妊娠合并糖尿病并发症的诊断及处理课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,妊娠合并糖尿病（,diabetes,in,pregnancy,DIP,）,并发症的诊断及处理,妊娠合并糖尿病（ diabetes in pregnancy,内,容,一、概述,二、,DIP并发症的MDT要求,三、DIP的分级预警,四、妊娠合并酮症酸中毒的处置预案和病例分享,内 容,Lebovitz,H.,Diabetes,Review,1999,IGT,糖耐量,糖尿病,抵抗为主,糖尿病,抵抗,+,缺陷,糖尿病,完全缺陷,25,0,50,12,10,6,2,0,2,6,10,14,诊断后时间,(,年,),-,细胞,功能,GDM,一、概,述,-,必要性,糖尿病的进程,-GDM,位置（,安全,）,100,75,正常,Lebovitz H. Diabetes Review 19,改良White分类（糖尿病分级）,级GDM,：,(空腹血糖,或,餐后2h血糖,胰岛素),1：,控制饮食,2：,控制饮食,5.3mmol/L,5.3mmol/L,6.7mmol/L,6.7mmol/L,不需,需要,级：,级：,级：,发病年龄,20岁,1019岁,10岁,病程,10年,1019年,20年,血管病变,无,无,良性视网膜病变伴,高血压、下肢血管硬化,、级：,分别合并盆腔动脉硬化、肾脏、心脏病等,4,改良White分类（糖尿病分级）级GDM：(空腹血糖或,视网膜病变,中风,DM,是：,全身性疾病,慢性致残致死性,疾病,若再搭上妊娠这个,“,超载,”.,DM,本身不易导致死亡，但,其合并症易导致伤残和死亡。,1,UK,心血管病变,糖尿病肾病,糖尿病神经病变,Prospective,Diabetes,Study,Group.,Diabetes,Res,1990;,13:111.,2,Fong,DS,et,al.,Diabetes,Care,2003;,26,(Suppl.,1):S99S102.,3,The,Hypertension,in,Diabetes,Study,Group.,J,Hypertens,1993;,11:309317.,4,Molitch,ME,et,al.,Diabetes,Care,2003;,26,(Suppl.,1):S94S98.,5,Kannel,WB,et,al.,Am,Heart,J,1990;,120:672676.,6,Gray,RP,&,Yudkin,JS.,Cardiovascular,disease,in,diabetes,mellitus.,In,Textbook,of,Diabetes,2nd,Edition,1997.,Blackwell,Sciences.,7,Kings,Fund.,Counting,the,cost,.,The,real,impact,of,non-insulin,dependent,diabetes.,London:,British,Diabetic,Association,1996.,8,Mayfield,JA,et,al.,Diabetes,Care,2003;,26,(Suppl.,1):S78S79.,视网膜病变中风DM是：全身性疾病慢性致残致死性疾病若再搭上,Kim,C,et,al.,Diabetes,Care,2002,Holemans,K,Diabetologia,1999,Landon,et,al.,NEJM,2009,妊娠期糖尿病对母儿的影响,GDM：成为影响人类健康最重要的疾病之一,18,20,孕妇,早产,流产,妊娠期高血压,孕期感染,胎儿,巨大胎、,死胎,肩难产,产伤,宫内发育迟滞,成年期,糖尿病,肥胖症,心血管疾病,甲状腺功能低下,神经心理缺陷,Kim C, et al. Diabetes Care, 2,、,自我监测,血糖,适时终止,妊娠,药物,GDM,围生期医学处置策略,（涉及多学科）,饮食,运动,健,康,教,育,、自我监测适时终止药物GDM围生期医学处置策略运动健,二、DIP的多学科（MDT）要求,糖尿病合并妊娠,妊娠期糖尿病,产科、内分泌科、营养科、,胎儿医学科、新生儿科,根据糖尿病的类型、分级,和累及的器官及其毁损度,决定。,产科、内分泌科、营养科、,眼科、神经内科、运动康,复科、神内科等,二、DIP的多学科（MDT）要求糖尿病合并妊娠妊娠期糖尿病产,DM孕前咨询,需多学科,充分了解妊娠对糖尿病的影响,评估和处理糖尿病并发症,糖尿病视网膜病变,糖尿病肾病,神经病变,心血管疾病,DM孕前咨询需多学科 充分了解妊娠对糖尿病的影响,DM孕前检查,ADA,推荐孕前咨询应包含：,糖尿病特异检查,HbA1c,、甲功、,肾功、眼科检查,非糖尿病特异检查,血常规、血型、,风疹、梅毒、,HIV,、,HBV,、宫颈,LD,等,American,Diabetes,Association.Management,of,diabetes,in,pregnancy.,Sec.12.In,Standards,of,Medical,Care,in,Diabetesd2016.Diabetes,Care,2016;39(Suppl.,1):S94S98,DM孕前检查 ADA推荐孕前咨询应包含：糖尿病特异检查,糖尿病妇女的科学备孕,糖尿病患者准备怀孕前应进行全面检查（心血管、神经,、眼、肾等），评估病情,不宜妊娠者：,1.,并发严重心血管疾病,2.,肾功能减退,(尿Pro2g/24h,肾功能正常者除外),3.,眼底有增生性视网膜炎(已接受治疗者除外),处理：注意避孕，万一妊娠及时终止妊娠,适宜妊娠者的准备：,1.,血糖控制正常3个月、,糖化,血红蛋白6.5%,如应用胰,岛素，则7%（HA1C8%-妊娠禁忌),2.,口服降糖药者，孕前改用胰岛素,3.,孕前3个月服用400-800ug叶酸,11,糖尿病妇女的科学备孕,应用二甲双胍的T2DM患者，需考虑药物的可能益,处或不良反应。如果患者愿意，可在医师指导下,继续应用。,糖尿病患者妊娠前和妊娠早期应补充含叶酸的多,种维生素。,优生：减少内科病对产科病的影响,糖尿病合并慢性高血压的孕妇，妊娠期血压控制,目标为收缩压110-129,mmHg，舒张压65-79,mmHg。,应用二甲双胍的T2DM患者，需考虑药物的可能益糖尿病患者妊娠,特别提醒：,血糖控制不理想的糖尿病孕妇，妊娠早期,流产及胎儿出生缺陷发生风险明显增加，,妊娠前后理想的血糖控制，可显著降低上,述风险，,但目前尚无确切降低上述风险的血糖阈值,标准,特别提醒： 血糖控制不理想的糖尿病孕妇，妊娠早期流产及胎,减少孕期并发症的,-,需多学科联合监测,羊水过多及其胎儿并发症,（B超-胎儿医学、新生儿科）,妊娠期高血压,（血压,+,蛋白尿）,产科、心血管,感染（症状、白带,及尿常规,-,产科）,微血管病变、血脂等,（眼科、内分泌、产科）,DKA,（,症状、血糖、尿酮体,）,产科、内分泌、ICU,甲状腺功能,甲功,5,项,（内分泌和产科）,GDM,减少孕期并发症的-需多学科联合监测羊水过多及其胎儿并发症,孕期,GDM8,个维度管理实质：,2,个维度体重达标,低血糖,和DKA,餐后血,糖,糖化血,红蛋白,胎儿体重,孕妇体重,增重,6,个维度血糖调控,空腹血,血糖,控糖,血糖波,动,目标化管理，是减少合并症的根本和关键,孕期GDM8个维度管理实质：2个维度体重达标低血糖餐后血糖化,妊娠合并糖尿病并发症的诊断及处理课件,最好在,16,周前开始阿司匹林（,81,mg/d,），持续使用至分娩,最好在16周前开始阿司匹林（81 mg/d），持续使用至分娩,分娩期：产科、麻醉科、新生儿科、,内分泌科,产褥期：产科、内分泌科,随访,减少分娩期和产褥期并发症,-,需多学科监测,孕期：产科、内分泌科、相关内科,分娩期：产科、麻醉科、新生儿科、减少分娩期和产褥期并发症-,新生儿处理,1、建议新生儿出生后30,min内行末梢血糖检测；,2、注意保暖和吸氧；,3、提早喂糖水、开奶，必要时以10葡萄糖液缓慢,静脉滴注；,4、常规检查血红蛋白、血钾、血钙及镁、胆红素；,5、密切注意新生儿呼吸窘迫综合征的发生。,新生儿处理1、建议新生儿出生后30 min内行末梢血糖检测,GDM孕妇的远期并发症预防,（MDT：内分泌、营养、运动私教）,1.,糖尿病、T2DM：加强产后远期管理,-,Meta分析表明，有GDM病史的妇女日后发生,糖尿病的危险将增加7,倍,-,提高产后随诊率、血糖筛查率,2.,肥胖及代谢综合征(Metabolism,syndrome,MS),心血管疾病、高血压的早期预警,非典型血管疾病如亚临床炎症、低脂联素血症,以及早期血管功能紊乱等,20,在患有GDM和糖尿病前期史的妇女中，每5-6名妇女接受超,过3年的糖尿病的干预措施，则可预防1例糖尿病的发生,GDM孕妇的远期并发症预防（MDT：内分泌、营养、运动私教）,GDM产后随访,1.,产后6-12周血糖筛查：,OGTT筛查正常者：,有高危因素的妇女：1次OGTT,/1年，两次,OGTT,筛查之间可检测空腹血糖,无高危因素的妇女：,1次OGTT,/3年,OGTT为IGT：则每3个月随访1次，内分泌科,OGTT异常者：转内分泌科处理,2.,测胆固醇及脂蛋白、血压、体重指数（BMI）,健康教育：每次随访时行饮食、运动等指导,21,GDM产后随访21,三、妊娠合并糖尿病常见并发症,的分级预警,如何设立？,三、妊娠合并糖尿病常见并发症如何设立？,孕期,GDM8,个维度管理实质：,2,个维度体重达标,低血糖,和DKA,餐后血,糖,血糖波,动,糖化血,红蛋白,胎儿体重,孕妇体重,增重,控糖,6,个维度血糖调控,空腹血,血糖,孕期GDM8个维度管理实质：2个维度体重达标低血糖餐后血血糖,妊娠合并糖尿病知识读本,P168-171,1.低血糖症,(hypoglycemia)：,过度饮食控制、剧,烈运动、胰岛素使用方法不当等，都会导致。,母体向胎儿转运葡萄糖速度可,达5.9mg/kg.min，胎儿可达母,血糖的60%-80%。,当母血糖,3.36mmol/L(60mg/dl)时葡,萄糖不能向胎儿转运,。,大脑几乎完全依靠葡萄糖与氧，,也可利用少量酮体，这二者之,一的降低可会立刻导致不可逆,转的大脑损害。,妊娠合并糖尿病知识读本 P168-1711.低,严重神经低血糖症,意识水平降低,惊厥,昏迷,症状发作,自发的,神经低血糖,拮抗激素释放,胰高血糖素,肾上腺素,4.6mmol/L,抑制内源性胰岛素分泌,3.8mmol/L,3.2-2.8mmol/L,3.0-2.4mmol/L,神经生理学,机能障碍,诱发的反应,2.8mmol/L,认知功能障碍,无法完成复,杂任务,3.0mmol/L,EEG,改变发作,13.9mmol/L,易发，但妊娠期可,以在血糖小于,11.1,时也出现。,酮体生成,：尿酮体阳性，血酮体升高,酸中毒：血,PH,值,7.3,；,CO2CP11.1mmol/L,一线医生/护,士,二级预警,（中抢救）,3.3mmol/L,13.9mmol/L,住院总/内分,泌/护士,三级预警,（大抢救）,2.8mmol/L,16.7mmoI/L,二线/内分泌,/ICU/护士,血糖的预警,类型低血糖高血糖RRT团队一级预警4mmol/L11.1,低血糖的处理：,-,神志清楚者,15/15,原则,检测血糖；,15-20g,快速起效的糖类（如葡萄糖片）；,15,分钟复查血糖；,血糖仍,3.9mmol/L,，再给以,15g,葡萄糖；,血糖在,3.9mmol/L,以上，但距离下一次就餐时,间在一个小时以上，给予含淀粉和蛋白质的食,物。,低血糖的处理：,低血糖的处理：,-,神志不清楚者,25/25,原则,胰高糖素,1mg,IM,或,IV,；,静脉推注高浓度葡萄糖,25g,；,15,分钟复查血糖；,血糖仍,3.9mmol/L,，再给以,25g,。,低血糖的处理：,2.,高血糖,-,胰岛素控糖：,1,.,血糖大于,11.1mmol/L,，皮下胰岛素,2.,血糖大于,13.9mmol/L,，生理盐水加胰岛素静脉,泵入，初始剂量,0.1u/kg.h,，根据血糖监测调控维,持剂量（目标血糖,6-9mmol/L,）。,3,.,30,分钟测血糖的监测延迟效应，避免出现低血,糖。（越接近目标血糖调整速度越慢）,4.,当血糖控制在,13.9,以内后加葡萄糖静滴。,5.,血糖降至小于,11.1mmol,L,，尿酮体转阴，尿,糖,“,”,或,“+”,时可停止静脉滴注，停滴前,1,小时，,皮下注射,RI,6-8u,（最好链接在餐前）,2.高血糖-胰岛素控糖： 1 .血糖大于11.1mm,能量,供应,血糖,69mmol/L,氧输送,DO,2,循环、血液、呼吸,内环境,水、电解质、酸碱,Na,、,K,、,pH7.35-7.45,四、妊娠合并酮症酸中毒的处置预案:,血供、氧供、能量供给和内环境稳定,能量氧输送内环境四、妊娠合并酮症酸中毒的处置预案:血,容量复苏,抢救DKA首要的、关键的措施。,先快后慢，先盐后糖。每日补液约3000-5000ml。,治疗开始的头2小时应快速补充液体1000ml，然后逐渐,减慢补液速度，一般200-250mlh。,补液期间可进食者，应鼓励饮水,记录24小时出入量,防止心衰和肺水肿,1,2,3,4,5,6,容量复苏1,胰岛素的使用,1.血糖过高者(16.7mmol/L)，先予胰岛素0.2-0.4u,/kg一次性静脉注射;,2.胰岛素持续静脉滴注：0.9氯化钠注射液+胰岛,素，按胰岛素0.1U(kg*h)或4-6,Uh的速度输,入;,3.监测血糖：从使用胰岛素开始每小时监测1次血糖,，根据血糖下降情况进行调整，要求平均每小时,血糖下降3.9-5.6,mmolL或超过静脉滴注前血糖,水平的30。,5个5，胰岛素的使用,胰岛素的使用1.血糖过高者(16.7mmol/L)，先予胰,4.,当血糖降至13.9,mmolL时，将0.9氯化钠注,射液改为5葡萄糖液或葡萄糖盐水，每2-4克葡,萄糖加入1U胰岛素;,5.血糖降至11.1,mmolL以下、尿酮体阴性、并可,平稳过渡到餐前皮下注射治疗时停止补液。,4.当血糖降至13.9 mmolL时，将0.9氯化钠注,治疗效果评估,急性发病期间监测：,(1),能较快达到消酮祛酸，一般以,24h,内复查血酮阴性及复查血气分析正,常为宜。,(2),血糖控制于,8,10mmol,L,。,(3),患者临床症状明显改善。,35,治疗效果评估35,DKA病情稳定期间监测：,(1)孕妇体重增长及胎儿生长情况：孕中期及孕晚期，孕,妇体重每周以线性速度增长350-400g为宜，孕期体重,增加范围以8.0-12.5kg为宜,。,(2)血糖控制以能达到空腹5.1mmolL、餐后,1h7.8mmolL、餐后2h6.7mmolL为宜。,(3)孕妇自测尿糖尿酮以尿糖(-)-（)，尿酮(-)为宜。,以上评估经治疗后1-2周进行，若能达到上述标准为,治疗有效。,36,DKA病情稳定期间监测：36,注意事项,1.开始静脉胰岛素治疗且患者有尿后要及时补钾，避免出现,严重低血钾。,2.当pH7.1、二氧化碳结合力10,mmol/L、HCO,-3,7.2或二氧化碳结合力,15mmol/L时停止补碱。,注意事项1.开始静脉胰岛素治疗且患者有尿后要及时补钾，避免出,DKA,多学科合作病例分享,患者，女，,33,岁，因,停经,35+1,周，发现死胎,1,天,于,2015,年,1,月,31,日,19,时入院。,LMP2014-05-27,，,EDC2015-03-06,，孕期未定期产检，孕,3+,月在当地医院行胎儿彩超及唐氏筛查未见异常，,26/1,在,当地医院行彩超提示宫内晚孕，单活胎，,BPD82mm,，头,围,306mm,，,腹围,363mm,，,FL,69mm,，羊水指数,177mm,，,体重,3631g,，,S/D3.06.,胎盘成熟,II,度。当时测血压被告知略,偏高，但具体不详。,31/1,在当地医院行彩超提示宫内晚孕，,BPD86mm,，头围,304mm,，,腹围,370mm,，,FL,65mm,，,AFI,：,160mm,，死胎,，胎儿双侧胸腔积液，最宽,6mm,。,孕前,Wt62kg,，,H155cm,，,BMI,25.8kg/m,2,，入院,Wt67.5kg,DKA多学科合作病例分享 患者，女，33岁，因停经35,既往史,患者于,2011,年因巨大儿在当地医院行剖宫产术，,新生儿体重,4400g,，患者当时也未行产检，故未,测血糖,。,第一次产后至本次入住本院患者从未测过血糖,；,否认家族中有糖尿病史。,既往史 患者于2011年因巨大儿在当地医院行剖宫产术，,当地查：,Bp,142/98mmHg,，,随机血糖,18.0mmol/L,，,Bp,最高,151/107mmHg,，肝功生化,提示转氨酶及胆红素均升高，肌酐及尿酸升高，,凝血常规提示：,PT,延长及,Fg,减少，,2015-01-31,总胆红素,109.46umol/L,，,直接胆红素,72.48umol/L,，间接胆红素,36.98umol/L,，,ALT329U/L,，,AST115U/L,，,ALP608U/L,。外院,考虑患者急性肝衰竭，病情重，转入我院。, 当地查：Bp142/98mmHg，随机血糖18.0m,入院检查,体查：血压：,142/103,mmHg,，神志清，精神好,，营养中等，呼吸平稳，体检合作。皮肤见轻微,黄染，未见瘀点、瘀斑，皮疹、出血点，全身浅,表淋巴结未触及肿大，未见肝掌，蜘蛛痣。,专科检查：腹部隆，头先露，已衔接,未扪及明显,宫缩，未扪及胎心，规律。消毒后阴检：宫颈居,后，质软，宫颈管,70,，宫口开约,1cm,，,S-3,，,Bishop,宫颈评分,5,分。头盆评分,8,分,。,入院检查 体查：血压：142/103 mmHg，神志清,入院诊断与鉴别诊断,:,1,、肝功能衰竭查因：重型病毒性肝炎？急,性脂肪肝？,HELLP,综合症？,2,、糖尿病合并妊娠（,B,级）,3,、死胎,4,、疤痕子宫,5,、孕,2,产,1,孕,35+1,周单死胎,入院诊断与鉴别诊断: 1、肝功能衰竭查因：重型病毒性肝炎,化验情况,.,时间,血糖,血酮,体,PH,K+,2-1-,09:08,16.8,1.3,7.29,3.4,2-1-,14:58,13.7,0.4,7.31,3.0,2-2-,08:44,13.3,0.4,7.32,3.1,PO2,PCO2,HCO3,-,23,3.8,13.4,14,3.51,12.9,15,3.51,12.8,化验情况.时间血糖血酮PHK+2-1-09:0816.8,诊疗经过,（多学科：产科、,ICU,、消化科、内分泌科、新生儿科、营养科）,入院后完善各项检查，给予胰岛素降血糖消酮、,输血纠正凝血功能障碍、护肝、防止酸碱失衡及,电解质紊乱等处理，,于,2,月,1,日,18:15,以毁胎碎颅术一死男婴，死胎全,身水肿，体重,3620g(,不含脑浆），,胎盘娩出后阴,道随之流血,500ml,，遂行子宫球囊导管填塞术。,分娩后对症处理，,后转入,ICU,继续治疗，患者病,情平稳，在,消化内科继续治疗并出院,。,诊疗经过（多学科：产科、ICU、消化科、内分泌科、新生儿科、,00:00,11:00,14:00,17:00,20:00,23:00,8:00,1:30,8:30,2:00,5:00,4:00,5:30,7:05,胰岛素,40u,生理盐水,40ml,中，,5u/H,持续泵入，但从入院到第,一次出现酮体，因为临产应激，血糖控制一直较差，如右图所,示：当时的处理是继续应用胰岛素泵入，并给与氯化钠,1500ml,加氯化钾,1.5g,静滴，密切观察血糖，之后血糖呈下降趋势。,0,20,40,5u/h,6u/h,7u/h,4u/h,5u/h,3u/h,4u/h,6u/h,00:0011:0014:0017:0020:0023:00,时间,血糖,血酮,体,PH,K+,PO2,PCO2,-,HCO3,2-1-,09:08,16.8,1.3,7.29,3.4,23,3.8,13.4,2-1-,14:58,13.7,0.4,7.31,3.0,14,3.51,12.9,2-2-,08:44,13.3,0.4,未,测,未,测,未测,未测,未测,三次酮体出现对应的血糖值及,PH,情况补碱的指征,:,PH,小于,7.1,或,HCO3,小于,10mmol/L.,时间血糖血酮PHK+PO2PCO2-2-1-16.81.37,我们在整个泵入胰岛素的过程中补碱,4,次，分别在,2,月,1,日的,00:16,、,10:53,、,16:01,，以及,2,月,2,日的,01:54,，我们均补充,5%,的,NaHCO3,50ml,静滴。,然而我们补碱的指征,:PH,小于,7.1,或,HCO3,小于,10mmol/L,，,很明显该患者均未达到酮症补碱的,指征，但为肝病的补碱指征。, 我们在整个泵入胰岛素的过程中补碱4次，分别在,10,5,0,第三次酮体出现,我们在出现第二次酮体后，一直胰岛素泵入，血糖呈缓慢下降的趋,势，从,15,点一直到次日的凌晨,4,点，这个期间患者于,18:10,分娩一死,胎，,23,点皮下注射地特胰岛素,4u,，凌晨,4,点的血糖降至,8.0mmol/L,，,我们停用胰岛素泵。,一直监测血糖直至上午,9,点再次出现酮体。从停,用胰岛素泵至出现酮体的血糖值变化如下图所示：,血糖,15,4:00,5:00,6:00,7:00,8:00,9:00,血糖,10第三次酮体出现4:005:006:007:008:,补液量,我们在整个的血糖控制中，,24,小时一共,总入量,7690ml,，出量,7417ml,。,在第一次出现酮体的前两个小时我们总,共补液,2870ml,。,在第二次出现酮体的前两个小时我们总,共补液,1650ml,。,补液量 我们在整个的血糖控制中，24小时一共,1月,31,日,2月,1日,2月,1日,2月,1日,分,娩,后,1天,分,娩,后,2天,分,娩,后,3天,分,娩,后,4天,分,娩,后,5天,分,娩,后,6天,分,娩,后,7天,分,娩,后,11,天,400,350,300,250,200,150,100,50,0,HGB,PLT,PT,APTT,Fbg,1月31日2月1日2月1日2月1日分娩后1天分娩后2天分娩后,31,日,2月,1日,2月,1日,2月,1日,分,娩,后,1天,分,娩,后,2天,分,娩,后,3天,分,娩,后,4天,分,娩,后,5天,分,娩,后,6天,分,娩,后,7天,分,娩,后,11,天,1月,250,200,150,100,50,0,ALT,AST,TBIL,DBIL,CREAT,31日2月1日2月1日2月1日分娩后1天分娩后2天分娩后3天,出院诊断,1,、肝功能障碍查因：,HELLP,综合症？,2,、糖尿病合并妊娠？（肝源性？）,3,、孕,2,产,2,，孕,35+1,周单死胎,4,、产后出血,5,、宫缩乏力,单个疾病？多个疾病？内科源性？产科源,性？（多学科出击！）,出院诊断 单个疾病？多个疾病？内科源性？产科源,妊娠合并糖尿病并发症的诊断及处理课件,护理记录书写要求,护理记录书写要求,2019,年,9,月,1,日起卫生部颁布的,医疗事故处理条例,明确规定患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单及,护理记录,。以上病历资料作为客观性病历资料提供给患者。,2019年9月1日起卫生部颁布的,一患者护理记录书写原则,1.,符合病历书写的基本规范,护理记录,是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真 实反映。因此护理记录书写应当遵循,客观、真实、准确、及时、完整的原则。,护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。,文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。 各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错字时，应在错字上用蓝色水笔画双线（,=,），不可采用刮、贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。,一患者护理记录书写原则,护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原文。,护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护士书写后，必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后签名。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改后应注明修改日期及签字。,因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后,6,小时,内据实补机记，并注明抢救完成时间及补记时间。,护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式,例,:,顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换年份时要将年月日写全。如：首次写,2009-6-19 10AM,，以后只写,6-20,时间，时间具体到分钟,第二行空两个格开始写内容。,另起一行并在行末尾签全名。,例:,2.,护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记 录，连贯有序，体现护理记录的连续性,护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方 法，准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词，如：患者血压偏高、生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规范用语，如需描述应记录具体数值。,护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作性护理问题，与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、尚未实施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记录。,护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。当发现病情变化时应及时记录。,2.护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记 录,入院至出院连续性 从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持记录的完整，使之了解病情发展和转归。,各班交接的连续性,护理记录内容的连续性,入院至出院连续性 从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持,3.,护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。,诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及药物治疗性内容（药名、剂量、用法、给药时间、用药后反应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。,根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录应当与体温单、医嘱单等相关内容保持一致。,护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左心衰竭，护理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医嘱给予相应治疗及护理措施等内容。,病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊疗记录在患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉、病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作为一份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医护人员所进行的诊治护理一致性。,3.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。,4.,对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状、体征等病情变化，予以客观描述并做好记录。,5.,如患者在住院过程中发生突发事件，应及时、准确、真实、客观记录。,4.对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状,二、一般护理记录书写要求,1,.,护理记录可采取阶段性的小结形式,一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病情较稳定的患者，每周至少记录,3,次，并视病情变化随时进行病情记录。,二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录,1-2,次，若有病情变化应及时记录。,三级护理的患者每周至少有病情小结记录,1,次，若有病情变化应及时记录。,二、一般护理记录书写要求1.护理记录可采取阶段性的小结形式,2,.,对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的患者，则不再使用一般患者护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，避免遗漏或脱节。,3,.,新入院患者护理记录应在患者入院后,24h,内完成。记录内容包括：患者主诉；简要病史；入院时间；诊断；入院方式；入院时体温、脉搏、呼吸、血压、病情，护理级别；饮食；入院时生理、心理、社会文化等方面的情况；采取的护理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续性。,2.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的,4.,手术患者护理记录，有以下几种。,术前记录,:,一般在术前,1,日记录。,记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、患者心理状态、症状控制情况、采取护理措施及术中和术后需注意的问题，需特殊交代的问题。（开出手术医嘱后，三班观察并记录）,术后记录,:,患者返回病房处置后应立即记录。,记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返回病房时间、护理级别、意识状态、体位、生命体征、各种引流管情况、伤口出血情况、治疗、护理措施、效果等。（手术后班班交接记录，并根据病情变化随时记录）,4.手术患者护理记录，有以下几种。,5.,转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转科原因做好病情小结。（按患者入院基本要求记录，如转入时间、方式等）,6.,出院记录：一般于出院前,1,2,天对即将出院患者进行出院指导，记录内容包括患者一般情况、住院天数、康复情况、出院时间、出院指导（如饮食、用药、管道护理、活动、休息）等。,5.转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转,三、危重患者护理记录要求,1.,应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、科室、住院病历号（或病案号）、床号、页码、记录日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、血压、需监测的各项生理指标、护理措施、效果及护士签名等，记录时间应当具体到分钟。重症监护病房可根据其监护的特殊需要设重症监护记录单。,2.,对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病情稳定，每班可以记录,1,2,次。,三、危重患者护理记录要求1.应用危重患者护理记录单，内容包括,3.,患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊检查等时间，并根据相关专科的护理特点，详细描述其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病相关的阳性、阴性体征等，还应记录各种仪器监测指标以及检查结果、皮肤、管道、护理措施及效果等。因故不能及时记录时，应在抢救后,6h,内据实补记。,4.,死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时间。,3.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药,5.,准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。,6.,危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命体征、意识、特殊用药并根据专科特点记录病情变化、护理措施、效果、总结记录出入量等。小结记录时间：,7am,7pm,用蓝色水笔画横线总结,12h,出入量，在横线下病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录,12h,病情变化；,7pm,7am,用红色水笔在其下画横线总结,24h,出入量，在横线下病情记录栏内用红色水笔总结当班病情变化。,5.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，,四、客观性、主观性资料,1.,客观性病历资料：通过护士对患者的观察、交谈、测量（实验室检查结果、测量生命体征、记录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。,客观资料是指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。,护理记录中必须记录护士亲自观察到的和患者实际发生的事情，患者实际得到的治疗、护理及护理效果需详实记录在护理记录中。要求护理记录既简明易懂，又能表达护理过程，使护理记录更切实际。,四、客观性、主观性资料,2.,主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、判断推理得出的结论。即反应医护人员对患者及诊治护理等情况的主观认识,。,2.主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、,护理,问题,客观资料,主观资料,尿潴留,患者主诉排尿困难并频繁的小量排尿，查体膀胱膨胀叩浊,由于逼尿肌松弛而引起的尿道压力增高,便秘,患者主诉已三日未解大便，腹部稍有胀痛感,因活动量少肠蠕动减慢,而引起排便困难,失眠,患者主诉难以入睡，每晚入眠,3-4,小时,失眠与环境改变有关,出血,患者心率,130,次分钟，左腹腔引流管流出血性液达,200ml,患者返回病房,患者主诉心情好,与化疗引起的骨髓抑制血小板降低有关,术中顺利、一般情况好、患者安返病房,患者心理状态良好,例：,护理问题 客观资料 主观资料尿潴留患者主诉排尿困难并,要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也不要漏记，不能由别人代写记录，护理记录要求护士做什么写什么，不要将计划性内容、尚未实施的措施写在记录中,。,例：甲状腺癌根治术后伴喉头水肿,1,床旁备气管切开包一个，密切观察呼吸变化,2,嘱患者安静少说话保持声带休息状态,3,定时更换舒适体位，保持舒适状态（抬高床头,45,）,4,按需给予吸氧（持续氧气吸入,3L,分）,5,如果患者不能自主咳痰需给予吸痰,要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也,条例规定“在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复诵一遍医生确认无误，护士可执行并认真记录”。由于危重患者抢救成功率难以保证极易发生医疗纠纷，因此记录患者的病情变化及抢救过程是判定责任的重要依据。,条例规定“在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复,条例中规定“在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况下，对病历予以封存，保证原始病历记录的真实性”。所以要求及时补记防止患者家属在其抢救中对抢救程序、技术、用药等措施提出异议。,条例中规定“在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况下，,五、护理记录的陈述要以存在问题,(,现存问题、高危问题、合作性问题）,采取护理措施及评价效果形式记录，记录中也应真实反应阴性体征，为举证资料作以支持。,五、护理记录的陈述要以存在问题 (现存,现存问题：,病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，测体温,38.8,，遵医嘱安痛定,2ml,肌注，给温水擦浴，协助饮水,300ml,。,30,分钟后测体温,37.8,，安静入睡。,高危问题：,内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水约,100ml,，更换伤口敷料；病人消瘦，活动困难，协助病人活动变换体位，观察骶尾部皮肤无压红，皮肤完好。帮助整理床单位。,合作性问题：,病人于,3PM,排出柏油样大便一次约,200ml,，主诉心慌，,P120,次,/,分、,R24,次,/,分、,Bp100/70mmHg,。通知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管给予立止血,1ku,，急合血,600ml,，安慰病人嘱卧床休息，监测,Bp,、,P,、,R,及严密观察大便颜色。,现存问题：病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，测体温38.,2019-2-13 10Am,患者主诉因胃疼,3,个月，半月前来我院门诊行胃镜检查,诊断胃癌,于今日,9AM,由家属陪同步行入院。二级护理，指导患者半流质并做入院教育，患者主诉糖,尿病史两年，未用降糖药物，靠饮食调节可将血糖控制在正常范围。患者有医,疗保险，暂时无经济负担，家属给有效的心理支持。按常规进行各项检查。,刘华,2-15 11AM,患者胸片、心电图回报正常。血糖值为,9.6mmol/L,，遵医嘱每日测血糖,4,次,口服优降糖,2.5mg,每日一次，并请营养师与患者共同制定糖尿病饮食，,4PM,测,血糖值,7.8 mmol/L,。,刘华,2-21 10AM,术前记录,患者准备明日,8AM,在静脉麻醉下行全胃切除术。术前常规准备,已做，青霉素皮试（,+,）,利君呱舒皮试（,），已向患者做好手术前配合教育，,患者情绪稳定，主诉能全力配合，患者血糖控制在,5.96.3 mmol/L,之间，遵医,嘱停止口服降糖药，今晚洗肠一次，,10PM,开始禁食水，明晨置营养管、尿管。,刘华,2-22 1pm,术后记录,患者于今日,8AM,在静脉麻醉下行全胃切除术，于,12N,返回病房,。详细记录见危重患者护理单。,刘华,第,1,页,例：,一般患者护理记录,姓名,王娜,性别,女,年龄,40,科别,外科,床号,15,病案号,28632,2019-2-13 10Am 患者主诉因胃疼,例,转出记录：患者今日术后第四天，在护士陪同下于,10AM,由重症监护室转入普通病房。伤口无渗液、腹稍胀未排气。保留营养管，引流少量胆汁样液体，保留左右腹腔引流管，均为少量血水液流出。尿管已拔能自解小便。血糖控制在,6.3-10.5mmol,L,之间，遵医嘱继续给予,0.9%,盐水,500ml,胰岛素,36u,静脉慢滴维持。,例 转出记录：患者今日术后第四天，在护士陪同下于10A,例,出院记录：患者住院,25,天，伤口,期愈合。患者现已能进软食，进食后无腹胀不适主诉。已恢复生活自理能力。准备明日上午出院，已做出院指导。,例出院记录：患者住院25天，伤口期愈合。患者现已能进软,例：,手术后记录,:,患者于今日,8AM,在静脉麻醉下行全胃切除,+,脾切除术，于,12N,手术完毕返回病房。平卧位未清醒，给予氧气吸入,4L,分钟。接心电监护示波窦率，体温,36.2,、脉搏,88,次分钟、呼吸,20,次分钟、血压,130,80mmHg,、血氧饱合度,97%,。伤口无渗出，保留营养管、左右双侧腹腔引流管及尿管并连接引流袋。回病房静脉输液通畅,65,滴分钟。患者有糖尿病史遵医嘱,4,小时测量血糖一次观察血糖变化。,例：手术后记录:患者于今日8AM在静脉麻醉下行全胃切除+脾切,练习题,1.,护理记录书写的原则,2.,病历书写的基本规范,3.,护理记录的分类及基本要求,练习题1.护理记录书写的原则,妊娠合并糖尿病并发症的诊断及处理课件,