宽QRS心动过速的鉴别诊断课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,宽,QRS,心动过速的鉴别诊断,宽QRS心动过速的鉴别诊断,一、概述,宽,QRS,心动过速,(WRT),是指,QRS,时限,120ms,室率,100bpm,的一类心动过速,WRT,可为,VT,或,SVT,对其进行鉴别与处理是临床上常面临的难题之一,30,年来,虽鉴别诊断标准及流程不断推新,但即使应用所有标准与流程,也仅,90%,的,WRT,能获准确诊断,WRT,误诊常见,文献报道其初诊正确者仅,32,因误诊而采用不适当治疗导致严重后果者屡有发生,一、概述 宽QRS心动过速(WRT)是指QRS时限120,二、,WRT,的类型,1.WRT,伴心律规则者,室性心动过速（,VT,）,室上性心动过速（,SVT,）,SVT,伴差异性传导,SVT,伴束支传导阻滞（,BBB,）,SVT,伴,Kent,氏束前传,SVT,伴功能性束支阻滞,以马氏束（,Maiham,束）前传的,SVT,起搏器介导性心动过速,(PMT),二、WRT的类型 1.WRT伴心律规则者,2.WRT,伴心律不规则者,VT,房颤伴预激（,WPW,）,房颤伴差异性传导,房颤伴束支传导阻滞,房颤伴,VT,二、,WRT,的类型,2.WRT伴心律不规则者二、WRT的类型,宽,QRS,心动过速的常见类型,宽QRS心动过速的常见类型,三、,WRT,的临床鉴别,1.,病史,(1),有无器质性心脏病？,无心脏病史的,WRT,，特别是年轻人，多为,SVT,有器质性心脏病的,WRT,，见于以下情况,发生于,MI,和心脏扩大者的,WRT,绝大多数为室速,若,MI,和,WRT,同时存在，室速的可能性高达,80%,若,MI,发生在先，而,WRT,发生在后，则几乎都是室速,扩张型心肌病的,WRT,需考虑束支折返性室速的可能性,三、WRT的临床鉴别 1.病史,1.,病史,(2),心动过速病史的长短？,心动过速病史的长短对于鉴别,WRT,的价值有限,一般来讲，心动过速的病史愈长（大于,3,年），,PSVT,的可能性愈大,1.病史(2) 心动过速病史的长短？,2.,临床表现,WRT,发作伴明显血压下降，甚至发生意识丧失等严重血流动力学障碍者以,VT,为多见,WRT,发作时患者临床状况良好，对血流动力学影响小者支持,SVT,（由于血流动力学状况、年龄及,WRT,频率在,VT,与,SVT,之,间重叠性较明显，故以上指标的鉴别意义有限）,2.临床表现 WRT发作伴明显血压下降，甚至发生意识丧失,3.,激发试验,兴奋迷走神经及某些药物,(,洋地黄、异搏停及,ATP,等,),常可使,SVT,终止，但很少终止,VT,利多卡因：,治疗,VT,大多有效而对,SVT,几乎无作用，有人主张根据对利多卡因的反应来鉴别,WRT,食道心房调搏,若快速心房起搏夺获心室后,QRS,变窄，表明原,WRT,为,VT,若夺获的,QRS,与原,WRT,的形态相同，或更宽，则支持,SVT,伴差传,3.激发试验兴奋迷走神经及某些药物(洋地黄、异搏停及ATP等,四、,WRT,的心电图鉴别诊断,心电图鉴别诊断,WRT,的价值,WRT,心电图鉴别诊断流程,aVR,单导联诊断的,4,步新流程,12,导联心电图是,WRT,鉴别诊断的,基石,四、WRT的心电图鉴别诊断心电图鉴别诊断WRT的价值12导联,心电图鉴别诊断,WRT,的价值,心电图鉴别诊断WRT的价值,1.,室房分离、心室夺获和室性融合波,-,是强烈支持,VT,的特征性表现,(,金标准,),心室夺获和室性融合波容易识别,室房分离,特异性高达,100%,，但敏感性差,(,仅,50%),体表心电图检出室房分离的几率仅,20%-40%,提高室房分离的检出率既需要经验、又需注意以下原则,1.室房分离、心室夺获和室性融合波-是强烈支持VT的特征,贯彻以下原则有助于发现室房分离,在下壁导联仔细寻找室房分离的证据,因下壁导联,T,波相对较低、,P,波则较高，故,T,、,P,融合时,P,波更易显现（呈“,风吹草低现牛羊,”现象）,应描记尽可能长的心电图,部分,VT,的室房关系起初可呈,1:1,，后可转为分离或文氏现象，故长条描记心电图有助于发现更多的室房分离,注重提示室房分离的不典型心电图表现,如室房,2:1,传导、,ST-T,不规整等,描记食管心电图,能提高检出的阳性率，但需要一定的操作和时间,贯彻以下原则有助于发现室房分离在下壁导联仔细寻找室房分离的证,食管心电图使室房分离现象明显,食管心电图使室房分离现象明显,2.,心动过速节律的规整性,对于节律不规整的,WRT,，首先应排除房颤伴预激的可能,房颤伴预激的心电图特征性表现：,“快”,-,心室率极快，多在,220bpm,以上,“宽”,-QRS,宽度多在,140ms,以上,“乱”,-,心室率绝对不规整,2.心动过速节律的规整性对于节律不规整的WRT，首先应排除房,B,型预激综合征伴房颤,B型预激综合征伴房颤,3.,心前导联,QRS,图形呈同向性,负向同向性,可以肯定为室速,正向同向性,绝大多数为室速，少数为室上速旁路前传,3.心前导联QRS图形呈同向性负向同向性可以肯定为室速,4.“,无人区”心电轴,无人区电轴是指心室除极的额面电轴落在第,3,相限，即,和,aVF,导联,QRS,波的主波均为负向，使额面电轴位于,-90-180,之间,4.“无人区”心电轴无人区电轴是指心室除极的额面电轴落在第3,4.“,无人区”心电轴,正常窦性心律心电轴多为,0-110,合并,CRBBB,时常伴电轴右偏，但因右室心肌质量远小于左室，使电轴右偏达不到,180,以上,合并,CLBBB,时常伴电轴左偏，但因心脏在胸腔的空间位置偏左下，使电轴左偏达不到,-90,以上,当,QRS,波额面电轴落入,-90-180,之间时,WRT,只能是,VT,、而非室上性伴束支阻滞,无人区电轴,诊断室速的特异性几乎为,100%,4.“无人区”心电轴正常窦性心律心电轴多为0-110,5.QRS,时限与频率,QRS,时限（价值有限）,右束支阻滞型,WRT,的,QRS,宽度,140ms,以上,绝大多数是室速,左束支阻滞型,WRT,的,QRS,宽度,160ms,以上,绝大多数是室速,心动过速的频率,鉴别,WRT,无价值,5.QRS时限与频率QRS时限（价值有限）,WRT,心电图鉴别诊断流程,WRT心电图鉴别诊断流程,1.Wellens,流程（,1978,年）,Wellens,流程有,4,条心电图标准，专用于左室,VT,的诊断：,QRS,波时限,140ms,电轴左偏,V,1,导联,:QRS,波呈,RS,或,RSr(,兔耳征,),型,V,6,导联,:QRS,波呈,rS,或,QS,型,房室分离及心室夺获,1.Wellens流程（1978年）Wellens 流程有4,2. Kindwall,流程（,1988,年）,Kindwall,流程由,5,条心电图标准，专用于右室,VT,的诊断：,V,1,、,V,2,导联的,r,波时限,30ms,V,1,、,V,2,导联,S,波降支有切迹,V,1,、,V,2,导联的,rS,间期,60ms,V,6,导联有,q,波或,Q,波,QRS,波时限,160ms,2. Kindwall流程（1988年）Kindwall流程,3. Brugada 流程（1991年）,4,步诊断法，凡符合一条者,VT,诊断即可成立,所有胸前导联均无,RS,形,QRS,波,(,诊断,VT,特异性,100,，敏感性,21,),若某一胸导联出现,RS,形,QRS,波，而最长,RS,间期,(R,波起点至,S,波最低点间距,),100ms,者可诊断,VT,有房室分离者诊断,VT,V,1,和,V,6,导联,QRS,波同时具有,VT,形态特征,RBBB,形：需,V,1,是单向或双向,或虽呈三向形,但,R,r,V,6,R/S,呈,QS,或,QR,形,LBBB,形：需,V,1,R,30ms,S,波顿挫、切迹或,RS,间期,70ms,V,6,导联呈,Qr,、,QR,或,QS,形,3. Brugada 流程（1991年）4步诊断法，凡符合一,对,Brugada流程,的评价,Brugada,分析了,556,例,VT,和,234,例,SVT,特异性,96.5,敏感性,98.7,邓昭文分析了,76,例,WPW,综合征伴,SVT,者，若按,Brugada,标准均误诊为,VT,第一步判断为,VT,型,QRS,者,14,例,(18.4,),第二步判断为,VT,者,47,例,(61.9,),第四步判断为,VT,者,15,例,(19.7,),对Brugada流程的评价Brugada分析了556例VT和,4. Vereckei,流程（,2007,年）,Vereckei 4,步流程包括：,房室分离,aVR,导联,QRS,波起始为,R,波,QRS,波无右束支或左束支阻滞图形,Vi/Vt,值,1,Vi,值,:,QRS,波起始,40ms,的激动速率,Vt,值,:,QRS,波终末,40ms,的激动速率,4. Vereckei 流程（2007年）Vereckei,aVR,单导联诊断的,4,步新流程,是,Vereckei,在,2007,年提出的诊断流程基础上于,2008,年提出,Heart Rhythm 2008;5:89-98.,aVR单导联诊断的4步新流程是Vereckei在2007年提,1.aVR,导联的特点,aVR,导联轴,(,正极,-150,负极,+30),与左室除极的综合向量几乎平行,aVR,导联记录的,ECG,图形稳定而可靠,aVR,导,QRS,与,V,6,QRS,形态几乎相同，只是极向相反,1.aVR 导联的特点aVR导联轴(正极-150,负极+3,2. aVR,单导联新流程的,4,步诊断,Heart Rhythm 2008;5:89-98,.,2. aVR单导联新流程的4步诊断Heart Rhythm,第一步：,QRS,波起始为,R,波,第一步：QRS 波起始为R波,avR,导联起始,R,波型,VT,avR导联起始R波型VT,第二步：,QRS,起始,r,波或,q,波时限,40ms,第二步：QRS起始r波或q波时限40ms,符合第,2,步诊断,VT,标准,符合第2步诊断VT标准,第三步：,呈,QS,型，起始部有顿挫,第三步：呈QS型，起始部有顿挫,符合第三步诊断,VT,标准,符合第三步诊断VT标准,第四步：,Vi/Vt,值,1,方法,精确确定,Vi,和,Vt,点,计算,Vi,点前,40ms,与,Vt,点后,40ms,内含,QRS,各波垂直距离的绝对值,之和,判断标准,Vi/Vt,值,1,：室速,Vi/Vt,值,1,：室上速,临床评价,225,例,WRT(SVT 96,例,VT 129,例,),诊断,VT,准确率,89.3%,敏感性,90.7%,特异性,95.0%,第四步：Vi/Vt 值1方法,3.aVR,单导联流程法的评价,优点,诊断正确率高,正确诊断率达,91.5%,（,441/482,例,WRT,）,诊断室速的敏感性,96.5%,，特异性为,75%,方便、好记，更适合急诊应用,缺点,不能鉴别,WPW,综合征合并,SVT,很多因素能影响,Vi,和,Vt,值，使,Vi/Vt,值出现与预测相反的结果,3.aVR单导联流程法的评价优点,五、既往,ECG,对,WRT,鉴别诊断的价值,未发作心动过速时,ECG,呈,LBBB,或,RBBB,图形，而心动过速发作时图形与原,ECG,图形一致，则为,SVT,伴束支阻滞,平时,ECG,示,WPW,综合征，而,WRT,图形与原图形相似，则应考虑为逆向性,AVRT,心动过速发作时,QRS,波呈宽、窄两种，且,WRT,之,R-R,间期较窄,QRS,心动过速时,R-R,间期延长,25ms,以上，起始向量一致，则考虑为,SVT,伴功能性束支阻滞,五、既往ECG对WRT鉴别诊断的价值 未发作心动过速时ECG,逆向型房室折返性心动过速,重视不发,WRT,时的心电图特征,逆向型房室折返性心动过速重视不发WRT时的心电图特征,重视不发,WRT,时的心电图特征,重视不发WRT时的心电图特征,S2,刺激后, QRS,正常，,有,H,波,S2,刺激后, QRS,增宽，,H,波消失,S2刺激后, QRS正常，S2刺激后, QRS增宽，,WRT,发作时，,QRS,呈,LBBB,，,His,束点图无,H,波，,VA,间期,His,最近,诊断：,Mahaim,纤维伴,SVT,WRT发作时，QRS呈LBBB，His束点图无H波，VA间期,五、,WRT,误诊原因分析,机械地看待临床表现,认为凡循环衰竭总是,VT,按传统观点有房室分离为室速；,ECG,有房室分离要结合,VT,的其他特征作出诊断方可靠,预激伴房颤呈,WRT,者,由于室率极快,粗看,R-R,间期似均齐,且症状严重,极易误诊为,VT,对,ECG,分析不细致,又缺少,WRT,发作前,ECG,对照,将,VT,误诊为,SVT,伴室内阻滞或束支阻滞误诊为,VT,五、WRT误诊原因分析 机械地看待临床表现,认为凡循环衰竭总,六、,WRT,的临床治疗,WRT,发作时，若鉴别困难则按,VT,处理,药物治疗：安碘酮等,非药物治疗,电击复律,心脏起搏超速抑制,射频消融术,六、WRT的临床治疗 WRT发作时，若鉴别困难则按VT处理,谢 谢 ！,谢 谢 ！,