护理安全屏障ppt课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,护理安全屏障,*,护理安全屏障设计与应用,护理安全屏障,护理安全屏障设计与应用护理安全屏障,1,概 述,病人不安全事件归因分析,病人安全屏障设计及应用,案例分析,4,1,2,3,内 容,护理安全屏障,概 述 病人不安全事件归因分析病人安全屏障,2,可避免不良事件,3.7%-16.6%,35%-50%,163-755,万,2005,国内外医疗不良事件现状,2004,年全国不良,事件发生例次,65-310,万,35%-50%,James Killingsworth WHO,全球患者安全联盟,J .,中国医院,.2005,，,9,（,12,）：,2-3,护理安全屏障,可避免不良事件3.7%-16.6%35%-50%163-75,3,香港医院注射错误致患者死亡,香港护士给婴儿注射过期疫苗,护理安全屏障,香港医院注射错误致患者死亡香港护士给婴儿注射过期疫苗护理安,4,西安交大,8,名新生儿死亡事件,护理安全屏障,西安交大8名新生儿死亡事件护理安全屏障,5,戴头盔上班到底为那般？,医护人员的尊严谁来保障？,护理安全屏障,戴头盔上班到底为那般？ 医护人员的尊严谁来保障？护理安全屏,6,患者造成新的痛苦和伤害、甚至危及生命,护士直接接触患者时间长，对死亡和伤害承担责任的数量比任何其他专业都高。,Simpson RL.Patient and nurse safety :how information teclmology makes a difference J,Nurse Admin Q 2005,29(1):97-101,护理安全屏障,患者造成新的痛苦和伤害、甚至危及生命护士直接接触患者时间长，,7,保证病人安全，提升护理安全管理我们到底该做些什么,护理安全屏障,保证病人安全，提升护理安全管理我们到底该做些什么护理安全屏障,8,概 述,病人不安全事件归因分析,病人安全管理屏障设计及应用,案例分析,4,1,2,3,内 容,护理安全屏障,概 述 病人不安全事件归因分析病人安全管理,9,护理安全,(Patient Safety),护理全过程不发生法律及法定规章制度允许范围以外的心理、机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡,。,安全管理,(Safety Administration),保证患者身心健康、对各种不安全因素进行,科学、及时、有效的控制。,护理安全屏障,护理安全(Patient Safety)安全管理(Safet,10,护理安全屏障,护理安全屏障,11,医疗事故发生的递进模式,Situational factors,情境因素,潜在失误,诱发失误,2006,2007,工作性质,工作环境,个人因素,病人因素,医疗体系,医院管理,工作环境,团队因素,人为错误,设备失常,不安全事件,Latent faliure,active,accident,肛管,=,钢管,护理安全屏障,医疗事故发生的递进模式Situational factor,12,Add your text in here,Add your text in here,院内感染,Text,压疮发生,意外跌倒,Text,导管滑脱,t,用药安全,环境设施,仪器设备,护士素质,病人不安全事件发生归因分析,护理安全屏障,Add your text in hereAdd your,13,病人不安全事件发生归因分析,护理安全屏障,病人不安全事件发生归因分析护理安全屏障,14,护士人员编制,1,2,3,护士专业技能,护士职业素质,一、人的因素,影响病人安全的关键因子,病人不安全事件发生归因分析,护理安全屏障,护士人员编制123护士专业技能 护士职业素质 一、人的因素影,15,病人严重超编,1,2,3,生活设施陈旧,保护装置缺乏,二、环境因素,病人不安全事件发生归因分析,护理安全屏障,病人严重超编123生活设施陈旧保护装置缺乏二、环境因素病人不,16,能供突然停止,1,2,3,必需设备不足,仪器保障不够,三、设备因素,影响病人安全的关键因子,病人不安全事件发生归因分析,护理安全屏障,能供突然停止123必需设备不足仪器保障不够三、设备因素影响病,17,工作流程设计,1,2,3,护士岗位设置,各类风险预控,四、管理因素,病人不安全事件发生归因分析,护理安全屏障,工作流程设计123护士岗位设置各类风险预控四、管理因素病人不,18,刘义兰，李芬，黄行芝,.,等,.,病人护理安全事件自愿报告探索与事件分析,J.,中国护理管理，,2009,，,9,（,15,）：,护理相关安全事件类型,病人不安全事件发生归因分析,护理安全屏障,刘义兰，李芬，黄行芝.等.病人护理安全事件自愿报告探索与事件,19,病人不安全事件发生归因分析,护理安全屏障,病人不安全事件发生归因分析护理安全屏障,20,概 述,病人不安全事件归因分析,病人安全管理屏障设计及应用,案例分析,4,1,2,3,内 容,护理安全屏障,概 述 病人不安全事件归因分析病人安全管理,21,病人安全管理屏障设计与应用,屏障技术,是像屏风那样起到遮挡、护卫作用的一种技术方法。,护理安全屏障,病人安全管理屏障设计与应用屏障技术护理安全屏障,22,Click to edit title style,物理,屏障,管理,屏障,声音,光线,电力,规章,制度,监督,物 品,人员培训,病人安全管理屏障设计与应用,护理安全屏障,Click to edit title style物理管理声,23,病人安全管理屏障,护理安全路径,及应急流程,病人安全网络,化管理模式,护理缺陷,分析系统,护理安全,教育模型,护理失误,补救流程,重大事件,RCA,分析,病人安全管理屏障设计与应用,护理安全屏障,病人安全管理屏障护理安全路径病人安全网络护理缺陷护理安全护,24,护理安全路径及应急流程,护理安全屏障,护理安全路径及应急流程护理安全屏障,25,安全网络化管理模式,护理安全屏障,安全网络化管理模式护理安全屏障,26,护理失误补救流程,护理安全屏障,护理失误补救流程护理安全屏障,27,安全教育模型,护理安全屏障,安全教育模型护理安全屏障,28,聚焦,罗,列,Your Text Here,Your Text Here,Your Text Here,寻,根,规,范,验证,方,案,质量问题,鱼刺图找出,末端原因,矩形图或表,计算要因,预先风险计算,柏拉图分析,多元回归分析,头脑风暴,质性访谈,小组讨论,制定工作指南,修订工作标准,形成工作规范,达成共识,改进策略,确定改进措施,改进方案实施,实施效果评价,措施效果验证,RAC,分析,护理安全屏障,聚焦罗Your Text HereYour Text Her,29,海因里希法则,1,29,300,9999-99999,1,件大事故,29,件小事故,300,件小差错,999-9,件小问题,护理安全屏障,海因里希法则1293009999-999991件大事故,30,20/80,原理,1,2,3,4,操作者知道他怎么做和为什么要这样做,？,操作者知道他这样做是否符合规范要求？,操作者知道他不规范操作产生什么后果？,操作者具备对异常情况正确处理的能力？,4,个是,=,个人缺陷,1,个否,=,管理缺陷,病人安全管理屏障设计与应用,护理安全屏障,20/80原理1234操作者知道他怎么做和为什么要这样做？操,31,建立安全屏障系统,安全标示,安全用具,安全设施,安全环境,病人安全物理屏障设计与应用,护理安全屏障,建立安全屏障系统安全标示安全用具安全设施安全环境病人安全物理,32,高危药品,设障管理,feature,警示标示,目视管理,预警报警,系统,Click to edit title style,病人安全物理屏障,病人安全物理屏障设计与应用,护理安全屏障,高危药品feature警示标示预警报警Click to ed,33,目视管理降低护理风险,目视管理是利用形象直观、色彩适宜的各种视觉感知信息来组织现场生产活动。,“,看得见的管理,”,“,可视化管理,”,护理安全屏障,目视管理降低护理风险 目视管理是利用形象直,34,运用管理学、生,理学、心理学社会学,等多种知识改善人们,的视觉感知。,目视管理降低护理风险,安全日,365,天,打造傻瓜工作现场,目视管理降低护理风险,护理安全屏障,运用管理学、生目视管理降低护理风险安全日365天打造,35,目视管理常用工具：,目视管理降低护理风险,信号灯、标识牌、流程图、警示线、颜色板,护理安全屏障,目视管理常用工具：目视管理降低护理风险信号灯、标识牌、流程图,36,预警及报警装置,护理安全屏障,预警及报警装置护理安全屏障,37,预警及报警装置,预警及报警装置,护理安全屏障,预警及报警装置预警及报警装置护理安全屏障,38,预警及报警装置,护理安全屏障,预警及报警装置护理安全屏障,39,屏障分析技术六步骤,辨识屏障,评估屏障的效果,失效屏障评估,辨识危险和设定目标,制定加强屏障的方案,六步骤,分析屏障失效原因,护理安全屏障,屏障分析技术六步骤辨识屏障 评估屏障的效果 失效屏障评估 辨,40,概 述,病人不安全事件归因分析,病人安全屏障设计及应用,案例分析,4,1,2,3,内 容,护理安全屏障,概 述 病人不安全事件归因分析病人安全屏障,41,案例分析,案例,1,李宪生，,38Y,，交通事故后收住,ICU,病房，行面部及胸部外科手术，因面部创伤上呼吸道堵塞行气管切开插管，营养支持，胸腔闭式引流，两天后于晚,21,：,30,转至普通病房，负责他的是新护士王某，口头交接班并熟悉病情，为了不打搅病人休息，把灯光调暗，,22,：,05,巡视并静滴抗生素，病人无不适，,22,：,35,发现病人严重呼吸困难，快速给氧无效，,22,：,40,呼吸停止。,护理安全屏障,案例分析 案例1护理安全屏障,42,发现,护士将静滴的抗生素输液管接到低压力气管插管的环带,膨胀出口上，使环带过度膨胀，阻塞气道,。,原因分析,1,、人员少，王护士从另一病区调来新护士，对环境和业,务不熟悉,2,、分管病人较多，李先生病情最重,3,、静脉导管和插管环带出口无标识，且在同一边，识别,困难,4,、病房灯光暗，确认导管困难,案例分析,护理安全屏障,发现案例分析护理安全屏障,43,案例,2,1,名严重颅脑损伤患者，呼吸机辅助呼,吸，护士在吸痰过程中患者突然死亡，,引发严重护患纠纷。,案例分析,护理安全屏障,案例2案例分析护理安全屏障,44,1,、护士在吸痰前应全面评估，颅内压较高时,不能深层吸痰,2,、导管材质对呼吸道的刺激,3,、呼吸机使用模式：,PEEP,可使颅内压升高,案例分析,护理安全屏障,1、护士在吸痰前应全面评估，颅内压较高时案例分析护理安全屏障,45,护理安全屏障,护理安全屏障,46,Thank You!,护理安全屏障,Thank You!护理安全屏障,47,