区现有卫生资源等有关信息，为深入调查打基础。,（六）社区诊断/,卫生服务需求调查的步骤,62,社区诊断目标：,* 综合性,* 特异的,目标社区：确定的依据,* 地理区域,* 特定人群,目标人群：,确定的依据,* 社区诊断的目的,* 社区诊断的内容,第二步 确定社区诊断的目标,目标社区和目标人群,63,* 社区背景信息,* 有关人口学信息,* 健康状况,* 社区资源,等等 。,第三步：收集资料,64,将第三步所收集的资料进行整理分析，得到初步的社区诊断结果；,向决策者、公众、专业人员/机构等展示或反馈初步结果：,第四步：出示初步研究结果,提出初步的卫生服务需求,65,基本原则：,1,普遍性,即该卫生问题在社区中普遍存在，通常以某种问题发生频率的高低来表示。,2,严重性,即该卫生问题对社区居民的健康状况影响很大，后果较为严重。,3,紧迫性,即该问题必须在近期内解决。,4,可干预性,即该问题能够通过某些特定的措施或活动加以解决或改善。,5,效益性,即在相对固定的资源条件下，解决该卫生问题所取得的社会效益与经济效益均最佳（有较高的成本效益）。,第五步：确定优先解决的问题,66,在确定解决的卫生问题后，应对该问题进行文献综述（回顾）。目的：,（1）了解所研究的卫生问题的历史、现状与发展趋势，为需求评价提供背景信息；,（2）寻找可借鉴的研究方法；,（3）对研究对象有一般的了解，有助于观察和访谈；,（4）有助于了解该卫生问题的全貌。,常见的文献为书面文献、统计文献和图像文献,第六步：文献综述,67,第七步：目标人群的描述,考虑干预的可行性,对目标人群特征（如人口学特征、所处环境等）进行详尽的归类与描述，一方面可为今后的干预实施提供线索与资料，同时也可比较不同特征人群的需求和干预效果等,68,第八步：综合分析卫生问题的原因,制订干预计划,对卫生问题的原因进行全面、综合分析。明确哪些因素是必需的，哪些是辅助的。搞清因果关系，才能真正搞清需求，为干预提供有用的信息。,69,新资源的投入,已有资源的开发利用：重新配置或优化管理等，形成较完善的社区健康促进网络。社区卫生服务人员作为网络的组织者、技术指导者、实施者的多重作用。,中国国情：现有社区资源相对缺乏，急需建立,社区健康组织、营养食堂、老年送餐、托老所、护理院、健身房、各种病人协会和志愿者队伍等,第九步：社区资源的有效利用,干预计划的实施与评价,70,在完成9个步骤后，应达到以下,目标,：,（1）明确了目标人群的有关特征,（2）明确了社区卫生问题及其范围和严重程度,（3）明确应优先解决的问题,（4）明确了问题的必需和辅助的原因,（5）获取了有关组织/机构的支持、解决优先解决的卫生问题。,71,（七）社区诊断与个人疾病诊断的区别,项目 个人诊断 社区诊断,1 对象,个别病人 社区人群背景/环境,2 问题呈现,症状、体征 现象或事件、反应、健康状况,3 资料来源,既往史、主诉、现病史 社区文献资料,健康档案资料、日常记录,4 方法,物理检查、实验室检查 社会医学定性与定量调查,（临床推理） 人口统计学方法,流行病学、卫生统计学方法,行为测量法,5 结果,确定疾病名称 发现社区主要卫生问题和资源,找出病因 找出问题的主要影响因素,社区诊断,72,（七）社区诊断与个人疾病诊断的区别,项目 个人诊断 社区诊断,6 处理 进行疾病个人诊断 确定解决问题的优先顺序,处方/治疗方案 解决问题,（服务计划） 制订社区卫生计划、实施干预措施,7 目的 效果评价 效果评价,治愈疾病或缓解病症 预防疾病，促进健康,社区诊断,73,社区诊断,：,经调查，发现本社区人群高血压的,患病率高达28% （,原发,）,附案例：,高血压病的社区控制项目,确定优先理由,：,高血压病,北京地区患病率高达18%,不可治愈,心脑血管病的直接危险因素,普遍性严重性紧迫性,有效干预可降低患病率及其导致的心脑血管病事件延缓合并症的发生,可干预性 效益性,74,1,确认本社区高血压控制问题,（1）本社区高血压管理率 50%,高血压控制率 30%,（2）查明血压控制不好的原因为：,不认识、不重视本病,不遵医嘱服药,虽坚持服药但时间不正确,因经济问题，不能坚持服药,没有方便可心的医生,计划制定：,不信任医生？,缺乏知,75,课堂讨论:,结合讲授的案例试制定一高血压病预防控制的社区干预计划.,2,针对原因制定干预计划,76,77,1）高血压,病人定期随访,：强调量血压的频率,（,应至少每月一次,）,，并建立完整的病历档案,2）,强化高血压规范管理及个体化指导,，包括非药物治疗和药物治疗，注重药物的成本效益,3）高血压,病人小组,活动：教会病人自测血压；使病人提高遵医行为，规范服药并掌握服药时间的知识，延缓合并症的发生,4）,全人群教育,：,提高全人群对本病及血压测量的重视,5）,定期监测全人群血压,：及时发现处理不正常血压,6）,高危人群管理,：,纠正不良行为习惯，降低人群发病率,2,针对原因制定干预计划,78,1）制定时间表和经费预算,2）组建高血压监控网络（街办、居委会、红十,字会、社区卫生服务中心及站、志愿者）并,筹资,3）人员培训：医护人员的高血压规范管理培训,志愿血压测量员培训,4）设备配备：每楼配备一血压表,建立高血压监测信箱,5）建立监督机制：医生-护士-志愿者-病人,6）建立高血压管理信息系统,实施干预计划：,79,1）个体/群体高血压健康知识知、信、行方面,的改变,2）高血压的管理率和控制率上升幅度,3）高血压病人/整个人群血压下降幅度,4）人群心脑血管病急性事件发生频率,5）高血压患者生活质量的提高,6）高血压患者治疗经费的下降,7）医患关系改善/对社区卫生服务利用提高,评价：,80,谢谢大家！,81,