妊娠糖尿病及并发症课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/4/26,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/4/26,*,妊娠糖尿病（,GDM,）,妊娠期间首次发生或发现的糖尿病或糖耐量减低,妊娠前已知有糖尿病者称之为糖尿病合并妊娠,产后,6,周需复查,OGTT,重新确定诊断,正常,IFG,或,IGT,糖尿病重新分型,2021/4/26,1,妊娠糖尿病（GDM）妊娠期间首次发生或发现的糖尿病或糖耐量减,内 容,什么是糖尿病,糖尿病的诊断和分型,糖尿病的实验室检查,糖尿病并发症,4,1,2,3,2021/4/26,2,内 容 什么是糖尿病 糖尿病的诊断和分型 糖尿,糖尿病常用检测指标,1,.,血糖,了解点血糖水平,2,.,HbA,1c,反映,2-3,个月体内平均血糖水平,3,.,OGTT,诊断糖尿病或,IGR,4,.,尿糖测定,可间接反映血糖水平,5,.,血尿酮体测定,诊断,DKA,和酮症,6.,血浆胰岛素,/C,肽测定,判断胰岛,细胞功能,7.,胰岛自身抗体,（,ICA/IAA/GAD,）,辅助判断分型,8.,血生化等,综合评价,廖二元等,.,内分泌学,2004,1411-1434;,人卫第,5,版、第,6,版,内科学,2021/4/26,3,糖尿病常用检测指标1. 血糖了解点血糖水平 2. HbA1c,常用的血糖检查指标,检测指标,目标值,mmol/L,意 义,检查说明,空腹,3.9,7.2,反映降糖药物对基础血糖的效果，前一天晚间用药是否可以控制血糖到次日晨,隔夜禁食,8,12,小时之后于次日早餐前所测的血糖（通常不超过早晨,8:00,）,餐前,10.0,指导患者调整进食量和餐前注射胰岛素（或口服药）的量,午餐和晚餐前的血糖,餐后,2,小时,10.0,反映患者胰岛,细胞的储备功能及饮食控制和药物治疗的综合疗效,从吃第一口饭起至满,2,小时,睡前,10.0,指导夜间加餐、用药，避免发生夜间低血糖,通常为,22:00,的血糖,凌晨,3.9,7.2,鉴别空腹高血糖的原因，及是否有夜间低血糖,通常为,3:00,的血糖,随机,3.9,10.0,怀疑有低血糖或明显高血糖时随时检查,中国,2,型糖尿病防治指南,2010,讨论稿,2021/4/26,4,常用的血糖检查指标检测指标目标值mmol/L意 义检查说明,口服葡萄糖耐量试验（,OGTT,）,中国,2,型糖尿病防治指南,2010,讨论稿,方 法,空腹于晨,7-9,点间口服溶于,300ml,的,75,克无水葡萄糖粉，,5,分钟内饮完,于服糖第一口计时，在服糖前和服糖后,2,小时分别在前臂采血,意 义,诊断糖尿病或糖尿病前期状态,注意事项,血标本尽早送检,前,3,天内，每日碳水化合物摄入量不少于,150g,停用可能影响,OGTT,的药物如避孕药、利尿剂或苯妥英钠等,37,天,试验中不喝茶、咖啡，不吸烟，不剧烈运动,2021/4/26,5,口服葡萄糖耐量试验（OGTT）中国2 型糖尿病防治指南201,糖化血红蛋白,(HbA,1C,),中国,2,型糖尿病防治指南,2010,讨论稿,长期控制血糖最重要的评估指标,指导临床调整治疗方案的重要依据之一,正常值,4,6%,，达标值,7%,治疗之初至少每,3,个月检测一次,治疗达标后可每六个月检查一次,2021/4/26,6,糖化血红蛋白(HbA1C)中国2 型糖尿病防治指南2010,尿糖可作为血糖监测的补充,中国,2,型糖尿病防治指南,2010,讨论稿,无法测血糖时可采用进行自我监测,对发现低血糖没有帮助,控制目标：,阴性,肾糖阈增高（如老年人）或降低（妊娠）时，没有意义,2021/4/26,7,尿糖可作为血糖监测的补充中国2 型糖尿病防治指南2010 讨,尿酮体有助于糖尿病酮症酸中毒早期诊断,中国,2,型糖尿病防治指南,2010,讨论稿,有助于早期诊,断糖尿病酮症,酸中毒,01,糖尿病患者应,激时可产生尿,酮体,02,03,糖代谢障碍，脂肪代谢增加，超过肝脏清除能力时，尿酮体阳性,2021/4/26,8,尿酮体有助于糖尿病酮症酸中毒早期诊断 中国2 型糖尿病防治,血浆胰岛素和,C,肽测定,血浆胰岛素,放免法：,5-20,U/mL,（正常人）,血浆,C,肽测定,较准确反映胰岛,细胞功能,意 义,反映胰岛素储备和反映能力,根据血糖和胰岛素或,C,肽的比值,可判断是否存在胰岛素抵抗,图：,胰岛素释放试验中正常人、,型,DM,与,型,DM,肥胖者人血浆胰岛素浓度对比,0,15,30,45,60,90,120,150,180 min,50,100,150,200,250,口服,100g,葡萄糖,放射免疫法测定,血浆胰岛素浓度,(u / ml),2,型糖尿病肥胖者,正常人,1,型糖尿病,时间,2021/4/26,9,血浆胰岛素和C肽测定 血浆胰岛素图：胰岛素释放试验中正常人,内 容,什么是糖尿病,糖尿病的诊断和分型,糖尿病的实验室检查,糖尿病并发症,4,1,2,3,2021/4/26,10,内 容 什么是糖尿病 糖尿病的诊断和分型 糖尿,9,、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。,2024/8/25,2024/8/25,Sunday, August 25, 2024,10,、低头要有勇气，抬头要有低气。,2024/8/25,2024/8/25,2024/8/25,8/25/2024 5:13:55 PM,11,、人总是珍惜为得到。,2024/8/25,2024/8/25,2024/8/25,Aug-24,25-Aug-24,12,、人乱于心，不宽余请。,2024/8/25,2024/8/25,2024/8/25,Sunday, August 25, 2024,13,、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。,2024/8/25,2024/8/25,2024/8/25,2024/8/25,8/25/2024,14,、抱最大的希望，作最大的努力。,25 八月 2024,2024/8/25,2024/8/25,2024/8/25,15,、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。,八月 24,2024/8/25,2024/8/25,2024/8/25,8/25/2024,16,、业余生活要有意义，不要越轨。,2024/8/25,2024/8/25,25 August 2024,17,、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。,2024/8/25,2024/8/25,2024/8/25,2024/8/25,9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2023/9/12,糖尿病并发症的分类,中国,2,型糖尿病防治指南,2010,讨论稿,低血糖,急性并发症,（含糖尿病酮症酸中毒、高渗性高血糖状态和糖尿病乳酸酸中毒）,慢性并发症,（含糖尿病肾脏病变、糖尿病视网膜病变、糖尿病神经病、心脑血管病、下肢血管病变、糖尿病足）,2021/4/26,12,糖尿病并发症的分类中国2 型糖尿病防治指南2010 讨论稿低,低血糖,定 义,非糖尿病患者血糖,2.8mmol/L,接受药物治疗的糖尿病患者血糖,3.9mmol/L,危 害,导致患者不适甚至生命危险,达标障碍,分 类,严重低血糖：需要旁人帮助，常有意识障碍,症状性低血糖,无症状性低血糖,2021/4/26,13,低血糖 定 义2021/4/2613,可表现为无先兆症状低血糖昏迷,心悸、焦虑、出汗、饥饿感等,不易及时发现和处理,交感神经兴奋,中枢神经症状,神经改变、认知障碍、抽搐和昏迷,低血糖,夜间低血糖,屡发者,老年患者,行为异常或其他非典型症状,低血糖的表现：,2021/4/26,14,可表现为无先兆症状低血糖昏迷心悸、焦虑、出汗、饥饿感等不易及,低血糖,胰岛素或胰岛素促泌剂,未按时进食或进食过少,运动量增加,酒精摄入，尤其空腹饮酒,低血糖反复,发生者,小剂量开始，逐渐加量，谨慎调整剂量,定时定量进餐，如果进餐量减少，应减少相应药物剂量，有可能误餐时应提前做好准备,运动前增加额外的碳水化合物摄入,避免酗酒和空腹饮酒,调整治疗方案或适当调高血糖控制目标,诱 因,对 策,2021/4/26,15,低血糖胰岛素或胰岛素促泌剂未按时进食或进食过少运动量增加酒精,低血糖的诊治流程,中国,2,型糖尿病防治指南,2010,讨论稿,低血糖纠正：,了解发生低血糖的原因，调整用药。伴意识障碍者，可放松短期内血糖控制目标。,注意低血糖诱发的心、脑血管疾病。,建议患者经常进行自我血糖监测。有条件者可动态监制血糖。,对患者实施糖尿病教育，携带糖尿病急救卡。,儿童或老年患者的家属要进行相关培训。,低血糖未纠正：,静脉注射,5%,或者,10%,葡萄糖，或加用糖皮质激素。,注意长效磺胺类药物或中、长效胰岛素所致低血糖不易纠正持续时间较长，可能需要长时间葡萄糖输注。,意识恢复后至少监测血糖,24-48,小时,.,血糖在,3.9mol/L,以上，但距离下一次就餐时间在,1,小时以上，给予含淀粉或蛋白质食物,血糖,3.9mol/L,再给予,15g,葡萄糖口服,血糖仍,3.0mol/L,继续给予,50%,葡萄糖,60ml,每,15,分钟监测血糖,1,次,意识清楚者,给予,50%,葡萄糖液,20ml,静推,口服,15,20g,糖类食品（葡萄糖为佳）,意识障碍者,怀疑低血糖时立即测定血糖水平，以明确诊断：,无法测定血糖时暂按低血糖处理,2021/4/26,16,低血糖的诊治流程中国2 型糖尿病防治指南2010 讨论稿低血,糖尿病酮症酸中毒（,DKA,）,定 义,胰岛素不足和升糖激素不适当升高引起的糖、脂肪和蛋白质代谢严重紊乱综合征，临床以,高血糖、高血酮和代谢性酸中毒,为主要表现,常见诱因,急性感染、胰岛素不适当减量或突然中断治疗、饮食不当、胃肠疾病、脑卒中、心肌梗死、创伤、手术、妊娠、分娩、精神刺激等,2021/4/26,17,糖尿病酮症酸中毒（DKA） 定 义2021/4/2617,糖尿病酮症酸中毒（,DKA,）,临床表现,轻度：,糖尿病酮症,中度：,酮症,+,轻至中度酸中毒,重度：,酸中毒伴意识障碍或,无意识障碍，但二氧化碳结合力低于,10mmol/L,检 查,尿糖、尿酮体阳性或强阳性,血酮体增高在,4.8mmol/L,以上,血糖升高在,16.733.3mmol/L,血钾在治疗前高低不定，血尿素氮和肌酐中度升高，一般为肾前性,2021/4/26,18,糖尿病酮症酸中毒（DKA） 临床表现2021/4/2618,糖尿病酮症酸中毒,（,DKA,）,治疗,胰岛素：,小剂量持续静脉滴注，,0.1U/kgh,血糖降至,13.9mmol/L,，减至,0.050.1U/kgh,补液：,纠正失水，恢复肾灌注，降低血糖，清除酮体,纠正电解质紊乱和酸中毒：,血钾低于,5.5mmol/L,时补钾；血,pH7.0,以下时适当补碱,去除诱因，治疗并发症,预防,有效,控制血糖,预防,和及时治疗感染及其他诱因,加强,糖尿病教育,增强,糖尿病患者和家属对疾病的认识,2021/4/26,19,糖尿病酮症酸中毒（DKA） 治疗2021/4/261,高渗性高血糖状态（,HHS,）,特点,多发生于老年,2,型糖尿病，是严重急性并发症之一,临床表现,严重高血糖、血浆渗透压显著升高、失水和意识障碍,实验室诊断参考标准,血糖,33.3mmol/L,有效血浆渗透压,320mOsm/L,血清碳酸氢根,15mmol/L,尿糖强阳性，而尿酮体阴性或弱阳性,治疗,积极补液，纠正脱水，去除诱因，治疗并发症,小剂量胰岛素静脉输注控制血糖,纠正水电解质和酸碱失衡,预后,差，死亡率高,2021/4/26,20,高渗性高血糖状态（HHS）特点 多发生于老年2型糖尿病，是严,糖尿病乳酸性酸中毒,中国,2,型糖尿病防治指南,2010,讨论稿,特点,多发于伴肝、肾功能不全、慢性心肺功能不全等缺氧性疾病患者,临床表现,疲乏无力、恶心、厌食或呕吐；呼吸深大、嗜睡等,实验室检查,明显酸中毒，血乳酸水平升高，血尿酮体不升高,治疗,补液、扩容、纠正脱水、休克、补碱尽早而充分,必要时透析,去除诱因，积极抢救,预防,严格掌握双胍类药物适应症，尤其苯乙双胍,使用双胍类药物遇急性危重疾病时，换用胰岛素,2021/4/26,21,糖尿病乳酸性酸中毒中国2 型糖尿病防治指南2010 讨论稿特,糖尿病慢性并发症的分类,中国,2,型糖尿病防治指南,2010,讨论稿,微血管,糖尿病视网膜病变,糖尿病肾脏病变,糖尿病神经病变,糖尿病足,大血管,心脑血管病,下肢血管病变,2021/4/26,22,糖尿病慢性并发症的分类中国2 型糖尿病防治指南2010 讨论,特点,发生心血管疾病和中风的危险性增加,2-4,倍,病变更严重、更广泛、预后更差、发病年龄更早,发生心绞痛或心肌梗塞时可为无痛性,持续血糖、血脂等达标可以延缓心脑血管并发症的发生,筛查,每年评估，包括：当前或以前心血管病史、年龄、腹型肥胖，,常规的心血管危险因素，血脂谱和肾脏损害，房颤,治疗,控制高血糖、控制高血压、纠正血脂异常、抗血小板治疗,糖尿病慢性并发症,-,心脑血管病,2021/4/26,23,特点糖尿病慢性并发症 - 心脑血管病2021/4/26,特 点,发生风险是非糖尿病患者的,2,倍,发病年龄更早、病情更严重、病变更广泛、预后更差,常累及股深动脉及胫前动脉等中小动脉,筛 查,多,50,岁以上、运动时出现小腿症状或运动功能下降、小腿血管检查异常,治 疗,控制高血糖,控制高血压，改善血脂异常；阿斯匹林，血管扩张剂,间歇性跛行者鼓励常规运动锻炼；戒烟限酒,血管腔内微创治疗和外科手术,糖尿病慢性并发症,-,下肢血管病变,2021/4/26,24,特 点糖尿病慢性并发症 - 下肢血管病变2021/4,特 点,是导致成年人群失明的主要原因,可出现视网膜内出血，视网膜内微血管异常，黄斑水肿等,危险因素,主要：糖尿病病程；血糖控制不良；高血压及血脂紊乱,其他：妊娠；糖尿病肾病,首诊建议,全身指标：糖尿病病程、血糖、血脂、血压、肥胖、肾病及用药史,眼部指标：视力、眼压、房角、眼底,糖尿病慢性并发症,-,视网膜病变,2021/4/26,25,特 点糖尿病慢性并发症 - 视网膜病变2021/4/,糖尿病性视网膜病变的国际临床分级标准（,2002,年）,病变严重程度,散瞳眼底检查所见,无明显视网膜病变,无异常,轻度非增殖期（,NPDR,）,仅有微动脉瘤,中度非增殖期（,NPDR,）,微动脉瘤，存在轻于重度,NPDR,的表现,重度非增殖期（,NPDR,）,出现下列任何一个改变，但无,PDR,表现,1.,任一象限中有多于,20,处视网膜内出血,2.,在两个以上象限有静脉串珠样改变,3.,在一个以上象限有显著的视网膜内微血管异常,增殖期（,PDR,）,出现以下一种或多种改变,新生血管形成、玻璃体积血或视网膜前出血,2021/4/26,26,糖尿病性视网膜病变的国际临床分级标准（2002年）病变严重程,是导致肾功能衰竭的常见原因,约,34.7%,的,2,型糖尿病并发肾病,糖尿病慢性并发,糖尿病肾病,(DN),大量白蛋白尿和 血清肌酐上升,微量白蛋白尿,尿白蛋白排泄量正常,肾功能衰竭,需透析或肾移植死亡,2021/4/26,27,是导致肾功能衰竭的常见原因糖尿病慢性并发糖尿病肾病(DN,糖尿病慢性并发症,糖尿病肾病,筛查,尿常规：有无尿蛋白,尿白蛋白与肌酐的比值,每年检测血清肌酐浓度，计算,GFR,确诊前须排除其它肾脏疾病，必要时行肾穿刺病检,治疗要点,生活方式改变,低蛋白饮食：,0.6,0.8g/kg,，优质动物蛋白为主,控制血糖：优选经肾脏排泄少的降糖药,控制血压：,130/80mmHg,以下，首选,ACEI,或,ARB,纠正血脂紊乱,2021/4/26,28,糖尿病慢性并发症糖尿病肾病 筛查 尿常规：有无尿蛋白,特点,糖尿病诊断后的十年内常伴糖尿病神经病变发生,近,60%,90%,的病人有不同程度的神经病变,30%,40%,的人无症状,吸烟、年龄,40,岁及血糖控制差的发病率更高,良好的血糖控制可延缓发生与进展,糖尿病慢性并发症,糖尿病神经病变,2021/4/26,29,特点糖尿病慢性并发症糖尿病神经病变2021/4/2,糖尿病慢性并发症,糖尿病神经病变,诊 断,糖尿病周围神经病变,糖尿病自主神经病变,明确的糖尿病病史,心率变异性,临床症状与糖尿病周围神经病变表现相符,踝反射异常,(,或踝反射正常，膝反射异常,),针刺痛觉异常,振动觉异常,压力觉异常远端对称性多发性神经病变,Valsalva,试验,握拳试验,体位性血压变化测定,24h,动态血压监测,排除其它病因的神经病变,频谱分析,2021/4/26,30,糖尿病慢性并发症糖尿病神经病变诊 断,预防,一般治疗：控制血糖，纠正血脂异常，控制高血压,定期进行筛查及病情评价,加强足部护理,治疗,糖尿病慢性并发症,糖尿病神经病变,对因治疗,血糖控制,神经修复,抗氧化应激,改善微循环,改善代谢紊乱,营养神经,对症治疗,改善疼痛症状,可用：甲钴胺,-,硫辛酸,传统抗惊厥药,2021/4/26,31,预防糖尿病慢性并发症糖尿病神经病变对因治疗血糖控制,糖尿病慢性并发症,糖尿病足,控制血糖；足部减压；改善下肢缺血；,去除感染和坏死组织；,有效的抗菌素治疗,是最痛苦的一种慢性并发症,是致残的主要原因,有足溃疡或截肢病史、独居、经济条件差、老年、合并肾脏病变等；,有神经病变症状；血管状态不佳；足部皮肤异常；骨,/,关节畸形；不合适的鞋袜,特点,危险因素,治疗,2021/4/26,32,糖尿病慢性并发症糖尿病足控制血糖；足部减压；改善下肢缺,糖尿病的慢性并发症,糖尿病足,教 育,每天检查脚，特别是足趾间,定期洗足，水温合适，低于,37-40,不宜热水袋电热器等物品直接保暖足,避免赤足,不穿过紧或毛边的袜子或鞋,对干燥的皮肤可以用油膏类护肤品,专业人员修剪胼胝或过度角化的组织,有问题及时找专科医生或护士,2021/4/26,33,糖尿病的慢性并发症糖尿病足 教 育2021/4/263,总 结,糖尿病并发症危害严重，影响患者生存质量，带来巨大的经济负担,糖尿病流行趋势严重，控制血糖，刻不容缓,积极预防和控制糖尿病及其并发症的发生和发展需做到,早诊断、早治疗、早达标、早获益,2021/4/26,34,总 结糖尿病并发症危害严重，影响患者生存质量，带来巨大的经济,Thanks,2021/4/26,35,Thanks2021/4/2635,9,、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。,25-8月-24,25-8月-24,Sunday, August 25, 2024,10,、低头要有勇气，抬头要有低气。*,8/25/2024 5:13:55 PM,11,、人总是珍惜为得到。,25-8月-24,*,Aug-24,25-Aug-24,12,、人乱于心，不宽余请。*,Sunday, August 25, 2024,13,、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。,25-8月-24,25-8月-24,*,25 August 2024,14,、抱最大的希望，作最大的努力。,25 八月 2024,*,25-8月-24,15,、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。,八月 24,*,25-8月-24,*,25 August 2024,16,、业余生活要有意义，不要越轨。*,8/25/2024,17,、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。*,25-8月-24,谢谢大家,2021/4/26,36,9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。01-9月-230,9,、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。,2024/8/25,2024/8/25,Sunday, August 25, 2024,10,、低头要有勇气，抬头要有低气。,2024/8/25,2024/8/25,2024/8/25,8/25/2024 5:13:55 PM,11,、人总是珍惜为得到。,2024/8/25,2024/8/25,2024/8/25,Aug-24,25-Aug-24,12,、人乱于心，不宽余请。,2024/8/25,2024/8/25,2024/8/25,Sunday, August 25, 2024,13,、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。,2024/8/25,2024/8/25,2024/8/25,2024/8/25,8/25/2024,14,、抱最大的希望，作最大的努力。,25 八月 2024,2024/8/25,2024/8/25,2024/8/25,15,、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。,八月 24,2024/8/25,2024/8/25,2024/8/25,8/25/2024,16,、业余生活要有意义，不要越轨。,2024/8/25,2024/8/25,25 August 2024,17,、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。,2024/8/25,2024/8/25,2024/8/25,2024/8/25,谢谢大家,2021/4/26,37,9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2023/9/12,