冠心病的诊断和治疗课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,0,冠状动脉粥样硬化性心脏病预防与治疗,Shpdph,冠状动脉粥样硬化性心脏病预防与治疗Shpdph,1,什么是冠状动脉粥样硬化性心脏病,冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠心病，亦称缺血性心脏病，指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病。,什么是冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉粥样硬化性心脏病,2,冠心病对人类的影响,生活质量,致残,猝死，半数以上由冠心引起。,家庭,社会,冠心病对人类的影响生活质量致残猝死，半数以上由冠心引起。家庭,3,动脉粥样硬化血栓形成,*,是全球导致死亡的主要原因,动脉粥样硬化血栓形成*,0,5,10,15,20,25,30,28.7,17.8,12.6,9.1,6,5.1,艾滋病,肺疾病,暴力死亡,肿瘤,感染性疾病,*心血管疾病、缺血性心脏病和脑血管疾病,世界范围定义为世界卫生组织区域成员国 (非洲、美洲、地中海东部国家、欧洲、东南亚和西太平洋国家),The World Health Report 2002. Geneva: WHO; 2002.,动脉粥样硬化血栓形成*是全球导致死亡的主要原因动脉粥样硬化,4,动脉粥样血栓栓塞性事件的主要危险因素,危险因素,危险因素分类,肥胖,家族性心血管病史,糖尿病,不良生活方式,房颤,高同型半胱氨酸血症,高脂血症,高血压,高凝状态,性别,年龄,形成的危险因素,血栓后因素的升高:,纤维蛋白原, CRP, PAI-1,颈动脉内膜增厚,基因特质,动脉血栓栓塞事件史,心梗史,卒中史,不稳定心绞痛,短暂性脑缺血发作,稳定心绞痛,外周动脉疾病,Grundy SM,et al. Circulation,1999; 100: 14811492,Haffner SM,et al. N Engl J Med,1998; 339: 229234,MI=,心肌梗死,TIA=,一过性脑缺血发作,PAD=,外周血管疾病,CRP=C,反应蛋白,PAI-1=,血浆纤溶酶原激活物抑制因子,1,IMT=,内膜厚度,CVD=,心血管疾病,冠心病,动脉粥样血栓栓塞性事件的主要危险因素危险因素危险因素分类形成,5,动脉粥样硬化如何形成的,Shpdph,动脉粥样硬化如何形成的Shpdph,6,正常动脉,稳定斑块,易损,局部,血栓,闭合,血栓,ACS等,AT事件,斑块,动脉粥样硬化（,AS),正常动脉稳定斑块易损局部闭合ACS等 斑块动脉粥样硬化（,7,炎症加剧，脂质核心增大,平滑肌细胞和纤维组织减少,不稳定斑块形成和破裂,不稳定斑块中的物质漏入血管腔，引起急性血栓,不稳定,斑块,破裂斑块,并发症,动脉粥样硬化血栓形成,（AT）是,进展性系统性疾病,进展,持续的,LDL,进入、氧化和内皮功能损伤,泡沫细胞形成,平滑肌细胞增殖和产生纤维,血管炎症并形成脂质核心,LDL,进入动脉壁,LDL,氧化,单核细胞参与，引发炎症,内皮功能降低,起始阶段,内膜增厚,动脉粥样化,形成,正常动脉,内皮功能不全,炎症加剧，脂质核心增大不稳定破裂斑块并发症 动脉粥样硬化血栓,8,动脉粥样硬化血栓形成,（AT）,是致命性疾病,不稳定,心绞痛,心肌梗死,缺血性脑卒中,短暂性脑缺血发作,严重下肢缺血,间歇性跛行,心血管死亡,ACS,危险因素,动脉粥样硬化血栓形成,MI = Myocardial infarction,ACS = Acute coronary syndromes,CV = Cardiovascular,Adapted from Libby P,. Circulation,2001; 104: 365,372,动脉粥样硬化,稳定心绞痛,/,间歇性跛行,不稳定ACS危险因素动脉粥样硬化血栓形成Adapted fr,9,外膜,lipid core,脂核,血栓,不稳定性冠状动脉疾病,血栓形成，并且伸入管腔和斑块内部,外膜lipid core脂核血栓不稳定性冠状动脉疾病血栓形成,10,微栓塞导致微梗死（,NSTEMI,）,Adapted from: Topol EJ, Yadav JS.,Circulation,2000; 101: 570,80, and Falk E,et al,.,Circulation,1995; 92: 657,71.,斑块破裂,血管栓塞,栓子形成,微栓塞导致微梗死（NSTEMI）Adapted from:,11,发生第一次动脉粥样血栓形成事件后,预期寿命缩短8-12年,健康者,有心血管疾病史,有急性心梗史,有中风史,1.Peeters et al. Eur Heart J 2002; 23: 458466,Analysis of data from the Framingham Heart Study,60,岁以上男性平均预期寿命,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,-9.2 年,-7.4 年,-12年,年数,发生第一次动脉粥样血栓形成事件后健康者有心血管疾病史有急性心,12,第二次动脉粥样血栓形成事件发生后,进一步缩短预期寿命,-6.5 years,0,2,4,6,8,10,12,14,首发心梗,外周动脉疾病,-5.5 years,-8.9 years,-9.2 years,+,再发心梗,+,继发脑卒中,+,继脑发卒中,+,再发心梗,平均寿命（年数）,年数,第二次动脉粥样血栓形成事件发生后-6.5 years0246,13,*,Sudden death defined as death documented within 1 hour and attributed to coronary heart disease (CHD);,Includes only fatal MI and other CHD death; does not include non-fatal MI,1. Kannel WB.,J Cardiovasc Risk,1994;,1:,333339. 2. Wilterdink JI, Easton JD.,Arch Neurol,1992;,49:,857863. 3. Adult Treatment Panel II.,Circulation,1994;,89:,13331363. 4. Criqui MH et al,. N Engl J Med,1992;,326:,381386.,与普通人群相比风险增高,心肌梗死,卒中,57,倍,3,34,倍,1,23,倍,9,倍,2,4,倍（仅包括致死性心梗和其他冠心病死亡）,4,23,倍,2,缺血性卒中,心肌梗死,外周动脉疾病,即使从第一次事件中幸存下来,患者仍处于再发事件的高风险中,*Sudden death defined as death,14,1.,无症状性心肌缺血,2.,心绞痛,(UA),：,发作性心前区疼痛，一过性心肌缺血。,3.,心肌梗死：,症状严重，冠脉闭塞致心肌急性缺血坏死。,4.,缺血心肌病：,心脏增大、心衰和心律失常，长期缺血坏死。,5.,猝死,急性冠状动脉综合征：不稳定型心绞痛,(UA),、心急性肌梗死。,冠心病的表现形式,1.无症状性心肌缺血冠心病的表现形式,15,临床表现,1.,缺血胸痛：,部位、性质、诱因、持续时间、缓解方式。,2.,伴发症状：,出汗、烦躁不安、恐惧，消化道症状等。,3.,心衰、低血压和休克：,病情严重。,4.,心律失常。,5 .,体征：,心脏大小，心率，心律，心音，杂音等。,临床表现1.缺血胸痛：部位、性质、诱因、持续时间、缓解方式。,16,第二次动脉粥样血栓形成事件发生后,尽快开通梗死相关血管，避免形成Q波梗死。,心肌梗死：症状严重，冠脉闭塞致心肌急性缺血坏死。,Circulation 1999; 100: 14811492,心脏高动力综合症和二尖瓣脱垂,病人的筛选与甄别、观察与评价、诊断及危险分层,血栓形成，并且伸入管腔和斑块内部,什么是冠状动脉粥样硬化性心脏病,ST段不抬高的急性冠状动脉综合征,CK-MB大于正常上限的2倍,CV = Cardiovascular,含硝酸甘油后短期胸痛不缓解,ST段不抬高的急性冠状动脉综合征,患者仍处于再发事件的高风险中,高危病人GP II/IIIa基础上的早期干预,不稳定斑块中的物质漏入血管腔，引起急性血栓,持续的LDL进入、氧化和内皮功能损伤,控制高血压 血压指标应控制在130/80mmHg以下,持续的LDL进入、氧化和内皮功能损伤,药物治疗稳定后较早期干预（FRISC-II）,心电图,心绞痛、心梗时的改变,便于得到，费用低廉,便于动态观察,变化出现早,与治疗效果和预后相关,与,ACS,的病理生理变化,相符合,医学检查,第二次动脉粥样血栓形成事件发生后心电图 心绞痛、心梗时的改变,17,运动负荷试验,实验室检查：,心肌酶，血白细胞等。,超声心动图,运动负荷试验,18,冠状动脉,CT,冠状动脉CT,19,放射性核素检查,放射性核素检查,20,冠状动造影术,冠状动造影术,21,血管内超声与OCT,血管内超声与OCT,22,胸痛病人需要解决的问题,是否冠心病,是否,ACS,ST,段抬高还是,ST,段不抬高,危险分层,胸痛病人需要解决的问题是否冠心病,23,胸痛为主诉病人分为,非心脏原因,慢性稳定胸痛,可能,ACS,肯定,ACS,胸痛为主诉病人分为非心脏原因,24,不提示心肌缺血的情况,胸膜性胸痛,深呼吸或者咳嗽导致的尖锐或刀割样疼痛,不适症状主要位于中下腹部,疼痛可被局限为一个手指尖大小，尤其位于左室心尖部,运动或者胸壁、上肢触诊诱发疼痛,疼痛持续数个小时,非常短暂的胸痛，持续数秒甚至更短,疼痛放射至下肢,不提示心肌缺血的情况胸膜性胸痛,25,引起,ST,段和,T,波变化其他原因,ST,段抬高,左室室壁瘤,心包炎,变异性心绞痛,早期复极,W-P-W,综合征,T,波深倒,中枢神经系统事件,三环类抗抑郁药或者吩噻嗪类,引起ST段和T波变化其他原因ST段抬高,26,ST段持续抬高的急性冠脉综合征,平均寿命（年数）,改变不良性生活习惯：戒烟,CK MB 或肌钙蛋白,ST段持续抬高的急性冠脉综合征,心绞痛发作时并发心功能不全(新出现的S3、肺部罗音)、二尖瓣返流(新出现的收缩期杂音)或血压下降,Adult Treatment Panel II.,高危病人GP II/IIIa基础上的早期干预,预期寿命缩短8-12年,单核细胞参与，引发炎症,Adult Treatment Panel II.,患者到达不能实施PCI的医院,Circulation 1995; 92: 65771.,食管痉挛和食管贲门失迟缓症,非冠状动脉心脏疾病导致的胸痛或胸部不适,保守药物治疗+紧急干预,Wilterdink JI, Easton JD.,控制糖尿病 早期血糖干预；,患者仍处于再发事件的高风险中,ST段不抬高的急性冠状动脉综合征,胸痛的鉴别诊断,其他疾病引起的心绞痛,肥厚梗阻性心肌病,瓣膜病,其他疾病累及冠状动脉,X,综合症,非冠状动脉心脏疾病导致的胸痛或胸部不适,早搏,急性心包炎,心肌炎和扩张性心肌病,右室高压,心脏高动力综合症和二尖瓣脱垂,急性主动脉夹层,急性肺栓塞,ST段持续抬高的急性冠脉综合征胸痛的鉴别诊断其他疾病引起的,27,胸痛的鉴别诊断,情感或者精神因素导致的胸部不适或者胸痛,胸部、肺部疾病,胸部外伤,肋软骨炎和肋间神经痛,胸部带状疱疹,肺炎,自发性气胸,纵隔气肿,胸出口综合征,胸膜炎,胸痛的鉴别诊断情感或者精神因素导致的胸部不适或者胸痛,28,胸痛的鉴别诊断,上腹和胸部不适的胃肠道疾病,反流性食管炎,食管裂孔疝,食管穿孔或破裂,食管痉挛和食管贲门失迟缓症,急腹症,其它情况,其他疾病伴心电图,ST-T,变化,颈椎病,背痛和臂痛,胸痛的鉴别诊断上腹和胸部不适的胃肠道疾病,29,有胸痛去医院,ST,段抬高,时间就是心肌，时间就是生命,ST,段不抬高,减少,ACS,的误诊和漏诊,其他心肺疾病,如气胸、主动脉夹层、肺栓塞,非器质性心脏病,神经官能症,有胸痛去医院ST段抬高,30,不稳定性心绞痛,初发的严重心绞痛,恶化性心绞痛,休息胸痛,不稳定性心绞痛初发的严重心绞痛,31,UA,的高危病人,心绞痛的类型和发作方式,休息性胸痛，尤其既往,48,小时内有发作者,胸痛持续时间,持续胸痛,20,分钟,发作时硝酸甘油缓解情况,含硝酸甘油后短期胸痛不缓解,发作时的心电图,发作时动态性的,ST,段压低,1mm,出现电不稳定,UA的高危病人心绞痛的类型和发作方式,32,UA,的高危病人,心脏射血分数,40%,既往患心肌梗死，但心绞痛是由非梗死相关血管所致,心绞痛发作时并发心功能不全,(,新出现的,S3,、肺部罗音,),、二尖瓣返流,(,新出现的收缩期杂音,),或血压下降,心脏,TnT(TnI),升高,UA的高危病人心脏射血分数75,岁,),其它影响危险,分层的因素,CRP,等炎性标志物,糖尿病,冠状动脉造影发现是三支病变或者左主干病变,UA的高危病人高龄(75岁)其它影响危险CRP等炎性标志物,34,UA,的低危病人,没有休息胸痛或者夜间胸痛,发作时心电图正常或者没有变化,心脏肌钙蛋白不升高,UA的低危病人没有休息胸痛或者夜间胸痛发作时心电图正常或者没,35,胸部不适、胸痛,病史、体检和系列心电图,持续,ST,段抬高,急性冠状动脉综合征（,ACS,）,ST,段不抬高,TnT(TnI),升高,TnT(TnI),不升高,STEMI,NSTEMI,UAP,急性冠状动脉综合征的新分型,胸部不适、胸痛病史、体检和系列心电图持续ST段抬高急性冠状动,36,TnT(TnI)不升高,什么是冠状动脉粥样硬化性心脏病,猝死，半数以上由冠心引起。,(症状发作12小时内),含硝酸甘油后短期胸痛不缓解,Eur Heart J 2002; 23: 458466,Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks,非ST段持续抬高的急性冠脉综合征,Wilterdink JI, Easton JD.,ST段抬高的急性冠状动脉综合征,控制糖尿病 早期血糖干预；,发作时硝酸甘油缓解情况,心电图 心绞痛、心梗时的改变,炎症加剧，脂质核心增大,N Engl J Med 1992; 326: 381386.,病史、体检和系列心电图,ST段抬高的急性冠脉综合征治疗,N Engl J Med 1998; 339: 229234,心绞痛(UA)：发作性心前区疼痛，一过性心肌缺血。,MI = Myocardial infarction,血管完全闭塞,心肌酶谱,CK,MB,或肌钙蛋白,肌钙蛋白升高或不升高,非,ST,段持续抬高的急性冠脉综合征,ST,段持续抬高的急性冠脉综合征,血管未完全闭塞,不稳定心绞痛，非,ST,段抬高心梗,ST,段抬高心梗,心电图,血管腔,诊断,预后严重性,猝死,进展为,ST,段抬高心梗,时间就是心肌！,时间就是生命！,TnT(TnI)不升高血管完全闭塞心肌酶谱CK MB 或肌,37,ACS的危险分层,（ESC Task Force）,劳力胸痛,-反复胸痛,-近期心肌梗死,-年龄 70岁,-复发胸痛,-糖尿病,-先前使用阿司匹林,-已知的冠心病,-冠心病的危险因素,- 进行中的休息胸痛,- 血液动力学或者心律失常不稳定,- 反复缺血,和,- ST段压低, 1mm,- 深的 T波倒置,或,-肌钙蛋白升高,低度危险,中度危险,高危,ACS的危险分层（ESC Task Force）劳力胸痛,38,冠心病的诊断和治疗课件,39,急性冠状动脉综合征的总体预后,入院至,6,个月,评价,ST,段抬高和非,ST,段抬高,ACS,病人特征、实践模式和预后的国际注册,尽管,92%,的病人阿司匹林治疗,EHJ 2002: 23; 1177-89,急性冠状动脉综合征的总体预后 入院至6个月评价ST段抬高和,40,冠心病的治疗,shpdph,冠心病的治疗shpdph,41,治 疗,一般治疗及对症处理,抗缺血药物：硝酸酯类,抗凝药物 ：肝素,溶栓药,抗血小板药物,阿司匹林,氯吡格雷,糖蛋白,IIb/IIIa,受体抑制剂,血运重建：,支架植入术、冠脉搭桥术,治 疗一般治疗及对症处理,42,胸痛中心的建立和绿色通道,病人的筛选与甄别、观察与评价、诊断及危险分层,ST,段抬高的急性冠状动脉综合征,避免形成,Q,波梗死,溶栓、直接,PTCA,ST,段不抬高的急性冠状动脉综合征,避免变成,ST,断抬高的,ACS,抗栓、抗缺血、冠状动脉造影及血运重建,ACS,的处理对策,胸痛中心的建立和绿色通道ACS的处理对策,43,ST,段不抬高的急性冠状动脉综合征,抗 栓,抗凝,肝素、低分子,肝素、水蛭素,和华法令等,抗血小板,阿司匹林、抵克,力得、氯吡格雷、,血小板膜糖蛋白,IIb/IIIa,受体拮抗剂,ST段不抬高的急性冠状动脉综合征抗 栓抗凝抗血小板,44,ST,段不抬高的急性冠状动脉综合征,抗缺血,硝酸酯类,阻滞剂,钙拮抗剂？,ST段不抬高的急性冠状动脉综合征抗缺血硝酸酯类阻滞剂钙拮抗,45,ST,段不抬高的急性冠状动脉综合征,控制,危险因素,高血压,血脂紊乱：他汀类,糖尿病,ST段不抬高的急性冠状动脉综合征控制高血压血脂紊乱：他汀类糖,46,非ST段持续抬高的急性冠脉综合征,不稳定心绞痛，非ST段抬高心梗,心脏高动力综合症和二尖瓣脱垂,CK MB 或肌钙蛋白,心电图ST段明显压低和心脏功能差的病人,不适症状主要位于中下腹部,发作时硝酸甘油缓解情况,J Cardiovasc Risk 1994; 1: 333339.,三环类抗抑郁药或者吩噻嗪类,CK-MB大于正常上限的2倍,上腹和胸部不适的胃肠道疾病,持续的LDL进入、氧化和内皮功能损伤,非ST段持续抬高的急性冠脉综合征,单核细胞参与，引发炎症,尽快开通梗死相关血管，避免形成Q波梗死。,病史、体检和系列心电图,ST段持续抬高的急性冠脉综合征,积极冠状动脉干预，可明显减少6个月到1年死,ST段抬高的急性冠状动脉综合征,PAI-1=血浆纤溶酶原激活物抑制因子1,ST,段不抬高的急性冠状动脉综合征,处理诱因,低氧血症,甲亢,发热,贫血,心动过速,病人焦虑或者睡眠差,充血性心力衰竭等,非ST段持续抬高的急性冠脉综合征ST段不抬高的急性冠状动脉,47,胸部不适、胸痛,病史、体检和系列心电图,ST,段抬高,直接,PTCA,或者溶栓治疗,胸痛,12h,抗栓治疗,冠状动脉造影,选择性,PTCA,或者,CABG,急性冠状动脉综合征,ST,段不抬高,CK-MB,不大于正常上限的,2,倍,TnT(TnI),升高,TnT(TnI),不升高,CK-MB,大于正常上限的,2,倍,NSTEMI,STEMI,UAP,LMWH,GPIIb/IIIa,拮抗剂,一般的抗栓抗缺血治疗,1,周之内冠状动脉造影，,合适者行,PCI,或者,CABG,胸部不适、胸痛病史、体检和系列心电图ST段抬高直接PTCA胸,48,ST,段不抬高,ACS,的介入（支架植入）干预对策,高危病人,GP II/IIIa,基础上的早期干预,入院,48,小时以内（,TACTICS-TIMI 18,、,RITA-3,）,药物治疗稳定后较早期干预（,FRISC-II,）,入院后,1,周内,保守药物治疗,+,紧急干预,充分的抗缺血和抗栓治疗治疗无效的病人,ST段不抬高ACS的介入（支架植入）干预对策高危病人GP I,49,冠状动脉造影,冠状动脉造影,50,支架植入术,支架植入术,51,冠脉搭桥术（CABG）,冠脉搭桥术（CABG）,52,UA/NSTEMI,合适的治疗策略,TIMI IIIB,保守治疗,介入干预,VANQWISH,MATE,FRISC II,TACTICS-TIMI 18,VINO,RITA-3,TRUCS,UA/NSTEMI合适的治疗策略TIMI IIIB保守治疗介,53,ST,段抬高的急性冠脉综合征治疗,尽快开通梗死相关血管，,避免形成,Q,波梗死。,溶栓、直接,PTCA,。,维持冠状动脉的开通,二级预防,ST段抬高的急性冠脉综合征治疗,药物治疗,PCI,是,ACS,治疗中最为有效的方法之一,NSTE-ACS,STEMI,(,症状发作,12,小时内,),初步计划介入治疗,(,高危患者,),初步计划保守治疗,(,中危患者,),患者达到可以实施,PCI,的医院,患者到达不能实施,PCI,的医院,3-12 h, 3 h,直接进,入导管室,溶拴,立即,(2.5h),或早期,(48h),冠脉造影,药物治疗,(MT),直接,PCI,失败,成功,PCI,CABG,MT,非侵入性负荷试验,补救,PCI,溶拴后,PCI,MT,冠脉造影,MT,缺血症状出血后行,PCI,MT,PCI,CABg,药物治疗,药物治疗PCI是ACS治疗中最为有效的方法之一NSTE-AC,55,几乎所有的试验都证实，高危病人获益最大。,高危因素包括：,非,Q,波心肌梗死,血清,TnT,或心肌酶增高,入选的,24,小时以内有自发性心绞痛,心电图,ST,段明显压低和心脏功能差的病人,吸烟、女性和体重指数大的病人效果欠佳。,高风险高获益,几乎所有的试验都证实，高危病人获益最大。高风险高获益,56,(48h) 冠脉造影,胸痛病人需要解决的问题,ST段持续抬高的急性冠脉综合征,预期寿命缩短8-12年,血栓形成，并且伸入管腔和斑块内部,FRISC II 试验显示，在低分子肝素基础上早期,微栓塞导致微梗死（NSTEMI）,1周之内冠状动脉造影，,CK MB 或肌钙蛋白,CV = Cardiovascular,血栓形成，并且伸入管腔和斑块内部,心脏高动力综合症和二尖瓣脱垂,冠状动脉粥样硬化性心脏病预防与治疗,冠状动脉粥样硬化性心脏病预防与治疗,没有休息胸痛或者夜间胸痛,控制糖尿病 早期血糖干预；,急性冠状动脉综合征：不稳定型心绞痛(UA) 、心急性肌梗死。,PAI-1=血浆纤溶酶原激活物抑制因子1,病史、体检和系列心电图,非冠状动脉心脏疾病导致的胸痛或胸部不适,FRISC II,试验显示，在低分子肝素基础上早期,积极冠状动脉干预，可明显减少,6,个月到,1,年死,亡或心肌梗死的发生，减少因心绞痛再次住院,和以后再行冠状动脉干预的几率。,冠状动脉成功干预后无须再使用低分子肝素。,早期干预好于保守治疗,(48h) 冠脉造影FRISC II 试验显示，在低分子肝,57,冠心病的预防,冠心病的预防,58,动脉粥样硬化血栓形成的二级预防,不稳定心绞痛,心肌梗死,缺血性卒中,短暂性脑缺血发作,下肢严重缺血,间歇性跛行,危险持续终生,不稳定心绞痛,心肌梗死,缺血性卒中,短暂性脑缺血发作,下肢严重缺血,间歇性跛行,心血管死亡,事件,危险因素,斑块形成,斑块破裂,血栓,事件,一级预防,二级预防,动脉粥样硬化血栓形成的二级预防 危险持续终生不稳定心绞痛 事,59,控制危险因素,合理膳食,控制体重,控制危险因素合理膳食,60,控制危险因素,适当锻炼,控制危险因素适当锻炼,控制危险因素,改变不良性生活习惯：戒烟,控制危险因素 改变不良性生活习惯：戒烟,控制高血压 血压指标应控制在130/80mmHg以下,控制糖尿病 早期血糖干预；全面血糖控制；合理的联合用药；预防低血糖,控制高脂血症 总胆固醇：高脂血症伴有危险因素者，200mgdl；冠心病伴有高脂血症者，180mgdl,控制危险因素,控制高血压 血压指标应控制在130/80mmHg以下控制危,63,冠心病的诊断和治疗课件,64,Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks,Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks,感谢,!,Thanks Thanks Thanks Tha,65,胸痛的鉴别诊断,其他疾病引起的心绞痛,肥厚梗阻性心肌病,瓣膜病,其他疾病累及冠状动脉,X,综合症,非冠状动脉心脏疾病导致的胸痛或胸部不适,早搏,急性心包炎,心肌炎和扩张性心肌病,右室高压,心脏高动力综合症和二尖瓣脱垂,急性主动脉夹层,急性肺栓塞,胸痛的鉴别诊断其他疾病引起的心绞痛,66,胸部不适、胸痛,病史、体检和系列心电图,持续,ST,段抬高,急性冠状动脉综合征（,ACS,）,ST,段不抬高,TnT(TnI),升高,TnT(TnI),不升高,STEMI,NSTEMI,UAP,急性冠状动脉综合征的新分型,胸部不适、胸痛病史、体检和系列心电图持续ST段抬高急性冠状动,67,血管完全闭塞,心肌酶谱,CK,MB,或肌钙蛋白,肌钙蛋白升高或不升高,非,ST,段持续抬高的急性冠脉综合征,ST,段持续抬高的急性冠脉综合征,血管未完全闭塞,不稳定心绞痛，非,ST,段抬高心梗,ST,段抬高心梗,心电图,血管腔,诊断,预后严重性,猝死,进展为,ST,段抬高心梗,时间就是心肌！,时间就是生命！,血管完全闭塞心肌酶谱CK MB 或肌钙蛋白肌钙蛋白升高或不,68,血管完全闭塞,心肌酶谱,CK,MB,或肌钙蛋白,肌钙蛋白升高或不升高,非,ST,段持续抬高的急性冠脉综合征,ST,段持续抬高的急性冠脉综合征,血管未完全闭塞,不稳定心绞痛，非,ST,段抬高心梗,ST,段抬高心梗,心电图,血管腔,诊断,预后严重性,猝死,进展为,ST,段抬高心梗,时间就是心肌！,时间就是生命！,血管完全闭塞心肌酶谱CK MB 或肌钙蛋白肌钙蛋白升高或不,69,胸痛中心的建立和绿色通道,病人的筛选与甄别、观察与评价、诊断及危险分层,ST,段抬高的急性冠状动脉综合征,避免形成,Q,波梗死,溶栓、直接,PTCA,ST,段不抬高的急性冠状动脉综合征,避免变成,ST,断抬高的,ACS,抗栓、抗缺血、冠状动脉造影及血运重建,ACS,的处理对策,胸痛中心的建立和绿色通道ACS的处理对策,70,ST,段抬高的急性冠脉综合征治疗,尽快开通梗死相关血管，,避免形成,Q,波梗死。,溶栓、直接,PTCA,。,维持冠状动脉的开通,二级预防,ST段抬高的急性冠脉综合征治疗,ST,段抬高的急性冠脉综合征治疗,尽快开通梗死相关血管，,避免形成,Q,波梗死。,溶栓、直接,PTCA,。,维持冠状动脉的开通,二级预防,ST段抬高的急性冠脉综合征治疗,Analysis of data from the Framingham Heart Study,预期寿命缩短8-12年,抗栓、抗缺血、冠状动脉造影及血运重建,(48h) 冠脉造影,血栓形成，并且伸入管腔和斑块内部,时间就是心肌，时间就是生命,尽快开通梗死相关血管，避免形成Q波梗死。,The World Health Report 2002.,Eur Heart J 2002; 23: 458466,ACS的危险分层（ESC Task Force）,非ST段持续抬高的急性冠脉综合征,FRISC II 试验显示，在低分子肝素基础上早期,PCI是ACS治疗中最为有效的方法之一,高危病人GP II/IIIa基础上的早期干预,尽快开通梗死相关血管，避免形成Q波梗死。,病史、体检和系列心电图,病史、体检和系列心电图,非冠状动脉心脏疾病导致的胸痛或胸部不适,ST段持续抬高的急性冠脉综合征,微栓塞导致微梗死（NSTEMI）,Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks,Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks,感谢,!,Analysis of data from the Fram,73,