尿毒症的护理课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,尿毒症的护理,尿毒症的护理,学习目标,掌握尿毒症的定义和诊断标准,掌握尿毒症的护理诊断和护理措施,熟悉尿毒症的临床表现、检查、治疗,了解尿毒症发病机制,了解肾脏的解剖知识和生理功能,学习目标掌握尿毒症的定义和诊断标准,一、肾脏解剖学特点和生理功能,肾脏的解剖学特点位置：腰的两侧,右肾：于,12,胸椎与第,3,腰椎之间,左肾：于,11,胸椎与第,2,腰椎之间,大小与外形外形：像蚕豆，呈红褐色,大小：长,10-12cm,，厚,3-4cm,，宽,5-6cm,重量：,120-150g,一、肾脏解剖学特点和生理功能肾脏的解剖学特点位置：腰的两侧,肾脏内部结构,肾皮质,肾小球、肾小管,肾单位,肾髓质,肾盂,连输尿管,肾脏内部结构肾皮质肾小球、肾小管肾单位,生成尿液排出代谢终末产物,维持人体渗透压,调节人体酸碱平衡（,pH7.4,）,调节血压,生成肾素、血管紧张素、前列腺素,参与造血,生成促红细胞生成素,参与骨代谢,促使维生素,D,活化,肾脏的生理功能,排泄功能,内分泌功能,生成尿液排出代谢终末产物调节血压生成肾素、血管紧张素、前,二、尿毒症定义,急性或慢性肾功能衰竭晚期，病人体内水电解质、酸碱平衡紊乱，肾脏内分泌功能失调，,大量代谢产物和毒性物质蓄积,，从而引起一系列,全身中毒症状,，称为,尿毒症,（,uremia,）。尿毒症是急性或慢性肾功能衰竭的最严重和最后阶段。,二、尿毒症定义 急性或慢性肾功能衰竭晚期，病人体内水电,尿毒症各种症状的发生机制,水、电解质和酸碱平衡失调,代谢废物,(,蛋白质和氨基酸代谢废物,),不能充分地排泄,某些内分泌激素不能降解,尿毒症毒素积蓄,尿毒症症状,肾的内分泌功能障碍，如不能产生,EPO,、骨化三醇等,三、发病机制,尿毒症各种症状的发生机制 水、电解质和酸碱平衡失调代谢废物,尿毒症毒素,尿毒症毒素的分类,小分子物质：,分子量,5000,道尔顿,尿素、肌酐、,胍类、胺类,异常升高的激素如,生长激素、,PTH,细胞和细菌的,裂解产物,发病机制,尿毒症毒素尿毒症毒素的分类 小分子物质：中分子物质：大分子物,尿毒症毒素,总之,ESRD,患者体内存在多种不同分子量的有毒物质，它们可能是机体生理代谢过程中间产物、也可能是内分泌活性物质、或是异常表达的细胞因子、或者是分子结构受到病理性修饰的生物分子等。它们在,ESRD,患者体内协同作用，共同参与了,ESRD,的病理生理过程。,尿毒症毒素的作用机制可能涉及了多个不同方面如：氧化应激；羰基应激；蛋白质、氨基酸、,DNA,、脂质的氧化修饰；结构性蛋白质与酶活性蛋白质的氨基甲酰化修饰；细胞凋亡加速特别是免疫活性细胞；异常调节活性细胞的生物活性水平与状态；阻抑三大代谢的正常进行；诱导器官纤维化与硬化；加速动脉硬化等过程。,尿毒症毒素总之ESRD患者体内存在多种不同分子量的有毒物质，,四、辅助检查,通常应做血常规、尿常规、双肾,B,超、肾功能检查，结合临床症状即可初步诊断。,1,、血液检查：血肌酐、血尿素氮指标升高：血红蛋白一般在,80g/L,以下，尿毒症后期可降至,20,30g/L,，可伴有血小板降低或白细胞偏高；尿毒症晚期常有,PH,值下降，,AB,、,SB,及,BE,均降低，,PaCO2,呈代偿性降低；血浆蛋白正常或降低；电解质测定可出现异常指标。,2,、尿液检查：由于尿毒症发病起因不同（如有的尿毒症病人由慢性肾小球肾炎发病而来，有的尿毒症病人则由糖尿病、高血压、紫癜等发病而来），则可出现蛋白尿、白细胞或管型尿等；尿比重指标多在,1.018,以下，尿毒症时固定在,1.0101.012,之间，夜间尿量多于日间尿量。,3,、,B,超检查：, 确定肾脏的位置及移动情况，若肾脏位置下移，多见于肾下垂,测定肾脏大小。肾脏扩大见于多囊肾、肾肿瘤、急性肾衰等，肾脏缩小多见于慢性肾衰。,判定肾内疾病。如肾积水、肾结石、肾囊肿、多囊肾、肾肿瘤等都有各自特定显像，,B,超对这些疾病的诊断具有重要意义，特别是肾积水、多囊肾晚期、肾肿瘤等无功能肾。,X,线静脉肾盂造影不能显示肾的图像，此时根据,B,超所见，结合临床有利于诊断的准确度。在肾脏,B,超检查时，一旦发现肾脏大小，形态发生改变，一般说明肾脏已严重出现问题，应及早治疗。,4,、肾功能检查：肾小球滤过率、内生肌酐清除率降低：酚红排泄试验及尿浓缩稀释试验均减退；纯水清除率测定异常；核素肾图，肾扫描及闪烁照相有助于了解肾功能,四、辅助检查 通常应做血常规、尿常规、双肾B超、肾功能检查，,五、疾病诊断,分期,肾储备能力下降期,氮质,血症期,肾衰竭期,尿毒症期,肾小球滤过率（比例,%,）,约,50%,80%,约,25%,50%,约,10%,25%,约,10%,以下,内生肌酐清除率（,ml/min,）,80,50,50,25,25,10,10,血肌酐,mol/L,正常,高于正常,450,450,707,707,临床症状,无症状,通常无明显症状，可有轻度贫血、多尿和夜尿增多,贫血较明显，夜尿增多，水、电解质紊乱，有轻度胃肠道、心血管和中枢神经系统症状,肾衰竭晚期，临床表现和血生化异常十分显著,五、疾病诊断分期肾储备能力下降期氮质肾衰竭期尿毒症期肾小球滤,疾病诊断,肾小球滤过率,(GFR,，,glomeruar,filtration rate),是指单位时间内两肾生成滤液的量，正常成人为,125ml/min,左右。,内生肌酐清除率（,Ccr,）,:,肾,单位时间内，把若干毫升血浆中的内生肌酐全部清除出去，称为内生肌酐清除率（,Ccr,）。,疾病诊断肾小球滤过率 (GFR，glomeruar fi,疾病诊断,成人,80,120ml,min,；新生儿,40,65ml,min,。 内生肌酐清除率公式为,Ccr=(140-,年龄,),体重,(kg)/72Scr(mg/dl),或,Ccr=(140-,年龄,),体重,(kg)/0.818Scr(umol/L),内生肌酐清楚率计算过程中应注意肌酐的单位 女性按计算结果,0.85,。注：,Ccr,（内生肌酐清除率）,Scr,（血肌酐）,疾病诊断成人 80120mlmin；新生儿 4065m,疾病诊断,内生肌酐清除率与尿肌酐成正比关系而与血肌酐成反比关系。在尿量固定的情况下，尿肌酐越高，血肌酐越低，肌酐清除率就越高。,肌酐包括血肌酐和尿肌酐，但血肌酐衡量肾功能更有意义。所以肌酐高一般就指血肌酐高。血肌酐正常值各个医院的衡量标准不一样，一般来说血肌酐正常值标准为：,44-133umol/L,，当血肌酐超过,133umol/L,时意味着肾脏出现损伤，已经肾功能不全、肾衰竭。（,133umol/L,以上为炎症损伤期，,186umol/L,为肾功能损伤期，,451umol/L,为肾功能衰竭期）,疾病诊断内生肌酐清除率与尿肌酐成正比关系而与血肌酐成反比关系,(,一,),水、电解质失调,1,钠、水平衡失调,水肿者应限制盐和水的摄入,呋塞米,(,速尿,),每日水的摄入量宜为前一日的尿量再加,500ml,七、常见临床表现及治疗,(一)水、电解质失调七、常见临床表现及治疗,2,高钾血症,(Hyperkalemia),高血钾的原因和限制钾摄入（,Banana suicide,）,血钾,6.5mmol,L,10,葡萄糖酸钙,5,碳酸氢钠,50,葡萄糖,50,100ml,加普通胰岛素,6,12U,静脉注射,紧急透析,(Emergency dialysis),常见临床表现及治疗,2高钾血症 (Hyperkalemia)常见临床表现及治,3,代谢性酸中毒,(Metabolic acidosis),口服碳酸氢钠,1,2g,，每日,3,次,HCO,3,-,低于,13.5mmol,L,，尤其伴有昏迷或深大呼吸时，应静脉补碱，一般先将,HCO,3,-,提高到,17.1mmol,L,紧急透析,常见临床表现及治疗,3代谢性酸中毒(Metabolic acidosis),4,磷钙平衡失调和肾性骨营养不良症,早期防治高磷血症 餐时碳酸钙,肾性骨病的治疗 骨化三醇口；甲状旁腺次全切除术；应避免铝的摄入，使用去铁胺。（镧中毒,2006,）,磷钙乘积升高,70(,单位为,mg/d1),，则可发生异位钙化，引起内脏、皮下、关节、血管钙化和肾功能恶化。,常见临床表现及治疗,4磷钙平衡失调和肾性骨营养不良症 常见临床表现及治疗,(,二,),心血管和肺并发症,1,高血压多数是容量依赖性：,清除钠水潴留,降压药，首选,ACEI,，目标：,130/80mmHg,。,2,尿毒症性心包炎,积极透析,心包压塞，心包穿刺或引流。,3,心力衰竭,强心、利尿、扩血管,透析,4,尿毒症肺炎,氧气治疗,积极透析,常见临床表现及治疗,(二)心血管和肺并发症常见临床表现及治疗,(,三,),血液系统并发症 治疗肾性贫血,(Renal anemia),充分透析,叶酸,缺铁者应补充铁剂,重组人红细胞生成素,(rHuEPO,，简称,EPO),：,80120U/kg/w,目标：,Hb110120g/L,或,HCT0.33,0.36,。减量维持。,EPO,不良反应,:,高血压。（,2 examples,）,常见临床表现及治疗,(三)血液系统并发症 治疗肾性贫血(Renal anem,(,四,),感染,(Infection),抗生素剂量查肾衰竭患者用药方法表,选用肾毒性最小的药物,(,五,),神经精神和肌肉系统症状,充分透析,骨化三醇、,B,族维生素,补充营养,(,六,),其他,糖尿病肾衰竭,皮肤瘙痒,不宜妊娠,常见临床表现及治疗,(四)感染 (Infection)常见临床表现及治疗,替代治疗,血液透析,(,人工肾,),：人工合成高分子半透膜,腹膜透析：腹膜半透膜,肾 移 植：尸体肾，活体肾,其它血液净化疗法：,连续肾替代治疗,(CRRT),：连续动静脉血液滤过,(CAVH),，,CAVHD,连续静脉血液滤过,(CVVH),，,CVVHD,便携式人工肾,替代治疗血液透析(人工肾)：人工合成高分子半透膜,八、护理评估,三方面资料,病史：,既往病史、症状特点、治疗经过及效果等。,身体评估：,生命体征、颈静脉怒张、皮肤瘙痒等。,实验室检查：,血尿常规、肾功能、,B,超和,X,线。,八、护理评估三方面资料,护理评估,（一）健康史,详细询问病人有无各种原发肾脏疾病及泌尿系其它疾病；有无高血压、糖尿病肾病、痛风性肾病、淀粉样变性肾病、狼疮性肾炎及多发性骨髓瘤等；有无感染、血容量不足、肾毒性物质、心力衰竭、手术及创伤、水、电解质平衡失调及高蛋白饮食等诱因；有无过敏史及家族史；询问病人诊疗经过及用药情况。,护理评估（一）健康史,护理评估,（二）身体状况,1,水、电解质和酸碱平衡失调,可出现高钾或低钾血症、高钠或低钠血症、水肿或脱水、低钙血症、高磷血症、高镁血症和代谢性酸中毒等。,护理评估（二）身体状况,护理评估,（,2,）心血管系统表现：高血压和左心室肥大：是常见的死亡原因。心力衰竭：是常见死因之一。心包炎：见于尿毒症终末期或透析不充分者，其表现同一般心包炎，心包积液多为血性，严重者出现心脏压塞。动脉粥样硬化：病人常有高甘油三酯血症及轻度胆固醇升高，其动脉粥样硬化发展迅速，是主要的死因之一。,护理评估（2）心血管系统表现：高血压和左心室肥大：是常见的,护理评估,（,3,）血液系统表现：,贫血：常有不同程度贫血。,出血倾向：可表现为皮下瘀斑、鼻出血及月经过多等。,白细胞异常：部分病人白细胞计数减少，中性粒细胞趋化、吞噬和杀菌的能力减弱，容易发生感染。,护理评估（3）血液系统表现：,护理评估,（,4,）呼吸系统表现：可出现尿毒症性支气管炎、肺炎及胸膜炎等。酸中毒时，呼吸深而长。,（,5,）神经、肌肉系统表现：早期常有疲乏、失眠、注意力不集中等症状，后期出现性格改变、抑郁、记忆力下降、谵妄、幻觉及昏迷等。晚期病人常有周围神经病变，出现肢体麻木、腱反射消失及肌无力等。,护理评估（4）呼吸系统表现：可出现尿毒症性支气管炎、肺炎及胸,护理评估,（,6,）皮肤症状：皮肤瘙痒是常见症状，有时难以忍受，可能与继发性甲状旁腺功能亢进症和皮下组织钙化有关。病人面色萎黄，轻度浮肿，呈“尿毒症”面容，与贫血和尿素霜的沉积有关。,护理评估（6）皮肤症状：皮肤瘙痒是常见症状，有时难以忍受，可,护理评估,（,7,）肾性骨病：临床上约有,10%,的病人出现骨病症状，如纤维囊性骨炎、肾性骨软化症及骨质疏松症和骨硬化症等，可引起骨痛、行走不便和自发性骨折。,（,8,）内分泌失调：病人常有性功能障碍，小儿性成熟延迟，女性病人性欲减退，肾衰晚期可闭经、不孕，男性病人性欲缺乏和阳痿。,护理评估（7）肾性骨病：临床上约有10%的病人出现骨病症状，,护理评估,（,9,）感染：尿毒症病人易并发严重感染，以肺部和尿路感染常见，与机体免疫功能低下和白细胞功能异常有关。,（,10,）代谢失调及其他：可有体温过低、碳水化合物代谢异常、高尿酸血症、脂代谢异常等临床表现。,护理评估（9）感染：尿毒症病人易并发严重感染，以肺部和尿路感,护理评估,(,三,),辅助检查,1,、血液检查：血肌酐、血尿素氮指标升高：血红蛋白一般在,80g/L,以下，尿毒症后期可降至,20,30g/L,，可伴有血小板降低或白细胞偏高；尿毒症晚期常有,PH,值下降，,AB,、,SB,及,BE,均降低，,PaCO2,呈代偿性降低；血浆蛋白正常或降低；电解质测定可出现异常指标。,2,、尿液检查：由于尿毒症发病起因不同（如有的尿毒症病人由慢性肾小球肾炎发病而来，有的尿毒症病人则由糖尿病、高血压、紫癜等发病而来），则可出现蛋白尿、白细胞或管型尿等；尿比重指标多在,1.018,以下，尿毒症时固定在,1.0101.012,之间，夜间尿量多于日间尿量。,3,、,B,超检查：, 确定肾脏的位置及移动情况，若肾脏位置下移，多见于肾下垂,测定肾脏大小。肾脏扩大见于多囊肾、肾肿瘤、急性肾衰等，肾脏缩小多见于慢性肾衰。,判定肾内疾病。如肾积水、肾结石、肾囊肿、多囊肾、肾肿瘤等都有各自特定显像，,B,超对这些疾病的诊断具有重要意义，特别是肾积水、多囊肾晚期、肾肿瘤等无功能肾。,X,线静脉肾盂造影不能显示肾的图像，此时根据,B,超所见，结合临床有利于诊断的准确度。在肾脏,B,超检查时，一旦发现肾脏大小，形态发生改变，一般说明肾脏已严重出现问题，应及早治疗。,4,、肾功能检查：肾小球滤过率、内生肌酐清除率降低：酚红排泄试验及尿浓缩稀释试验均减退；纯水清除率测定异常；核素肾图，肾扫描及闪烁照相有助于了解肾功能,护理评估(三)辅助检查,九、护理诊断,1,营养失调：低于机体需要量 与长期限制蛋白质摄入、消化功能紊乱、水电解质紊乱及贫血等因素有关。,2,活动无耐力 与心脏病变、贫血、水、电解质和酸碱平衡失调有关。,3,有皮肤完整性受损的危险 与水肿、皮肤瘙痒、凝血障碍及机体抵抗力低下有关。,4,有感染的危险 与机体免疫功能低下、白细胞功能异常及透析有关。,5,潜在并发症：水、电解质和酸碱平衡失调。,九、护理诊断1营养失调：低于机体需要量 与长期限制蛋白质,十、护理目标,病人食欲改善，摄入的营养物质增加，营养状况好转。,活动耐力增强。,水肿逐渐减轻或消退，皮肤保持完整。,无感染发生。,十、护理目标病人食欲改善，摄入的营养物质增加，营养状况好转。,十一、护理措施,（一）一般护理,1,休息与活动,2,饮食护理,3,皮肤及口腔护理,（二）病情观察,（三）治疗配合,l,用药护理,2,透析疗法,（四）心理护理,十一、护理措施（一）一般护理,护理措施,（一）一般护理,1,休息与活动,以休息为主，避免过度劳累。休息与活动的量视病情而定：症状不明显、病情稳定者，可在护理人员或亲属陪伴下活动，以不出现疲乏、心慌、气喘及头晕为度。症状明显，病情加重者，应绝对卧床休息，并提供安静的休息环境，协助病人做好各项生活护理。对长期卧床者，应指导或帮助其进行适当的床上活动，定时为病人翻身和做被动肢体活动，防止压疮或肌肉萎缩。,护理措施（一）一般护理,护理措施,2,饮食护理,目的：减少体内氮代谢产物的积聚及体内蛋白质的分解，维持氮平衡,增强机体抵抗力，缓解尿毒症症状和延缓病情发展等。,原则：给予优质蛋白质、高热量、高维生素及易消化饮食，尽量少摄入植物蛋白。,护理措施2饮食护理,2024/8/25,38,1,）、限制蛋白质,在肾功能正常时，食物中的蛋白质经过消化、吸收，还有一部分进过分解产生含氮的废物，如尿素氮等，从肾脏排出体外。在肾功能衰退时，肾脏排泄代谢废物的能力大大减退，尿素氮、肌酐等会蓄积在血中成为尿毒症毒素。,限制蛋白质的摄入量并不是说患者不能进食蛋白质含量高的食物，而是根据医生的要求，以一定量的优质蛋白补充每日所需要的营养。,在蛋白质摄取量严格限制下，病人应尽量选择好的蛋白质来源（如 肉类、蛋、奶类的蛋白质品质较好），才能充分利用于修补或维持肌肉强壮，豆类（黄豆例外），核果类，面筋制品，五谷杂粮，面粉制品、地瓜、芋头、马铃薯、蔬菜、水果所含的蛋白质品质较差，会制造较多的废物，增加肾脏的负担。蛋白质摄取量应控制在每公斤体重,1.2,克。,维持性透析患者的饮食,2023/9/138 1）、限制蛋白质 维持性透析患者的,非透析病人的蛋白质摄入量,血清肌酐,蛋白质摄入量,133,0.8,克,/,公斤,/,天,445,0.6,克,/,公斤,/,天,800,0.4,克,/,公斤,/,天,透析后病人的蛋白质摄入量,透析后病人不需严格限制饮食，因透析过程中丢失蛋白质，应增加摄入量：,血液透析,1.0-1.2,克,/,公斤,/,天,腹膜透析,1.1-1.3,克,/,公斤,/,天,维持性透析患者的饮食,非透析病人的蛋白质摄入量血清肌酐蛋白质摄入量1330.8克,蛋白质的好坏,动物性蛋白质,=,好的蛋白质,鱼、肉、蛋、奶、海鲜,植物性蛋白质,=,大多是坏的,(,除黄豆制品,),米饭、面、蔬菜,优质蛋白：,高利用率、低毒素,劣质蛋白质：,低利用率、高毒素,维持性透析患者的饮食,蛋白质的好坏动物性蛋白质植物性蛋白质优质蛋白：劣质蛋白质：维,各食物蛋白质含量,一碗饭,6,克,四片,面包,10,克,一碗蔬菜,1,克,一两肉,7,克,一颗蛋,7,克,二平匙肉丝、绞肉,7,克,板豆腐,7,克,240cc,豆浆,7,克,240cc,牛奶,8,克,维持性透析患者的饮食,各食物蛋白质含量一碗饭 6克二平匙肉丝、绞肉 7克维,2024/8/25,42,2,）、补充足够的热量,由于限制蛋白质的摄取，米饭类的摄取量也受到限制，因此容易造成热量不足，这时体内原有的蛋白质会被消耗掉，反而使尿素增加，抵抗力变差，所以活动后必需多食用高热量、低蛋白质的食物（糖类如：白糖、蜂蜜、水果糖等,;,植物性油脂及蛋白质粉类如冬粉、西谷米等）。,维持性透析患者的饮食,2023/9/142 2）、补充足够的热量 由于,2024/8/25,43,3,）、食物纤维,既防止便秘,又有利于降低血清胆固醇和甘油三脂。人体每天食物纤维需要量为,20,克左右。食物纤维含量丰富的有薯类,(,土豆、红薯等,),、粗粮,(,玉米面、高梁面、荞麦面、燕麦面等,),、蔬菜、水果及硬果食物,(,花生、核桃等,),。血透患者若每天食用,270,克蔬菜,就可提供,20,克食物纤维。,维持性透析患者的饮食,2023/9/143 3）、食物纤维维持性透析患者的饮,2024/8/25,44,4,）、限制钠离子,体内钠离子过多容易造成血压升高、水肿、腹水、肺积水，导致心力衰竭等。食物中的食盐、酱油、味精、蕃茄酱、沙茶酱、醋等含有大量的钠，因此平时炒菜时应少放盐。外出用餐时，可以先用白开水将食物中的盐份冲淡。,正常人摄盐量,5-6g/,天,水肿患者,2-3g/,天,5ml,酱油,=1g,盐,维持性透析患者的饮食,2023/9/144 4）、限制钠离子 体内钠,2024/8/25,45,5,),、,限制钾离子,肾功能不好时，人体可能无法有效除去多余的钾，而血钾太高会引起严重的心脏传导和收缩异常，甚至死亡。因此平常应少食用钾离子含量高的疏菜（如香菇、芥菜、花菜、菠菜、空心菜、竹笋、蕃茄、胡萝卜、南瓜、番石榴）及水果（如枇杷、桃子、柳丁、硬柿子、橘子等），并避免生食蔬菜沙拉,其他如咖啡、浓茶、鸡精、牛精、人参精、浓肉汤、酱油、袋盐等钾的含量亦高，应尽量少吃。,维持性透析患者的饮食,2023/9/145 5)、限制钾离子 肾功,饮食护理：,高钾食物,蔬菜类：,苋菜,空心菜,菠菜,土豆,海带等,水果类：,香蕉,番茄,橘子,樱桃,葡萄等,谷豆类：,全谷类,红豆,绿豆,黄豆等,其他类：,咖啡,巧克力,花生,腰果,瓜子等,维持性透析患者的饮食,饮食护理：高钾食物蔬菜类：水果类：谷豆类：其他类：维持性透析,教会病人饮食技巧,减少食物摄入钾的办法：,1,、不用菜汤或肉汤拌饭，做菜馅时去菜汁。,2,、蔬菜水煮或热水中烫后去汁再炒，土豆切片后泡水,20,分钟后去汁再炒。,3,、低温冷藏食物比新鲜食物含钾量少,1/3,。,维持性透析患者的饮食,教会病人饮食技巧减少食物摄入钾的办法：维持性透析患者的饮食,2024/8/25,48,6,),、如何限制水分,尿毒症病人由于尿量减少，经口进入的液体会滞留在体内，造成身体浮肿、血压升高、甚至于肺水肿，因此肾衰竭的病人必须严格限制每天的液体摄入量，通常经口摄入的液体量大约等于全日排尿量加,500,毫升。如果出汗多，可酌量增加。但别忘了每天测量体重，以作为自己饮水的参考。,维持性透析患者的饮食,2023/9/148 6)、如何限制水分维持性透析患者,饮食护理：,水 该怎么喝,平衡原则,维持性透析患者的饮食,饮食护理：水 该怎么喝平衡原则维持性透析患者的饮食,水分平衡原则,进入：水、食物,排出：尿、汗、粪便,进入,=,排,出,以体内水分衡定为原则,但,体内水分持续增加时,应先减盐,维持性透析患者的饮食,水分平衡原则进入：水、食物进入 = 排出以体内水分衡定为原则,控制水摄入小技巧：,1,、以体内水分恒定为原则，进水（食物、水）,=,出水（尿、汗、粪便）,2,、避免过量汤食，如稀饭、汤面、菜汤、馄饨、牛奶、豆浆，食物以固体种类为主，如面包、馒头。,3,、尽量不喝饮料，不吃腌渍制品，如咸菜、咸肉。,4,、口渴时以小块冰代替开水，含在口内溶解，而不要直接咽下。,5,、薄荷口香糖、清凉喉糖、冰冻柠檬片，可刺激唾液分泌，口渴时可用来润口。,6,、将每日可允许之用水量用固定的杯子装好，并分配于整天引用，避免过量，喝水时以喝茶的方式小口慢饮，避免过快。,7,、注意口腔卫生，可利用润唇膏，避免口唇干燥。,维持性透析患者的饮食,控制水摄入小技巧：维持性透析患者的饮食,护理措施,3,皮肤及口腔护理,指导病人注意个人卫生，勤洗澡、勤换内衣、勤剪指（趾）甲，保护好水肿部位的皮肤；皮肤瘙痒时遵医嘱应用止痒剂，嘱病人切勿用力搔抓，以免被抓破或擦伤而引起皮肤感染；尿毒症病人口中常有尿素臭味，且易发生牙龈肿胀、口腔炎，每日早晚用,3%,过氧化氢溶液擦洗口腔，进食后必须漱口，防止口腔及咽喉感染。,护理措施3皮肤及口腔护理,护理措施,（二）病情观察,严密监测病人的生命体征、意识状态；准确记录,24h,出入液量，每日定时测量体重；观察有无液体量过多的表现；有无各系统症状；有无电解质代谢紊乱和代谢性酸中毒表现；有无感染的征象。,护理措施（二）病情观察,护理措施,（三）治疗配合,l,用药护理,遵医嘱用药，观察药物疗效及不良反应。应用红细胞生成素时，注意有无头痛、高血压及癫痫发作等，定期查血常规。禁输库存血。使用骨化三醇治疗肾性骨病时，要随时监测血钙、血磷的浓度，防止内脏、皮下、关节、血管钙化和肾功能恶化。必需氨基酸疗法。宜口服给药，若需静脉输入，应注意控制输液速度。输液过程中若有恶心、呕吐应给予止吐剂，同时减慢输液速度。切勿在氨基酸液内加人其他药物，以免引起不良反应。,2,透析疗法,护理措施（三）治疗配合,动静脉内瘘,动静脉内瘘是尿毒症患者的,生命线,，家属和患者都应该充分认识这一点，主动自觉地和医护人员一起共同努力保护动静脉瘘。,动静脉内瘘 动静脉内瘘是尿毒症患者的生命线，家属和患,尿毒症的护理课件,尿毒症的护理课件,尿毒症的护理课件,尿毒症的护理课件,尿毒症的护理课件,正常的动静脉内瘘是什么样？,1,、手摸到动静脉瘘的血管上可感觉有震颤，也即称为“猫颤”。,2,、动静脉造瘘的手臂放在枕头上，人侧睡或将手臂放在耳旁均会听到打雷样的声音，也即称为“血管杂音”。,3,、动静脉瘘的血管充盈明显，有比较好的弹性。,正常的动静脉内瘘是什么样？1、手摸到动静脉瘘的血管上可,动静脉内瘘功能的评估,看,摸,听,动静脉内瘘功能的评估看,内瘘的评估：看,内瘘的评估：看,尿毒症的护理课件,内瘘的评估：摸,内瘘的评估：摸,内瘘的评估：听,内瘘的评估：听,动静脉内瘘闭掉了！,1,、“猫颤”消失了！,2,、“血管杂音”听不到了！,3,、 内瘘血管瘪掉了！,动静脉内瘘闭掉了！1、“猫颤”消失了！,怎么办？,应该立即到医院请医生治疗，如果能及时治疗，动静脉内瘘就有可能再通。生命线也就得到保护了！,怎么办？ 应该立即到医院请医生治疗，如果能及时,内瘘的日常护理,1.,内瘘侧肢体不能受压，不能提重物，不能穿刺，不能测血压，只供血液透析使用。,2.,注意内瘘侧肢体的清洁卫生,保持干燥，预防感染。,3.,健瘘运动（特别是对于内瘘充盈不理想者），或捏皮球。,内瘘的日常护理1.内瘘侧肢体不能受压，不能提重物，不能穿刺，,内瘘的日常护理,4.,透析后,24,小时可用湿热毛巾热敷血管，每天三次，每次一小时。,5.,勿穿袖口较紧的衣服，勿带手镯。,6.,正确的服用降压药，避免低血压的发生，血压偏低会影响内瘘的充盈，同时控制干体重的增长，透析时水分不能滤出过多，以免引起低血压，体重增加过多者，只能多次少量的滤出。,内瘘的日常护理4.透析后24小时可用湿热毛巾热敷血管，每天三,透析后内瘘的护理,透析结束后患者可先贴创口贴，再用纱布压迫血管，以不出血能触及血管震颤音为宜，最后包扎按照患者肢体尺寸做好的绷带再压迫,2040,分钟，嘱患者及时松开绷带，如病人凝血时间长可适当的延长压迫时间。内瘘第一次使用可由护士直接指压，时间,510,分钟。透析结束当天保持内瘘干燥，第二天可用喜疗妥，涂擦可预防感染，软化血管。,透析后内瘘的护理 透析结束后患者可先贴创口贴，,护理措施,（四）心理护理,护理人员应以热情、关切的态度去接近病人，使其感受到真诚和温暖。与病人及家属建立有效的沟通，鼓励家属理解并接受病人的改变，介绍本病的治疗进展，耐心解答病人的疑问，积极为病人排忧解难，使他们能正确对待疾病，保持乐观情绪，树立战胜疾病的信心，提高生活质量，积极配合治疗和护理。,护理措施（四）心理护理,通过改变生活方式来预防肾病发生,坚持低盐、清淡饮食。,平衡膳食，不暴饮暴食增加肾脏负担。,适当多饮水，不憋尿。,坚持体育锻炼，控制体重。,避免感冒，喉部、扁桃腺等有炎症时，在医生指导下采用抗生素彻底治疗，防止链球菌感染诱发肾脏疾病，尤其是青少年更需要注意。,戒烟，避免酗酒。,避免滥用药物。,采取上述措施，健康人群可以预防，对已发生的肾病则可以防止病情进展。,结 语,通过改变生活方式来预防肾病发生坚持低盐、清淡饮食。结 语,谢谢！,谢谢！,护理教学查房,护理教学查房,什么是,护理教,学查房,需要注,意什么,如何,开展,什么是需要注如何,一、护理教学查房的概念,是以,临床,护理,教学,为,目的,、以,病例,为引导,（,case based study CBS),、,、以,问题为基础,(problem based learning PBL),、,以,护理程序,为框架,PBL,与病程相结合,的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。,一、护理教学查房的概念 是以临床护理教学为目,解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、,护理措施的落实与效果，确保护理工作质量,提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合,素质。,目,的,意,义,解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、提高教学质量及护理,教学查房的方法,预告式方法,随机式方法,事先告知,查房的内容，积极准备（看病例、查体、查阅资料、提问题）,是临床,最常采用的教学查房方法。,临时的、随机的,晨交班后的床旁查房,急重症病人查房,教学查房的方法 预告式方法 随机式方法事先告知查房的内容,三、护理教学查房的类型,按教学查房的护理能级分类：,1,、由护士长或护理部组织的教学查房,：,方式：,以疾病或问,题为重点,病例选择：,疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等,2,、由带教老师组织的教学查房：,方式：,以教学大纲、,计划、课程,要求为重点,病例选择：,以典型病例为主,三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类： 1、由护士,80,根据教学查房的内容分类：,以病人为中心的护理程序查房,以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，,以检查护生解决实际问题的能力。,以护理质量为中心的评价性查房,床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查,2,、,3,名危重、新入院或大手术病人，,以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题,.,（护理部查房形式）,以护理技术为中心的操作性查房,有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。,重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。,以护理管理为中心的管理性查房：,由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况,目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。,（护理部查房形式,),1,2,3,4,根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序,按教学查房的指导思想分类：,传统的护理查房,整体护理查房,以护理程序,为框架查房,以问题为基,线展开讨论，,带教老师对,讨论的问题,进行点评与,小结,.,从评估,、,诊断,计划,、,实施,、,评价五个步,骤进行讨论,与评价,病人得到了,什么样的护理,?,护士为病人,解决什么问题,?,病人是否达,到健康目标,?,+ ,两种,方式的结合,以问题为,基础查房,从疾病的病因病理、临,床表现、治疗护理等作,为讨论的重点。,缺点：,A,重知识的传授,而轻能力的培养,B,只见疾病不见人,C,与业务学习相混,该种查房模式,现已少用,按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房以护理,以问题为基础（,PBL,）,三、教学查房的,指导思想,以护理程序,为框架,整体护理查房,以问题为基础（PBL）三、教学查房的以护理程序整体护理查房,1,评估,2,诊断,3,计划,5,评价,4,实施,护理程序为框架,病人,1评估2诊断3计划5评价4实施护理程序为框架 病人,以问题为基础（,PBL,）,1,2,3,以问题为基础,学生为中心,教师为导向,以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向,整体护理查房,护理程序,PBL,整体护理查房护理程序PBL,护理教学查房病例的选择,1,普通病例,2,疑难危重病例,3,新业务、新技术,护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技,四、护理教学查房制度,查房次数：,1,次,/,月，,1,小时左右,1,查房对象：现住院病,人,2,查房者要求：被查者：实习同学、护士,查房者：带教老师或护士,长,3,教学查房要求：,（,1,）学生（主查护士）按护理程序汇报病史,（,2,）老师对查房内容进行补充、提问、讨论,（,3,）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施,（,4,）老师评价,4,四、护理教学查房制度查房次数：1次/月，1小时左右1查房对象,五、护理教学查房的程序,1,、查房前准备,2,、床旁查房,3,、评价、总结,查房,五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总,1,、查房前的准备,老师的准备,(1),(2),病人的准备,(3),查房人的站位,4,(4),(5),学生的准备,物品的准备,1、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备(3)查房人,四、教学查房的实施,（以带教老师教学查房为例）,（一）、查房准备与要求：,1,、查房前准备：,提前,2-3,天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料,2,、物品准备：,车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等,3,、查房人员：,要求参加的人员,四、教学查房的实施 （以带教老师教学查房,教学查房程序,查房准备与要求,4,、查房人员的站位：,（可根据实际情况进行调整）,病人右侧,病人左侧,床尾,主查护生,(,士,),责任护生或辅查护 其他护生、,及指导老师 生、护士长 护士,（带教老师） （护理部人员）,护师、护士,教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实,教学查房的程序,（查房准备与要求）,5,、查房时限：,一般为,1,小时,左右,6,、查房内容：,要求以病人为中心，以护理程序为框架，以,解决护理问题,为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理,教学目标,7,、,注重,启发式教学,方法，激发护生学习积极性,教学查房的程序（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时,2,、,床旁查房,老师说明目的,（,1,）,（,2,）,主查人护理评估,（,3,）,（,4,）,主查人评价,责任护生病情汇报,2、床旁查房老师说明目的（1）（2）主查人护理评估（3）（4,1,2,3,病人基本情况,病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果,目前存在的问题与依据,教学查房的程序,（二）、查房实施程序：,1,、病例汇报：,在办公区完成，先由实习生汇报，然后由,指导老师补充,，并说明本次查房的目标。,123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目,教学查房的程序,（查房实施程序）,2,、床边查房：,入病房：,（,1,）、,主查护生和指导老师在前,，及其他人员随后，按要求站位,（,2,）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房,其他病人,的反应,教学查房的程序（查房实施程序）2、床边查房：,教学查房的程序,（查房实施程序）,护理评估：,1,、护理体检：,生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（,结合目标，有重点,）,2,、带教老师指导：,指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行,现场指导、操作示教,等,教学查房的程序（查房实施程序）护理评估：,教学查房的程序,（查房实施程序）,3,、评估治疗护理措施效果：,检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果,4,、与病人及家属沟通,：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等,5,、离开病房：,病人用物归位，整理床单位向病人致谢,教学查房的程序（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检,3,、评价、指导、总结,根据护理程序进行评价,（,1,）,总结本次查房效果及存在的问题,（,2,）,指导重点、难点并提问讨论,（,3,）,介绍该疾病护理新进展,（,4,）,3、评价、指导、总结根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效,教学查房的程序,（查房实施程序）,讨论（在办公室进行）,1,、主查护生：,根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。,2,、其他人员：,补充或提问,3,、指导老师：,小结、答疑、,评价、布置任务等,（注意：结合本次查,房目标及病人实问题,）,。,教学查房的程序（查房实施程序）讨论（在办公室进行）,五、教学查房中应掌握的七项内容,：,（一）、教学准备：,1,、熟悉病情,2,、按教学大纲要求计划教学内容,3,、参考相关专业资料,4,、时间安排（一般至少提前两至三天）,五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：,101,（二）,.,确定教学目标,1,、本次查房要传授给学生什么？,2,、要求学生掌握哪些知识与技能（基础,/,专科知识与技能）？,3,、解决什么问题？（结合病,人当前的情况，选择最需,要解决的护理问题为目标，,不要面面俱到，不要变成,讲小课。,）,（二）. 确定教学目标,（三）、床旁查房,1,、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。,2,、要求学生结合病人具体情况作,重点体格检查,。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以,现场指导或纠正,3,、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，,教师起指导作用。,（三）、床旁查房1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受,1,、注意是分析,病人,，不是分析,疾病,2,、密切结合病人，深入讨论护理问题,3,、示范科学的临床思维方式与过程，,解决实际问题,4,、通过有序的分析，使学生学习如何,发现问题，提出问题和解决问题,的方法,。,（四）,.,临床分析,1、注意是分析病人，不是分析疾病（四）. 临床分析,1,、,调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强,教学效果,。,2,、对一些,重点,和,难点,，采用,提出问题,的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。,3,、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的,条理性、逻辑性和对重点问题,的,准确,把握，本身就是很好的启发。,（五）,.,启发教学,1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。（五）.,应留几分钟时间进行此项工作,呼应,教学目标,，概括本次查房要求学生掌握的内容。,点评学生在查房中的,表现,，提出,改进,的意见。,根据需要，,提出问题和布置,下一次查房内容，要求学生作好准备。,（六）,.,归纳总结,应留几分钟时间进行此项工作（六）. 归纳总结,老师通过自身的,仪表,，,语言,和与,病人沟通,的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的,健康人格和崇高医德,。,（七）,.,为人师表,老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术,对带教老师的要求,组织能力,教学能力,创新思维,综合素质,对带教老师的要求组织能力教学能力创新思维综合素质,谢,谢,！,谢,