第20章抗心绞痛药课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,第,20,章 抗心绞痛药,第20章 抗心绞痛药,1,主要内容,心绞痛的病理生理机制,心绞痛及其分型,硝酸酯类,肾上腺素受体阻断药,钙通道阻滞药,主要内容心绞痛的病理生理机制,2,概 述,心绞痛的病理生理机制,1.,心肌需氧,冠脉供氧，致心肌暂时性缺血缺氧；,2.,冠脉痉挛；,3.,动脉斑块破裂；,4.,血小板聚集、血栓形成。,概 述心绞痛的病理生理机制,3,心绞痛及其分型,稳定型心绞痛,(,stable angina pectoris,),不稳定型心绞痛（,unstable angina pectoris),变异型心绞痛,(,prinzmetals variant angina pectoris,),心绞痛及其分型稳定型心绞痛(stable angina pe,4,世界卫生组织分型,（一）劳累性心绞痛,1.,稳定型心绞痛,2.,初发型心绞痛,3.,恶化型心绞痛,（二）自发性心绞痛,1.,卧位型心绞痛,2.,变异型心绞痛,3.,急性冠状动脉功能不全,4.,梗死后心绞痛,（三）混合性心绞痛,世界卫生组织分型（一）劳累性心绞痛,5,O,2,消耗,O,2,供应,心肌的供氧及耗氧,心绞痛,O2 O2 心肌的供氧及耗氧心绞痛,6,决定心肌供氧及耗氧的因素,供氧,： 动、静脉氧分压差 冠状动脉血流量,耗氧,： 心室壁肌张力 心率 心肌收缩力,决定心肌供氧及耗氧的因素供氧： 动、静脉氧分压差,7,影响心肌供氧和耗氧的主要因素及药物的作用,影响因素,药物作用,供氧,氧的摄取率,冠脉血流量 扩张冠脉，增加供血,耗氧,心室壁张力 扩张外周血管，心脏负荷,心率 抑制心脏，减慢心率,心肌收缩力 减弱心肌收缩力,影响心肌供氧和耗氧的主要因素及药物的作用 影响因素,8,抗心绞痛药的基本作用,1.,增加供氧：,舒张冠状动脉，解除痉挛，促进侧支循环形成。,2.,降低耗氧：,舒张动、静脉，心脏负荷，,室壁张力；心率；心收缩力。,3.,抗血小板，抗血栓形成。,抗心绞痛药的基本作用1.增加供氧：舒张冠状动脉，解除痉挛，促,9,第一节 硝酸酯类,硝酸甘油,（,nitroglycerin,）,硝酸异山梨酯（,isosorbide dinitrate,） 单硝酸异山梨酯（,isosorbide mononitrate,）,第一节 硝酸酯类硝酸甘油（nitroglycerin）,10,硝酸酯类（,nitrate esters,）,体内过程,口服生物利用度低于,10%,20%,，故常用舌下给药。,硝酸甘油和硝酸异山梨酯含服后数分钟即可达有效浓度。硝酸甘油疗效持续,2030min,，,t,1/2,为,24min,。,硝酸甘油在肝内经谷胱甘肽,-,有机硝酸酯还原酶还原成水溶性较高的二硝酸代谢物，少量为一硝酸代谢物及无机亚硝酸盐，最后与葡糖醛酸结合由肾脏排出。,硝酸酯类（nitrate esters） 体内过程,11,药物 给药方法 一次用量 起效时间 持续时间,(mg),（分） （小时）,硝酸甘油 舌下,0.3,0.6 1,2 20,30,分,口服,2.5 30 8,气雾吸入,0.4,0.8 2,5 10,30,分,贴片,10,20 30,60 24,硝酸异山梨酯 舌下,5,10 15,30 2,4,口服,10 15,30 2,4,单硝酸异山梨酯 口服,20 45,60 8,10,硝酸酯类药代动力学特点比较,硝酸甘油 舌下 0.30.,12,药理作用,硝酸酯类的基本作用是松弛平滑肌。,硝酸酯类是一氧化氮（,NO,）供体，在平滑肌细胞内经谷胱甘肽转移酶的催化释放出,NO,。,NO,的受体是可溶性鸟苷酸环化酶活性中心的,Fe,2+,，二者结合后可激活鸟苷酸环化酶（,GC,），增加细胞内第二信使,cGMP,的含量，进而激活,cGMP,依赖性蛋白激酶（,cGMP dependent protein kinase,），减少细胞内,Ca,2+,释放和外,Ca,2+,内流，细胞内,Ca,2+,减少使肌球蛋白轻链去磷酸化而松弛血管平滑肌。,药理作用 硝酸酯类的基本作用是松弛平滑肌。,13,药理作用,1,降低心肌耗氧量。,2,扩张冠状动脉，增加缺血区血液灌注。,3,降低左室充盈压，增加心内膜供血，改善左心室顺应性。,4,保护缺血的心肌细胞减轻缺血损伤,。,药理作用 1降低心肌耗氧量。,14,临床应用,可迅速缓解心绞痛，适用于各种类型心绞痛的治疗。既可用于缓解急性发作，又可在发作前用药预防发作。对稳定型心绞痛为首选药。,可用于心衰和急性呼吸衰竭及肺动脉高压的治疗。,临床应用 可迅速缓解心绞痛，适用于各种类型心绞痛的治疗。既可,15,不良反应及注意事项,1,急性不良反应,由其血管舒张作用所引起，如暂时性面颊部皮肤潮红、搏动性头痛、眼内压升高等。大剂量可出现直立性低血压及晕厥。,2,耐受性。,不良反应及注意事项 1急性不良反应 由其血管舒张作用所,16,药物相互作用,硝酸酯类使抗高血压药的降血压作用显著增强；阿司匹林引起硝酸甘油血药浓度升高；硝酸甘油可减弱肝素的抗凝血作用。由于硝酸酯类耐受性的产生与体内巯基的消耗有关，而乙酰半胱氨酸为巯基供体，可减少硝酸酯类的耐受性而提高疗效。,药物相互作用 硝酸酯类使抗高血压药的降血压作用显著增强；阿司,17,第二节,肾上腺素受体阻断药,肾上腺素受体阻断药可使心绞痛患者心绞痛发作次数减少、改善缺血性心电图、增加患者运动耐量、减少心肌耗氧量、改善缺血区代谢，缩小心肌梗死范围。现已作为一线防治心绞痛的药物。,第二节 肾上腺素受体阻断药肾上腺素受体阻断药可使心绞痛患,18,抗心绞痛作用,1,降低心肌耗氧量。,2,改善心肌缺血区供血。,抗心绞痛作用 1降低心肌耗氧量。,19,临床应用,主要用于对硝酸酯类不敏感或疗效差的稳定型心绞痛，可使发作次数减少程度减轻，缩短心肌缺血持续时间，提高运动耐量，改善生活质量，对伴有心律失常及高血压者尤为适用。,临床应用 主要用于对硝酸酯类不敏感或疗效差的稳定型心绞痛，可,20,药物相互作用,西咪替丁提高普萘洛尔、美托洛尔的生物利用度，维拉帕米增强普萘洛尔等,受体阻断药的负性肌力作用和对房室结的抑制作用，吲哚美辛和阿司匹林减弱,受体阻断药的降压作用。,药物相互作用 西咪替丁提高普萘洛尔、美托洛尔的生物利用度，维,21,第三节 钙通道阻滞药,钙通道阻滞药通过阻滞,Ca,2+,通道，抑制,Ca,2+,内流而产生抗心绞痛作用。,第三节 钙通道阻滞药钙通道阻滞药通过阻滞Ca2+通道，抑制,22,抗心绞痛作用及机制,1,降低心肌耗氧量,（,1,）抑制心肌收缩力，减慢心率，降低心肌耗氧。,（,2,）松弛血管平滑肌，外周阻力降低，血压下降，减轻心脏负荷，从而使心肌耗氧减少。,（,3,）拮抗交感神经活性。,抗心绞痛作用及机制 1降低心肌耗氧量,23,抗心绞痛作用及机制,2,舒张冠状血管。,3,保护缺血心肌细胞。,4,抑制血小板聚集。,抗心绞痛作用及机制2舒张冠状血管。,24,临床应用,常用于治疗变异型心绞痛、伴支气管哮喘患者等。,硝苯地平：,对变异型心绞痛最有效，适用伴高血压患者。对稳定型心绞痛也有效，对急性心肌梗死患者能促进侧支循环，缩小梗死区范围。,维拉帕米：,对稳定型心绞痛有效。,地尔硫 ：,对变异型、稳定型和不稳定型心绞痛都可应用 。,临床应用 常用于治疗变异型心绞痛、伴支气管哮喘患者等。,25,药物相互作用,维拉帕米、地尔硫 、尼卡地平等可降低卡马西平的代谢，西咪替丁可降低钙通道阻滞药的代谢，利福平促进钙通道阻滞药的代谢，而尼卡地平和地尔硫 可降低环孢素的代谢。,药物相互作用 维拉帕米、地尔硫 、尼卡地平等可降低卡马西,26,